Все, что нужно знать о подагре и не только

Подагра остается одним из наиболее актуальных ревматологических заболеваний, которое редко протекает изолированно. У большинства пациентов диагностируются сопутствующие метаболические и сердечно-сосудистые нарушения, что требует комплексного подхода. Лекарственная терапия подбирается с учетом коморбидности (наличия сразу нескольких патологий), чтобы обеспечить как контроль уровня мочевой кислоты, так и профилактику осложнений, связанных с сахарным диабетом, ожирением, сердечной недостаточностью и хронической болезнью почек.

Что такое подагра?

Подагра — это хроническое метаболическое заболевание, характеризующееся нарушением обмена пуриновых оснований и неспособностью организма адекватно выводить мочевую кислоту. В результате происходят стойкое повышение концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), отложение кристаллов моноурата натрия в тканях и повторяющиеся приступы острого воспаления суставов. В основе патологии лежит дисбаланс между образованием мочевой кислоты и ее экскрецией почками. Подагра известна с древности, ее часто называли болезнью королей из-за связи с обильным питанием и потреблением алкоголя.

Что такое мочевая кислота, и почему она накапливается?

Мочевая кислота является конечным продуктом расщепления пуринов — соединений, которые поступают с пищей и образуются в организме при естественном распаде клеток. В норме мочевая кислота растворяется в крови, фильтруется в почках и выводится с мочой. Накопление мочевой кислоты происходит в двух основных случаях: при избыточном ее образовании или при сниженном выведении.

Избыточное образование может быть связано с повышенным потреблением пурин-содержащих продуктов (красное мясо, субпродукты, морепродукты, алкоголь), а также с генетическими нарушениями метаболизма или состояниями, сопровождающимися массивным распадом клеток (например, при онкологических заболеваниях или их лечении).

Сниженное выведение чаще всего обусловлено нарушением функции почек — хронической болезнью почек, приемом некоторых лекарств (тиазидные диуретики, низкие дозы аспирина), а также обезвоживанием или метаболическим ацидозом. Часто у пациентов присутствуют оба механизма: и повышенное образование, и недостаточное выведение мочевой кислоты.

Роль мочевой кислоты в организме человека

Уровень мочевой кислоты в организме человека существенно отличается от большинства животных. Это связано с тремя последовательными мутациями ферментов в процессе эволюции приматов, из-за которых у человека отсутствует возможность разрушать мочевую кислоту до аллантоина. В результате ее концентрация в крови у людей значительно выше, чем у других млекопитающих. Это стало одним из адаптационных механизмов, обеспечивающих преимущества вида.

Мочевая кислота играет важную роль в обмене нуклеиновых кислот, участвует в процессах обновления клеток и выполняет функции антиоксиданта. До 60% общей антиоксидантной емкости плазмы крови приходится именно на участие мочевой кислоты вместе с аскорбатом (витамином С). Таким образом, она выполняет роль “буфера”, защищая ткани от повреждений свободными радикалами.

Однако как чрезмерно высокий, так и низкий уровень мочевой кислоты имеет патологическое значение. Снижение ее концентрации связывают с эндотелиальной дисфункцией, воспалением и повреждением нейронов вследствие недостаточной антиоксидантной защиты. Напротив, чрезмерное повышение уровня мочевой кислоты приводит к ее кристаллизации в виде уратов, что запускает воспалительные реакции и лежит в основе подагры и уратной нефропатии.

Современные исследования показали, что низкий уровень мочевой кислоты может усиливать процессы нейродегенерации. Оксидативный стресс при ее дефиците способствует повреждению нейронов и ускоряет развитие таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие нейродегенеративные патологии. В то же время умеренно высокие уровни мочевой кислоты у человека имеют выраженный нейропротективный эффект, что отличает нас от других млекопитающих.

С другой стороны, хронически повышенная концентрация мочевой кислоты активирует воспалительные каскады, способствует синтезу β-амилоида, провоцирует эндотелиальную дисфункцию и формирование ишемических поражений мелких сосудов головного мозга. Все это увеличивает риск когнитивных нарушений, сосудистой деменции и ускоряет прогрессирование метаболического синдрома.

Современные публикации 2022 года подтверждают, что влияние мочевой кислоты на организм носит как защитный, так и повреждающий характер, и этот баланс напрямую связан с уровнем ее концентрации в крови. Продолжающиеся исследования открывают новые данные о ее роли в канцерогенезе, иммунных реакциях и течении вирусных инфекций, включая COVID-19, где гипоурикемия может способствовать тяжелому течению заболевания.

Подагра как мультикоморбидное заболевание

Подагра редко ограничивается суставными проявлениями. Уже через 5–7 лет после дебюта заболевания, особенно при плохом контроле гиперурикемии, у большинства пациентов развиваются сопутствующие метаболические нарушения:

• ожирение;
• сахарный диабет 2 типа;
• артериальная гипертензия;
• дислипидемия;
• сердечная недостаточность;
• хроническая болезнь почек.

По данным наблюдений до 70% пациентов с подагрой имеют сниженную скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин, что свидетельствует о хронической болезни почек II стадии и выше.

Причины развития подагры

Развитие подагры является результатом сложного взаимодействия генетической предрасположенности, факторов образа жизни и сопутствующих заболеваний. Ключевой причиной является стойкое повышение уровня мочевой кислоты в крови — гиперурикемия.

У мужчин подагра развивается значительно чаще, чем у женщин, особенно в возрасте 40–50 лет, что связано с гормональными особенностями (эстрогены у женщин до менопаузы усиливают выработку уратов). У женщин риск возрастает после наступления менопаузы.

Важную роль играет наследственность — наличие специфических генетических вариантов, влияющих на работу почечных транспортеров, ответственных за выведение мочевой кислоты. К модифицируемым факторам риска относятся диета, богатая пуринами (красное мясо, субпродукты, некоторые виды рыбы, морепродукты), частое употребление алкоголя (особенно пива и крепких напитков) и сладких напитков с фруктозой, которые повышают синтез уратов.

Ожирение, артериальная гипертензия, метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и хроническая болезнь почек являются частыми спутниками подагры, так как эти состояния способствуют либо увеличению продукции, либо снижению экскреции мочевой кислоты. Прием некоторых лекарственных препаратов, таких как тиазидные и петлевые диуретики, низкие дозы аспирина, циклоспорин, также может провоцировать развитие заболевания.

Симптомы подагры

1. Острая, нестерпимая боль в суставе, чаще в первом плюснефаланговом суставе стопы (основание большого пальца), возникающая из-за того, что кристаллы уратов, откладываясь в суставной полости и периартикулярных тканях, вызывают механическое раздражение и запускают мощную воспалительную реакцию с активацией медиаторов боли.
2. Выраженный отек, покраснение и повышение температуры кожи над пораженным суставом по причине острого асептического воспаления, вызванного ответом иммунной системы на кристаллы уратов. Иммунные клетки (нейтрофилы) поглощают кристаллы, выделяя провоспалительные цитокины, что приводит к отеку и гиперемии.
3. Ограничение движений в суставе из-за сильной боли, отека и воспалительного процесса, которые делают любую попытку движения мучительной и механически затрудненной.
4. Общие симптомы. Лихорадка, озноб, слабость как следствие системного воспалительного ответа организма на массивное высвобождение провоспалительных веществ (интерлейкины, фактор некроза опухоли-α) в кровоток.
5. Образование тофусов (подагрических узлов) — безболезненных подкожных уплотнений на ушных раковинах, пальцах, локтях, возникающих при длительном течении болезни из-за отложения кристаллов мочевой кислоты в мягких тканях и развития вокруг них гранулематозного воспаления.
6. Хроническая ноющая боль и деформация суставов на поздних стадиях болезни по причине разрушения суставного хряща и костной ткани кристаллами уратов с формированием эрозий и вторичным деформирующим остеоартрозом.
7. Почечные осложнения. Боль в пояснице, нарушение мочеиспускания вследствие образования уратных камней в почках (нефролитиаз) и отложения кристаллов в почечной ткани (подагрическая нефропатия), что может привести к хронической болезни почек.

Что провоцирует приступ подагры?

Острый подагрический артрит редко возникает спонтанно на фоне стабильно высокого уровня мочевой кислоты. Чаще всего ему предшествует воздействие провоцирующего фактора, который вызывает резкое изменение концентрации уратов в сыворотке или приводит к выходу уже образовавшихся кристаллов в суставную полость.

Классическим провокатором является нарушение диеты — употребление большого количества пищи, богатой пуринами (жирное мясо, дичь, субпродукты, анчоусы, сельдь), а также алкоголя, особенно пива, которое не только содержит пурины, но и вызывает обезвоживание, затрудняя выведение мочевой кислоты. Травма сустава, даже незначительная (длительная ходьба, тесная обувь), может стать триггером, вызывая высвобождение кристаллов из тофусов или синовиальной оболочки.

Хирургические операции, обезвоживание (при недостаточном питье, в жару, на фоне диареи), острые инфекционные заболевания создают метаболический стресс для организма, что может спровоцировать приступ.

Резкое начало приема уратснижающих препаратов (аллопуринола) или, наоборот, их отмена, также может вызвать колебания уровня мочевой кислоты и запустить острое воспаление. Иногда приступ возникает на фоне переутомления, сильного эмоционального стресса или переохлаждения.

Диагностика подагры

Диагностика подагры основывается на сочетании клинической картины, лабораторных исследований и инструментальных методов.

Основным биохимическим маркером является уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Гиперурикемия (более 360 мкмоль/л у женщин и 420 мкмоль/л у мужчин) подтверждает диагноз, однако не всегда коррелирует с клиническими проявлениями: у части пациентов возможно нормальное значение во время приступа. Важное значение имеет динамика показателя на фоне терапии.

Биохимический анализ крови включает оценку функции почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации (СКФ)) и печени, а также уровни глюкозы и липидов для выявления сопутствующих метаболических нарушений. Повышение креатинина, снижение СКФ свидетельствует о нарушении функции почек, что может быть причиной или следствием подагры. Повышение АЛТ/АСТ указывает на то, что необходимо с осторожностью назначать уратснижающие препараты (аллопуринол). Повышение глюкозы, холестерина говорит о выявлении сопутствующего метаболического синдрома.

В общем анализе мочи важными показателями являются: рН мочи, наличие кристаллов, белок, относительная плотность. Кислая среда (рН < 5,5) способствует образованию уратных камней, а протеинурия (белок в моче) — признак поражения почек.

В периоды обострения оцениваются маркеры воспаления — С-реактивный белок (СРБ) и скорость оседания эритроцитов (СОЭ), которые отражают степень воспалительной активности. При затяжном течении возможен умеренный лейкоцитоз, который оценивается при помощи общего анализа крови.

Золотым стандартом лабораторной диагностики считается микроскопия синовиальной жидкости. При исследовании выявляются кристаллы моноурата натрия, обладающие отрицательным двулучепреломлением в поляризационном свете. Этот метод имеет наибольшую диагностическую точность.

К инструментальным методам относятся:

1. Ультразвуковое исследование суставов. Позволяет определить так называемый симптом двойного контура, отражающий отложение уратов на поверхности хряща, а также выявить тофусы и эрозивные изменения.
2. Компьютерная томография с двойной энергией (Dual-Energy CT, DECT). Обеспечивает специфическую идентификацию кристаллов уратов и позволяет картировать их распространение в тканях.
3. Рентгенография информативна на поздних стадиях. Выявляет эрозии костей и характерные дефекты, однако на ранних этапах ее чувствительность ограничена.
4. МРТ используется реже. В основном при осложненном течении, для оценки мягкотканных структур и дифференциальной диагностики.

Сцинтиграфия с технецием может использоваться для выявления воспалительного процесса в суставах на ранних стадиях, но метод неспецифичен.

Контроль показателей в процессе лечения

В ходе терапии подагры ключевым является достижение и поддержание целевых значений мочевой кислоты ниже 360 мкмоль/л (при тофусной форме — ниже 300 мкмоль/л). Регулярный контроль уровня уратов обязателен для оценки эффективности уратснижающей терапии.

Во время приступа контролируются показатели воспаления (СРБ, СОЭ), которые позволяют оценить динамику воспалительной реакции. При наличии хронической тофусной подагры дополнительно отслеживается регресс или прогрессирование размеров тофусов по данным УЗИ или DECT.

Также регулярно оценивается функция почек: уровень креатинина в крови и расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При приеме аллопуринола необходим контроль активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и общего анализа крови для своевременного выявления возможных побочных эффектов (гепатотоксичность, лейкопения).

Лечение подагры

Лечение подагры требует комплексного подхода, включающего купирование острых приступов, снижение уровня мочевой кислоты до целевых значений и профилактику рецидивов. В последние годы международные рекомендации по лечению подагры уточняются и пересматриваются, а особое внимание уделяется роли длительной противовоспалительной терапии и ее влиянию не только на суставы, но и на сердечно-сосудистую систему.

Европейский альянс ревматологов (EULAR) рекомендует начинать уратснижающую терапию только после купирования острого приступа подагры и исключительно на фоне противовоспалительного лечения. Американский колледж ревматологов (ACR), напротив, допускает одновременный старт уратснижающей и противовоспалительной терапии.

Практикующие врачи все чаще склоняются к позиции ACR, т.к. существует риск, что пациент, получив облегчение при купировании острого приступа, может не вернуться для назначения уратснижающих препаратов. Одновременное начало обеих терапий повышает приверженность и позволяет быстрее достичь контроля заболевания.

Традиционно противовоспалительные препараты рассматривались лишь как средство для снятия болевого синдрома и воспаления во время атаки подагры. Однако новые данные подчеркивают, что поддерживающая противовоспалительная терапия должна продолжаться длительно — до 3–6 месяцев после начала уратснижающего лечения. Это связано с тем, что на фоне снижения уровня мочевой кислоты происходит мобилизация кристаллов из тканей, что может спровоцировать повторные обострения.

Препараты для купирования и профилактики обострений подагры

Средства первой линии для купирования приступа включают колхицин, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в сочетании с ингибиторами протонной помпы при необходимости, а также пероральные или внутрисуставные глюкокортикоиды. Выбор конкретного средства зависит от сопутствующих заболеваний и общего состояния пациента.

Колхицин остается одним из ключевых препаратов, особенно если его назначить в первые 12 часов от начала приступа. При этом он может использоваться и в профилактических целях. НПВП эффективны, но ограничены при наличии язвенной болезни желудка или кишечника, хронической болезни почек, а также выраженной артериальной гипертензии. Глюкокортикоиды дают быстрый эффект, но их длительное использование связано с серьезными рисками, поэтому они применяются ограниченными курсами. В отдельных случаях при резистентности к стандартной терапии возможно использование биологических препаратов — блокаторов интерлейкина-1, однако это дорогостоящий метод, доступный ограниченному числу пациентов.

Новые подходы к лечению подагры

Современные исследования показали высокую эффективность препаратов группы ингибиторов SGLT-2 (натрий-глюкозного котранспортера 2).

Изначально они применялись при сахарном диабете 2 типа. Позже их эффективность была доказана при хронической сердечной недостаточности и у пациентов с гиперурикемией.

Эти препараты демонстрируют плейотропный эффект: снижают уровень глюкозы, благоприятно влияют на прогноз сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшают риск обострений подагры, помогают контролировать массу тела.

Таким образом, у пациентов с сочетанием подагры, диабета и ожирения ингибиторы SGLT-2 рассматриваются как перспективная и безопасная опция.

Важность индивидуализации терапии

Оптимальная схема лечения подбирается с учетом множества факторов: сопутствующих заболеваний, переносимости лекарств, числа вовлеченных суставов, эффективности ранее применяемых методов. В некоторых случаях достаточно пункции пораженного сустава с последующим введением глюкокортикоидов, что позволяет купировать приступ без системной нагрузки на организм.

Подагра и риск сердечно-сосудистых заболеваний

Современная ревматология все больше рассматривает подагру не только как суставное заболевание, но и как фактор риска сердечно-сосудистых катастроф. Известно, что обострения подагры могут быть связаны с транзиторным увеличением риска инфаркта миокарда или инсульта. В то же время сердечно-сосудистые события, в частности применение диуретиков или антигипертензивных средств, могут провоцировать новые атаки подагры. Таким образом, существует двунаправленная связь между этими патологиями.

Именно поэтому стратегия лечения «до целевых значений мочевой кислоты» имеет ключевое значение не только для контроля суставных проявлений, но и для снижения частоты инфарктов и инсультов. Целевой уровень мочевой кислоты составляет <6 мг/дл для большинства пациентов и <5 мг/дл для больных с тофусами.

Можно ли принимать ацетилсалициловую кислоту при подагре?

Часто у пациентов с подагрой в анамнезе имеется инсульт или ишемическая болезнь сердца. Поэтому для вторичной профилактики они принимают ацетилсалициловую кислоту.

Современные международные рекомендации подчеркивают ацетилсалициловая кислота остается препаратом первой линии для вторичной профилактики тромбозов и инсульта. Ее влияние на уровень мочевой кислоты минимально и не является показанием для отмены. Оамена на клопидогрель или тикагрелор проводится только при непереносимости.

Подагра и хроническая болезнь почек: современные подходы к лечению

У пациентов с подагрой нередко диагностируется хроническая болезнь почек (ХБП), которая существенно ограничивает возможности терапии и требует аккуратного подбора уратснижающих препаратов. Особое значение имеет динамика скорости клубочковой фильтрации (СКФ), поскольку именно этот показатель определяет стадию заболевания и момент, когда больного необходимо готовить к программному гемодиализу или другим методам заместительной терапии.

Клинические наблюдения показали, что фебуксостат (Ликвиста) способен не только эффективно снижать уровень мочевой кислоты, но и демонстрировать ренопротективный эффект. У пациентов с ХБП III стадии уже через 6 месяцев лечения отмечалось достоверное повышение СКФ (с 36 до 40 мл/мин/1,73 м²), что ранее не наблюдалось при применении аллопуринола. Это позволяет выиграть время для подготовки к заместительной терапии, снизить темпы прогрессирования нефропатии и улучшить общее качество жизни больных.

Достижение целевых уровней мочевой кислоты (<360 мкмоль/л, а при тофусной подагре <300 мкмоль/л) оказалось более вероятным у пациентов, принимавших фебуксостат: почти все они достигли нужных показателей, тогда как на аллопуриноле этот результат наблюдался лишь у 60%. Побочные эффекты регистрировались в обеих группах одинаково часто и не требовали отмены препарата, однако у части пациентов на аллопуриноле желудочно-кишечные нарушения не позволяли повышать дозу, ограничивая терапевтический потенциал.

Дополнительные эффекты успешного уратснижающего лечения включали снижение частоты обострений подагрического артрита, уменьшение потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах, стабилизацию артериального давления. Эти эффекты имеют принципиальное значение, поскольку длительный прием НПВП и гипертензия значительно повышают сердечно-сосудистый риск у коморбидных пациентов.

Отдельное внимание уделяется пациентам с бессимптомной гиперурикемией. В большинстве международных рекомендаций ее не рассматривают как показание к началу терапии, за исключением случаев, когда уровень мочевой кислоты превышает 520 мкмоль/л или присутствует тяжелая коморбидность, включая ХБП IV–V стадии, артериальную гипертензию, сахарный диабет или выраженный кардиоваскулярный риск. В таких ситуациях минимальные дозы фебуксостата могут назначаться для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания.

Таким образом, современный подход к пациентам с подагрой и ХБП основан не только на контроле гиперурикемии, но и на выборе препаратов, способных оказывать ренопротективное действие. Фебуксостат рассматривается как более гибкий и эффективный инструмент, особенно у пациентов с нарушенной функцией почек и мультиморбидностью, где аллопуринол не всегда позволяет достичь терапевтических целей.

Ожидаемые результаты лечения подагры

Краткосрочные результаты успешной терапии включают купирование острого приступа: значительное уменьшение или полное исчезновение боли, отека и покраснения в суставе в течение 24-72 часов, нормализация температуры тела и восстановление объема движений. Снижение уровней маркеров воспаления (СОЭ, СРБ) до нормальных значений.

Среднесрочные результаты (через 3-6 месяцев терапии) проявляются в снижении частоты острых приступов подагры вплоть до их полного прекращения. Начинается постепенное уменьшение размеров подкожных тофусов. Достижение и стабильное поддержание целевого уровня мочевой кислоты в крови.

Долгосрочные результаты (через 6-12 месяцев и более) характеризуются полным прекращением острых приступов у большинства пациентов. Наблюдается рассасывание мелких тофусов и значительное уменьшение крупных. Происходит стабилизация функции почек (отсутствие прогрессирования хронической болезни почек) и предотвращение формирования новых уратных камней. Инструментальные методы (рентген, УЗИ) демонстрируют отсутствие прогрессирования костно-суставных деструкций. Главным результатом является значительное улучшение качества жизни пациента, возвращение к повседневной и профессиональной деятельности.

Псевдоподагра (пирофосфатная артропатия): клинические особенности и подходы к терапии

Пирофосфатная артропатия, или псевдоподагра, — это заболевание, связанное с отложением кристаллов пирофосфата кальция в хрящевых и околосуставных тканях. Клинически оно может напоминать как остеоартрит, так и подагру, что часто затрудняет постановку диагноза.

Отличительной особенностью псевдоподагры является вовлечение суставов, нехарактерных для первичного остеоартрита. В первую очередь страдают плечевые, локтевые, лучезапястные и пястно-фаланговые суставы. При визуализации можно выявить сужение суставной щели, субхондральные кисты, остеофиты и признаки хондрокальциноза — отложения кальция в гиалиновом или фиброзном хряще.

Клиническая картина псевдоподагры отличается затяжными приступами воспаления, которые могут длиться дольше, чем подагрические атаки. Чаще всего поражаются коленные и лучезапястные суставы, реже — голеностоп, плечо или позвоночник. Суставы становятся болезненными, отечными, кожа может краснеть. У ряда пациентов приступы сопровождаются накоплением мутной или кровянистой синовиальной жидкости, что связано с деструктивным поражением тканей.

Дифференцировать псевдоподагру от подагры помогает локализация воспаления и результаты лабораторных исследований. Для подагры типично поражение первого плюснефалангового сустава стопы, в то время как при псевдоподагре чаще страдают колени и запястья. В синовиальной жидкости при подагре обнаруживают игольчатые кристаллы моноурата натрия с выраженным двулучепреломлением, тогда как при псевдоподагре выявляют ромбовидные кристаллы пирофосфата кальция со слабым или отсутствующим эффектом поляризации.

Визуализирующие методы также имеют значение: на рентгенограммах можно обнаружить признаки хондрокальциноза, а при УЗИ — гиперэхогенные включения в хряще. Важно помнить, что бессимптомное отложение кристаллов пирофосфата кальция выявляется почти у трети пациентов с остеоартритом, что нередко усложняет диагностику.

Псевдоподагра часто сочетается с другими заболеваниями, в том числе эндокринными и метаболическими нарушениями: гиперпаратиреозом, гипотиреозом, гипомагниемией, гемохроматозом, болезнью Вильсона — Коновалова. Поэтому всем пациентам рекомендуется комплексное обследование, включающее анализ уровня кальция, магния, железа, паратгормона, тиреоидных гормонов и ферритина.

Лечение острого приступа псевдоподагры базируется на тех же принципах, что и терапия подагры: обеспечение покоя для пораженного сустава, местное охлаждение, аспирация синовиальной жидкости при выраженном выпоте, внутрисуставное введение глюкокортикоидов. Колхицин остается препаратом выбора как для купирования приступов, так и для профилактики рецидивов, однако его эффективность выше при подагре, чем при псевдоподагре. Дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные средства и, при необходимости, системные глюкокортикоиды коротким курсом.

Источники

1. Gout, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gout/symptoms-causes/syc-20372897
2. Gout, https://medlineplus.gov/gout.html
3. Gout, https://my.clevelandclinic.org/services/gout-treatment 
4. Gout, https://www.nhs.uk/conditions/gout/
5. Gout: what is it?, https://www.arthritis.org/diseases/gout
6. Gout, https://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Gout
7. Подагра і псевдоподагра, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3304