Скрытые ИППП: Гарднерелла, Уреаплазма и Микоплазма

Опять молочница? Опять неприятный запах? Опять мазки показывают воспаление, а после очередного курса антибиотиков проблема возвращается через пару месяцев? Возможно, вы лечите не ту инфекцию или не по той схеме.

Скрытые инфекции вроде микоплазмоза, гарднереллеза и уреаплазмоза — это не только про сам инфекционный процесс, это про баланс микрофлоры и состояние вашего иммунитета.

В статье мы разберем пять скрытых микроорганизмов, научимся отличать патогены от нормы и поймем, почему ПЦР-диагностика сегодня — единственный способ выяснить развивается ли ИППП.

Микробиом мочеполовой системы: норма и патология

Все микроорганизмы, которые могут жить на слизистых оболочках мочеполовой системы, делятся на три группы:

1. Нормальная микрофлора (лактобактерии, бифидобактерии) — полезные бактерии, которые защищают от инфекций.
2. Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ) — могут жить в норме в небольших количествах, но при определенных условиях (снижение иммунитета, дисбактериоз, другие инфекции) начинают активно размножаться и вызывать воспаление. К ним относятся: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis.
3. Абсолютные патогены — их наличие всегда является инфекцией, требующей лечения. Среди микоплазм это Mycoplasma genitalium (передается половым путем и вызывает уретрит, цервицит, воспалительные заболевания органов малого таза).

Поэтому гарднереллу, уреаплазму и микоплазму хоминис нужно лечить только при наличии симптомов и высокого титра (при количественном ПЦР). А микоплазму гениталиум — всегда, независимо от симптомов.

Гарднерелла: что это, симптомы и когда лечить

Гарднерелла — бактерия, которая является ключевым возбудителем бактериального вагиноза (БВ) у женщин. В норме во влагалище преобладают лактобактерии, которые создают кислую среду (pH 3.5–4.5). Гарднерелла, размножаясь, ощелачивает среду (pH > 4.5), вытесняет полезную флору и вызывает воспаление.

У мужчин гарднерелла обычно не задерживается надолго (вымывается мочой через пару дней) и не вызывает заболевания (только при иммунодефиците может дать уретрит или баланопостит). Но мужчины могут быть транзиторными носителями и заражать партнершу.

Симптомы гарднереллеза (бактериального вагиноза) у женщин:

• обильные беловато-серые выделения с рыбным запахом (усиливается после полового акта или менструации);
• зуд, жжение во влагалище;
• дискомфорт при мочеиспускании и половом акте.

У мужчин чаще бессимптомно, но иногда возможны скудные выделения из уретры, жжение при мочеиспускании.

Чем опасна гарднерелла при беременности?

Бактериальный вагиноз повышает риск преждевременных родов, хориоамнионита (воспаления плодных оболочек), послеродового эндометрита. Поэтому беременным с симптомами и лабораторно подтвержденным БВ лечение обязательно (местные препараты — метронидазол, клиндамицин).

Когда нужно лечить гарднереллез?

Лечить обязательно при наличии симптомов и положительного анализа ПЦР или микроскопии (ключевые клетки, pH > 4.5).

При обнаружении гарднереллы у женщины с нормальной микрофлорой (лактобактерии преобладают) и не имеющей симптомов лечение не требуется. 

Уреаплазма: что это, симптомы и когда лечить

Уреаплазмы — это мельчайшие бактерии, у которых нет собственной клеточной стенки. Они относятся к условно-патогенным микроорганизмам и паразитируют на мембранах клеток хозяина. Выделяют два основных вида, которые обнаруживаются у человека:

1. Ureaplasma parvum — чаще встречается, почти не патогенна, чаще просто носительство. Она выявляется у 60-70% абсолютно здоровых женщин, живущих половой жизнью. При отсутствии симптомов не требует лечения.
2. Ureaplasma urealyticum — считается более агрессивной. Свое название получила за способность расщеплять мочевину (уреазу) до аммиака. Аммиак обжигает слизистые оболочки, вызывая сильное воспаление. Этот вид часто становится причиной хронических циститов у женщин и негонококковых уретритов у мужчин.

Передается уреаплазма половым путем (основной) и вертикальным. Новорожденные, особенно недоношенные, могут заболеть пневмонией, менингитом. Бытовой путь маловероятен.

Симптомы уреаплазменной инфекции

У женщин:

• скудные прозрачные выделения;
• зуд, жжение;
• боли внизу живота (при восхождении инфекции → эндометрит, сальпингит);
• нарушение менструального цикла;
• бесплодие (при хроническом воспалении).

У мужчин:

• уретрит (жжение при мочеиспускании, скудные выделения);
• простатит (боли в промежности, учащенное мочеиспускание);

Также возможно снижение подвижности сперматозоидов. Уреаплазма способна прикрепляться к сперматозоидам и нарушать их функцию.

Когда лечить уреаплазму?

Большинство зарубежных клинических протоколов рекомендуют лечить уреаплазму только в следующих случаях:

1. Наличие симптомов уретрита, цервицита, простатита, воспалительных заболеваний органов малого таза ИЛИ диагностированное бесплодие (при отсутствии других причин), И при этом в ПЦР обнаружена уреаплазма парвум в высоком титре (> 10^4 КОЭ/мл) или U. urealyticum.
2. Планирование беременности у пары с отягощенным акушерским анамнезом (невынашивание, преждевременные роды).
3. Перед внутриматочными процедурами (введение ВМС (внутриматочной спирали, аборт, гистероскопия) для снижения риска восходящей инфекции.

Не лечат, а только наблюдают при бессимптомном носительстве уреаплазмы у женщин и мужчин при отсутствии воспаления и нормальной микроскопии мазка. Даже U. urealyticum без симптомов и низком титре (менее 10^4) часто не требует терапии.

Микоплазма: что это, симптомы и когда лечить

Mycoplasma hominis — условно-патогенный микроорганизм. Часто сочетается с гарднереллой и другими анаэробами при бактериальном вагинозе. Вызывает те же состояния, что и уреаплазма: бактериальный вагиноз, цервицит, воспалительные заболевания малого таза, у мужчин — негонококковый уретрит (реже, чем M. genitalium).

Подход к лечению также аналогичен уреаплазме. То есть только при симптомах и высоком титре (>10^4), а также при подготовке к беременности и ЭКО.

Mycoplasma genitalium — это абсолютный патоген. Передается половым путем и вызывает:

1. У мужчин — острый и хронический уретрит (жжение, выделения), простатит, эпидидимит. Может быть причиной 15-25% случаев негонококкового уретрита.
2. У женщин — цервицит (слизисто-гнойные выделения), уретрит, эндометрит, сальпингит (что ведет к трубному бесплодию и внематочной беременности). Повышает риск преждевременных родов и септических осложнений.

Обнаружение микоплазмы гениталиум в ПЦР всегда требует лечения, даже при полном отсутствии симптомов (потому что она опасна для партнера и может привести к бесплодию).

Она часто устойчива к доксициклину и азитромицину (появляются резистентные штаммы), поэтому требуется тест на чувствительность к антибиотикам или использование альтернативных схем (моксифлоксацин, празинамицин).

Почему скрытые ИППП нужно контролировать?

Если условно-патогенная флора размножилась и перешла в стадию хронического воспаления, последствия могут быть разрушительными как для мужского, так и для женского организма.

Микоплазмы и уреаплазмы обладают уникальной способностью прикрепляться к головкам и хвостам сперматозоидов. Бактерии выделяют ферменты, которые буквально склеивают их между собой (агглютинация). Как результат, резкое снижение подвижности сперматозоидов (астенозооспермия). Это основная угроза для мужчин.

Для женщин нелеченный бактериальный вагиноз (гарднереллез) и воспаление от Ureaplasma urealyticum снимают защитный барьер шейки матки. Инфекция поднимается в матку и маточные трубы, вызывая спайки (непроходимость) и бесплодие. Во время беременности эти микроорганизмы также крайне опасны. Они истончают плодные оболочки, что приводит к подтеканию околоплодных вод, преждевременным родам на ранних сроках и внутриутробному инфицированию плода.

Когда и кому нужно провериться на ИППП?

Провериться на ИППП следует в следующих случаях:

• планирование беременности (оба партнера) — исключить скрытые инфекции, которые могут мешать зачатию и вынашиванию;
• бесплодие (мужское и женское) неясного генеза;
• невынашивание беременности (2 и более выкидыша, преждевременные роды);
• рецидивирующие воспалительные процессы (хронический уретрит, простатит, цервицит, аднексит);
• бактериальный вагиноз (рыбный запах, выделения) — контроль эффективности лечения;
• подозрение на ИППП (партнер с инфекцией, случайные связи);
• перед внутриматочными манипуляциями (аборт, введение ВМС, гистероскопия, ЭКО).

Хотите ЭКО, но не знаете, какие анализы нужно сдать? Читайте в нашем материале.

Подготовка к сдаче анализов ПЦР на ИППП

Правила подготовки к забору соскоба на микоплазму, гарднереллу и уреаплазму:

• Для мужчин. Воздержание от мочеиспускания минимум 2–3 часа до забора материала (чтобы моча не вымыла бактерии из уретры). За 2-3 дня исключить половые контакты.
• Для женщин. Мазок сдается вне периода менструации (оптимально с 5 по 25 день цикла). За 2 суток до сдачи исключить половые контакты, спринцевание, использование вагинальных свечей и тампонов. Утром в день сдачи подмываться только теплой водой без мыла.

Также в лаборатории Николаб можно сдать мочу для ПЦР анализа на ИППП. Правила подготовки такие же как для соскоба. Мочу нужно собрать в стерильный контейнер, предварительно осуществив туалет наружных половых органов. Сдается первая утренняя порция мочи. Первые несколько миллилитров нужно спустить в унитаз, после собрать мочу прямо в контейнер. Достаточно 30-50 мл.

Диагностика скрытых ИППП: какие анализы нужно

Обычная микроскопия мазка не видит гарднереллу, уреаплазму и микоплазму — они мелкие и не окрашиваются по Граму. Единственный достоверный метод — полимеразная цепная реакция (ПЦР) с обнаружением ДНК возбудителей.

Какие анализы сдавать:

1. ПЦР качественный — отвечает на вопрос есть или нет ДНК возбудителя. Подходит для скрининга, но не показывает количество (титр). Для Mycoplasma genitalium качественного достаточно (лечить все равно нужно). Для гарднереллы, уреаплазмы и M. hominis лучше количественный.
2. ПЦР количественный (с определением КОЭ/мл — колониеобразующих единиц в миллилитре). Позволяет отличить носительство (низкий титр, <10^3-10^4) от клинически значимой инфекции (высокий титр). Для назначения лечения важен.
3. Бакпосев (культуральное исследование) — для уреаплазмы и микоплазмы технически сложен, требует специальных сред, долог (5-14 дней). Используется реже, но дает титр и антибиотикограмму. Для гарднереллы — не информативен.

Сдать все эти анализы на ИППП в Киеве можно в лаборатории Николаб. Мы гарантируем точность проведения исследований.

Где сдать анализы на гарднереллу, уреаплазму и микоплазму?

Лаборатория Николаб предлагает как отдельные ПЦР-тесты на каждого возбудителя, так и комплексный пакет, который экономит до 30% от суммы каждого исследования в отдельности.

Отдельные анализы (ПЦР, качественное или количественное):

• Gardnerella vaginalis (ПЦР, кач/кол);
• Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum (ПЦР, кач/кол);
• Mycoplasma hominis (ПЦР, кач/кол);
• Mycoplasma genitalium (ПЦР, кач/кол).

А пакет “12 инфекций передающихся половым путем (12 ИППП)” позволяет  определить не только эти пять возбудителей, но и:

• Chlamydia trachomatis;
• Neisseria gonorrhoeae;
• Trichomonas vaginalis;
• Candida albicans;
• Cytomegalovirus CMV;
• Herpes simplex virus HSV 1,2;
• ВПЧ HPV 16 тип;
• ВПЧ HPV 18 тип.

Это развернутый анализ на самые распространенные инфекции передающиеся половым путем и двух вирусов папилломы человека, которые обладают наибольшим онкогенным риском.

Расшифровка результатов: что означают цифры в ПЦР?

Результатом качественного ПЦР является обнаружено и не обнаружено:

• “не обнаружено” — ДНК возбудителя нет или ниже предела чувствительности;
• “обнаружено” — есть генетический материал.

При получении результата обнаружено для M. genitalium необходимо лечение, а для U. parvum, U. urealyticum, M. hominis, G. vaginalis нужно смотреть количественный результат или клиническую картину.

Количественный ПЦР (КОЭ/мл) показывает какое количество бактерии присутствует.

Схемы лечения микоплазмы, уреаплазмы и гарднереллы

Лечат микоплазму, уреаплазму и гарднереллу только при подтвержденной клинической значимости. То есть при высоком титре и симптомах, бесплодии или осложненном акушерском анамнезе). Но M. genitalium требует лечения всегда.

Оба партнера должны проходить терапию одновременно (иначе возможно перекрестное заражение).

Контроль излеченности — ПЦР через 4-6 недель после окончания антибиотиков (для M. genitalium — через 3-4 недели).

Схемы лечения ИППП

Но не занимайтесь самолечением. Ошибка в выборе антибиотика ведет к устойчивости и хронизации инфекции.

Для беременных схемы другие (только местные формы или разрешенные пероральные, например, на основе джозамицина).

После лечения необходимо восстановление микрофлоры. Антибиотик уничтожит все: и патоген, и полезные лактобактерии. Если оставить все как есть, на свободное место тут же придет молочница (Кандида) или снова размножится гарднерелла. После антибиотиков врач обязательно назначает курс пробиотиков (лакто- и бифидобактерий) в виде вагинальных свечей и капсул внутрь, чтобы заселить правильную микробиоту.

Профилактика инфекций, передаваемых половым путем (ЗППП)

Лучшая профилактика гарднереллы, микоплазмы и уреаплазмы:

• барьерная контрацепция (презервативы) — снижает риск, но не на 100% (герпес, ВПЧ, контагиозный моллюск могут передаваться при контакте с кожей);
• взаимное тестирование перед началом новых отношений или планированием беременности (ПЦР-скрининг на 12 возбудителей);
• избегать случайных половых связей;
• соблюдать гигиену, не использовать антисептики для спринцевания без назначения (нарушают флору).
• при появлении симптомов (выделения, зуд, боль, дискомфорт при мочеиспускании) — сразу обращаться к врачу, а не заниматься самодиагностикой.

Как вылечить хламидиоз? Разобрали основные схемы с врачом.

Часто задаваемые вопросы

У меня нашли уреаплазму парвум, но ничего не беспокоит. Лечить?

Нет, если вы не планируете беременность в ближайшее время и у вас нет бесплодия/воспалений. U. parvum — самый распространенный комменсал, до 60% здоровых женщин являются носителями. Лечить в отсутствие симптомов и низком титре не нужно (это приведет только к дисбактериозу и лишнему приему антибиотиков).

Может ли уреаплазма быть причиной мужского бесплодия?

Да, может. Уреаплазма может адсорбироваться на сперматозоидах, снижая их подвижность и способность к оплодотворению, а также вызывать хронический простатит. При идиопатическом бесплодии и обнаружении уреаплазмы в высоком титре (>10^4) рекомендуется лечение обоих партнеров и последующая проверка спермограммы.

Чем опасна Микоплазма гениталиум для женщин?

Она вызывает воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ), что ведет к спайкам в трубах, трубному бесплодию, внематочной беременности. При беременности повышает риск преждевременного разрыва плодных оболочек и преждевременных родов. Поэтому ее нужно лечить всегда, даже без симптомов.

Может ли гарднерелла пройти сама без лечения?

Иногда да, если иммунитет восстановится, а лактобактерии снова заселят влагалище. Но чаще без лечения бактериальный вагиноз (БВ) переходит в хроническую форму, периодически обостряясь (после менструации, полового акта). При беременности обязательно лечить симптомный БВ, чтобы снизить риск преждевременных родов.

Если я лечилась от уреаплазмы, а через месяц она снова появилась, что делать?

Возможны варианты:

• недолеченность — нужно пройти более длительный курс другим антибиотиком;
• повторное заражение от партнера — лечить вместе;
• устойчивость штамма — сделать антибиотикограмму;
• ложноположительный ПЦР после лечения — нужен перерыв 4-6 недель и контроль двумя методами).

Но не повторяйте тот же препарат. Проконсультируйтесь с инфекционистом.

Источники

1. Mycoplasma genitalium, https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/mycoplasmagenitalium.htm 
2. Bacterial Vaginosis, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/3963-bacterial-vaginosis
3. Sexually transmitted diseases (STDs), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sexually-transmitted-diseases-stds/symptoms-causes/syc-20351240
4. Sexually transmitted infections (STIs), https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis
5. Sexually transmitted diseases (STDs), https://www.nhs.uk/conditions/sexually-transmitted-infections-stis/
6. Інфекції, що передаються статевим шляхом: діагностика та лікування, www.umj.com.ua/uk/publikatsia-167654-infektsiyi-shho-peredayutsya-statevim-shlyahom-diagnostika-ta-likuvannya