Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки: почему гинеколога нужно посещать раз в год

Почему гинекологи настойчиво рекомендуют приходить на осмотр каждый год, даже если ничего не болит? Почему при каждом визите берут мазок “на цитологию” и иногда назначают анализ на ВПЧ?

Потому что рак шейки матки — одна из немногих злокачественных опухолей, которую можно предотвратить и обнаружить на самой ранней, а главное полностью излечимой стадии. Главным виновником этого рака является вирус папилломы человека (ВПЧ). Им заражено около 80% сексуально активных людей, но большинство даже не подозревает об этом.

Рак шейки матки (РШМ) долгое время не болит. Он не проявляется ни болью, ни кровотечениями, пока не станет слишком поздно. А регулярный скрининг (мазок на цитологию (ПАП‑тест) и тест на ВПЧ) позволяет определить предраковые изменения за 10–15 лет до того, как они превратятся в рак.

Да, от момента заражения вирусом до развития инвазивного рака проходит в среднем от 10 до 15 лет. Поэтому профилактический осмотр и лабораторная диагностика, это возможность полностью предотвратить развитие патологии.

Что такое вирус папилломы человека (ВПЧ) и почему он опасен?

Вирус папилломы человека (ВПЧ, HPV) — это группа из более чем 200 типов вирусов, которые поражают кожу и слизистые оболочки. Одни типы вызывают безобидные бородавки и папилломы, другие — остроконечные кондиломы в области гениталий, а третьи — рак шейки матки, а также рак вульвы, влагалища, ануса, полового члена и ротоглотки.

Все типы ВПЧ делятся на две большие группы в зависимости от их способности вызывать онкологические процессы:

1. ВПЧ низкого онкогенного риска (основные — 6 и 11 типы). Эти вирусы не приводят к раку (кроме крайне редких случаев). Их мишень — эпителий наружных половых органов. Заражение ими проявляется в виде аногенитальных бородавок (остроконечных кондилом). Реже вызывают респираторный папилломатоз (бородавки на слизистой оболочке гортани и других отделов дыхательных путей). Это эстетически неприятно, может вызывать дискомфорт, но для жизни не опасно.
2. ВПЧ высокого онкогенного риска (ВКР). К ним относятся 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 и 68 типы. Приводят к развитию дисплазии шейки матки (CIN 1–3), раку шейки матки, вульвы, ануса и ротоглотки. ВПЧ 16 и 18 вызывают около 70% всех случаев рака шейки матки, а вместе с типами 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 — более 90% случаев. Эти типы вирусы не вызывают видимых бородавок. Они внедряются глубоко в клетки шейки матки и меняют их генетический аппарат.

Также сегодня есть ВПЧ вероятно высокого риска. К ним относятся типы 26, 53, 66. В данный момент их изучают и уже связывают с некоторыми предраковыми изменениями.

Как часто встречается ВПЧ?

Около 80% сексуально активных людей действительно инфицируются ВПЧ в течение жизни. Но в большинстве случаев (у 70‑90%) иммунная система сама уничтожает вирус в течение 1‑2 лет без какого‑либо лечения.

Только у 10‑30% женщин с персистирующей (длительно существующей) инфекцией высокоонкогенными типами ВПЧ развиваются предраковые изменения шейки матки. Без лечения они через 10‑15 лет могут перейти в инвазивный рак.

Как передается ВПЧ: главные мифы о передаче ВПЧ

ВПЧ передается контактным (от кожи к коже) и половым путем (включая оральный и анальный секс), а также от матери к ребенку во время родов.

Поэтому миф о защите от заражения ВПЧ методами контрацепции, остается мифом. Презерватив снижает риск заражения ВПЧ примерно на 60–70%, но не защищает полностью. Вирус настолько мал и так обильно присутствует на коже вокруг гениталий (у основания полового члена, на лобке, на мошонке, на половых губах), что контакт зараженных участков происходит в любом случае.

Но и мнение, “Если у меня ВПЧ, значит, партнер мне изменил”, также не верно. ВПЧ может находиться в латентном (спящем) состоянии годами. Вы могли заразиться от своего первого партнера 10 лет назад, а вирус проснулся и обнаружился в анализах только сейчас на фоне снижения иммунитета. Или у вашего текущего партнера вирус не вызвал никаких симптомов, поэтому ни разу не проверялся и просто не знал, что заразен.

А вот заразиться в бассейне или при использовании одного полотенца невозможно. ВПЧ крайне неустойчив во внешней среде. Бытовой путь передачи теоретически возможен для кожных бородавок на руках, но аногенитальные штаммы передаются исключительно при тесном сексуальном контакте.

Как ВПЧ вызывает рак шейки матки? (Патогенез)

Чтобы понять, зачем нужен ежегодный скрининг, важно разобраться, как действует вирус. Шейка матки — это нижняя часть матки, которая вдается во влагалище. Она покрыта двумя типами эпителия: снаружи — многослойным плоским (как кожа), а внутри канала — цилиндрическим (железистым).

Место, где эти два эпителия встречаются, называется зоной трансформации. Именно здесь клетки постоянно делятся, обновляются и наиболее уязвимы к действию ВПЧ.

Пошаговый механизм развития:

1. Проникновение вируса. Во время полового контакта ВПЧ попадает на слизистую шейки матки, проникая в базальные клетки через микротравмы.
2. Интеграция в геном клетки. У онкогенных типов (16, 18 и др.) вирусная ДНК встраивается в хромосомы клетки‑хозяина. При этом нарушается работа вирусных генов E2 (он сдерживает онкогены), и начинают активно вырабатываться два главных онкобелка — E6 и E7.
3. Инактивация защитных белков:
   1. Белок E6 связывает и разрушает белок p53 — «сторожа генома», который должен запускать апоптоз (самоуничтожение) поврежденных клеток.
   2. Белок E7 связывает белок Rb (ретинобластома), который тормозит клеточное деление. В норме Rb не дает клеткам бесконтрольно размножаться.
4. Неконтролируемое деление клеток. Когда p53 и Rb выключены, клетки начинают бесконтрольно делиться, накапливая дополнительные мутации. Формируется дисплазия (CIN 1, 2, 3) — предраковое состояние, при котором клетки шейки матки становятся атипичными, но еще не проросли вглубь.
5. Инвазивный рак. Если дисплазию не лечить, атипичные клетки прорывают базальную мембрану и прорастают в подлежащие ткани — это уже рак шейки матки. На этой стадии появляются первые симптомы (кровотечения, боли).

Временной промежуток от инфицирования ВПЧ до развития рака проходит в среднем 10–15 лет. Это колоссальное окно для диагностики и лечения. Если ежегодно сдавать анализы, вы успеете выявить дисплазию и удалить ее, не допустив рака.

Также возможна латентная фаза (носительство). Вирус находится внутри клетки, но не встраивается в ее ДНК. Клетка выглядит нормально, женщина здорова. ВПЧ-тест может быть положительным, но ПАП-тест — идеальным. В 90% случаев иммунная система самостоятельно уничтожает вирус на этом этапе за 1–2 года (происходит так называемая элиминация вируса). Поэтому интеграция в геном клетки возможна только если иммунитет не справился.

Что такое CIN?

CIN — это цервикальная интраэпителиальная неоплазия. Она отражает степень дисплазии:

1. CIN I (легкая дисплазия). Поражена нижняя треть эпителия. В 70% случаев проходит сама. Требует только наблюдения.
2. CIN II (умеренная дисплазия). Поражены две трети эпителия. Считается пограничным состоянием, часто требует лечения.
3. CIN III (тяжелая дисплазия / рак in situ). Поражен весь пласт эпителия, но базальная мембрана еще цела. Это прямой предрак. Требует обязательного хирургического вмешательства (иссечения).

У женщин с ослабленным иммунитетом (например, ВИЧ-инфицированных) процесс перехода от инфицирования до развития рака может занять всего 3–5 лет.

Симптомы ВПЧ у женщин и мужчин

В большинстве случаев (около 90%) инфекция, вызванная вирусом папилломы человека (ВПЧ), протекает бессимптомно и не вызывает никаких проблем со здоровьем. Однако существуют три основные клинические формы манифестации ВПЧ-инфекции, которые требуют внимания.

Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы)

Это наиболее узнаваемое, но не опасное проявление ВПЧ. Их вызывают, как правило, “низкоонкогенные” типы вируса (6 и 11), которые не приводят к развитию рака.

ВПЧ у женщин симптомы в виде генитальных бородавок могут появляться на:

• наружных половых органах (вульва) — наиболее частая локализация;
• влагалище и шейке матки — иногда их можно обнаружить только при гинекологическом осмотре;
• области вокруг ануса (перианальная область);
• в полости рта или горле (редко) — обычно при орально-генитальных контактах.

Внешний вид и ощущения могут быть разными:

В большинстве случаев кондиломы безболезненны, однако могут вызывать зуд, жжение или ощущение инородного тела. Из-за трения об одежду или во время полового акта они могут кровоточить.

Дисплазия шейки матки (CIN) — предраковое состояние

Дисплазия не проявляется симптомами. Шейка матки практически не имеет болевых нервных окончаний. Эпителий может быть полностью поражен тяжелой дисплазией (CIN III), а женщина не будет чувствовать абсолютно ничего.

Возможны лишь незначительные бели (выделения) без запаха и контактные кровянистые выделения после полового акта или спринцевания. Но бели часто сопровождают овуляцию, а кровянистые выделения появляются достаточно редко.

Единственный способ обнаружить болезненные изменения на этой стадии — регулярно сдавать ПАП-тест (мазок на цитологию) или ВПЧ-тест.

Симптомы рака шейки матки (поздние стадии)

Если дисплазию не лечить, через 10–20 лет она может перерасти в инвазивный рак. На этой стадии уже появляются заметные симптомы. Симптомы рака шейки матки включают:

• контактные кровотечения (кровянистые выделения во время или сразу после полового акта);
• кровянистые или коричневые мажущие выделения между менструациями;
• кровянистые выделения у женщин в менопаузе (когда месячных уже нет год и более);
• необычные, водянистые, зловонные выделения из влагалища (признак распада тканей);
• боли внизу живота, отдающие в поясницу или ногу (симптом запущенного рака);
• боли внизу живота и в пояснице, тянущие или схваткообразные;
• боли при половом акте;
• отек ног, затрудненное мочеиспускание — при прорастании опухоли в соседние органы;
• общие симптомы — потеря веса, анемия (как следствие хронической кровопотери), слабость.

Именно поэтому превентивная диагностика — это единственный путь к исключению развития рака.

Симптомы ВПЧ у мужчин

У мужчин вирус папилломы человека также может протекать бессимптомно и часто проходит самостоятельно. Но возможны и явные проявления.

Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) у мужчин

Как и у женщин, наиболее частым симптомом ВПЧ у мужчин являются генитальные бородавки. Они также вызываются преимущественно низкоонкогенными типами ВПЧ (6 и 11) и не приводят к раку.

Локализация у мужчин:

• пенис (головка, ствол, крайняя плоть);
• мошонка;
• область вокруг ануса;
• редко — в уретре, во рту или горле.

На вид и тактильные ощущения генитальные бородавки у мужчин такие же, как и у женщин.

Бовеноидный папулез и болезнь Боуэна

Это менее распространенные, но важные проявления инфекции. По сути, это предраковые изменения кожи и слизистых половых органов, которые могут быть вызваны как высокоонкогенными (16, 18), так и некоторыми низкоонкогенными типами ВПЧ.

1. Бовеноидный папулез. Появляется в виде множественных плоских папул (пятен) цветом от коричневого до фиолетового обычно у мужчин молодого возраста.
2. Болезнь Боуэна. Единичное четко ограниченное пятно или бляшка, покрытая корками. Чаще встречается у мужчин старше 45 лет.

Симптомы рака, ассоциированного с ВПЧ (поздние стадии)

Как и у женщин, рак на начальных стадиях у мужчин протекает бессимптомно. С появлением жалоб заболевание уже может быть запущено. ВПЧ ассоциирован со следующими видами онкологии у мужчин:

1. Рак полового члена. На первый план выходят внешние изменения: изменение цвета, утолщение или появление безболезненной язвочки (редко — болезненной) или опухолевидного образования на коже полового члена.
2. Рак анального канала. Симптомы могут включать дискомфорт, боль, зуд в анальной области, выделения из прямой кишки, а также изменение привычек стула.
3. Орофарингеальный рак (рак ротоглотки). Основные признаки — хроническая боль в горле, которая не проходит, боль или затруднение при глотании (дисфагия), а также появление безболезненной припухлости (увеличение лимфоузла) на шее.

Здесь также важна превентивная диагностика. Причем обоих партнеров.

Редкие симптомы ВПЧ

К редким проявлениям ВПЧ у мужчин и женщин относят рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП). Это состояние, при котором в дыхательных путях (чаще всего в гортани) образуются множественные доброкачественные папилломы. РРП может вызывать охриплость голоса, изменение голоса, кашель и, в тяжелых случаях, затруднение дыхания.

Группы риска по ВПЧ и раку шейки матки: кому стоит проверить себя

Факторы риска делятся на те, которые повышают вероятность заражения ВПЧ, и те, которые препятствуют его элиминации.

Факторы, повышающие риск заражения ВПЧ (и, как следствие, рака)

• раннее начало половой жизни (до 18 лет);
• частая смена половых партнеров (или партнер с большим количеством связей);
• отсутствие использования барьерной контрацепции (презервативы снижают, но не исключают риск);
• наличие в анамнезе других ИППП (хламидиоз, герпес, гонорея — они повреждают слизистую и облегчают проникновеие ВПЧ).

Факторы, способствующие персистенции ВПЧ и прогрессии в рак:

• курение — никотин и его метаболиты накапливаются в цервикальной слизи, подавляют местный иммунитет;
• иммунодефицит (ВИЧ, прием иммуносупрессоров после трансплантации, длительный прием глюкокортикоидов);
• длительный прием оральных контрацептивов (более 5 лет) — умеренно повышает риск (но польза от КОК-ов обычно перевешивает);
• большое количество беременностей и родов (травмы шейки матки);
• низкий социально‑экономический статус (связан с редким скринингом и плохим питанием);
• дефицит витаминов A, C, E, фолиевой кислоты — ослабляет иммунную защиту.

Если у вас есть любой из этих факторов, вам особенно стоит проходить осмотр у гинеколога и анализы на ВПЧ ежегодно.

Диагностика ВПЧ и рака шейки матки, какие анализы сдать в Николаб?

Скрининг рака шейки матки основан на трех исследованиях: ПАП‑тест (мазок на цитологию), тест на ВПЧ высокого риска и, при необходимости, кольпоскопия с биопсией.

Что такое ПАП‑тест? (мазок по Папаниколау)

Это тот самый мазок, который берет гинеколог на кресле специальной щеточкой (эндобрашем). Врач собирает клетки с поверхности шейки матки и из цервикального канала. Затем эти клетки окрашивают по методу Папаниколау (отсюда и название — ПАП-тест) и изучают под микроскопом, выискивая атипичные, уродливые клетки.

Виды ПАП-теста:

• Традиционная цитология. Клетки размазывают по стеклу. Это дешево, но менее информативно (клетки могут лечь в несколько слоев, на стекло попадает слизь, кровь, элементы воспаления, что мешает лаборанту).
• Жидкостная цитология (Liquid-Based Cytology – LBC). Щеточку с клетками погружают в специальный контейнер с раствором. В лаборатории аппарат отмывает клетки от слизи и крови, выкладывая их на стекло идеальным ровным слоем. Это современный “золотой стандарт”. Точность жидкостной цитологии на 30–40% выше традиционной.

Какие анализы на ВПЧ есть?

Современные тесты (метод ПЦР) могут определять как наличие ВПЧ вообще, так и конкретные онкогенные типы с их вирусной нагрузкой.

В Николаб вы можете сдать:

Золотой стандарт скрининга сегодня (ВОЗ, Американское общество кольпоскопии): ко‑тестирование (ПАП + ВПЧ) каждые 5 лет для женщин старше 30 лет. Но если вы в группе риска — ежегодно.

Кольпоскопия

Если в ПАП-тесте или ВПЧ-тесте найдены отклонения, врач назначает кольпоскопию. Это осмотр шейки матки под специальным микроскопом (кольпоскопом) с многократным увеличением.

Врач проводит две пробы:

• Обрабатывает шейку слабой уксусной кислотой. Здоровые сосуды сужаются, а измененные (диспластические) клетки белеют (ацетобелый эпителий).
• Обрабатывает шейку раствором Люголя (на основе йода). Здоровые клетки, богатые гликогеном, окрашиваются в темно-коричневый цвет. Больные клетки (йоднегативная зона) остаются светлыми.

Если врач видит подозрительные участки, он отщипывает крошечный кусочек ткани (биопсия) и отправляет его на гистологию. Только гистология ставит окончательный диагноз (CIN I, II, III или рак).

Как вылечить ВПЧ?

Противовирусных препаратов, которые полностью элиминируют ВПЧ из организма, не существует. Никакие интерфероны, аллокин‑альфа, панавир и добавки не имеют доказательств, что они эффективнее плацебо. Специфической терапии против ВПЧ нет.

Иммунная система большинства людей сама избавляется от вируса через 6‑24 месяцев. Вам нужно только:

• не курить — курение резко снижает вероятность элиминации;
• лечить другие ИППП (хламидии, микоплазмы, герпес);
• нормализовать гормональный фон (при необходимости);
• принимать фолиевую кислоту — есть данные, что это снижает риск прогрессии дисплазии.

Как лечат дисплазию сегодня?

Так как у молодых женщин (до 25‑30 лет) CIN 1 (первая стадия дисплазии) чаще всего регрессирует самостоятельно (60‑80% случаев), никак. Врачебная тактика состоит из:

• наблюдения;
• повтора ПАП и ВПЧ через 12 месяцев;
• исключения факторов риска (курение, воспаление).

Если через 12‑24 месяца CIN 1 сохраняется или повышается до CIN 2 – лечение.

CIN 2 и CIN 3 не проходят сами и требуют удаления пораженного участка шейки матки. Основные методы:

После лечения дисплазии необходимы контрольный ПАП + ВПЧ через 6 месяцев. При отрицательных результатах повторение уже через 12 месяцев, потом 1 раз в год (пожизненно, даже после гистерэктомии, если осталась культя шейки). Риск рецидива сохраняется, поэтому наблюдение обязательно.

Профилактика ВПЧ

Вакцины от ВПЧ существуют и они очень эффективны. На сегодня доступны:

1. Церварикс (двухвалентная) – против типов 16 и 18 (вызывают 70% раков шейки матки).
2. Гардасил‑4 – против типов 6, 11 (кондиломы) + 16, 18.
3. Гардасил‑9 – против 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 (защита от 90% раков и 90% кондилом).

Кому и когда вакцинироваться:

1. Девочкам и мальчикам 9–14 лет (оптимально до первого полового контакта) — 2 дозы с интервалом 6–12 месяцев.
2. Девушкам и женщинам 15–26 лет — 3 дозы (даже если уже есть ВПЧ – вакцина защитит от других типов).
3. Женщинам 27–45 лет – по решению врача (польза меньше, но возможна). Вакцина не лечит существующую инфекцию.

В Украине вакцинация против ВПЧ включена в Национальный календарь профилактических прививок с 2022 года (для девочек 12–13 лет, но пока финансирование ограничено). Часто вакцину нужно приобретать самостоятельно. Но даже платно — это дешевле, чем лечить рак шейки матки.

Отметим, вакцины от ВПЧ не вызывают бесплодие, не опасны для беременных (но не вводятся во время беременности), имеют отличный профиль безопасности (более 200 миллионов доз в мире).

Что делать, если у меня нашли ВПЧ? (Алгоритм действий)

1. Не паниковать. 80% женщин имеют ВПЧ в течение жизни, у большинства он проходит сам.
2. Посмотреть, какой тип — 16/18 или другие высокого риска.
3. Сделать ПАП‑тест (если не делали одновременно).
4. Посетить гинеколога для кольпоскопии, если ПАП не NILM.
5. Повторить ВПЧ и ПАП через 12 месяцев, если ПАП норма, но ВПЧ+ (особенно 16/18).
6. Пройти лечение при CIN 2+ – конизацию, которая с вероятностью 95% излечивает.
7. Бросить курить — это единственное, что реально улучшает элиминацию.

Кому и когда нужно обследоваться на ВПЧ? (Мировые стандарты)

Протоколы скрининга могут немного отличаться в разных странах, но глобальные рекомендации ВОЗ и Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) следующие:

• До 21 года: Скрининг не нужен, даже если девушка рано начала половую жизнь. В этом возрасте ВПЧ встречается почти у всех, но иммунитет отлично с ним справляется, а рак развивается крайне редко. Лишние анализы ведут к ненужному лечению (прижиганиям), которое может навредить будущей беременности.
• От 21 до 29 лет: ПАП-тест (цитология) 1 раз в 3 года. ВПЧ-тест в этом возрасте сдавать рутинно не рекомендуется (он почти наверняка будет положительным, что вызовет только панику). ВПЧ-тест сдают только если ПАП-тест показал результат ASC-US.
• От 30 до 65 лет: Это самый важный возраст. Рекомендуется Ко-тестирование (Co-testing): ПАП-тест + ВПЧ-тест 1 раз в 5 лет (если оба анализа идеальны). Либо только ПАП-тест 1 раз в 3 года.
• Старше 65 лет: Скрининг можно прекратить, если за последние 10 лет все результаты (минимум 3 подряд) были отрицательными, и не было CIN II/III в прошлом.

Если вы не живете половой жизнью в данный момент, но контакты были в прошлом — скрининг все равно обязателен. Тоже самое, если у вас один партнер уже 20 лет.

Часто задаваемые вопросы

Может ли ВПЧ пройти сам?

Да. Это происходит в 70-90% случаев в течение 1–2 лет благодаря работе иммунной системы. Задача лабораторной диагностики с помощью регулярного ПАП-теста следить, чтобы вирус не успел за это время повредить клетки.

Можно ли заразиться ВПЧ через поцелуй или в бассейне?

Большинство типов ВПЧ передается только при тесном контакте слизистых — половым путем (включая оральный секс). Через поцелуй теоретически можно передать вирус папилломы полости рта (типы, вызывающие папилломы на губах), но не генитальные типы. В бассейне, сауне, через сиденье унитаза заразиться невозможно.

Если у меня ВПЧ 16, но ПАП норма — я заболею раком?

Не обязательно. Даже с ВПЧ 16 большинство женщин элиминируют вирус в течение 1‑2 лет, и ПАП остается нормальным. Но риск персистенции выше, чем с другими типами. Поэтому нужен контроль, а именно повтор ПАП и ВПЧ через 12 месяцев. Если через год ВПЧ 16 сохраняется, а ПАП все еще норма, то врач может предложить более частые осмотры (раз в 6 месяцев) или кольпоскопию.

Можно ли делать вакцину от ВПЧ, если я уже заражена одним из типов?

Да, вакцина защитит от других типов, которых у вас нет. Например, если у вас обнаружен ВПЧ 16, вакцинация Гардасил‑9 защитит от 18, 31, 33, 45, 52, 58 и от 6, 11. Она не вылечит 16, но предотвратит заражение остальными. 

Правда ли, что после прививки от ВПЧ можно не проверяться у гинеколога?

Нет, это опасно. Вакцина не защищает от 100% типов ВПЧ, вызывающих рак. Поэтому женщина, даже вакцинированная, обязана проходить регулярный ПАП‑тест (раз в 3‑5 лет). Скрининг и вакцинация дополняют друг друга, а не заменяют.

Что делать, если я боюсь идти к гинекологу?

Страх — нормальная реакция. Но цена промедления часто слишком высока. Забор ПАП-теста и ВПЧ-теста — это быстрая и практически безболезненная процедура (вы чувствуете лишь легкое касание щеточки). Просто найдите врача, которому доверяете. Который придерживается принципов доказательной медицины, не пугает вас диагнозами с порога и не назначает БАДы от вируса.

Источники

1. Cervical Cancer, medlineplus.gov/cervicalcancer.html
2. HPV and Cancer, cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/hpv-and-cancer
3. HPV infection — Symptoms and causes, mayoclinic.org/diseases-conditions/hpv-infection/symptoms-causes/syc-20351596
4. Human Papillomavirus (HPV), my.clevelandclinic.org/health/diseases/11901-hpv-human-papilloma-virus
5. Cervical cancer, who.int/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer
6. Раку шийки матки можна запобігти в 95% випадків. Розповідаємо, як захистити(ся), https://phc.org.ua/news/raku-shiyki-matki-mozhna-zapobigti-v-95-vipadkiv-rozpovidaemo-yak-zakhistitisya
7. Настанова 00257. Вірус папіломи людини (ВПЛ), https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3143