Збільшені лімфовузли, що робити

Лімфатична система — це складна мережа судин, вузлів і органів, що відіграє ключову роль у захисті організму. Вона фільтрує шкідливі речовини, бере участь в імунній відповіді та підтримує баланс рідин. На відміну від кровоносної системи, лімфа рухається повільно, а її циркуляція залежить від м’язових скорочень і дихання.

Порушення роботи лімфатичної системи нерідко вказують на інфекції, аутоімунні захворювання або навіть онкологію. Лімфовузли — це своєрідні «датчики», що реагують на запалення. Їх збільшення не завжди означає серйозну проблему, але ігнорувати такий симптом не можна.

Що таке лімфатична система?

Лімфатична система — це складна біологічна мережа, представлена лімфою, судинами, вузлами, протоками та органами — червоним кістковим мозком, тимусом (вилочкова залоза), селезінкою, мигдалинами, лімфоїдними бляшками кишечника та апендиксом.

Основу лімфатичної системи становить лімфа — прозора або злегка жовтувата рідина, схожа на плазму крові. Вона містить воду, білки, лімфоцити, жири та продукти обміну речовин. Лімфа утворюється з тканинної рідини, яка не змогла повернутися в кровоносні капіляри.

Лімфатичні капіляри, що є початковою ланкою системи, пронизують майже всі тканини організму, за винятком центральної нервової системи, хрящів і кісток. Вони мають тонкі стінки і клапани, що запобігають зворотному потоку рідини. Ці капіляри зливаються в більші лімфатичні судини, які, в свою чергу, забезпечені м’язовим шаром і клапанами, що забезпечують рух лімфи.

Поступово лімфатичні судини об’єднуються в великі стовбури і протоки. Головними з них є грудна протока, що збирає лімфу від більшої частини тіла і впадає в ліву підключичну вену, і права лімфатична протока, що відводить лімфу від правої верхньої частини тіла в праву підключичну вену.

Лімфатичні вузли — невеликі овальні утворення, розташовані групами по ходу судин. Вони виконують функцію біологічних фільтрів, затримуючи бактерії, віруси і навіть пухлинні клітини, а також беруть участь у виробництві лімфоцитів. Великі скупчення лімфовузлів знаходяться в області шиї, пахв, паху, черевної порожнини та інших зонах.

Червоний кістковий мозок і тимус (вилочкова залоза) відносяться до первинних лімфоїдних органів, де відбувається дозрівання імунних клітин. Вторинні лімфоїдні структури, такі як селезінка, мигдалини, лімфоїдні бляшки кишечника і апендикс, забезпечують місцеву імунну відповідь.

Мигдалини, розташовані в глотці, першими зустрічають патогени, що потрапляють з повітрям або їжею. Селезінка фільтрує кров, видаляючи старі еритроцити і синтезуючи антитіла.

Вилочкова залоза (тимус) відіграє ключову роль у дозріванні Т-лімфоцитів — клітин, відповідальних за розпізнавання і знищення інфекцій. Кістковий мозок, хоча і не відноситься безпосередньо до лімфатичної системи, виробляє В-лімфоцити, які потім мігрують в вузли і селезінку. Всі ці органи працюють як єдиний механізм, забезпечуючи постійний захист організму.

Функції лімфатичної системи

Робота лімфатичної системи нагадує злагоджений оркестр, де кожен інструмент виконує свою партію, але разом вони створюють симфонію здоров’я.

Повернення рідини

Кожну хвилину кров просочується через капіляри, залишаючи в тканинах плазму з киснем і поживними речовинами. Більша частина цієї рідини всмоктується назад, але близько 2-3 літрів на добу залишаються в міжклітинному просторі. Якби не лімфатична система, ця рідина призводила б до постійних набряків. Але при патологічних процесах так і відбувається.

Лімфатичні капіляри забирають надлишок рідини разом з білками, які занадто великі, щоб повернутися в кровоносні судини. Без цього білки накопичувалися б у тканинах, викликаючи небезпечні стани. Наприклад, при голодуванні (кахексії) або захворюваннях нирок втрата білків призводить до того, що рідина перестає повертатися в кров — так виникають генералізовані набряки.

Імунна функція

Лімфатична система постійно перевіряє тканини на наявність бактерій, вірусів, ракових клітин. У лімфовузлах живуть дендритні клітини — вони вихоплюють підозрілі молекули (антигени) і показують їх лімфоцитам. В-клітини починають виробляти антитіла, а Т-клітини або вбивають заражені клітини, або запам’ятовують ворога для майбутніх атак. Ось чому після щеплення імунітет «навчається» саме в лімфовузлах — там формується імунна пам’ять.

Навіть якщо інфекція потрапляє при пошкодженні м’яких тканин (наприклад, через поріз), найближчий лімфовузол запалюється. Це необхідно, щоб швидше фільтрувати лімфу і виробляти армію лімфоцитів.

Транспорт жирів

Після кожного прийому їжі лімфатична система транспортує жири. У кишечнику всмоктуються не тільки прості цукри та амінокислоти, але й жирні кислоти. Вони занадто великі, щоб потрапити прямо в кров, тому упаковуються в хіломікрони і відправляються в лімфатичні судини кишечника — молочні капіляри.

Ці судини наповнюються білуватою рідиною — хілусом, який виглядає як розбавлене молоко. Хілус тече через брижові лімфовузли (де перевіряється на безпеку), потім потрапляє в грудний проток і тільки потім — в кров. Ось чому аналіз крові після їжі показує високий рівень жирів.

Детоксикація

Лімфатична система — це «сміттєпровід» організму. Вона збирає не тільки бактерії, але і:

• загиблі клітини — наприклад, після травми або запалення;
• токсини — алкоголь, ліки, продукти розпаду;
• чужорідні частинки — пил, татуювання.

Особливо важлива її роль в печінці і кишечнику. У печінці є особливі лімфатичні судини, які забирають надлишок жовчі і продукти розпаду гемоглобіну. А в кишечнику лімфа виносить токсини бактерій, запобігаючи їх потраплянню в кров. Якщо цей механізм ламається (наприклад, при цирозі), отрути накопичуються, приводячи до інтоксикації.

Підтримка мозку

Нещодавно вчені виявили, що лімфатична система підтримує навіть мозок. Вдень нейрони активно працюють, виробляючи «сміття» — бета-амілоїди (білки, пов’язані з хворобою Альцгеймера). Вночі, коли ми спимо, глімфатична система (гібрид глії та лімфи) включається і позбавляється від них.

Спинномозгова рідина омиває мозок, вимиваючи токсини через лімфатичні канали вздовж судин. Якщо людина мало спить, цей процес порушується. Ось чому хронічне недосипання підвищує ризик деменції.

Як працює лімфатична система?

Кожен день через кровоносні капіляри в тканини просочується плазма, живлячи клітини і забираючи відходи. Але не вся рідина повертається назад в кров — близько 10% залишається в міжклітинному просторі. Ось тут і включається лімфатична система.

Спочатку утворюється лімфа. Так, міжклітинна рідина, насичена білками, жирами (особливо після їжі), продуктами розпаду клітин і іноді випадковими бактеріями, просочується в сліпі лімфатичні капіляри. Останні схожі на мікроскопічні мішечки з клапанами — вони пропускають рідину тільки в один бік. Отримана лімфа тече по лімфатичних судинах. На відміну від крові, яку гнає серце, у лімфи немає свого «насоса». Її рух залежить від:

• скорочення м’язів (ходьба, дихання, масаж);
• пульсації артерій, які стискають лімфосудини;
• клапанів, що не дають лімфі текти назад.

Перш ніж повернутися в кров, лімфа проходить через лімфовузли. Тут її перевіряють імунні клітини:

• макрофаги пожирають бактерії та сміття;
• лімфоцити (В- і Т-клітини) аналізують загрози та запускають імунну відповідь, якщо потрібно.

Здорова лімфа після фільтрації майже стерильна. Вона з грудного протоку (що збирає лімфу від усього тіла, крім правої верхньої частини) вливається в ліву підключичну вену. Так рідина повертається в кровотік, і цикл замикається.

Зміни в лімфатичній системі під час захворювання

Коли в організм проникає інфекція або виникає запалення, лімфатична система переходить в режим надзвичайної ситуації:

1. Замість прозорої вона стає каламутною через безліч бактерій, вірусів і загиблих імунних клітин.
2. Якщо інфекція в кишечнику — лімфа насичується жирами (хілус) і токсинами.
3. При раку в лімфу можуть потрапляти пухлинні клітини, які розносяться по тілу, провокуючи метастази.
4. При зараженні паразитами (наприклад, при слоновості) або після видалення лімфовузлів (часто у онкохворих) рідина застоюється. Виникають набряки, а в тяжких випадках — лімфедема, коли кінцівка роздувається в кілька разів.
5. При сепсисі бактерії прориваються через лімфовузли прямо в кров — це смертельно небезпечно.

Виражений патологічний процес може призводити до руйнування лімфатичних вузлів. В результаті чого будуть сформовані рубці.

Що таке лімфатичні вузли?

Лімфатичні вузли — це невеликі округлі утворення розміром від горошини до квасолі, розташовані по ходу лімфатичних судин. Вони розташовуються по всьому тілу. Їх особливо багато в області шиї, пахв, паху, грудної клітки і живота. Кожен вузол укладений в щільну капсулу зі сполучної тканини, а всередині нагадує губку, пронизану лабіринтом каналів.

Коли в організм проникає інфекція, лімфа приносить чужорідні частинки в найближчий вузол. Тут їх зустрічають макрофаги — клітини, здатні захоплювати і перетравлювати бактерії. Одночасно дендритні клітини підносять фрагменти патогенів Т-лімфоцитам.

Активовані Т-клітини запускають каскад реакцій. Одні безпосередньо атакують заражені клітини, інші допомагають В-лімфоцитам виробляти антитіла. Ці білки-захисники зв’язуються з вірусами і бактеріями, позначаючи їх для знищення. Після одужання частина В-лімфоцитів перетворюється на клітини пам’яті, які роками зберігають інформацію про патоген. При повторній зустрічі реакція буде миттєвою.

Чому збільшуються лімфовузли?

Зміна розмірів лімфовузлів — майже завжди сигнал, що організм бореться з якоюсь загрозою. Найчастіше причина криється в інфекціях. Віруси на зразок грипу або Епштейна-Барра призводять до набрякання і болючості вузлів на шиї. Бактеріальні атаки, наприклад, при ангіні або туберкульозі, викликають більш виражене запалення, іноді з нагноєнням. Грибкові інфекції, хоча і рідше, теж можуть спровокувати реакцію.

При ревматоїдному артриті або системному червоному вовчанку імунітет помилково атакує власні тканини, що призводить до хронічного збільшення вузлів. Ще більш тривожна причина — онкологія. Лімфоми (пухлини лімфоїдної тканини) змушують вузли розростатися до розмірів волоського горіха, при цьому вони зазвичай безболісні. Метастази раку інших органів теж часто осідають в лімфовузлах, роблячи їх щільними і малорухливими.

Деякі вакцини, особливо живі, також активують лімфовузли, але лише на короткий час. Алергічні реакції, особливо на укуси комах, іноді викликають локальне збільшення. Навіть банальна подряпина на нозі може призвести до запалення пахових вузлів.

Локалізація збільшених лімфовузлів і можливі захворювання

Місце збільшеного лімфовузла або вузлів часто вказує на джерело проблеми:

1. Шийні вузли реагують на процеси в голові та шиї: тонзиліт, фарингіт, карієс, інфекційний мононуклеоз. У дітей вони нерідко запалюються при корі або краснусі.
2. Підпахвові лімфовузли — індикатор стану рук і грудної клітки. Їх збільшення може свідчити про мастит у жінок, що годують, або, в більш серйозних випадках, про рак молочної залози.
3. Пахові вузли фільтрують лімфу від ніг і статевих органів, тому реагують на венеричні інфекції, фурункули або навіть грибок стоп.
4. Потиличні та привушні вузли часто запалюються при шкірних інфекціях, вітрянці або токсоплазмозі.
5. Збільшення внутрішньогрудних або внутрішньочеревних вузлів складніше помітити без обстеження, але воно може вказувати на туберкульоз, саркоїдоз або лімфому.

Однак, сам по собі збільшений лімфовузол — не діагноз.

Коли збільшення лімфовузлів небезпечне?

Один з головних тривожних ознак — тривале збільшення. Якщо лімфовузол залишається збільшеним довше двох тижнів без ознак інфекції, це привід для занепокоєння. Особливо насторожує поступове зростання вузла замість зменшення. У нормі після усунення причини запалення лімфовузол повинен повертатися до вихідних розмірів протягом декількох днів або тижнів.

Консистенція і рухливість вузла теж мають значення. Запалені лімфовузли зазвичай м’які, еластичні і злегка болючі при натисканні. Твердий, каменеподібний вузол, особливо якщо він нерухомий і ніби спаяний з навколишніми тканинами, може вказувати на пухлинний процес. Такі вузли часто втрачають свою округлу форму, стаючи горбистими.

Особливу настороженість повинні викликати супутні симптоми. Тривала лихоманка з температурою вище 38 градусів, особливо без явних ознак застуди, вимагає обстеження. Нічна пітливість, коли людина прокидається в абсолютно мокрому одязі, часто супроводжує лімфопроліферативні захворювання. Незрозуміла втрата ваги на 10% і більше за останні півроку — ще один небезпечний симптом.

Шкірні зміни над лімфовузлом теж важливі. Почервоніння, місцеве підвищення температури і сильна болючість зазвичай вказують на гострий інфекційний процес, можливо, з нагноєнням. Але якщо шкіра над вузлом стає щільною, змінює колір на багряний або синюшний, це може свідчити про специфічне запалення або пухлинну інфільтрацію.

Генералізована лімфаденопатія, коли збільшуються вузли в двох і більше несмислових областях, завжди вимагає особливої уваги. Такий стан зустрічається при системних інфекціях (ВІЛ, туберкульоз), аутоімунних захворюваннях і гематологічних ракових пухлинах.

Вузол, який спочатку зменшився, а потім знову почав рости, вимагає ретельної діагностики. Те ж стосується випадків, коли на тлі антибіотикотерапії немає позитивної динаміки.

Основні аналізи при збільшенні лімфовузлів

Загальний аналіз крові (ОАК)

Підвищений рівень лейкоцитів зазвичай вказує на бактеріальну інфекцію — організм активно виробляє захисні клітини для боротьби з мікробами. При вірусних захворюваннях картина змінюється. Лейкоцити можуть бути в нормі або навіть знижені, зате збільшується відсоток лімфоцитів. Особливо показовий цей параметр при мононуклеозі, коли лімфоцити набувають характерної атипової форми.

ШОЕ (швидкість осідання еритроцитів) і С-реактивний білок — неспецифічні маркери запалення. Вони підвищуються при будь-якому запальному процесі, від банальної застуди до аутоімунних захворювань. При онкологічних процесах ШОЕ може досягати 50-60 і вище мм/год, зберігаючись на високому рівні тривалий час.

Біохімічний аналіз крові

Сечова кислота часто підвищується при лейкозах і лімфопроліферативних захворюваннях через масову загибель клітин.

Білковий профіль теж інформативний. Зниження альбуміну при одночасному зростанні глобулінів зустрічається при хронічних запаленнях і мієломній хворобі.

Печінкові проби (АЛТ, АСТ) допомагають виключити гепатити, які іноді супроводжуються збільшенням лімфовузлів у воротах печінки.

Аналізи на інфекції

Коли причина лімфаденопатії не очевидна, проводять серологічні дослідження на специфічні інфекції.

Вірус Епштейна-Барр (ВЕБ) — часта причина тривалого збільшення шийних лімфовузлів (інфекційний мононуклеоз) у підлітків і молодих людей. Діагноз підтверджують при виявленні IgM до капсидного антигену. Це свідчить про гостру фазу інфекційного мононуклеозу. Також можуть призначити:

• IgG до капсидного антигену — з’являється пізніше, зберігається протягом усього життя (вказує на перенесену інфекцію);
• IgG до ядерного антигену — позитивний через 6 місяців після зараження (виключає гостру фазу);
• ПЦР крові/слини — виявляє ДНК вірусу при атиповому перебігу.

Цитомегаловірус (ЦМВ) дає схожу клініку. Для його визначення необхідно оцінювати рівень IgM і IgG або ПЦР крові/сечі. Наприклад, високі титри IgG + позитивна ПЦР вказують на реактивацію інфекції.

Обстеження на ВІЛ обов’язкове при генералізованій лімфаденопатії. Сучасні тести виявляють антитіла вже через 3-6 тижнів після зараження. Призначають:

• ІФА скринінг на антитіла до ВІЛ;
• імуноблот – підтверджуючий тест при позитивному ІФА;
• РНК до ВІЛ методом ПЛР — виявляє вірус через 10–14 днів (при підозрі на гостру стадію або імунодефіцит).

Гепатити В і С теж можуть супроводжуватися реакцією лімфовузлів. Для гепатиту В:

• HBsAg — маркер гострої/хронічної інфекції;
• Anti-HBc IgM — гостре запалення;
• ПЦР ДНК HBV для оцінки вірусного навантаження.

А для гепатиту С:

• Anti-HCV — скринінговий тест;
• ПЦР РНК HCV — підтверджує активну інфекцію.

Серед бактеріальних інфекцій особливе місце займає туберкульоз. Квантифероновий тест — альтернатива пробі Манту — визначає специфічний гамма-інтерферон в крові. Також призначають:

• мікроскопію мокротиння (при легеневій формі);
• ПЦР біоптату лімфовузла — виявляє ДНК Mycobacterium tuberculosis.

Хворобу котячих подряпин (бартонельоз) діагностують за наростанням титру антитіл IgG. Діагностично значущим є 4-кратне зростання титру в парних сироватках (з інтервалом 2–4 тижні). Також проводять ПЛР крові або біоптату лімфовузла — пряме виявлення ДНК бактерії.

Також можуть оцінювати наявність інших інфекційних патологій.

Імунологічні дослідження

При підозрі на аутоімунну природу лімфаденопатії призначають імунологічний профіль. Кров з вени аналізують на вміст різних класів імуноглобулінів і аутоантитіл.

Підвищення IgM характерне для гострої інфекції, тоді як IgG вказує на перенесене захворювання або хронічний процес. При ревматоїдному артриті в 70% випадків виявляють ревматоїдний фактор, а при системному червоному вовчанку – антинуклеарні антитіла.

Цікавим є співвідношення субпопуляцій лімфоцитів (CD4, CD8). При ВІЛ-інфекції кількість CD4-клітин прогресивно знижується, що відображає ступінь пригнічення імунітету. Лімфоми часто супроводжуються зміною нормального співвідношення Т- і В-клітин.

Онкомаркери

Хоча жоден онкомаркер не дає 100% діагностики раку, деякі показники допомагають в комплексній оцінці.

β2-мікроглобулін — білок, рівень якого корелює з пухлинною масою при лімфомах і мієломній хворобі. Підвищений у 80% пацієнтів з агресивними В-клітинними лімфомами.

Лактатдегідрогеназа (ЛДГ) — фермент, рівень якого різко зростає при руйнуванні клітин. Підвищений рівень характерний для агресивних лімфом і метастазів у кістковий мозок.

Ферритинін — показник запасів заліза — часто підвищений при лімфогранулематозі. У поєднанні з високим ЛДГ це стає серйозним аргументом для призначення біопсії лімфовузла.

ПСА (простат-специфічний антиген) призначають при збільшенні пахових/заочеревинних лімфовузлів у чоловіків. Рівень >20 нг/мл може вказувати на метастази раку простати.

SCC (антиген плоскоклітинного раку) використовують при шийній лімфаденопатії. Підвищений при метастазах раку шийки матки, гортані, стравоходу.

CA 15-3 / CA 27.29 призначають жінкам з пахвовою лімфаденопатією. Чутливі до метастаз раку молочної залози.

Тиреоглобулін — маркер рецидиву раку щитовидної залози. Контролюють після видалення щитовидної залози при збільшенні шийних лімфовузлів.

Як лікують збільшені лімфовузли?

Тактика лікування повністю залежить від причини, що викликала збільшення лімфовузлів. При бактеріальних інфекціях, таких як ангіна або отит, основу терапії складають антибіотики. Препарати підбирають з урахуванням чутливості збудника — пеніциліни, макроліди або цефалоспорини курсом 7-10 днів. Вірусні захворювання типу мононуклеозу або кору вимагають лише симптоматичного лікування, оскільки специфічних противірусних засобів для цих інфекцій не існує.

При аутоімунних патологіях тактика змінюється. При ревматоїдному артриті або системній червоній вовчанці застосовують імуносупресори: метотрексат, циклоспорин, глюкокортикоїди. Ці препарати пригнічують надмірну активність імунної системи, зменшуючи запалення в лімфовузлах. Лікування тривале, іноді довічне, з регулярним контролем аналізів.

Онкологічні процеси вимагають радикальних заходів. Лімфоми лікують хіміотерапією за спеціальними протоколами (CHOP, ABVD), іноді доповнюючи терапію моноклональними антитілами. При метастазах може знадобитися видалення уражених вузлів з подальшою променевою терапією. Сучасні методи лікування дозволяють досягти ремісії навіть у складних випадках, але успіх залежить від своєчасної діагностики.

Чи можна зменшити лімфовузли в домашніх умовах?

У легких випадках, особливо при ГРВІ, допустимо обмежитися домашнім лікуванням. Спокій, рясне пиття і жарознижуючі препарати допомагають організму впоратися з інфекцією. Лімфовузли при цьому зменшуються самостійно в міру одужання. Однак якщо поліпшення немає протягом 3-5 днів, потрібно звернутися до лікаря.

Головне, не використовувати неперевірені народні методи. Більшість з них не просто марні, але й небезпечні. Прогрівання запалених вузлів може спровокувати поширення інфекції. Спроби «розмасажувати» або «припікати» збільшений лімфовузол можуть призвести до травми і ускладнень. Особливо ризиковано експериментувати з вузлами, які не болять, але продовжують рости — це може бути ознакою серйозного захворювання.

До кого звертатися при збільшенні лімфовузлів?

Першим кроком має стати консультація терапевта або педіатра, якщо мова йде про дитину. Лікар оцінить розмір, щільність і болючість вузлів, а також проаналізує супутні симптоми — температуру, слабкість, втрату ваги. Після чого призначаються лабораторні аналізи.

Якщо результати вказують на вірусну або бактеріальну природу змін, потрібна консультація інфекціоніста. Особлива увага приділяється таким захворюванням, як мононуклеоз, цитомегаловірус, ВІЛ, туберкульоз або токсоплазмоз. У деяких випадках лімфовузли збільшуються через локальні запалення — тоді допоможе отоларинголог або стоматолог, особливо якщо проблема зосереджена в області голови та шиї.

Коли лімфовузли залишаються збільшеними довше місяця, стають щільними і безболісними, варто звернутися до гематолога. Особливу настороженість викликають вузли в надключичній області, середостінні або животі — вони частіше пов’язані з раковими патологіями.

Візит до онколога необхідний, якщо лімфовузли швидко ростуть, досягають 2 см і більше, а їх збільшення супроводжується нічною пітливістю, незрозумілою втратою ваги і тривалою лихоманкою. Ці симптоми можуть вказувати на лімфопроліферативні захворювання, включаючи лімфому і лейкоз. У таких випадках потрібне поглиблене обстеження — біопсія вузла, КТ або ПЕТ-КТ, імунофенотипування.

Якщо у пацієнта є болі в суглобах, шкірні висипання або позитивні ревмопроби, потрібна консультація ревматолога. У рідкісних випадках вузли запалюються через нагноєння — тоді допомога хірурга буде необхідна.

Головне правило — не чекати, поки проблема зникне сама. Навіть якщо аналізи не виявляють явної патології, стійке збільшення лімфовузлів вимагає спостереження. Чим раніше буде встановлена причина, тим ефективнішим буде лікування.

Джерела

1. Swollen lymph nodes (swollen glands), https://www.healthdirect.gov.au/swollen-lymph-nodes
2. Swollen glands, https://www.nhs.uk/symptoms/swollen-glands/
3. Swollen lymph nodes, https://medlineplus.gov/ency/article/003097.htm
4. Swollen lymph nodes, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/swollen-lymph-nodes/symptoms-causes/syc-20353902
5. Swollen lymph nodes, https://medlineplus.gov/ency/article/003097.htm
6. Swollen lymph nodes, https://my.clevelandclinic.org/health/symptoms/15219-swollen-lymph-nodes
7. Lymphadenopathy, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513250/
8. Peripheral lymphadenopathy, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3993046/
9. Lymphatic Diseases, https://medlineplus.gov/lymphaticdiseases.html
10. Чому збільшуються лімфатичні вузли,  https://www.medcentre.com.ua/uk/articles/pochemu-uvelichivayutsya-limfaticheskie-uzly-78488