Ветряная оспа: причины, симптомы, осложнения и лечение

Ветряная оспа, или ветрянка, — это острое вирусное высококонтагиозное заболевание, вызываемое вирусом Varicella Zoster (VZV), который относится к семейству герпесвирусов. Это одна из самых распространенных инфекционных патологий в мире, особенно среди детей, поэтому ее относят к группе детских инфекций. Однако ветрянка может поражать людей любого возраста. У взрослых она часто протекает тяжелее, чем у детей.

Эпидемиология

Вирус Varicella Zoster чрезвычайно заразен. До 90% людей, не болевших ранее и не привитых, заражаются при контакте с больным. Передается заболевание через микрочастицы слюны и слизи, которые выделяются при кашле, чихании или разговоре. Инфицирование может также произойти при прикосновении к жидкости из везикул (пузырьков) на коже больного.

Человек становится заразным за 1–2 дня до появления сыпи и остается таковым до тех пор, пока все везикулы не покроются корочками. Это означает, что больной может распространять вирус, даже не зная, что он инфицирован. Человек перестает быть заразным через 5–7 дней после появления последних элементов сыпи или когда все пузырьки покрываются корочками.

Ветряная оспа имеет сезонный характер. Чаще всего вспышки заболевания происходят в зимне-весенний период. Встречается у детей в возрасте от 1 до 10 лет. Но в это время заболевание обычно протекает легче, чем у взрослых.

Varicella Zoster обладает уникальной способностью быстро распространяться в окружающей среде. Он может сохраняться в воздухе до нескольких часов, что делает его особенно опасным в закрытых помещениях, таких как детские сады, школы и больницы.

Инкубационный период составляет 10–21 день, в среднем — 14–16 дней.

Особенности вируса Varicella Zoster

Вирус Varicella Zoster (VZV) — относится к семейству герпесвирусов (Herpesviridae)  и является возбудителем двух заболеваний ветряной оспы и опоясывающего лишая. Ветрянка или первичная инфекция возникает у детей или у взрослых, ранее не болевших заболеванием. Опоясывающий лишай является реактивацией вируса, которая происходит у людей, ранее перенесших ветрянку.

Так, после перенесенной ветряной оспы вирус не покидает организм, а остается в нервных ганглиях в “спящем” состоянии. При снижении иммунитета (например, в пожилом возрасте, на фоне стресса и пр.) вирус может реактивироваться, вызывая опоясывающий лишай (герпес зостер). Это заболевание сопровождается болезненной сыпью по ходу нервов и может привести к длительным осложнениям, таким как постгерпетическая невралгия.

Вирус относительно неустойчив во внешней среде. Он быстро погибает под воздействием ультрафиолетового излучения, высоких температур и дезинфицирующих средств. Однако в закрытых помещениях может сохраняться в воздухе до нескольких часов, что делает его особенно опасным в детских садах, школах и больницах.

Классификация ветряной оспы

Ветрянка имеет несколько классификаций.

По клинической форме:

• типичная — имеет характерную сыпь, симптомы и стадийность развития (пятно → папула → везикула → корочка);
• атипичные формы:
  • рудиментарная (стертая) — имеет легкое течение у частично иммунных лиц (например, после вакцинации), сыпь скудная, без везикул, а температура не поднимается;
  • геморрагическая — везикулы заполнены кровянистым содержимым, возникает при нарушении свертываемости крови или иммунодефиците;
  • гангренозная — вокруг элементов сыпи образуются некроз тканей и язвы, чаще развивается у ослабленных пациентов;
  • генерализованная (висцеральная) — поражение внутренних органов (печень, легкие, мозг), характерно для лиц с иммунодефицитом (ВИЧ, онкология).

По тяжести течения:

• легкая степень — температура до 38°C, сыпь умеренная, интоксикация слабая, выздоровление наступает за 5–7 дней;
• средняя степень — лихорадка до 39°C, обильная сыпь, выраженный зуд и умеренная интоксикация (слабость, потеря аппетита);
• тяжелая степень — температура выше 39°C, массивная сыпь, возможны атипичные формы и развитие осложнений (энцефалит, пневмония, сепсис).

По пути заражения:

• приобретенная — передается воздушно-капельным путем от больного ветрянкой или опоясывающим герпесом;
• врожденная — происходит инфицирование плода через плаценту при заболевании матери во время беременности, что связано с развитием синдрома врожденной ветряной оспы (рубцы на коже, атрофия конечностей, поражение ЦНС, глаз);
• перинатальная инфекция — заражение новорожденного от матери происходит за 5 дней до родов или в первые 2 дня после родов, что связано с тяжелым течением и высоким риском летальности.

По наличию осложнений:

• неосложненная — сыпь разрешается без последствий, рубцы отсутствуют;
• осложненная — развиваются специфические и бактериальные осложнения;

Также возможна реактивация вируса, когда после перенесенной ветрянки развивается опоясывающий герпес.

Патогенез ветряной оспы

Вирус начинает размножаться уже в эпителиальных клетках слизистой оболочки носоглотки и регионарных лимфатических узлах. В течение 10-21 дня вирус активно размножается, но клинические симптомы отсутствуют.

После накопления в лимфатических узлах вирус попадает в кровь, вызывая первичную вирусемию. Он распространяется по всему организму, поражая разные клетки. Однако основной тропизм Varicella Zoster имеет к клеткам шиповатого слоя кожи. Именно поэтому развиваются классические полости с серозным содержимым.

В первые дни от момента появления сыпи иммунная система начинает выделять антител. Антитела IgM появляются в острой фазе заболевания и свидетельствуют о свежей инфекции, тогда как IgG сохраняются на протяжении всей жизни и обеспечивают длительный иммунитет. Одновременно с гуморальным иммунитетом активируется клеточный иммунитет, который играет ключевую роль в контроле инфекции.

По мере нарастания иммунного ответа вирусемия прекращается, и вирус постепенно элиминируется из организма. Однако вирус Varicella Zoster обладает уникальной способностью сохраняться в латентной форме в нервных ганглиях (например, в ганглиях задних корешков спинного мозга). Это может привести к реактивации вируса в более позднем возрасте, вызывая опоясывающий герпес (Herpes Zoster).

Восстановление организма начинается после исчезновения сыпи и других симптомов. Везикулы подсыхают, образуя корочки, которые отпадают через 1–2 недели, не оставляя следов, если не было вторичного бактериального инфицирования. Лихорадка и общие симптомы обычно исчезают в течение 5–7 дней. У большинства пациентов наступает полное выздоровление без последствий.

Симптомы ветрянки

Ветряная оспа имеет несколько периодов развития симптомов, каждый из которых имеет свои особенности.

Инкубационный период

Инкубационный период — это время от момента заражения до появления первых симптомов. Для ветряной оспы он составляет от 10 до 21 дня. В этот период вирус активно размножается в организме, но никаких внешних признаков заболевания еще нет. Человек чувствует себя нормально, но уже является заразным для окружающих.

Продромальный период

Продромальный период — это стадия, когда появляются первые неспецифические симптомы, предшествующие высыпаниям. Его продолжительность составляет 1–2 дня.

Симптомы:

• слабость и недомогание;
• головная боль;
• субфебрильная температура (37–37,5 °c);
• снижение аппетита.

Эти симптомы легко спутать с началом обычной простуды, поэтому на этом этапе ветрянку редко диагностируют. Также возможно формирование кореподобной сыпи “реш”, которая сохраняется всего на несколько часов.

Период высыпаний или разгара

Основным признаком ветряной оспы является характерная сыпь, которая проходит несколько стадий развития:

• пятна — красные пятна размером 2–4 мм, которые появляются на коже;
• папулы — пятна приподнимаются над кожей, образуя узелки;
• везикулы — папулы превращаются в пузырьки, заполненные прозрачной жидкостью и окруженные гиперемией;
• корочки — через 1–2 дня пузырьки лопаются и покрываются корочками.

Сыпь начинается на лице и волосистой части головы, затем распространяется на туловище и конечности. Может появляться на слизистых оболочках (рот, половые органы). Единственными местами, где сыпь не наблюдается, являются ладони и стопы.

Высыпания сопровождаются сильным зудом, который особенно выражен в области везикул. Новые элементы появляются волнами в течение 2–4 дней, что приводит к полиморфизму (одновременному наличию пятен, папул, везикул и корочек).

В период высыпаний у больного наблюдаются:

• лихорадка — температура может подниматься до 38–39 °C, особенно в дни появления новых высыпаний;
• слабость и недомогание — из-за интоксикации организма;
• снижение аппетита — часто связано с общим недомоганием и лихорадкой.

Корочки отпадают в течение одной-трех недель.

Когда обращаться к врачу при ветрянке?

Срочно обратиться к врачу следует при развитии следующих симптомов:

• высокая температура, которая не снижается жаропонижающими;
• сильная головная боль, рвота, нарушение сознания (признаки энцефалита);
• затрудненное дыхание или боль в груди (признаки пневмонии);
• нагноение везикул или другие признаки бактериальной инфекции.

Все это указывает на тяжелое течение и развитие осложнений, то требует госпитализации в стационар инфекционного отделения.

Диагностика ветряной оспы

В большинстве случаев диагноз ветряной оспы ставится на основании клинической картины — характерной сыпи и сопутствующих симптомов. Однако в сложных случаях (например, при атипичном течении или у пациентов с иммунодефицитом) могут потребоваться лабораторные исследования. К ним относятся:

1. Серологические тесты (анализ на антитела) позволяют выявить антитела к вирусу Varicella Zoster в крови. Определение IgM указывает на активную острую инфекцию, а IgG — на перенесенную.
2. ПЦР (полимеразная цепная реакция) необходим для обнаружения ДНК вируса в биологических материалах (жидкость из везикул, кровь, слюна и спинномозговая жидкость).
3. Вирусологический метод (культивирование вируса). Используется редко из-за сложности и длительности. Материалом для исследования выступает жидкость из везикул.
4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА). Необходим для обнаружения антигенов вируса в клетках, взятых из везикул. Быстрый способ получить точную информацию о течении инфекции.
5. Общий анализ крови (ОАК). Назначается для оценки общего состояния пациента, выявления осложнений или дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. В начале заболевания может наблюдаться лейкопения (снижение общего числа лейкоцитов), а при развитии бактериальных осложнений —лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов). Лимфоцитоз (увеличение числа лимфоцитов) — характерный признак вирусной инфекции. При тяжелом течении может развиться тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов). СОЭ будет незначительно повышена.
6. Биохимический анализ крови. Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) могут быть повышены при поражении печени (редкое осложнение).
7. С-реактивный белок (СРБ). Может быть повышен при развитии бактериальных осложнений.

При подозрении на осложнения могут потребоваться: анализ спинномозговой жидкости (ПЦР, серология), рентген грудной клетки (пневмония) и МРТ головного мозга (энцефалит).

Дифференциальная диагностика ветрянки

Ветряная оспа имеет характерные симптомы, но ее можно спутать с другими заболеваниями, сопровождающимися сыпью. Поэтому вместе с диагностикой проводится дифференциальная диагностика.

Основные заболевания, которые исключают для подтверждения диагноза:

1. Корь начинается с высокой температуры, кашля, насморка и конъюнктивита. Сыпь появляется на 3–4 день болезни и имеет свои особенности. Ее характер — пятнисто-папулезная, элементы сыпи сливаются между собой, образуя крупные пятна. Начинается она за ушами и на лице, затем распространяется на туловище и конечности. Дополнительные симптомы: включают высокую температуру (до 40 °C), светобоязнь и “коревые пятна” на слизистой рта (пятна Бельского-Филатова-Коплика), которые являются предшественниками основной сыпи. Кроме того, при кори сыпь не проходит стадии везикул и корочек, а также отсутствует зуд.
2. Краснуха протекает легче, чем ветрянка. Сыпь мелкая, бледно-розовая, не сливается, не сопровождается зудом, не проходит стадии везикул и корочек и исчезает через 2–3 дня без образования корочек. Начинается она на лице и быстро распространяется по всему телу. Дополнительные симптомы включают увеличение затылочных лимфоузлов, легкое течение и температуру, которая редко превышает 38 °C.
3. Аллергическая сыпь представлена пятнами или волдырями. Она не проходит стадии папул и везикул. Появляется и исчезать быстро, чаще на сгибах конечностей, животе и лице. Дополнительные симптомы включают зуд, но без лихорадки и других признаков инфекции. Сыпь при аллергии обычно связана с приемом лекарств, продуктов или контактом с аллергенами.
4. Опоясывающий лишай. Вызывается тем же вирусом, что и ветрянка (Varicella Zoster), но возникает при реактивации вируса у людей, ранее перенесших ветрянку. Характер сыпи при опоясывающем лишае — везикулы, похожие на ветряночные, но расположенные группами. Она локализуется по ходу нервов, чаще на груди, спине и лице. Дополнительные симптомы включают сильную боль и жжение в области высыпаний. Боль может сохраняться даже после исчезновения сыпи (постгерпетическая невралгия).

Также ветрянку можно сравнить со скарлатиной. Однако скарлатина имеет мелкоточечную сыпь, напоминающую “гусиную кожу”. Кожа на ощупь шершавая, как наждачная бумага. Формируется сыпь в паху и подмышках, затем распространяется по всему телу. Дополнительные симптомы включают: “малиновый” язык, высокую температуру и ангину.

Лечение ветряной оспы

Ветряная оспа не требует специфического лечения. Основная задача — облегчить симптомы и не допустить осложнения.

В острый период заболевания, особенно при высокой температуре и выраженной слабости, рекомендуется постельный режим. Это помогает организму бороться с инфекцией и снижает риск осложнений.

Уход за кожей играет ключевую роль в лечении ветрянки. Элементы сыпи обрабатывают антисептиками. Лучше всего использовать фукорцин. Это помогает предотвратить вторичную бактериальную инфекцию. Также важно избегать расчесывания, чтобы не повредить кожу и не занести инфекцию.

Противовирусные препараты назначаются при тяжелом течении заболевания или у пациентов из групп риска. В первой линии медикаментов находятся Ацикловир (Зовиракс, Виролекс) и Валацикловир (Валтрекс). В последние годы при легком течении ветрянки используют Анаферон. Он значительно сокращает сроки проявления симптоматики.

Для снижения температуры и облегчения общего состояния используются жаропонижающие препараты на основе парацетамола и ибупрофена (Панадол, Эффералган, Нурофен).

Для уменьшения зуда кожи назначаются антигистаминные препараты. Например, Лоратадин (Кларитин) или Цетиризин (Зиртек). Важно подобрать правильную дозировку, т.к. данная группа препаратов снижает иммунный ответ организма.

Антибиотики применяются только при развитии вторичной бактериальной инфекции, например, при нагноении везикул. Чаще всего используется Амоксициллин.

Осложнения  ветряной оспы

Несмотря на то что ветряная оспа в большинстве случаев протекает легко, особенно у детей, исключать риск осложнений нельзя. Так, инфекция может быть не вовремя диагностирована, иметь атипичное течение или значительно наносить урон иммунной системе пациента. Эти и другие причины все чаще приводят к затяжным последствиям.

Со стороны кожи могут развиваться вторичные бактериальные инфекции и рубцы. Повреждение везикул, образующихся при ветрянке, чревато попаданием бактерий, что приводит к развитию импетиго (гнойничкового поражения кожи) или абсцессов. А интенсивное расчесывание часто приводит к появлению рубцов и шрамов, которые остаются на всю жизнь.

Так как Varicella Zoster может поражать нервную систему, к осложнениям ветрянки относят: энцефалит, менингит и мозжечковую атаксию. Последняя представляет собой поражение мозжечка, которое приводит к нарушению координации движений, шаткости походки и головокружению. Обычно это осложнение проходит самостоятельно, но требует наблюдения врача.

Также у взрослых, беременных женщин и лиц с ослабленным иммунитетом часто встречается ветряночная пневмония. Это одно из самых тяжелых осложнений. Симптомы включают кашель, одышку, боль в груди и высокую температуру. Лечение проводится в стационаре, часто с использованием противовирусных препаратов и кислородной терапии.

Реже могут развиваться гепатит, миокардит, тромбоцитопения и пр.

Особенности течения ветрянки у взрослых

Ветряная оспа у взрослых протекает значительно тяжелее, чем у детей. Температура может повышаться до 39–40 °C, интоксикация (слабость, головная боль, тошнота) будет более значительной, а высыпания еще более обильные. Полости нередко покрывают все тело, включая слизистые оболочки. Кроме того, у взрослых период высыпаний длится дольше (7–10 дней), а восстановление занимает больше времени, чем у детей.

Наличие хронических заболеваний и большая уязвимость иммунитета также приводят к более частым осложнениям (бактериальные инфекции, энцефалит, менингит, пневмония и пр.).

Ветряная оспа у беременных: особенности, течение и опасности

Хотя ветрянка во время беременности встречается редко (примерно 1–5 случаев на 10 000 беременностей), ее последствия могут быть крайне тяжелыми. Симптомы будут такими же или еще более яркими, чем у других взрослых. Также сохраняется высокий риск осложнений.

Риски для плода зависят от срока беременности, на котором произошло заражение матери:

• первый триместр (1–12 неделя) — риск врожденной ветряной оспы и возможные пороки развития: рубцы на коже, атрофия конечностей, поражение глаз и мозга;
• второй триместр (13–26 неделя) — риск врожденной ветряной оспы снижается, но остается значительным, также возможны пороки развития: задержка внутриутробного развития, поражение нервной системы;
• третий триместр (после 26 недели) — риск врожденной ветряной оспы минимален, но если у матери развивается ветрянка за неделю до родов, у новорожденного может развиться тяжелая неонатальная ветрянка, которая часто приводит к летальному исходу.

Лечение чаще всего не требует особого изменения протокола. Однако при повышенном риске осложнений часто требуется госпитализация и интенсивная терапия.

Синдром врожденной ветряной оспы

Синдром врожденной ветряной оспы — это комплекс патологических состояний, которые развиваются у плода при внутриутробном заражении вирусом Varicella Zoster. Это происходит, если беременная женщина заражается ветрянкой, особенно в первом или втором триместре беременности. Так, вирус проникает через плаценту и поражает ткани плода.

Синдром врожденной ветряной оспы может проявляться различными патологиями:

• рубцы на коже, которые могут быть глубокими и обширными;
• атрофия кожи (истончение и недоразвитие);
• микроцефалия (уменьшение размеров головного мозга);
• умственная отсталость, эпилепсия, парезы и параличи;
• катаракта (помутнение хрусталика), атрофия зрительного нерва, слепота;
• гипоплазия (недоразвитие) конечностей;
• деформации костей и суставов;
• задержка внутриутробного развития;
• низкий вес при рождении;
• повышенный риск неонатальной смерти.

Поэтому женщинам, планирующим беременность, рекомендуется проверить иммунитет к ветрянке и при необходимости сделать прививку. Если беременная женщина контактировала с больным ветрянкой, ей может быть введен иммуноглобулин (Варитект) в течение 96 часов после контакта.

Профилактика ветряной оспы

Вакцинация — это самый надежный способ защиты от ветряной оспы. Вакцины содержат ослабленный штамм вируса Varicella Zoster, который стимулирует иммунитет без развития заболевания. В Украине доступны — Варилрикс (для детей и взрослых) и  Окавакс (однодозовая вакцина).

Детям первая доза вводится в 12–15 месяцев, а вторая доза — в 4–6 лет. Взрослым необходимо вводить две дозы с интервалом 4–6 недель. Вакцина защищает на 95–98%. Если у привитого человека и разовьется инфекция, она будет протекать в легкой форме.

Чтобы предотвратить распространение инфекции, больные ветрянкой должны быть изолированы до тех пор, пока не перестанут быть заразными. Срок изоляции составляет до 5 дней после появления последних новых элементов сыпи, при условии, что все везикулы должны покрыться корочками.

Если человек, не болевший ветрянкой и не привитый, контактировал с больным, можно провести экстренную профилактику. Например, иммуноглобулин (Варитект) вводится в течение 96 часов после контакта. Он содержит антитела к вирусу Varicella Zoster, которые помогают предотвратить заболевание или снизить его тяжесть.

Какой врач лечит ветрянку?

В зависимости от возраста лечением ветряной оспы занимается педиатр (у детей) или семейный врач (у взрослых). Это связано с тем, что ветрянка в большинстве случаев протекает в легкой форме, а ее лечение не требует привлечения узких специалистов. Педиатр или семейный врач ставит диагноз на основе характерной сыпи, температуры и других симптомов и назначает симптоматическое лечение, которое проводится не в условиях стационара.

При осложнениях (например, пневмония, энцефалит, бактериальные инфекции кожи) или тяжелом течении болезни может потребоваться помощь инфекциониста. В таком случае пациента кладут на стационарное лечение.

Также иногда может потребоваться помощь дерматолога (при сильном поражении кожи или вторичных бактериальных инфекциях), пульмонолог (при ветряночной пневмонии), невролога (при энцефалите или менингите) и хирурга (при абсцессах или некрозе тканей).

Распространенные вопросы о ветряной оспе

Обязательно ли мазать высыпания при ветрянке зеленкой?

Нет. Зеленка при ветрянке используется лишь как индикатор появления новых воспалений или вариант отслеживания места их развития. То есть она больше помогает вовремя поставить диагноз и посчитать количество дней от начала сыпи до их исчезновения. Других медицинских целей зеленка при ветряной оспе не несет.

Можно ли заболеть ветряной оспой повторно?

Да, но это случается редко. После перенесенной ветрянки развивается стойкий иммунитет, но в некоторых случаях возможны повторные заболевания, особенно у людей с иммунодефицитом. Чаще всего вирус Varicella-Zoster после первого заражения остается в латентном состоянии и может активироваться позже в виде опоясывающего лишая.

Правда ли, что чем старше человек, тем тяжелее протекает ветрянка?

Да, у взрослых ветрянка обычно бывает тяжелее, чем у детей. У них выше риск возникновения осложнений (пневмония, энцефалит и бактериальные инфицированные патологии). Особую опасность заболевание для беременных, т.к. может привести к врожденным аномалиям у плода или неонатальной ветряной оспе новорожденных.

Можно ли заразиться ветрянкой через третьи лица или предметы?

Нет, вирус передается воздушно-капельным путем непосредственно от зараженного человека. Он умеет распространяться на большие расстояния через воздух, но на поверхностях и объектах быстро теряет активность. Поэтому заражение через третьих лиц или контакт с одеждой, бытовыми предметами маловероятен.

Есть ли риск заразиться ветрянкой от человека с опоясывающим лишаем?

Да, человек с опоясывающим лишаем, вызванным тем же вирусом Varicella-Zoster, заразен для тех, кто не болел ветрянкой. Однако в этом случае заразиться можно только при прямом контакте с высыпаниями, а не воздушно-капельным путем. Ветрянка передается гораздо легче, чем опоясывающий лишай.

Можно ли купаться при ветрянке?

Да, принимать душ или ванну можно, если нет высокой температуры и тяжелого состояния. Более того, купание помогает уменьшить количество бактерий, смыть бактерии с кожи и предотвратить инфицирование высыпаний. Главное, нельзя тереть кожу мочалкой и использовать агрессивные моющие средства.

Источники

1. Chickenpox, https://www2.hse.ie/conditions/chickenpox/
2. Chickenpox, https://www.nhs.uk/conditions/chickenpox/
3. About Chickenpox, https://www.cdc.gov/chickenpox/about/index.html
4. Varicella (Chickenpox), https://www.canada.ca/en/public-health/services/immunization/vaccine-preventable-diseases/varicella-chickenpox.html
5. Chickenpox (Varicella), https://www.cdc.gov/chickenpox/index.html