Лабораторное сопровождение женского здоровья на всех этапах жизни

Женское здоровье претерпевает значительные изменения на протяжении всей жизни: от полового созревания до репродуктивного периода, беременности, родов и менопаузы. На каждом из этих этапов лабораторная диагностика помогает своевременно выявить скрытые угрозы, оценить риски и предотвратить развитие серьезных заболеваний.

Так, в репродуктивном возрасте на первый план выходит регулярный онкоскрининг шейки матки и оценка уровня гормонов. На этапе планирования беременности — проверка на опасные для плода инфекции.  После 40–45 лет проводится контроль состояния яичников, а если на УЗИ определяется новообразование, то важно исключить его злокачественность.

В этой статье разберем подробно каждый анализ, необходимый для оценки состояния женского здоровья. В лаборатории Николаб мы предлагаем комплексный подход к лабораторному сопровождению женского здоровья: от скрининга TORCH-инфекций при планировании беременности до онкомаркеров для раннего выявления злокачественных новообразований.

Базовый гинекологический чек-ап: почему важен регулярный осмотр

Даже если женщину ничего не беспокоит — нет болей, нетипичных выделений или нарушений цикла, — посещать врача-гинеколога необходимо минимум 1 раз в год. Многие заболевания репродуктивной системы (от воспалительных процессов до предраковых состояний) на начальных стадиях протекают абсолютно бессимптомно.

Для общей оценки состояния репродуктивной системы и здоровья половых органов в рамках ежегодного визита к врачу используется стандартный комплекс обследований:

1. Осмотр на гинекологическом кресле — позволяет врачу визуально оценить состояние слизистых и шейки матки.
2. Микроскопия урогенитального мазка (мазок на флору) — базовый лабораторный анализ. Он показывает уровень лейкоцитов (маркер воспаления), наличие полезных лактобактерий, а также выявляет дрожжеподобные грибы (кандидоз) и ключевые клетки (признак бактериального вагиноза).
3. УЗИ органов малого таза — оценивает состояние матки, яичников, толщину эндометрия, а также помогает вовремя заметить кисты, миомы или полипы.
4. ПАП-тест (цитологическое исследование) — обязательный ежегодный скрининг состояния клеток шейки матки.

Сдавать мазок на флору и проходить осмотр лучше всего в первой фазе менструального цикла (сразу после окончания менструации, примерно на 5–7 день). Такой регулярный, но простой чек-ап является лучшей страховкой женского здоровья, позволяя предупредить большинство проблем еще до их появления.

Планирование беременности и TORCH-инфекции

TORCH — это аббревиатура, которая объединяет группу инфекций, представляющих особую опасность для плода во время беременности:

• T — Toxoplasma gondii (токсоплазмоз);
• O — Others (другие инфекции: сифилис, ВИЧ, парвовирус B19, вирус ветряной оспы);
• R — Rubella (краснуха);
• C — Cytomegalovirus (цитомегаловирус, ЦМВ);
• H — Herpes simplex virus (вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов)

Особенность TORCH-инфекций заключается в том, что они могут длительное время протекать бессимптомно или с минимальными проявлениями, не привлекая внимания. Однако если впервые заражение происходит во время беременности, последствия для плода могут быть крайне тяжелыми: задержка внутриутробного развития, пороки развития, поражение центральной нервной системы, органов чувств, а иногда и гибель плода.

Основой лабораторной диагностики TORCH-инфекций является определение иммуноглобулинов классов M и G (IgM и IgG):

1. IgM появляются в крови первыми — в течение 7–14 дней после заражения — и свидетельствуют об острой или недавней инфекции. Максимальный уровень IgM достигается к 20-му дню от начала заболевания, а полное их исчезновение происходит в течение 3–4 месяцев.
2. IgG появляются позже, сохраняются длительное время и свидетельствуют о перенесенной инфекции или наличии иммунитета.

В сложных диагностических ситуациях (особенно при положительных IgM) дополнительно определяется авидность IgG — показатель прочности связывания антител с антигеном, который позволяет оценить давность инфицирования.

Токсоплазмоз: что это и почему анализ на IgG/IgM обязателен?

Токсоплазмоз — это паразитарная инфекция, вызываемая внутриклеточным простейшим Toxoplasma gondii. Основные пути заражения:

• употребление сырого или недостаточно термически обработанного мяса (особенно свинины и баранины);
• употребление немытых овощей и фруктов;
• контакт с грунтом, загрязненным фекалиями инфицированных кошек;
• несоблюдение правил личной гигиены.

У большинства здоровых людей токсоплазмоз протекает бессимптомно или с легкими гриппоподобными проявлениями: незначительное повышение температуры, слабость, увеличение лимфатических узлов. Однако для беременной женщины и плода эта инфекция представляет серьезную угрозу. Также токсоплазмоз опасен для лиц со сниженным иммунитетом.

Опасность заражения токсоплазмозом для плода. Если женщина впервые заражается токсоплазмозом во время беременности, паразит может проникнуть через плаценту и поразить плод. Риск трансплацентарной передачи увеличивается от 17 % в первом триместре до 80 % в третьем триместре. Однако тяжесть поражения плода максимальна при заражении в первом триместре.

Наиболее тяжелые последствия возникают при заражении до 24 недель беременности.

Таблица интерпретации результатов анализов на токсоплазмоз

Скрининг на цитомегаловирус, краснуху и герпес

Помимо токсоплазмоза, в группу TORCH входят еще три инфекции, скрининг на которые является обязательным во время беременности. Однако, важнее сдать анализ и на этапе планирования. 

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус — распространенный представитель группы герпесвирусов. У подавляющего большинства людей ЦМВ либо вообще не вызывает симптомов, либо проявляется как легкое недомогание — температура, боль в горле, удлинение, увеличение лимфоузлов.

Проблема — во врожденной форме инфекции. Если беременная впервые заражается ЦМВ (или у нее происходит реактивация вируса) во время вынашивания, возбудитель может передаться плоду через плаценту. По статистике, врожденная ЦМВ-инфекция встречается примерно у 1 из 200 новорожденных, и примерно у каждого пятого ребенка с врожденным ЦМВ впоследствии развивается снижение слуха вплоть до глухоты, которое иногда обнаруживается не сразу при рождении, а спустя несколько месяцев. Кроме того, именно ЦМВ считается наиболее частой инфекционной причиной замедления развития.

Интерпретация результатов анализов на цитомегаловирус:

Краснуха (Rubella)

Краснуха — вирусная инфекция, которая в детском возрасте обычно протекает легко: сыпь, температура, увеличение лимфоузлов. Но при первичном инфицировании во время беременности, особенно в первом триместре, краснуха представляет собой серьезную опасность. Так, в 80–90 % случаев развивается синдром врожденной краснухи (СВК), который приводит к порокам сердца, катаракте, глухоте, поражению нервной системы. А на самых ранних сроках заметно повышается риск выкидыша

Поскольку от краснухи существует вакцина, ключевая задача анализа при планировании беременности — определить ее остаточную устойчивость к инфекции. Анализ на IgG к краснухе показывает, защищена ли женщина благодаря прошлой прививке или перенесенной в детстве инфекции. Если антитела IgG не обнаружены, возможен вариант — сделать прививку минимум за месяц до зачатия. Во время самой беременности эта вакцина не вводится, поскольку содержит ослабленный вирус.

Интерпретация результатов анализов на краснуху:

Важно: при подозрении на острую краснуху у беременной показано определение авидности IgG: низкая авидность (< 25 %) указывает на инфекцию не старше 3 месяцев.

Вирус простого герпеса (HSV 1 и 2 типы)

Вирус простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1 и ВПГ-2) — одна из наиболее распространенных инфекций. У большей части взрослых людей есть антитела, как минимум к одному из типов вируса, при условии отсутствия каких-либо отклонений в анамнезе. Наибольшую опасность представляет первичное заражение генитальным герпесом (HSV-2) в третьем триместре беременности. Это может привести к тяжелому врожденному герпесу с поражением нервной системы и внутренних органов новорожденного.

Интерпретация результатов анализов на герпес:

Что такое авидность антител и почему она так важна при беременности?

В сложных диагностических ситуациях (например, когда у беременной женщины в крови неожиданно обнаруживаются антитела IgM к токсоплазмозу или цитомегаловирусу) врачу важно понять — заражение произошло только что (и плод находится в опасности) или это старая инфекция, а IgM просто задержались в крови, что бывает довольно часто.

Для ответа на этот вопрос назначают дополнительный анализ — индекс авидности антител IgG.

Авидность (от лат. avidus — жадный) — это прочность, с которой антитела связываются с вирусом. В первые месяцы после встречи с инфекцией организм вырабатывает слабые антитела (низкая авидность), а спустя полгода они становятся максимально прочными и цепкими (высокая авидность).

Именно этот показатель позволяет с высокой точностью определить давность инфицирования.

Таблица расшифровки индекса авидности IgG любой TORCH-инфекции

Как понять результаты анализа на ТОРЧ? 

Ниже представлена сводная таблица, которая поможет вам сориентироваться в результатах анализов на все TORCH-инфекции.

В лаборатории Николаб доступен пакет анализов на все TORCH-инфекции, который позволяет всего за два дня получить точные результаты.

Помните! Окончательная интерпретация должна проводиться лечащим врачом с учетом клинической картины и анамнеза.

Профилактика рака шейки матки

Рак остается одной из ведущих причин смертности среди женщин во всем мире. Но многие злокачественные новообразования, в частности рак шейки матки и яичников, развиваются постепенно, проходя через длительные предраковые стадии, которые можно выявить вовремя и успешно лечить. Именно в этом заключается смысл онкоскрининга — системы обследований здоровых женщин, направленных на выявление злокачественных или предраковых изменений на ранних, бессимптомных стадиях.

В лаборатории Николаб в Киеве, Белой церкви и других городах Украины мы предлагаем современные методы онкоскрининга, соответствующие международным стандартам, и помогаем женщинам взять свое здоровье под полный контроль.

ВПЧ-тестирование и Пап-тест: защита от рака шейки матки

Вирус папилломы человека (ВПЧ) — это не один вирус, а целая группа из более чем 200 типов. Около 40 из них способны поражать слизистые оболочки половых органов. Ключевое значение для онкологии имеют типы высокого онкогенного риска (ВПЧ-ВР), которые способны вызывать злокачественную трансформацию клеток шейки матки.

Основные онкогенные типы ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Наиболее опасными считаются типы 16 и 18 — они ответственны за до 70 % всех случаев рака шейки матки.

ВПЧ передается преимущественно половым путем. Примерно в 9 случаях из 10 иммунная система самостоятельно подавляет вирус в течение одного-двух лет, и никаких последствий инфицирования нет. Но если высокоонкогенные типы ВПЧ, прежде всего 16-й и 18-й, не проходят, а сохраняется годами, они приводят к изменению клеток шейки матки. Как результат, в течение 15–20 лет может развиться рак.

Методы диагностики:

1. ВПЧ-тестирование — это молекулярно-генетическое исследование (ПЦР), которое выявляет ДНК вируса папилломы человека в клетках шейки матки. Бывает трех видов:
   1. Качественное — дает ответ “обнаружено / не обнаружено”.
   2. Количественное — определяет вирусную нагрузку.
   3. Генотипирование — позволяет установить конкретный тип ВПЧ (особенно важно для выявления 16-го и 18-го типов).
2. ПАП-тест (цитологическое исследование, мазок по Папаниколау) — это микроскопическое исследование клеток шейки матки, которые берутся специальной щеточкой во время гинекологического осмотра. ПАП-тест выявляет уже произошедшие клеточные изменения — дисплазию, которая может прогрессировать в рак.

По отдельности каждый из этих тестов имеет свои ограничения. Так, ПАП-тест обладает высокой специфичностью (редко дает ложноположительные результаты), но его чувствительность составляет лишь 50–80 %. ВПЧ-тест, напротив, обладает высокой чувствительностью (> 90 %), но низкой специфичностью. То есть, большинство женщин, инфицированных ВПЧ, не имеют предраковых изменений.

Именно поэтому международные рекомендации (включая ВОЗ) предлагают ко-тестирование — одновременное выполнение ВПЧ-теста и ПАП-теста. Такая комбинация:

• повышает общую чувствительность скрининга до 95–98 %.
• позволяет стратифицировать риск:
  • ВПЧ(+)/ПАП(+) — высокий риск, требует кольпоскопии;
  • ВПЧ(+)/ПАП(–) — требует наблюдения и повторного тестирования через год.

Главное, не пропускать профилактический скрининг, даже если нет никаких жалоб.

Как часто нужно проверяться на рак шейки матки?

Международные рекомендации по частоте скрининга:

1. Первая проверка проводится в возрасте примерно 21–25 лет — раньше делать Пап-тест не рекомендуется, даже если половая жизнь уже началась.
2. Далее до 29 лет — ПАП-тест каждые 3 года. ВПЧ-тестирование, как правило, не рекомендуется до 30 лет из-за высокой частоты транзиторной инфекции (но при условии, что нет предраковых состояний и результаты ранних скринингов отрицательны).
3. 30-65 лет — предпочтительно ко-тестирование (ВПЧ + ПАП) каждые 5 лет, либо ПАП-тест каждые 3 года. При обнаружении ВПЧ или атипичных клеток частота проведения исследований рассчитывается врачом индивидуально.
4. После 65 лет, при регулярных негативных результатах скрининга в прошлом, скрининг может быть прекращен.
5. Женщинам с ВИЧ-инфекцией и другими состояниями, ослабляющими иммунитет, требуется более частный контроль. Раз в три года сдавать анализ на ВПЧ или раз в год ПАП-тест.

Если ПАП-тест показал изменения клеток или ВПЧ-тест выявил высокоонкогенный тип вируса — это не равно “рак”. В большинстве случаев речь идет о доброкачественных или предраковых изменениях, которые требуют наблюдения или уточняющего обследования, например, кольпоскопии, но сами по себе не свидетельствуют об онкологических заболеваниях.

Расшифровка результатов ПАП-теста (цитологического исследования)

Расшифровка результатов теста на ВПЧ (вирус папилломы человека)

Все полученные результаты не являются окончательным диагнозом.

Индекс ROMA (CA-125 + HE4): оценка риска опухолей яичников

Рак яичников длительное время протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями (вздутие живота, чувство переполнения, боли внизу живота), которые часто списывают на другие заболевания. В результате более 70 % случаев рака яичников диагностируются на III–IV стадиях, когда прогноз значительно хуже. 

Если во время УЗИ органов малого таза врач обнаружил образование яичников, первым делом нужно исключить злокачественное заболевание. Именно для ответа на этот вопрос и был разработан индекс ROMA (метод оценки риска злокачественности новообразования яичника), который сочетает два лабораторных показателя — CA-125 и HE4.

CA 125 — белок, который в норме вырабатывается некоторыми тканями организма. Значительное повышение его уровня встречается примерно у 8 из 10 женщин с распространенным эпителиальным раком яичников. Но в целом он неспецифичен. CA-125 может повышаться и при целом ряде доброкачественных состояний — эндометриозе, миоме матки, воспалительных заболеваниях органов малого таза, заболеваниях печени, а также во время менструаций и при обычной беременности. Именно поэтому CA-125 не рекомендуется в качестве самостоятельного теста для скрининга рака яичников у женщин без симптомов и без отягощенного семейного анамнеза. Высокий риск ложноположительных результатов с последующим назначением ненужных дополнительных обследований является неоправданным. 

HE-4 (белок эпидидимиса человека 4) — это более современный и специфичный маркер рака яичников. Он заметно реже реагирует на доброкачественные гинекологические процессы, чем CA-125, практически не зависит от фазы менструального цикла и обладает высокой чувствительностью на ранних стадиях (I–II) рака яичников. Однако и HE4 в одиночку не позволяет поставить диагноз.

Индекс ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm) — это расчетный показатель, который интегрирует уровни CA-125 и HE4 с учетом менопаузального статуса женщины. Алгоритм был разработан для более точной стратификации риска эпителиального рака яичников у женщин с наличием образований в малом тазу.

Как расшифровать результаты индекса ROMA?

Важно! Индекс ROMA — это не скрининговый тест для здоровых женщин. Он используется при наличии выявленного образования в малом тазу (по данным УЗИ) для оценки вероятности злокачественности этого образования. В скрининговых целях у здоровых женщин без симптомов и без образований индекс ROMA не применяется.

Рак молочной железы: роль онкомаркеров CA 15-3 и CEA

При раке молочной железы (РМЖ) онкомаркеры применяются только для мониторинга течения заболевания и своевременного обнаружения рецидивов.

CA 15-3 — это гликопротеин и основной онкомаркер рака молочной железы. Он вырабатывается клетками молочной железы. Повышенный уровень СА 15-3  секретируется при злокачественной трансформации. Но онкомаркер не рекомендуется для первичной диагностики или скрининга рака молочной железы из-за недостаточной чувствительности. Его определение в динамике помогает в мониторинге лечения, раннем выявлении рецидивов и прогнозировании течения заболевания.

CEA (раково-эмбриональный антиген) — это дополнительный онкомаркер, который часто используется в комбинации с CA 15-3 для повышения чувствительности мониторинга. CEA — это гликопротеин, который в норме вырабатывается в высоких концентрациях только во время эмбрионального развития. У взрослых его уровень минимален, но может резко возрастать при некоторых злокачественных новообразованиях (рак толстой кишки, легких, молочной железы, желудка). При РМЖ повышение CEA наблюдается примерно у 50–70 % пациентов с метастатическим процессом. Комбинация CA 15-3 + CEA увеличивает чувствительность мониторинга до 80–85 %.

Как не пропустить рак молочных желез? Советы врача.

Рак ЖКТ: онкомаркеры CA 19-9, CA 72-4

В дополнение к гинекологическим онкомаркерам и маркерам рака молочной железы, существуют специфические маркеры, используемые при злокачественных новообразованиях желудочно-кишечного тракта.

CA 19-9 — это основной маркер рака поджелудочной железы (повышается у 70–80 % пациентов), а также может повышаться при раке желудка, желчевыводящих путей и толстой кишки. Его уровень коррелирует со стадией заболевания. При этом следует помнить, что у пациентов с редким генетическим вариантом (несекреторы антигена Льюиса) CA 19-9 не вырабатывается даже при выраженной опухоли.

CA 72-4 — это маркер рака желудка. Его повышение наблюдается у 40–50 % пациентов с раком желудка. В комбинации с CA 19-9 и CEA может использоваться для мониторинга эффективности терапии и выявления рецидивов.

Как и другие онкомаркеры, CA 19-9 и CA 72-4 не являются скрининговыми тестами. Их основное применение — мониторинг течения заболевания у пациентов с уже установленным диагнозом.

Расшифровка онкомаркеров для скрининга женского здоровья

Когда сдавать онкомаркеры?

Онкомаркеры — это не универсальный инструмент для всех пациентов. Их назначение должно быть обоснованным и строго контролироваться врачом. Основные показания к назначению:

1. Мониторинг уже установленного онкологического диагноза. Это основное применение онкомаркеров. Регулярное определение уровня маркеров позволяет оценить эффективность химиотерапии, лучевой терапии или хирургического лечения, а также выявить рецидивы на ранних стадиях.
2. Дифференциальная диагностика образований. При выявлении опухолевидных образований с помощью инструментальных методов (УЗИ, МРТ, КТ) онкомаркеры помогают оценить вероятность злокачественности процесса. Например, индекс ROMA используется при наличии образований в яичниках.
3. Скрининг групп высокого риска. Онкомаркеры не являются скрининговыми тестами для здорового населения, но могут применяться у пациентов с отягощенным семейным анамнезом, выявленными мутациями BRCA1/BRCA2, а также при наличии симптомов, которые могут указывать на онкологический процесс.
4. Оценка риска у пациентов с неясными симптомами. При наличии симптомов (немотивированная потеря веса, хроническая боль, анемия, изменения в лабораторных показателях) онкомаркеры могут быть частью диагностического поиска.

Группы риска, требующие повышенного онкологического внимания:

• женщины с отягощенным семейным анамнезом (рак молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки у близких родственников);
• носительницы мутаций BRCA1/BRCA2 и других генов наследственного рака;
• пациенты с предраковыми заболеваниями (дисплазия шейки матки, аденоматозные полипы толстой кишки, атрофический гастрит);
• пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями (хронический панкреатит, язвенный колит, болезнь Крона).

Более подробно про онкомаркеры и их важность поговорили с врачом.

Подготовка к анализам крови на TORCH и онкомаркеры

Для получения достоверных результатов исследований необходимо соблюдать следующие правила подготовки:

1. Голодание. Кровь сдается строго натощак (после 8–12 часов голодания). Разрешается только негазированная вода.
2. Время забора. Рекомендуется сдавать кровь утром (до 11:00).
3. Исключение физических и эмоциональных нагрузок. За 24 часа до анализа избегайте интенсивных физических нагрузок и стрессовых ситуаций.
4. Исключение алкоголя и курения. За 24–48 часов до анализа воздержитесь от алкоголя, за 2–3 часа — от курения.
5. Влияние менструального цикла. Уровень CA-125 может повышаться во время менструации и в первой фазе цикла. Оптимальное время для забора крови — с 5-го по 14-й день менструального цикла (при регулярном цикле). HE4, напротив, не зависит от фазы цикла.
6. Воспалительные заболевания. Любое воспаление в малом тазу (аднексит, сальпингит, эндометрит) может повышать уровень CA-125. Анализ следует проводить вне периода обострения воспалительных заболеваний.
7. Время забора. Рекомендуется сдавать кровь утром (до 11:00) .

Некоторые препараты (оральные контрацептивы, гормональные препараты) могут влиять на уровень онкомаркеров. Обязательно сообщите врачу и медицинской сестре о всех принимаемых лекарствах.

Николаб: одна лаборатория для всей семьи

Лаборатория Николаб проводит весь спектр исследований в Киеве, Днепре, Каменском и других городах Украины, о которых говорилось в этой статье, — от TORCH-инфекций и анализов на ВПЧ до индекса ROMA и свободного ПСА — на современном европейском оборудовании, предоставляя результаты быстро. Так, ответы на большинство анализов доступны в течение суток. Они отправляются по почте, в Telegram и доступны к печати в любом отделении лаборатории.

Любой лабораторный результат — это инструмент для врача, а не для самостоятельной постановки диагноза. Только врач может оценить полную картину состояния пациента и результаты всех методов диагностики.

Часто задаваемые вопросы

Нужно ли сдавать анализ на ВПЧ, если обычный мазок (ПАП-тест) в норме?

Да, необходимо. Ко-тестирование (ПАП-тест + ПЦР на ВПЧ высокого онкогенного риска) — это мировой стандарт. Вирус может годами жить в тканях бессимптомно. Обнаружение ВПЧ позволяет врачу взять пациентку под контроль еще до того, как клетки начнут мутировать.

Означает ли высокий онкомаркер CA-125 наличие рака яичников?

Нет. Маркер CA-125 очень чувствителен и может повышаться при доброкачественных состояниях: эндометриозе, кистах яичников, миоме матки и даже во время менструации. Для точной оценки онкориска CA-125 всегда сдают в паре с маркером HE4, высчитывая индекс ROMA.

Зачем сдавать комплекс TORCH-инфекций, если я чувствую себя абсолютно здоровой?

Большинство инфекций комплекса TORCH (цитомегаловирус, токсоплазмоз, краснуха) протекают у взрослых как легкая простуда или вовсе без симптомов. Однако первичное заражение ими во время беременности вызывает тяжелейшие пороки развития у плода. Анализ необходим, чтобы узнать, есть ли у будущей мамы иммунитет.

В чем разница между обычной цитологией и ПАП-тестом?

ПАП-тест (окрашивание по Папаниколау) — это признанный во всем мире, более точный и стандартизированный метод цитологического исследования мазка шейки матки. Жидкостная ПАП-цитология позволяет максимально достоверно выявить атипичные (предраковые) клетки.

Можно ли сдавать индекс ROMA при приеме противозачаточных таблеток?

Да, можно. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) не влияют на концентрацию онкомаркеров CA-125 и HE4 в крови. Однако на приеме обязательно предупредите своего гинеколога о приеме препаратов, так как это важно для общей оценки УЗИ.

Источники

1. Cervical Cancer Screening, https://www.cancer.gov/types/cervical/screening
2. Human Papillomavirus (HPV) Infection, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer
3. Pap Smear (Pap Test), https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/pap-smear/about/pac-20394841
4. CA 125 test, https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ca-125-test/about/pac-20393295
5. Diagnostic performance of CA 125, HE4, and risk of Ovarian Malignancy Algorithm for ovarian cancer, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6430343/
6. Prostate-Specific Antigen (PSA) Test, https://www.cancer.gov/types/prostate/psa-fact-sheet
7. Updated Cervical Cancer Screening Guidelines, https://www.aafp.org/afp/2021/0900/p314 
8. Toxoplasmosis General Information, http://medbox.iiab.me/modules/en-cdc/www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/gen_info/faqs.html
9. Cytomegalovirus (CMV) and Congenital CMV Infection, https://www.cdc.gov/cytomegalovirus/about/index.html
10. Sexual and Reproductive Health, https://www.who.int/health-topics/sexual-and-reproductive-health-and-rights#tab=tab_1