Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) та гіперандрогенія: причини акне, зайвої ваги та безпліддя

Ви боретеся з акне роками — чистите обличчя, мажете дорогими кремами, п’єте антибіотики, а прищі все одно повертаються? Намагаєтеся схуднути на дієтах, але вага стоїть на місці? Місячні приходять коли захочуть, то раз на пів року, то два рази на місяць, а спроби завагітніти закінчуються негативними тестами? Знайомо? Швидше за все у вас синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) — найчастіша ендокринна патологія у жінок репродуктивного віку. Давайте детально розберемося з усіма нюансами цього захворювання. 

Що таке синдром полікістозних яєчників (СПКЯ)?

Синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) — це ендокринний та метаболічний розлад, що характеризується трьома основними ознаками (Роттердамські критерії, 2003, з доповненнями):

1. Оліго- або ановуляція. Рідкісні (менше 8 на рік) або відсутні менструації, нерегулярний цикл, безпліддя.
2. Гіперандрогенія. Підвищений рівень чоловічих статевих гормонів (андрогенів) у крові або їхні клінічні прояви (акне, гірсутизм, андрогенна алопеція).
3. Полікістозна морфологія яєчників при УЗД. Об’єм яєчників >10 мл та/або наявність ≥20 фолікулів (антральних) розміром 2-9 мм в одному яєчнику.

Для діагнозу достатньо двох із трьох критеріїв за умови виключення інших захворювань (вроджена гіперплазія кори надниркових залоз, синдром Кушинга, андроген-секретуючі пухлини, гіперпролактинемія, гіпотиреоз).

Без лікування СПКЯ призводить до безпліддя, діабету 2 типу, серцево-судинних захворювань і навіть раку ендометрія. Але хороша новина в тому, що СПКЯ можна контролювати — якщо вчасно здати правильні аналізи та почати адекватну терапію.

Що таке гіперандрогенія і чому вона небезпечна?

Гіперандрогенія — це стан, при якому в жіночому організмі виробляється занадто багато чоловічих статевих гормонів андрогенів (тестостерону, андростендіону, дегідроепіандростерону сульфату — ДГЕА-С) або коли тканини (шкіра, волосяні фолікули) стають до них надчутливими.

Найчастіша причина гіперандрогенії (у 80% випадків) — це саме СПКЯ. Андрогени в нормі виробляються яєчниками та наднирковими залозами, але при синдромі їх продукція різко зростає.

Клінічні прояви гіперандрогенії:

1. Гірсутизм — ріст темного жорсткого волосся на обличчі (над верхньою губою, на підборідді), грудях, спині, внутрішній поверхні стегон (оцінюється за шкалою Феррімана-Галлвея).
2. Акне (вугровий висип) — запальні та незапальні елементи на обличчі, грудях, спині, часто стійкі до стандартної терапії.
3. Андрогенна алопеція — потоншення та випадання волосся на лобі та тімені (чоловічий тип).
4. Себорея — жирна шкіра, лупа.
5. Збільшення м’язової маси (не завжди помітно), огрубіння голосу (рідко).

Метаболічні наслідки гіперандрогенії (обговоримо далі) — інсулінорезистентність, ожиріння, дисліпідемія, ризик діабету.

Звідки береться СПКЯ

Точна причина невідома, але ключову роль відіграють інсулінорезистентність та генетична схильність (успадковується за материнською лінією, асоційована з генами, що впливають на синтез андрогенів та чутливість до інсуліну).

Додаткові фактори: внутрішньоутробне програмування (високий рівень андрогенів у матері), хронічне запалення (підвищений СРБ), надлишок ЛГ (лютеїнізуючого гормону) по відношенню до ФСГ.

Як розвивається СПКЯ (патогенез)?

Розвиток СПКЯ — це замкнене коло, в якому беруть участь мозок, яєчники, підшлункова залоза та жирова тканина. Процес складається з кількох взаємопов’язаних етапів:

1. Інсулінорезистентність (ІР). Це фундамент СПКЯ у 70-80% пацієнток. Клітини організму (особливо м’язові) стають нечутливими до інсуліну — гормону, який проводить глюкозу всередину клітини. Щоб проштовхнути цукор у клітини та не допустити гіперглікемії, підшлункова залоза починає виробляти інсулін у величезних кількостях. Виникає гіперінсулінемія.
2. Інсуліновий удар по яєчниках. Інсулін у високих дозах діє на яєчники як стимулятор, змушуючи їх виробляти надлишок чоловічих статевих гормонів (тестостерону).
3. Блокування печінки. Одночасно з цим надлишок інсуліну пригнічує в печінці вироблення ГЗСГ (глобуліну, що зв’язує статеві гормони). У нормі ГЗСГ працює як таксі для тестостерону, зв’язуючи його і роблячи неактивним. Коли ГЗСГ мало, в крові циркулює величезна кількість вільного, агресивного тестостерону.
4. Збій у головному мозку (гіпоталамо-гіпофізарна вісь). Гіпофіз починає виділяти занадто багато лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і недостатньо фолікулостимулюючого (ФСГ). Без нормального рівня ФСГ фолікули в яєчнику не можуть дозріти до домінантного стану.
5. Ановуляція та накопичення фолікулів. Через брак ФСГ та надлишок чоловічих гормонів процес дозрівання яйцеклітини зупиняється. Овуляція не відбувається. Жовте тіло не утворюється, а отже, немає прогестерону — гормону другої фази циклу. Без прогестерону ендометрій у матці не отримує сигнал до відторгнення, місячні зникають на місяці.
6. Ріст жирової тканини. Вільний тестостерон та високий інсулін сприяють відкладенню жиру за чоловічим типом (вісцеральний жир на животі та талії). Сама жирова тканина працює як ендокринний орган, виробляючи запальні цитокіни та ще більше посилюючи інсулінорезистентність. Коло замикається.

Як результат, жінка їсть мало, але гладшає, шкіра стає жирною, волосся на обличчі росте, а в яєчниках накопичуються фолікули.

Чим СПКЯ відрізняється від інших причин гіперандрогенії?

Діагноз СПКЯ — це діагноз виключення. Перш ніж поставити його, грамотний лікар має переконатися, що надлишок чоловічих гормонів не викликаний більш небезпечними або специфічними хворобами.

Як відрізнити СПКЯ на практиці?

Якщо у вас затримки циклу і росте волосся на підборідді, ось три поради, як спрямувати діагностику в правильне рісло:

1. Виключіть щитоподібку та пролактин. Якщо ви постійно мерзнете, у вас набрякає обличчя вранці, або при натисканні на соски виділяється рідина (галакторея) — здайте ТТГ та Пролактин. Часто корекція тільки цих двох показників повертає овуляцію без будь-якого лікування яєчників.
2. Виключіть генетику надниркових залоз. Якщо проблеми з надмірним оволосінням почалися задовго до першої менструації, або у вас у роду були жінки з тяжким безпліддям та чоловічою статурою — суворо обов’язково здати 17-ОН-прогестерон на 2-5 день циклу. Це маркер некласичної вродженої гіперплазії кори надниркових залоз.
3. Оцініть вагу та шию. Якщо ваш ІМТ (індекс маси тіла) вище 25, а на шиї, у пахвових западинах або паху шкіра стала темною та оксамитовою (чорний акантоз) — це кричуща ознака тяжкої інсулінорезистентності. Це класичний шлях СПКЯ.

У жодному разі не починайте пити гормональні контрацептиви до здачі аналізів. КОКи штучно знизять тестостерон, і знайти справжню причину вашого стану буде неможливо.

Симптоми СПКЯ

СПКЯ викликає відразу три групи симптомів. Іноді розвивається одна або дві з них.

Репродуктивні симптоми

СПКЯ — причина №1 овуляторного безпліддя (70-80% випадків). Відсутність або рідкісна овуляція означає, що яйцеклітина не виходить з яєчника, або виходить незрілою.

Розвиваються:

1. Олігоменорея / Аменорея — цикли довші за 35 днів або відсутність менструацій більше 3-6 місяців поспіль.
2. Ановуляція — місячні можуть бути, але не відбувається розриву фолікула. Ендометрій наростає, але не скидається регулярно → гіперплазія ендометрія (передраковий стан).
3. Дисфункціональні маткові кровотечі — коли місячних немає пів року, ендометрій неконтрольовано розростається (гіперплазія), що в результаті призводить к тривалим, рясним кровотечам зі згустками.

Також може розвиватися недостатність лютеїнової фази, коли овуляція є, але жовте тіло функціонує погано, через що відзначається низький прогестерон, що провокує ранні викидні.

Дерматологічні симптоми (клінічна гіперандрогенія)

При СПКЯ сальні залози дуже чутливі до андрогенів. Тестостерон та ДГЕА-С стимулюють продукцію шкірного сала, змінюють його склад (стає більш в’язким), що закупорює пори та створює ідеальне середовище для Propionibacterium acnes.

Особливості акне при СПКЯ:

• пізній початок — з’являються після 20–25 років (не юнацькі);
• локалізація — нижня третина обличчя (підборіддя, щелепа), груди, верхня частина спини;
• стійкість до традиційного лікування (антибіотики, бензоїлпероксид, ретиноїди);
• зв’язок із циклом — загострення перед менструацією або при тривалих затримках.

Розвивається особливо тяжке, кістозне акне, локалізоване в U-зоні (нижня щелепа, підборіддя, шия, спина). На відміну від підліткових прищів, акне при СПКЯ не проходить з віком.

Також розвиваються:

1. Гірсутизм — ріст жорсткого, термінального, темного волосся в андроген-залежних зонах: над верхньою губою, на підборідді, бакенбардах, грудях, білій лінії живота, внутрішній поверхні стегон.
2. Андрогенна алопеція — потоншення та випадання волосся на голові за чоловічим типом (розширення проділу, залисини у лобовій та тім’яній областях).
3. Себорея — патологічно жирна шкіра голови та обличчя, необхідність мити волосся щодня.

У деяких випадках можлива пігментація та потовщення шкіри у складках (чорний акантоз), що є маркером інсулінорезистентності.

Метаболічні симптоми СПКЯ

Понад 50% жінок із СПКЯ мають надлишкову масу тіла або ожиріння (ІМТ >30). Але навіть у жінок із нормальною вагою є абдомінальне ожиріння (жир відкладається на животі, співвідношення об’єму талії до стегон >0,85).

Чому вага не йде:

• інсулінорезистентність змушує організм запасати жир, а не спалювати його;
• високий інсулін блокує ліполіз (розщеплення жирів);
• серотонінові порушення викликають тягу до простих вуглеводів (постійно хочу солодкого);
• зниження основного обміну (на 10-20% нижче, ніж у здорових жінок тієї ж ваги).

Абдомінальне ожиріння (вісцеральний жир) — незалежний фактор ризику діабету, серцево-судинних захворювань та раку ендометрія.

Чек-лист, коли терміново потрібно здати аналізи на СПКЯ?

Якнайшвидше зверніться до гінеколога або ендокринолога, якщо у вас:

• менструального циклу немає 2-3 місяці, і ви не вагітні;
• ваші цикли завжди були нерегулярними з моменту початку перших місячних (менархе);
• ви не можете завагітніти при регулярному статевому житті без контрацепції більше 6 місяців (якщо вам >35 років) або 1 року (якщо вам <35 років);
• волосся на підборідді, грудях або животі стає жорстким, чорним і його доводиться вищипувати або голити;
• косметолог не може вилікувати ваше акне зовнішніми засобами та антибіотиками;
• ви стрімко набрали 5-10 кг, вони відклалися на животі, і вага не йде на дефіциті калорій;
• волосся на голові випадає так сильно, що світиться шкіра скальпа в області проділу;
• у вашої мами або сестри діагностовано СПКЯ або цукровий діабет 2 типу.

Якщо ви відзначили хоча б 2 пункти — діагностика обов’язкова.

Групи ризику щодо синдрому полікістозних яєчників

Навіть за відсутності скарг, скринінг на СПКЯ показаний наступним категоріям:

• дівчата з раннім (до 8 років) адренархе (ріст пахвового та лобкового волосся до 8 років);
• жінки з нерегулярним циклом (менше 8 циклів на рік);
• з проблемною шкірою (акне, себорея) після 20 років;
• з ожирінням та/або темними плямами на шиї, під пахвами (acanthosis nigricans);
• з діабетом 2 типу або переддіабетом;
• родички першої лінії (мати, сестра) з підтвердженим СПКЯ;
• жінки з безпліддям (особливо первинним).

При появі охриплості голосу, кліторомегалії, різкому рості волосся на обличчі за кілька місяців та рясній матковій кровотечі (коли зміна прокладки потрібна щогодини) необхідно обов’язково звернутися до ендокринолога.

Діагностика СПКЯ — які аналізи здати в Ніколаб?

Діагноз СПКЯ — це діагноз виключення (спочатку прибираємо інші причини гіперандрогенії та ановуляції). Тому потрібен комплекс лабораторних та інструментальних досліджень.

Які гормони здати при СПКЯ? Та інші аналізи крові

Додатково можуть призначити кортизол (при підозрі на синдром Кушинга), андростендіон та естрадіол.

Також у лабораторії Ніколаб ви можете здати готові пакети аналізів «Діагностика гіперандрогенії» та «Діагностика порушень менструального циклу». Вони допоможуть не тільки оцінити гормональний та метаболічний статус, а й пройти обстеження мінімум на 20% дешевше, ніж здавати кожен аналіз окремо.

Як ставиться діагноз СПКЯ?

У всьому світі діагноз СПКЯ ставиться на основі Роттердамських критеріїв (2003 р.). Щоб підтвердити синдром, у жінки мають бути будь-які ДВА з трьох ознак:

1. Оліго- або ановуляція (рідкісні місячні або їх відсутність, підтверджена відсутність овуляції).
2. Клінічна та/або біохімічна гіперандрогенія (надмірний ріст волосся/акне АБО підвищений рівень чоловічих гормонів в аналізах крові).
3. Полікістозні яєчники за даними УЗД. (Збільшення об’єму яєчника більше 10 см³ та/або наявність 20 і більше фолікулів діаметром 2-9 мм у кожному яєчнику).

Діагноз СПКЯ ніколи не ставиться тільки по УЗД. У здорової молодої дівчини яєчники можуть мати мультифолікулярну будову, і це абсолютна норма. Якщо у вас ідеальний цикл і немає гіперандрогенії, але на УЗД «полікістоз» — ви здорові, діагнозу СПКЯ у вас немає.

Як лікують СПКЯ та гіперандрогенію?

СПКЯ неможливо вилікувати назавжди. Це генетично обумовлена особливість роботи організму (часто передається у спадок). Але СПКЯ можна ввести у стійку ремісію, взявши симптоми під повний контроль.

Лікування СПКЯ завжди підбирається індивідуально залежно від того, яка проблема зараз є головною для жінки.

Існує чотири основні стратегії ведення жінки із синдромом полікістозних яєчників.

Модифікація способу життя

Якщо у жінки із СПКЯ є зайва вага, зниження маси тіла всього на 5-10% відновлює спонтанну овуляцію у 60% пацієнток без таблеток. Це пов’язано з тим, що йде вісцеральний жир, знижується інсулінорезистентність, печінка починає виробляти ГЗСГ, і вільний тестостерон падає. Для цього призначають:

1. Дієту. Низькоглікемічна (середземноморська). Відмова від швидких цукрів та рідких калорій (соки, газировки). Мета — уникнути різких стрибків глюкози та інсуліну в крові.
2. Спорт. Силові тренування (ростять м’язову масу, яка «з’їдає» глюкозу) + кардіо (покращує чутливість рецепторів до інсуліну). 150 хвилин на тиждень.
3. Сон. Лягати до 23:00. Дефіцит сну миттєво підвищує кортизол та посилює інсулінорезистентність.

Ця стратегія буде корисною всім жінкам, навіть із нормальною вагою.

Якщо жінка не планує вагітність прямо зараз

Головне завдання — захистити ендометрій від гіперплазії та раку (оскільки немає овуляції, ендометрій не відторгається) та прибрати косметичні дефекти.

1. КОК (Комбіновані оральні контрацептиви). Це золотий стандарт. Вони вимикають яєчники, припиняючи вироблення тестостерону. Плюс КОК стимулюють печінку виробляти ГЗСГ. Акне та гірсутизм минають. Але оральні контрацептиви не лікують СПКЯ. Вони прибирають симптоми: поки п’єте — шкіра чиста, цикл регулярний, а кидаєте — все повертається, якщо ви не змінили спосіб життя. Важливо, КОКи не можна пити постійно, через три місяці необхідно зробити перерву.
2. Гестагени (Дюфастон, Утрожестан). Призначаються для виклику менструації, якщо КОК протипоказані. Вони не лікують прищі, але захищають матку від раку, створюючи штучну другу фазу циклу.
3. Антиандрогени (Спіронолактон, Флутамід). Призначаються ендокринологом, якщо КОК не справляються з ростом волосся на обличчі. Категорично заборонено вагітніти на фоні їх прийому (викликають вади розвитку плода чоловічої статі).

Прийом будь-яких із вищеперелічених препаратів потребує повної відмови від куріння. Також необхідно мінімізувати вживання алкоголю до рівня «у свята».

Якщо жінка планує вагітність

При плануванні вагітності КОК відміняють. Якщо овуляція не повертається на фоні дієти та схуднення, застосовується:

1. Стимуляція овуляції. Лікар-репродуктолог призначає препарати (Летрозол або Кломіфен), які змушують гіпофіз виробити потужний імпульс ФСГ, щоб фолікул нарешті дозрів. Процес суворо контролюється за УЗД (фолікулометрія). У потрібний момент колеться тригер (ХГЛ), щоб фолікул лопнув.
2. ЕКЗ (Екстракорпоральне запліднення). Застосовується, якщо стимуляція не допомогла або є проблеми з трубами/чоловічим фактором. У жінок із СПКЯ високі шанси на успіх в ЕКЗ, оскільки у них великий запас яйцеклітин, але є високий ризик синдрому гіперстимуляції яєчників (СГЯ).

Перед проведенням ЕКЗ також важливо здати низку аналізів.

Корекція метаболізму

Для корекції метаболізму використовується метформін. Препарат номер один для лікування інсулінорезистентності. Він допомагає клітинам повернути чутливість до інсуліну, знижує апетит та допомагає знизити вагу. У багатьох жінок на метформіні відновлюється овуляція.

Як допомогти організму при СПКЯ?

При СПКЯ доведену ефективність мають кілька добавок, які працюють на рівні клітин. Але підбирати дозу має лікар.

Як вилікувати безпліддя при СПКЯ?

Лікар може призначити такі методи:

1. Індукція овуляції першої лінії — летрозол 2,5-7,5 мг з 3 по 7 день циклу (або кломіфен 50-150 мг). Ефективність (частота овуляції) 70-80%, вагітність 20-40 за 3-6 циклів.
2. Друга лінія — гонадотропіни (ФСГ, ЛГ) під суворим УЗД-контролем (ризик гіперстимуляції яєчників та багатоплідної вагітності).
3. Лапароскопічний дрилінг яєчників — коагуляція множинних фолікулів для зниження андрогенів. Застосовується рідко, переважно якщо інші методи не працюють.
4. ЕКЗ — якщо безуспішні 6 циклів овуляційних індукцій або є додаткові фактори (чоловічий фактор, непрохідність труб).

Перед будь-якою стимуляцією овуляції потрібно перевірити прохідність маткових труб, а партнеру спермограму (за показаннями).

Які аналізи здати під час лікування СПКЯ? 

Чи є профілактика СПКЯ?

Первинної профілактики СПКЯ (щоб хвороба не виникла взагалі) не існує, оскільки велику роль відіграє генетика, а тригером є спосіб життя. Так, якщо дівчинка-підліток зі схильністю до СПКЯ харчуватиметься фастфудом, набере зайву вагу і мало рухатиметься, то синдром цілком може розвинутися до 18 років.

Вторинна профілактика (щоб уникнути ускладнень у тих, хто вже захворів) включає довічний контроль маси тіла, підтримку фізичної активності, регулярні скринінги у ендокринолога та прийом препаратів, що захищають ендометрій.

Крім того, жінки із СПКЯ мають у 3-4 рази вищий ризик гіперплазії та раку ендометрія через тривалу ановуляцію (естрогени без прогестерону). Це потребує регулярного проведення огляду у гінеколога (раз на рік).

Поширені запитання

Чи можна завагітніти з СПКЯ без лікування?

Так, приблизно у 20–30% жінок із СПКЯ овуляція відбувається спонтанно (хоча і рідко), тому вагітність можлива. Але більшості потрібна стимуляція овуляції (летрозол, кломіфен). 

Чи можна вилікувати СПКЯ з віком?

Справжній СПКЯ не минає. Однак із віком оваріальний резерв (запас фолікулів) знижується у кожної жінки. Через це кількість фолікулів у яєчниках падає, вироблення андрогенів може трохи зменшитися, і у деяких жінок після 35-40 років цикли стають регулярнішими. Але метаболічні проблеми (ризик діабету, ожиріння) з віком лише посилюються.

Чи потрібно робити лапароскопію та видаляти/надсікати кісти?

У минулому популярною була операція «клиноподібна резекція» або «дрилінг яєчників» (коли капсулу яєчника протикають струмом). Сьогодні це застосовується вкрай рідко, тільки при жорсткій резистентності до стимуляції овуляції. Будь-яка хірургія на яєчнику необоротно знижує запас яйцеклітин. Справжніх кіст, які потрібно видаляти скальпелем, просто при СПКЯ немає.

Навіщо мені протизаплідні, якщо я хочу дитину?

Іноді лікарі при СПКЯ призначають КОК на 3-6 місяців перед плануванням вагітності (так званий ребаунд-ефект). Мета — дати яєчникам «відпочити», придушити високий ЛГ та тестостерон. Після відміни КОК у перші 1-3 місяці яєчники починають працювати в посиленому режимі, і відбувається довгоочікувана овуляція. Однак сьогодні цей метод вважається застарілим, і сучасні протоколи віддають перевагу прямій стимуляції овуляції летрозолом.

Чи минає СПКЯ після пологів або з віком?

Ні, СПКЯ — це довічна особливість метаболізму та гормональної регуляції. Однак після 40 років андрогени природним чином знижуються, і симптоми (акне, гірсутизм) можуть зменшитися. Але інсулінорезистентність та ризик діабету зберігаються.

Джерела

1. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), medlineplus.gov/polycysticovarysyndrome.html
2. Polycystic ovary syndrome (PCOS) — Symptoms and causes, mayoclinic.org/diseases-conditions/pcos/symptoms-causes/syc-20353439
3. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), my.clevelandclinic.org/health/diseases/8316-polycystic-ovary-syndrome-pcos
4. Polycystic ovary syndrome, who.int/news-room/fact-sheets/detail/polycystic-ovary-syndrome
5. Infertility, who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility
6. Настанова 00953. Синдром полікістозних яєчників, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3696