Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и гиперандрогения: причины акне, лишнего веса и бесплодия

Вы боретесь с акне годами — чистите лицо, мажете дорогими кремами, пьете антибиотики, а прыщи все равно возвращаются? Пытаетесь похудеть на диетах, но вес стоит на месте? Месячные приходят когда захотят, то раз в полгода, то два раза в месяц, а попытки забеременеть заканчиваются отрицательными тестами? Знакомо? Скорее всего у вас синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — самая частая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Давайте детально разберемся со всеми нюансами этого заболевания. 

Что такое синдром поликистозных яичников (СПКЯ)?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — это эндокринное и метаболическое расстройство, характеризующееся тремя основными признаками (Роттердамские критерии, 2003, с дополнениями):

1. Олиго‑ или ановуляция. Редкие (менее 8 в год) или отсутствующие менструации, нерегулярный цикл, бесплодие.
2. Гиперандрогения. Повышенный уровень мужских половых гормонов (андрогенов) в крови или их клинические проявления (акне, гирсутизм, андрогенная алопеция).
3. Поликистозная морфология яичников при УЗИ. Объем яичников >10 мл и/или наличие ≥20 фолликулов (антральных) размером 2‑9 мм в одном яичнике.

Для диагноза достаточно двух из трех критериев при исключении других заболеваний (врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга, андроген‑секретирующие опухоли, гиперпролактинемия, гипотиреоз).

Без лечения СПКЯ ведет к бесплодию, диабету 2 типа, сердечно‑сосудистым заболеваниям и даже раку эндометрия. Но хорошая новость в том, что СПКЯ можно контролировать — если вовремя сдать правильные анализы и начать адекватную терапию.

Что такое гиперандрогения и почему она опасна?

Гиперандрогения — это состояние, при котором в женском организме вырабатывается слишком много мужских половых гормонов андрогенов (тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата — ДГЭА‑С) или когда ткани (кожа, волосяные фолликулы) становятся к ним сверхчувствительными.

Самая частая причина гиперандрогении (в 80% случаев) — это именно СПКЯ. Андрогены в норме вырабатываются яичниками и надпочечниками, но при синдроме их продукция резко возрастает.

Клинические проявления гиперандрогении:

1. Гирсутизм — рост темных жестких волос на лице (над верхней губой, на подбородке), груди, спине, внутренней поверхности бедер (оценивается по шкале Ферримана‑Галлвея).
2. Акне (угревая сыпь) — воспалительные и невоспалительные элементы на лице, груди, спине, часто устойчивые к стандартной терапии.
3. Андрогенная алопеция — истончение и выпадение волос на лбу и темени (мужской тип).
4. Себорея — жирная кожа, перхоть.
5. Увеличение мышечной массы (не всегда заметно), огрубение голоса (редко).

Метаболические последствия гиперандрогении (обсудим далее) — инсулинорезистентность, ожирение, дислипидемия, риск диабета.

Откуда берется СПКЯ

Точная причина неизвестна, но ключевую роль играют инсулинорезистентность и генетическая предрасположенность (наследуется по материнской линии, ассоциирован с генами, влияющими на синтез андрогенов и чувствительность к инсулину).

Дополнительные факторы: внутриутробное программирование (высокий уровень андрогенов у матери), хроническое воспаление (повышенный СРБ), избыток ЛГ (лютеинизирующего гормона) по отношению к ФСГ.

Как развивается СПКЯ (патогенез)?

Развитие СПКЯ — это замкнутый круг, в котором участвуют мозг, яичники, поджелудочная железа и жировая ткань. Процесс состоит из нескольких взаимосвязанных этапов:

1. Инсулинорезистентность (ИР). Это фундамент СПКЯ у 70-80% пациенток. Клетки организма (особенно мышечные) становятся нечувствительными к инсулину — гормону, который проводит глюкозу внутрь клетки. Чтобы протолкнуть сахар в клетки и не допустить гипергликемии, поджелудочная железа начинает вырабатывать инсулин в огромных количествах. Возникает гиперинсулинемия.
2. Инсулиновый удар по яичникам. Инсулин в высоких дозах действует на яичники как стимулятор, заставляя их производить избыток мужских половых гормонов (тестостерона).
3. Блокировка печени. Одновременно с этим избыток инсулина подавляет в печени выработку ГСПГ (глобулина, связывающего половые гормоны). В норме ГСПГ работает как такси для тестостерона, связывая его и делая неактивным. Когда ГСПГ мало, в крови циркулирует огромное количество свободного, агрессивного тестостерона.
4. Сбой в головном мозге (гипоталамо-гипофизарная ось). Гипофиз начинает выделять слишком много лютеинизирующего гормона (ЛГ) и недостаточно фолликулостимулирующего (ФСГ). Без нормального уровня ФСГ фолликулы в яичнике не могут созреть до доминантного состояния.
5. Ановуляция и накопление фолликулов. Из-за нехватки ФСГ и избытка мужских гормонов процесс созревания яйцеклетки останавливается. Овуляция не происходит. Желтое тело не образуется, а значит, нет прогестерона — гормона второй фазы цикла. Без прогестерона эндометрий в матке не получает сигнал к отторжению, месячные пропадают на месяцы.
6. Рост жировой ткани. Свободный тестостерон и высокий инсулин способствуют отложению жира по мужскому типу (висцеральный жир на животе и талии). Сама жировая ткань работает как эндокринный орган, производя воспалительные цитокины и еще больше усугубляя инсулинорезистентность. Круг замыкается.

Как результат, женщина ест мало, но поправляется, кожа становится жирной, волосы на лице растут, а в яичниках копятся фолликулы.

Чем СПКЯ отличается от других причин гиперандрогении?

Диагноз СПКЯ — это диагноз исключения. Прежде чем поставить его, грамотный врач должен убедиться, что избыток мужских гормонов не вызван более опасными или специфическими болезнями.

Как отличить СПКЯ на практике?

Если у вас задержки цикла и растут волосы на подбородке, вот три совета, как направить диагностику в правильное русло:

1. Исключите щитовидку и пролактин. Если вы постоянно мерзнете, у вас отекает лицо по утрам, или при надавливании на соски выделяется жидкость (галакторея) — сдайте ТТГ и Пролактин. Часто коррекция только этих двух показателей возвращает овуляцию без какого-либо лечения яичников.
2. Исключите генетику надпочечников. Если проблемы с избыточным оволосением начались задолго до первой менструации, или у вас в роду были женщины с тяжелым бесплодием и мужским телосложением — строго обязательно сдать 17-ОН-прогестерон на 2-5 день цикла. Это маркер неклассической врожденной гиперплазии коры надпочечников.
3. Оцените вес и шею. Если ваш ИМТ (индекс массы тела) выше 25, а на шее, в подмышечных впадинах или паху кожа стала темной и бархатистой (черный акантоз) — это кричащий признак тяжелой инсулинорезистентности. Это классический путь СПКЯ.

Ни в коем случае не начинайте пить гормональные контрацептивы до сдачи анализов. КОКи искусственно снизят тестостерон, и найти истинную причину вашего состояния будет невозможно.

Симптомы СПКЯ

СПКЯ вызывает сразу три группы симптомов. Иногда развивается одна или две из них.

Репродуктивные симптомы

СПКЯ — причина №1 овуляторного бесплодия (70‑80% случаев). Отсутствие или редкая овуляция означает, что яйцеклетка не выходит из яичника, либо выходит незрелой.

Развиваются:

1. Олигоменорея / Аменорея — циклы длиннее 35 дней или отсутствие менструаций более 3-6 месяцев подряд.
2. Ановуляция — месячные могут быть, но не происходит разрыва фолликула. Эндометрий нарастает, но не сбрасывается регулярно → гиперплазия эндометрия (предрак).
3. Дисфункциональные маточные кровотечения — когда месячных нет полгода, эндометрий неконтролируемо разрастается (гиперплазия), что в итоге приводит к длительным, обильным кровотечениям со сгустками.

Также может развиваться недостаточность лютеиновой фазы, когда овуляция есть, но желтое тело функционирует плохо, из-за чего отмечается низкий прогестерон, провоцирующий ранние выкидыши.

Дерматологические симптомы (клиническая гиперандрогения)

При СПКЯ сальные железы очень чувствительны к андрогенам. Тестостерон и ДГЭА‑С стимулируют продукцию кожного сала, меняют его состав (становится более вязким), что закупоривает поры и создает идеальную среду для Propionibacterium acnes.

Особенности акне при СПКЯ:

• позднее начало — появляются после 20–25 лет (не юношеские);
• локализация — нижняя треть лица (подбородок, челюсть), грудь, верхняя часть спины;
• устойчивость к традиционному лечению (антибиотики, бензоилпероксид, ретиноиды);
• связь с циклом — обострения перед менструацией или при длительных задержках.

Развивается особенно тяжелое, кистозное акне, локализованное в U-зоне (нижняя челюсть, подбородок, шея, спина). В отличие от подростковых прыщей, акне при СПКЯ не проходит с возрастом.

Также развиваются:

1. Гирсутизм — рост жестких, терминальных, темных волос в андроген-зависимых зонах: над верхней губой, на подбородке, бакенбардах, груди, белой линии живота, внутренней поверхности бедер.
2. Андрогенная алопеция — истончение и выпадение волос на голове по мужскому типу (расширение пробора, залысины в лобной и теменной областях).
3. Себорея — патологически жирная кожа головы и лица, необходимость мыть волосы каждый день.

В некоторых случаях возможна пигментация и утолщение кожи в складках (черный акантоз), являющийся маркером инсулинорезистентности).

Метаболические симптомы СПКЯ

Более 50% женщин с СПКЯ имеют избыточную массу тела или ожирение (ИМТ >30). Но даже у женщин с нормальным весом есть абдоминальное ожирение (жир откладывается на животе, соотношение объема талии к бедрам >0,85).

Почему вес не уходит:

• инсулинорезистентность заставляет организм запасать жир, а не сжигать его;
• высокий инсулин блокирует липолиз (расщепление жиров);
• серотониновые нарушения вызывают тягу к простым углеводам (постоянно хочу сладкого);
• снижение основного обмена (на 10‑20% ниже, чем у здоровых женщин того же веса).

Абдоминальное ожирение (висцеральный жир) — независимый фактор риска диабета, сердечно‑сосудистых заболеваний и рака эндометрия.

Чек-лист, когда срочно нужно сдать анализы на СПКЯ?

Как можно скорее обратитесь к гинекологу или эндокринологу, если у вас:

• менструального цикла нет 2-3 месяца, и вы не беременны;
• ваши циклы всегда были нерегулярными с момента начала первых месячных (менархе);
• вы не можете забеременеть при регулярной половой жизни без контрацепции более 6 месяцев (если вам >35 лет) или 1 года (если вам <35 лет);
• волосы на подбородке, груди или животе становятся жесткими, черными и их приходится выщипывать или брить;
• косметолог не может вылечить ваше акне наружными средствами и антибиотиками;
• вы стремительно набрали 5-10 кг, они отложились на животе, и вес не уходит на дефиците калорий;
• волосы на голове выпадают так сильно, что светится кожа скальпа в области пробора;
• у вашей мамы или сестры диагностирован СПКЯ или сахарный диабет 2 типа.

Если вы отметили хотя бы 2 пункта — диагностика обязательна.

Группы риска по синдрому поликистозных яичников

Даже при отсутствии жалоб, скрининг на СПКЯ показан следующим категориям:

• девушки с ранним (до 8 лет) адренархе (рост подмышечных и лобковых волос до 8 лет);
• женщины с нерегулярным циклом (менее 8 циклов в год);
• с проблемной кожей (акне, себорея) после 20 лет;
• с ожирением и/или темными пятнами на шее, подмышками (acanthosis nigricans);
• с диабетом 2 типа или преддиабетом;
• родственницы первой линии (мать, сестра) с подтвержденным СПКЯ;
• женщины с бесплодием (особенно первичным).

При появлении охриплость голоса, клиторомегалии, резком росте волос на лице за несколько месяцев и обильном маточном кровотечении (когда смена прокладки нужна каждый час) необходимо обязательно обратиться к эндокринологу.

Диагностика СПКЯ — какие анализы сдать в Николаб?

Диагноз СПКЯ — это диагноз исключения (сначала убираем другие причины гиперандрогении и ановуляции). Поэтому нужен комплекс лабораторных и инструментальных исследований.

Какие гормоны сдать при СПКЯ? И другие анализы крови

Дополнительно могут назначить кортизол (при подозрении на синдром Кушинга), андростендион и эстрадиол.

Также в лаборатории Николаб вы можете сдать готовые пакеты анализов “Диагностика гиперандрогении” и “Диагностика нарушений менструального цикла”. Они помогут не только оценить гормональный и метаболический статус, но и пройти обследование минимум на 20% дешевле, чем сдавать каждый анализ в отдельности.

Как ставится диагноз СПКЯ?

Во всем мире диагноз СПКЯ ставится на основании Роттердамских критериев (2003 г.). Чтобы подтвердить синдром, у женщины должны быть любые ДВА из трех признаков:

1. Олиго- или ановуляция (редкие месячные или их отсутствие, подтвержденное отсутствие овуляции).
2. Клиническая и/или биохимическая гиперандрогения (избыточный рост волос/акне ИЛИ повышенный уровень мужских гормонов в анализах крови).
3. Поликистозные яичники по данным УЗИ. (Увеличение объема яичника более 10 см³ и/или наличие 20 и более фолликулов диаметром 2-9 мм в каждом яичнике).

Диагноз СПКЯ никогда не ставится только по УЗИ. У здоровой молодой девушки яичники могут иметь мультифолликулярное строение, и это абсолютная норма. Если у вас идеальный цикл и нет гиперандрогении, но на УЗИ “поликистоз” — вы здоровы, диагноза СПКЯ у вас нет.

Как лечат СПКЯ и гиперандрогению?

СПКЯ невозможно вылечить навсегда. Это генетически обусловленная особенность работы организма (часто передается по наследству). Но СПКЯ можно ввести в стойкую ремиссию, взяв симптомы под полный контроль.

Лечение СПКЯ всегда подбирается индивидуально в зависимости от того, какая проблема сейчас главная для женщины.

Существует четыре основных стратегии ведения женщины с синдромом поликистозных яичников.

Модификация образа жизни

Если у женщины с СПКЯ есть лишний вес, снижение массы тела всего на 5-10% восстанавливает спонтанную овуляцию у 60% пациенток без таблеток. Это связано с тем, что уходит висцеральный жир, снижается инсулинорезистентность, печень начинает вырабатывать ГСПГ, и свободный тестостерон падает. Для этого назначают:

1. Диету. Низкогликемическая (средиземноморская). Отказ от быстрых сахаров и жидких калорий (соки, газировки). Цель — избежать резких скачков глюкозы и инсулина в крови.
2. Спорт. Силовые тренировки (растят мышечную массу, которая “съедает” глюкозу) + кардио (улучшает чувствительность рецепторов к инсулину). 150 минут в неделю.
3. Сон. Ложиться до 23:00. Дефицит сна мгновенно повышает кортизол и усугубляет инсулинорезистентность.

Эта стратегия будет полезна всем женщинам, даже с нормальным весом.

Если женщина не планирует беременность прямо сейчас

Главная задача — защитить эндометрий от гиперплазии и рака (поскольку нет овуляции, эндометрий не отторгается) и убрать косметические дефекты.

1. КОК (Комбинированные оральные контрацептивы). Это золотой стандарт. Они выключают яичники, прекращая выработку тестостерона. Плюс КОК стимулируют печень вырабатывать ГСПГ. Акне и гирсутизм уходят. Но оральные контрацептивы не лечат СПКЯ. Они убирают симптомы: пока пьете — кожа чистая, цикл регулярный, а бросаете — все возвращается, если вы не изменили образ жизни. Важно, КОКи нельзя пить постоянно, через три месяца необходимо сделать перерыв.
2. Гестагены (Дюфастон, Утрожестан). Назначаются для вызова менструации, если КОК противопоказаны. Они не лечат прыщи, но защищают матку от рака, создавая искусственную вторую фазу цикла.
3. Антиандрогены (Спиронолактон, Флутамид). Назначаются эндокринологом, если КОК не справляются с ростом волос на лице. Категорически запрещено беременеть на фоне их приема (вызывают пороки развития плода мужского пола).

Прием любых из вышеперечисленных препаратов требует полного отказа от курения. Также необходимо минимизировать употребление алкоголя до уровня “по праздникам”.

Если женщина планирует беременность

При планировании беременности КОК отменяют. Если овуляция не возвращается на фоне диеты и похудения, применяется:

1. Стимуляция овуляции. Врач-репродуктолог назначает препараты (Летрозол или Кломифен), которые заставляют гипофиз выработать мощный импульс ФСГ, чтобы фолликул наконец-то созрел. Процесс строго контролируется по УЗИ (фолликулометрия). В нужный момент колется триггер (ХГЧ), чтобы фолликул лопнул.
2. ЭКО (Экстракорпоральное оплодотворение). Применяется, если стимуляция не помогла или есть проблемы с трубами/мужским фактором. У женщин с СПКЯ высокие шансы на успех в ЭКО, так как у них большой запас яйцеклеток, но есть высокий риск синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Перед проведением ЭКО также важно сдать ряд анализов.

Коррекция метаболизма

Для коррекции метаболизма используется метформин. Препарат номер один для лечения инсулинорезистентности. Он помогает клеткам вернуть чувствительность к инсулину, снижает аппетит и помогает снизить вес. У многих женщин на метформине восстанавливается овуляция.

Как помочь организму при СПКЯ?

При СПКЯ доказанной эффективностью обладают несколько добавок, которые работают на уровне клеток. Но подбирать дозу должен врач.

Как вылечить бесплодие при СПКЯ?

Врач может назначить следующие методы:

1. Индукция овуляции первой линии — летрозол 2,5‑7,5 мг с 3 по 7 день цикла (или кломифен 50‑150 мг). Эффективность (частота овуляции) 70‑80%, беременность 20‑40 за 3‑6 циклов.
2. Вторая линия — гонадотропины (ФСГ, ЛГ) под строгим УЗИ‑контролем (риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности).
3. Лапароскопическая дриллинг яичников — коагуляция множественных фолликулов для снижения андрогенов. Применяется редко, в основном если другие методы не работают.
4. ЭКО — если безуспешны 6 циклов овуляционных индукций или есть дополнительные факторы (мужской фактор, непроходимость труб).

Перед любой стимуляцией овуляции нужно проверить проходимость маточных труб, а партнеру спермограмму (по показаниям).

Какие анализы сдать во время лечения СПКЯ? 

Есть ли профилактика СПКЯ?

Первичной профилактики СПКЯ (чтобы болезнь не возникла вообще) не существует, т.к. большую роль играет генетика, а триггером является образ жизни. Так, если девочка-подросток с предрасположенностью к СПКЯ будет питаться фастфудом, наберет лишний вес и будет мало двигаться, то синдром вполне может развиться к 18 годам.

Вторичная профилактика (чтобы избежать осложнений у уже заболевших) включает пожизненный контроль массы тела, поддержание физической активности, регулярные скрининги у эндокринолога и прием препаратов, защищающих эндометрий.

Кроме того, женщины с СПКЯ имеют в 3‑4 раза выше риск гиперплазии и рака эндометрия из‑за длительной ановуляции (эстрогены без прогестерона). Это требует регулярного проведения осмотра у гинеколога (раз в год).

Часто задаваемые вопросы

Можно ли забеременеть с СПКЯ без лечения?

Да, примерно у 20‑30% женщин с СПКЯ овуляция происходит спонтанно (хотя и редко), поэтому беременность возможна. Но большинству требуется стимуляция овуляции (летрозол, кломифен). 

Можно ли вылечить СПКЯ с возрастом?

Истинный СПКЯ не проходит. Однако с возрастом овариальный резерв (запас фолликулов) снижается у каждой женщины. Из-за этого количество фолликулов в яичниках падает, выработка андрогенов может немного уменьшиться, и у некоторых женщин после 35-40 лет циклы становятся более регулярными. Но метаболические проблемы (риск диабета, ожирение) с возрастом только усугубляются.

Нужно ли делать лапароскопию и удалять/надсекать кисты?

В прошлом популярной была операция “клиновидная резекция” или “дриллинг яичников” (когда капсулу яичника протыкают током). Сегодня это применяется крайне редко, только при жесткой резистентности к стимуляции овуляции. Любая хирургия на яичнике необратимо снижает запас яйцеклеток. Истинных кист, которые нужно удалять скальпелем, просто при СПКЯ нет.

Зачем мне противозачаточные, если я хочу ребенка?

Иногда врачи при СПКЯ назначают КОК на 3-6 месяцев перед планированием беременности (так называемый ребаунд-эффект). Цель — дать яичникам “отдохнуть”, подавить высокий ЛГ и тестостерон. После отмены КОК в первые 1-3 месяца яичники начинают работать в усиленном режиме, и происходит долгожданная овуляция. Однако сегодня этот метод считается устаревшим, и современные протоколы отдают предпочтение прямой стимуляции овуляции летрозолом.

Проходит ли СПКЯ после родов или с возрастом?

Нет, СПКЯ — это пожизненная особенность метаболизма и гормональной регуляции. Однако после 40 лет андрогены естественно снижаются, и симптомы (акне, гирсутизм) могут уменьшиться. Но инсулинорезистентность и риск диабета сохраняются.

Источники

1. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), medlineplus.gov/polycysticovarysyndrome.html
2. Polycystic ovary syndrome (PCOS) — Symptoms and causes, mayoclinic.org/diseases-conditions/pcos/symptoms-causes/syc-20353439
3. Polycystic Ovary Syndrome (PCOS), my.clevelandclinic.org/health/diseases/8316-polycystic-ovary-syndrome-pcos
4. Polycystic ovary syndrome, who.int/news-room/fact-sheets/detail/polycystic-ovary-syndrome
5. Infertility, who.int/news-room/fact-sheets/detail/infertility
6. Настанова 00953. Синдром полікістозних яєчників, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3696