Аналізи при інфекціях сечовивідних шляхів: як і коли здавати

Інфекція сечовидільної системи (ІСШ) — група патологічних станів, пов’язаних з проникненням патогенних мікроорганізмів у стерильне середовище сечового тракту. Бактерії, рідше гриби або віруси, долають захисні бар’єри, запускаючи каскад запальних реакцій. Масштаб їх поширення і загального ураження визначає тяжкість хвороби.

ІМП є лідерами серед амбулаторних урологічних діагнозів. Найчастіше в урологічне відділення госпіталізують пацієнтів з пієлонефритом або ускладненим циститом. Ці стани здаються простими лише на перший погляд. Але саме з ними пов’язані близько 30% випадків, що знижують якість життя. А неправильна первинна діагностика і бездумне самолікування антибіотиками часто перетворює гострі стани в хронічні.

Давайте розглянемо, які саме аналізи допоможуть вчасно виявити інфекції сечовивідних шляхів і призначити адекватну терапію.

Як зрозуміти, що розвивається інфекція сечовивідних шляхів

Сечовидільна система — складна і вразлива. Найчастіше будь-який запальний процес починається з уретри, тобто з уретриту. При відсутності лікування запалення піднімається висхідним шляхом, поширюючись на інші відділи — сечовий міхур (цистит), сечоводи (уретерит). Останнім рубежем є нирки (пієлонефрит, гломерулонефрит).

Уретрит і цистит не завжди проявляються симптомами, особливо у чоловіків. Однак найчастіше першою ознакою розвитку запалення є больовий синдром під час сечовипускання. Також можливе нестерпне печіння, яке не вщухає навіть після завершення процесу.

Поступово з’являються часті позиви в туалет. Людина може відвідувати вбиральню 15-20 разів на добу, але обсяг виділеної сечі мізерний — іноді всього кілька крапель. Відчуття наповненості сечового міхура не зникає навіть після сечовипускання. Дискомфорт поза актом спорожнення локалізується над лобковою кісткою, посилюючись при легкому натисканні. Все це пов’язано з компресією нервових закінчень в стінці сечового міхура медіаторами запалення (гістамін, простагландини).

Зовнішній вигляд сечі також змінюється. Прозора рідина перетворюється на каламутну суспензію з пластівцями. З’являється різкий аміачний або гнильний запах. Іноді сеча нагадує м’ясні помиї — це гематурія, ознака пошкодження слизової оболонки сечового міхура або нирок. У чоловіків можливий біль при еякуляції — симптом залучення простати.

Якщо інфекція піднімається вище, картина змінюється. Ниючий біль у попереку — праворуч, ліворуч або з обох боків — вказує на пієлонефрит. Це сприяє розвитку вимушеного положення, що пов’язано з розтягненням капсули нирки або запаленням паренхіми. Температура різко підвищується до 38-40°С, супроводжуючись ознобом і проливним потом. З’являється нудота, іноді блювота. Загальна слабкість наростає так стрімко, що важко встати з ліжка. Це вже не місцеве запалення, а системна реакція організму на ниркову інфекцію.

Специфіка симптомів у окремих груп

У літніх людей (>65 років) симптоми бувають стертими — тільки слабкість або сплутаність свідомості. Також у них можуть домінувати неспецифічні ознаки. Наприклад, когнітивні порушення (делірій внаслідок уремічної інтоксикації), астенія (цитокін-індукована м’язова слабкість) і гіпотермія замість лихоманки через знижену імунну відповідь.

У дітей до 5 років можливий енурез — раптове нічне нетримання сечі при раніше контрольованому сечовипусканні. Також для них характерна відмова від їжі (через нудоту, викликану ендотоксемією) і атипова локалізація болю (пупкова область замість надлобкової).

При вагітності фізіологічні зміни маскують ІМП. Так, фізіологічний гідронефроз ускладнює діагностику обструкції. Крім того, глюкозурія створює живильне середовище для бактерій, а зниження тонусу сечоводів подовжує контакт патогенів зі слизовою.

Коли необхідна термінова госпіталізація при ІМП?

Небезпечні сигнали, що вимагають негайної допомоги:

1. Олігурія (повна відсутність сечовипускання більше 12 годин) або анурія (<100 мл сечі за 12 годин). Це пов’язано з обструкцією сечоводу через камінь або гнійний згусток. Може призвести до гострої ниркової недостатності протягом 24 годин.
2. Кров у сечі + температура вище 39°С. Може бути ознакою гломерулонефриту.
3. Гемодинамічна нестабільність (АТ <90/60 мм рт.ст., ЧСС >110 уд/хв). Може вказувати на септичний шок при грамнегативній бактеріємії — стан, що загрожує життю.
4. Уросепсис (лихоманка + лейкоцитоз >20×10⁹/л + СРБ >100 мг/л). Може стати причиною поліорганної недостатності (летальність 30-40%)
5. Масивна гематурія (видима оком кров зі згустками).

Але навіть якщо симптоми здаються знайомими і незначними, самодіагностика і бездіяльність неприпустимі. Без лабораторних аналізів неможливо відрізнити банальний цистит від гломерулонефриту або пухлини сечового міхура, а відсутність адекватної терапії може призвести до станів, що загрожують життю.

Як відрізнити цистит від пієлонефриту?

Біль при сечовипусканні — загальний симптом для обох патологій. Але далі симптоматика кардинально розходиться.

Цистит, запалення сечового міхура, буквально приковує хворого до туалету. Різкі спазми над лобком виникають хвилями, посилюючись до кінця сечовипускання. Позиви частішають іноді і до 30 разів на добу, змушуючи прокидатися вночі. Сеча мутніє, іноді забарвлюється кров’ю (але не значно і без згустків). Температура залишається нормальною або піднімається до 37,5°С. Загальний стан порушується незначно — присутня слабкість.

Пієлонефрит вже зачіпає весь організм. Інфекція вражає одну або обидві нирки, викликаючи глибокий ниючий біль у попереку. Больовий синдром не залежить від рухів, посилюється при постукуванні ребром долоні по спині (позитивний симптом Пастернацького). Тільки в напівзігнутому стані він вщухає. Температура підвищується до 39-40°С, супроводжуючись проливним потом і ознобом. Нудота переходить у блювоту, апетит зникає повністю. Сечовипускання болюче, але не так болісно, як при циститі. Також розвиваються: тахікардія понад 120 ударів на хвилину, сухий язик, сплутаність свідомості у літніх людей.

Три ключові диференціальні ознаки циститу і пієлонефриту:

1. Локалізація болю. Цистит — строго над лобком, пієлонефрит — поперек + бічні фланги живота.
2. Температурна крива. Цистит — субфебрилітет (37,1-37,8 °С), пієлонефрит — температура вище 39 °С і гектична лихоманка (різниця між ранковими і вечірніми показниками >1 °С).
3. Лабораторні маркери. При пієлонефриті в крові з’являється лейкоцитоз >12×10⁹/л і С-реактивний білок >50 мг/л, а в сечі виявляють циліндри — зліпки ниркових канальців, чого немає при циститі.

Поява гною в сечі (піурія) з пластівцями — сигнал можливого абсцесу нирки, а коричнева сеча кольору «м’ясних попелу» вказує на некроз ниркових сосочків.

Правила підготовки до аналізів на інфекції сечовивідних шляхів

Щоб отримати достовірні результати аналізів сечі, слід дотримуватися правил підготовки:

1. Гігієна перед збором сечі. Перед забором матеріалу необхідно провести ретельний туалет зовнішніх статевих органів без використання антисептиків. Жінкам слід підмиватися спереду назад, щоб уникнути потрапляння бактерій з анальної області і затампонувати вхід у піхву. Чоловікам потрібно обробити голівку статевого члена і область уретри.
2. Збір середньої порції сечі. Для аналізу підходить тільки перша ранкова сеча, що накопичилася за ніч в сечовому міхурі. Перші кілька мілілітрів зливають в унітаз, потім, не перериваючи сечовипускання, збирають середню порцію (близько 30-50 мл) в стерильний контейнер.
3. Терміни доставки в лабораторію. Сечу необхідно доставити в лабораторію протягом 1-2 годин після збору. Якщо такої можливості немає, допустимо зберігання в холодильнику при +4 °C не більше 4-6 годин. Тривале зберігання призводить до розмноження бактерій і спотворення результатів.
4. Обмеження перед аналізом:
   1. За 24 години виключаються — алкоголь, гостра, солона їжа, барвники (буряк, морква, вітаміни).
   2. За 12 годин не приймати сечогінні препарати.
   3. Жінкам не здавати сечу під час менструації, краще до або через 3-4 після завершення.
   4. За 3-5 днів виключити прийом антибіотиків.

Дотримання цих правил підвищує точність діагностики і допомагає лікарю підібрати правильне лікування. Якщо аналіз сумнівний, рекомендується перездати його через 2-3 дні з урахуванням всіх рекомендацій.

Анатомія сечовидільної системи та її специфіка

Сечовидільна система являє собою високоорганізований комплекс органів, що має деревоподібну структуру. Два бобоподібних органи — нирки — виконують роль біологічних фільтрів, щодня обробляючи 180 літрів крові для утворення 1,5-2 літрів сечі. Остання по звивистих тунелях сечоводів довжиною 25-30 см надходить в м’язовий резервуар — сечовий міхур. Фінальний відрізок шляху — уретра, коротка у жінок (3-5 см) і довга у чоловіків (18-20 см), завершує процес виведення відпрацьованих речовин.

Ключові функції системи:

• детоксикація (виведення сечовини, креатиніну);
• підтримка електролітного балансу;
• регуляція артеріального тиску через ренін-ангіотензинову систему;
• синтез еритропоетину для кровотворення.

Через свою будову при розвитку інфекційного або запального процесу в нижніх відділах сечовивідних шляхів (уретра, сечовий міхур), він може швидко підніматися вгору, вражаючи верхні відділи (сечоводи, нирки). Це пов’язано з:

• горизонтальною орієнтацією уретри, що відкриває прямий шлях бактеріям з періанальної зони до сечового міхура (у жінок);
• фізіологічним звуженням сечоводів — тазово-сечовідний сегмент і вхід в сечовий міхур — де затримуються патогени і активно розмножуються;
• механізмом міхурово-мимовідного рефлюксу — зворотне закидання інфікованої сечі при неповному змиканні сфінктерів.

Тобто — бактерії колонізують уретру → проникають в сечовий міхур → руйнують глікозаміноглікановий шар слизової → викликають цистит. А при відсутності лікування мікроби по сечоводах досягають ниркових мисок. Тут починається пієлонефрит — запалення, здатне за 72 години сформувати карбункул нирки. У важких випадках гній проривається в паранефральну клітковину, викликаючи некротизуючий фасциїт з летальністю до 67%.

У 12% пацієнтів з нелікованим циститом пієлонефрит розвивається протягом 7 днів. У дітей до 3 років цей показник досягає 30% через незрілість імунних бар’єрів. Особливу небезпеку становить безсимптомна бактеріурія у вагітних. У 40% випадків вона трансформується в гестаційний пієлонефрит з ризиком передчасних пологів.

Тому сама анатомія сечовидільної системи є причиною поширення інфекційного процесу висхідним шляхом. А значить, нехтувати навіть незначним печінням під час сечовипускання, яке повторюється кілька разів, краще не варто.

Аналізи на визначення сечовидільних інфекцій

Загальний аналіз сечі (ОАМ)

Загальний аналіз сечі (ОАМ) — базове дослідження фізико-хімічних властивостей і мікроскопії осаду сечі. Необхідний для виявлення запалення, бактерій, лейкоцитів, еритроцитів та інших патологічних змін.

Інтерпретація результатів:

1. Колір. Норма — солом’яно-жовтий. Патологія — червоний (гематурія при циститі), каламутний (лейкоцитурія, бактерії).
2. Прозорість. Норма — прозора. Патологія — каламутність (бактерії, слиз, солі).
3. Питома вага (густина). Норма — 1010–1025. Патологія — знижена (ниркова недостатність), підвищена (зневоднення, глюкозурія).
4. pH. Норма — 4,5–8,0. Патологія — лужне середовище (інфекція сечовивідних шляхів, Proteus spp.).
5. Білок. Норма — <0,033 г/л. Патологія — протеїнурія (пієлонефрит, гломерулонефрит).
6. Глюкоза. Норма — відсутня. Патологія — глюкозурія (цукровий діабет).
7. Кетони. Норма — відсутні. Патологія — кетонурія (діабет, голодування).
8. Білірубін, уробіліноген. Норма — відсутні. Патологія — захворювання печінки, жовчовивідних шляхів.
9. Лейкоцити. Норма — 0–5 в полі зору (у жінок до 10). Патологія >10 в полі зору — лейкоцитурія (інфекція) — свідчення міграції нейтрофілів в осередок інфекції. Хибне підвищення виникає при забрудненні зразка вагінальним секретом.
10. Еритроцити. Норма — 0–2 в полі зору. Патологія — гематурія (камені, пухлини, гломерулонефрит).
11. Епітелій. Норма — поодинокі клітини. Патологія — багато перехідного (цистит, уретрит), ниркового (гломерулонефрит).
12. Циліндри. Норма — відсутні. Патологія — гіалінові (фізичні навантаження), зернисті (пієлонефрит).
13. Солі. Норма — поодинокі кристали. Патологія — урати, оксалати, фосфати (сечокам’яна хвороба).
14. Бактерії. Норма — відсутні. Патологія — бактеріурія (>10⁵ КУО/мл), що є прямою ознакою колонізації сечових шляхів.

Аналіз за Нечипоренком

Аналіз за Нечипоренком. Підрахунок лейкоцитів, еритроцитів і циліндрів в 1 мл сечі.

Виявляє приховане запалення і необхідний при сумнівному ОАМ:

1. Лейкоцити. Норма — <2000/мл. >2000/мл — ознака пієлонефриту навіть при нормальному ОАМ. Значення 5000-10000/мл характерні для гнійного процесу.
2. Еритроцити. Норма — <1000/мл. >1000/мл — сигнал про пошкодження уротелію каменями або пухлиною. При циститі зазвичай відсутній.
3. Циліндри. Норма — <20/мл. Підвищення свідчить про ураження ниркових канальців.

Середня порція сечі (30-40 мл) знижує ризик помилкових результатів.

Бактеріологічний посів і антибіотикограма

Бактеріологічний посів і антибіотикограма — золотий стандарт. Необхідні для виявлення та ідентифікації бактерій з визначенням чутливості до антибіотиків. Через 24-48 годин на живильних середовищах виростають колонії збудників:

• >10^5 КУО/мл — діагностичний титр для E.coli (80% випадків інфекцій). Для сапрофітного стафілокока достатньо 10^4 КУО/мл.
• 10^4-10^5 КУО/мл — сіра зона. Потребує перездачі з урахуванням клініки.
• Антибіотикограма визначає чутливість. Без неї лікування перетворюється на рулетку.

Також можуть бути виявлені такі збудники — Klebsiella spp., Proteus spp., Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus.

ПЦР-діагностика ІПСШ

ПЦР-діагностика ІПСШ. Молекулярні тести необхідні при підозрі на уретрит, викликаний хламідіями, мікоплазмою, гонореєю. Вони виявляють ДНК мікроорганізмів. Показаннями є — безрезультатне лікування і стерильний посів при явній клініці. Інтерпретація:

• Хламідія трахоматис — причина 40% уретритів у людей <30 років. Не росте на стандартних середовищах.
• Мікоплазма геніталіум — резистентна до бета-лактамів. Викликає хронічний цистит з частими рецидивами.

Рідше можуть визначатися Neisseria gonorrhoeae та інші збудники.

Аналіз сечі за Зимницьким

Аналіз сечі за Зимницьким — аналіз, необхідний для оцінки концентраційної функції нирок шляхом збору сечі кожні 3 години протягом доби. Призначають при підозрі на ниркову недостатність, пієлонефрит.

Інтерпретація результатів:

1. Добовий діурез. Норма — 1,5–2 л. Патологія — поліурія (>2 л), олігурія (<500 мл).
2. Відносна щільність. Норма — 1010–1025, коливання між порціями. Патологія — гіпоізостенурія (ниркова недостатність).

Проба Реберга (швидкість клубочкової фільтрації, СКФ)

Проба Реберга (швидкість клубочкової фільтрації, СКФ) — це розрахунок фільтраційної здатності нирок за рівнем креатиніну в крові та сечі. Необхідний для оцінки функції нирок при хронічних інфекціях.

Норма — 90–120 мл/хв. Патологія:

• <60 мл/хв — зниження функції нирок;
• <15 мл/хв — термінальна ниркова недостатність.

Біохімічний аналіз крові

Біохімічний аналіз крові — необхідний для оцінки функції нирок і загального стану. Призначається при підозрі на пієлонефрит, ниркову недостатність.

Інтерпретація результатів:

• Креатинін. Норма — 62–115 мкмоль/л (чоловіки), 44–97 мкмоль/л (жінки). Патологія — підвищення при нирковій недостатності.
• Сечовина. Норма — 2,5–8,3 ммоль/л. Патологія — підвищення, що свідчить про порушення фільтрації.
• С-реактивний білок (СРБ). Норма — <5 мг/л. Патологія — підвищення, свідчить про запалення.

Для візуалізації структури органів і виявлення каменів, пухлин, абсцесів, гідронефрозу призначають УЗД нирок і сечового міхура.

Що може провокувати ІМП?

Жінки стикаються з ІМП в 30 разів частіше за чоловіків. Коротка уретра довжиною 3-4 см стає відкритими воротами для кишкової палички. Відстань від ануса до уретри — всього 2,5 см. Бактерії легко долають цей шлях при порушенні гігієни або під час статевого акту.

Чоловіків захищає довгий вигнутий сечовипускальний канал. Але після 50 років гіперплазія простати змінює правила гри. Збільшена залоза здавлює уретру, перешкоджаючи повному спорожненню сечового міхура. Залишкова сеча — ідеальний інкубатор для бактерій. Всього 50 мл застійної рідини підвищують ризик циститу на 80%. Хірургічні втручання поглиблюють проблему — після катетеризації бактерії колонізують уротелій за 72 години.

Різні патології також підвищують ризик інфекції:

1. Діабет — хронічна гіперглікемія паралізує нейтрофіли. Глюкоза в сечі живить бактерії, перетворюючи стерильне середовище в поживне. При рівні HbA1c >7% ризик пієлонефриту значно зростає.
2. Неврологічні катастрофи — інсульти, розсіяний склероз, травми спинного мозку порушують іннервацію детрузора. Нейрогенний сечовий міхур не відчуває наповнення. Застій сечі тривалістю >4 годин гарантує бактеріурію.
3. Гормональні бурі — менопауза знижує рівень естрогенів. Витончена слизова оболонка уретри втрачає захисні глікозаміноглікани. Сухість піхви зміщує pH в лужну сторону, вбиваючи лактобацили — природних охоронців урогенітальної зони.

Інші причини:

1. Медикаменти. Цитостатики при хіміотерапії руйнують уротелій. Променева терапія тазових органів викликає фіброз сфінктерів. Імуносупресанти після трансплантації відключають систему розпізнавання патогенів. Навіть нешкідливі препарати вносять свій внесок. Наприклад, антигістамінні засоби знижують тонус сечового міхура, кортикостероїди маскують симптоми запалення.
2. Поведінкові ризики. Утримання сечі довше 3 годин розтягує детрузор. Пошкоджені клітини слизової легше атакувати бактеріям. Часті спринцювання «вимивають» захисну мікрофлору. Тісна синтетична білизна створює парниковий ефект — температуру і вологість люблять патогени. Анальний секс без подальшої гігієни — прямий шлях для перенесення E. coli в уретру.
3. Генетична схильність. У 40% рецидивуючих хворих виявляють дефекти TLR-рецепторів. Ці сенсори розпізнають бактеріальні ліпополісахариди. Мутації роблять їх сліпими, дозволяючи бактеріям безперешкодно колонізувати епітелій.

Аномалії будови сечових шляхів — стриктури, дивертикули або рефлюкси — також порушують відтік сечі, сприяючи застою та інфікуванню.

Збудники інфекцій сечовидільних шляхів

Збудниками ІСШ можуть бути різні бактерії. На першому місці стоять грамнегативні бактерії, серед яких домінує Escherichia coli. Він виявляється в 75% випадків і має здатність прикріплюватися до слизової оболонки сечового міхура. Рідше зустрічаються Klebsiella, Proteus і Pseudomonas — вони частіше виявляються у пацієнтів з катетерами або наявними хронічними інфекціями.

Грамотрицательные мікроорганізми відіграють меншу роль, але теж є значущими. Staphylococcus saprophyticus часто викликає цистит у молодих жінок, проявляючись ріжучими болями при сечовипусканні. Ентерококи, такі як Enterococcus faecalis, зазвичай асоціюються з внутрішньолікарняними інфекціями і стійкі до багатьох антибіотиків.

Окрему групу складають збудники, що передаються статевим шляхом. Хламідії (Chlamydia trachomatis) і Mycoplasma genitalium можуть маскуватися під типові ІСШ, але вимагають особливої діагностики та терапії. Гонококи (Neisseria gonorrhoeae) рідше вражають сечові шляхи, але при інфікуванні викликають гнійний уретрит.

Профілактика інфекцій сечовивідних шляхів

Інфекції сечових шляхів можна запобігти, якщо знизити вплив основних провокуючих факторів. Головне завдання — мінімізувати потрапляння бактерій в уретру і не допускати їх розмноження. Методами профілактики є:

1. Гігієнічні заходи. Ретельна гігієна знижує ризик проникнення бактерій в сечові шляхи. Жінкам рекомендується підмиватися спереду назад, щоб уникнути потрапляння кишкової мікрофлори в уретру.
2. Краще використовувати нейтральні засоби для інтимної гігієни без ароматизаторів.Режим сечовипускання. Затримка сечі сприяє розмноженню бактерій. Оптимально спорожняти сечовий міхур кожні 3-4 години. Після статевого акту бажано помочитися протягом 30 хвилин — це допомагає вимити можливі патогени.
3. Корекція супутніх станів. При цукровому діабеті важливо контролювати рівень глюкози — гіперглікемія підвищує ризик ІМП. Людям з аномаліями сечовивідних шляхів (стриктури, рефлюкс) може знадобитися спостереження уролога.
4. Профілактика ІПСШ-асоційованих ІМП. Використання бар’єрних засобів контрацепції знижує ризик зараження хламідіозом, мікоплазмозом і гонореєю. При частих рецидивах варто виключити приховані статеві інфекції.
5. Обережність з антибіотиками. Безконтрольний прийом антибіотиків призводить до стійкості бактерій. Профілактична антибіотикотерапія виправдана тільки при повторних ІМП за призначенням лікаря.

Профілактика ефективна, але не гарантує повного захисту. При появі симптомів (печіння, прискорене сечовипускання, болі внизу живота) потрібна консультація фахівця.

Джерела

1. Urine culture, https://medlineplus.gov/ency/article/003751.htm  
2. Diagnosis of Bladder Infection in Adults, https://www.niddk.nih.gov/health-information/urologic-diseases/bladder-infection-uti-in-adults/diagnosis  
3. Urinary Tract Infections (UTI), https://medlineplus.gov/urinarytractinfections.html
4. Uncomplicated Urinary Tract Infections, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470195/
5. What Indicates a UTI in a Urinalysis? Test Results, Urine Culture, https://www.healthline.com/health/what-indicates-a-uti-in-a-urinalysis
6. Bacterial urinary tract infections — diagnosis and management, https://www.msdmanuals.com/uk/professional/genitourinary-disorders/urinary-tract-infections-utis/bacterial-urinary-tract-infections
7. Diagnosis and treatment of urinary tract infections, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/urinary-tract-infection/diagnosis-treatment/drc-20353453  
8. Інфекції сечовивідних шляхів, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3120