Як розпізнати системні захворювання сполучної тканини?

Системні захворювання сполучної тканини (СЗСТ) — це група хронічних аутоімунних захворювань, при яких імунна система починає атакувати власні тканини організму. До цієї групи належать системна склеродермія, системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, дерматоміозит та інші. Розпізнавання цих захворювань на ранніх стадіях є вкрай важливим для успішного лікування та запобігання ускладнень.

У цій статті ми розглянемо ключові ознаки СЗТК, методи діагностики та дві найпоширеніші патології — системний червоний вовчак і системну склеродермію.

Чому системні захворювання так складно розпізнати?

Діагностика системних захворювань сполучної тканини (СЗСТ), таких як системний червоний вовчак (СЧВ), склеродермія або антисинтетазний синдром, часто представляє значну складність навіть для досвідчених лікарів. Це пов’язано з фундаментальними особливостями даної групи хвороб:

1. Відсутність патогномонічного симптому. СЗТК не мають єдиного, унікального симптому, який зустрічався б тільки при них. Клінічна картина складається з комбінації неспецифічних ознак, кожна з яких окремо може вказувати на десятки інших станів. Наприклад, артрит (запалення суглобів), лихоманка, шкірний висип і підвищена втомлюваність можуть бути проявами інфекції, онкологічного процесу або депресії. Тільки сукупність цих симптомів і їх стійкість змушують лікаря запідозрити системне захворювання.
2. Мультисистемність і варіабельність ураження. Ураження сполучної тканини, яка присутня у всіх органах, призводить до того, що у різних пацієнтів хвороба зачіпає абсолютно різні системи. Один пацієнт з СКВ може роками спостерігатися у дерматолога з приводу фотосенситивного висипу, у нефролога з гломерулонефритом (запалення нирок), а у невролога з судомними припадками. Зібрати ці розрізнені прояви в єдиний діагноз — ключове завдання ревматолога.
3. Відносна діагностична цінність лабораторних тестів. Жоден лабораторний маркер не є стовідсотково точним:
   1. АНФ (антинуклеарний фактор/антитіла). Високочутливий, але недостатньо специфічний тест. Його позитивний результат може спостерігатися при інших аутоімунних захворюваннях, хронічних інфекціях і навіть у 3-5% здорових людей (особливо похилого віку).
   2. Специфічні аутоантитіла (наприклад, анти-dsDNA при СКВ, анти-Scl-70 при склеродермії). Мають високу специфічність, але їх відсутність не виключає діагнозу. Існують серонегативні форми захворювань, коли клінічна картина очевидна, але специфічні маркери в крові не виявляються.
4. Хвилеподібний перебіг з тривалим дебютним періодом. Для СЗСТ характерний хронічний перебіг з чергуванням періодів загострення (активності хвороби) і ремісії (затишшя). Симптоми можуть з’являтися і зникати, мігрувати, що ускладнює формування повної клінічної картини при першому зверненні. Період від появи перших неспецифічних скарг (наприклад, слабкість, артралгії — болі в суглобах без запалення) до постановки остаточного діагнозу може розтягуватися на роки.
5. Відсутність «золотого стандарту» діагностики. Діагноз СЗСТ майже ніколи не ставиться на підставі одного аналізу або симптому. Він є клініко-лабораторним і ґрунтується на міжнародних класифікаційних критеріях. Ці критерії являють собою набір клінічних і лабораторних ознак, кожній з яких присвоюються бали. Діагноз вважається підтвердженим при перевищенні певного порогу балів. Це вимагає комплексної оцінки всіх даних лікарем-фахівцем.
6. Рідкість захворювань. Багато СЗСТ відносяться до орфанних (рідкісних) хвороб. Лікар загальної практики (терапевт) може за всю кар’єру жодного разу не зіткнутися з деякими з них, що закономірно знижує первинну діагностичну пильність.

Тому вкрай важливо при перших проявах симптомів звертатися саме до ревматолога. Це лікар, який спеціалізується на системних захворюваннях. Він зможе зіставити всі нюанси клінічних проявів і призначити необхідне обстеження.

Симптоми, які допоможуть запідозрити розвиток системних захворювань

Існують певні ознаки СЗСТ (особливо при їх поєднанні), які вимагають особливої уваги і можуть стати підставою для консультації ревматолога.

Шкірні прояви

1. Фотосенсибілізація. Підвищена чутливість шкіри до сонячного світла, що проявляється не просто засмагою, а висипом, почервонінням або різким погіршенням самопочуття після інсоляції. Характерна ознака СКВ.
2. Дискоїдний висип. Червоні, лускаті бляшки, які можуть залишати після себе рубці або зміну пігментації шкіри.
3. Еритема на обличчі у формі метелика. Стійке почервоніння і висип на вилицях і переніссі, що повторює форму метелика. Класичний, але не обов’язковий симптом СКВ.
4. Склеродактилія. Потовщення і ущільнення шкіри на пальцях рук, що робить її блискучою і тугою. Часта ознака системної склеродермії.
5. Телеангіектазії. Розширені дрібні судини, що проявляються як червоні судинні «зірочки» або крапки на шкірі обличчя, рук, слизових. Характерні для склеродермії та дерматоміозиту.
6. Руки механіка. Огрубіння, лущення та тріщини на шкірі долонь і бічних поверхнях пальців, не пов’язані з фізичною працею. Можуть вказувати на антисинтетазний синдром.

Ураження суглобів і м’язів

1. Артрит. Запалення суглобів, що проявляється болем, припухлістю, скутістю (особливо ранковою, що триває більше 30 хвилин). На відміну від ревматоїдного артриту, ураження часто буває неерозивним і мігруючим (запалення переходить з одного суглоба на інший).
2. Міозит. М’язова слабкість, переважно в проксимальних групах м’язів (важко піднятися по сходах, встати зі стільця, підняти руки для розчісування волосся). Може супроводжуватися болями в м’язах і підвищенням рівня креатинфосфокінази (КФК) в аналізах.

Феномен Рейно

Епізодичне, різке і сильне побіління та/або посиніння пальців рук і ніг під впливом холоду або стресу, з подальшим почервонінням і болем при зігріванні. Є частим, хоча і не специфічним, раннім симптомом багатьох СЗСТ, особливо системної склеродермії.

Загальні та конституційні симптоми

1. Стійка невмотивована лихоманка. Тривале підвищення температури тіла (частіше субфебрилітет 37,1–38,0 °C) без явних ознак інфекції (наприклад, негативні посіви, відсутність ефекту від антибіотиків).
2. Сильна втома (астенія). Втома, яка не проходить після відпочинку і суттєво обмежує повсякденну активність.
3. Незрозуміла втрата ваги. Зниження маси тіла на 5% і більше від вихідної за короткий період часу без зміни дієти або фізичної активності.

Внутрішні органи (червоні прапори)

Поява цих симптомів вимагає негайного поглибленого обстеження:

• Ураження нирок. Поява стійкої піни (протеїнурія — білок у сечі) або крові (гематурія) у сечі, набряки, особливо на обличчі вранці, підвищення артеріального тиску.
• Ураження легенів. Задишка при раніше звичному навантаженні або в спокої, сухий кашель, біль у грудях при диханні. Може вказувати на розвиток інтерстиціальної хвороби легенів (ІХЛ) або легеневої гіпертензії.
• Ураження серця. Запалення серозних оболонок серця (перикардит, міокардит), що проявляється болями за грудиною, які посилюються при вдиху або в положенні лежачи, порушеннями ритму.
• Неврологічні порушення. Головні болі, судомні напади, психози, ураження черепних нервів, які не можна пояснити іншими причинами.

Наявність одного з перерахованих симптомів, швидше за все, не вказує на СЗСТ. Підставою для занепокоєння є стійке поєднання декількох з цих ознак, особливо феномену Рейно, шкірних змін, артриту і загальних симптомів (лихоманка, втрата ваги, втома). У цьому випадку необхідна консультація лікаря-ревматолога для проведення діагностики.

Системний червоний вовчак: що це, особливості перебігу, діагностики та лікування

Системний червоний вовчак (СЧВ) — це хронічне аутоімунне захворювання, при якому імунна система помилково атакує власні здорові тканини та органи. Запалення, яке воно викликає, може зачіпати шкіру, суглоби, нирки, клітини крові, мозок, серце і легені. СЧВ непередбачувана. Періоди загострення чергуються з періодами ремісії, коли симптоми майже повністю зникають. Назва «вовчанка» означає «вовча» через характерні ураження шкіри.

Симптоми СКВ

Симптоми СКВ надзвичайно різноманітні, оскільки хвороба може вражати практично будь-яку систему організму. Найбільш часті прояви:

• відчуття втоми, яке не проходить після відпочинку;
• часто незрозуміле підвищення температури тіла до 37,5–38,5 °C без ознак інфекції;
• зниження маси тіла без зміни дієти;
• висип на обличчі у формі «метелика»;
• червоні, лускаті бляшки, які можуть залишати рубці (дискоїдний висип);
• фотосенсибілізація — підвищена чутливість до сонячного світла, що призводить до висипу або загострення інших симптомів після перебування на сонці;
• виразки в порожнині рота або носа — зазвичай безболісні;
• біль, набряклість і скутість у суглобах (особливо ранкова скутість), частіше страждають дрібні суглоби кистей і стоп;
• міалгії — болі в м’язах;
• люпус-нефрит — проявляється набряками (особливо на ногах і навколо очей), підвищеним артеріальним тиском, наявністю білка і крові в аналізах сечі;
• головні болі, запаморочення, зміни поведінки, порушення пам’яті, зору, а у важких випадках — судоми та інсульти;
• запалення оболонок серця (перикардит) і легенів (плеврит), що викликає болі в грудях і задишку;
• розвиток анемії, зниження рівня лейкоцитів (лейкопенія) або тромбоцитів (тромбоцитопенія), що підвищує ризик інфекцій і кровотеч.

Причини системного червоного вовчака

Причина захворювання невідома. СЧВ вважається мультифакторним захворюванням:

• генетична схильність — певні гени можуть збільшувати ризик;
• гормональний фон — СКВ частіше виникає у жінок дітородного віку (співвідношення з чоловіками 9:1), що вказує на роль естрогенів;
• фактори навколишнього середовища — спровокувати початок хвороби або її загострення можуть ультрафіолетове випромінювання, перенесені інфекції, сильний стрес, прийом деяких ліків.

Діагностика СКВ

Не існує єдиного тесту на вовчак. Діагноз ставиться на підставі сукупності симптомів і лабораторних аналізів:

• загальний аналіз крові — для виявлення анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії;
• АНФ (антинуклеарні антитіла) — позитивний у 95-98% пацієнтів з СКВ, але може бути позитивним і при інших станах або навіть у здорових людей;
• специфічні антитіла Anti-dsDNA, Anti-Sm — мають високу специфічність саме для СКВ;
• аналізи на комплемент (C3, C4) — їх зниження вказує на активність хвороби;
• аналіз сечі — для оцінки функції нирок (білок, еритроцити).

Лікування

На початку лікування пацієнт оцінюється за стандартизованими шкалами активності та ураження органів. Практично виділяють легкий, середньотяжкий і тяжкий перебіг СКВ. Від цієї градації залежать стартові дози та вибір імуномодуляторів.

Мета лікування — низька активність або ремісія. На відміну від ревматоїдного артриту, при СКВ допустимо вважати пацієнта в ремісії на тлі гідроксихлорохіну і підтримуючого преднізолону ≤5 мг/добу (в перерахунку). Завдання — максимально швидкий і безпечний вихід на низькі дози глюкокортикоїдів з подальшим їх скасуванням, якщо дозволяє клініка.

Гідроксихлорохін (ГХХ) — базовий препарат для всіх пацієнтів без протипоказань. Оптимальна добова доза — 5 мг/кг реальної маси тіла (зазвичай не вище 400 мг/добу). Дози нижче цієї планки асоціюються з більш високою частотою загострень, а перевищення — зі зростанням ризику ретинопатії. ГХХ знижує частоту загострень, ризик ураження органів, тромбозів і дисліпідемії, покращує виживаність і потенціює відповідь на мікофенолат при люпус-нефриті.

Глюкокортикоїди є другою важливою групою препаратів. Рекомендована стратегія мінімально достатньої експозиції, тобто короткі внутрішньовенні курси метилпреднізолону (пульс-терапія) при помірній і високій активності для швидкого контролю запалення з подальшим переходом на низькі пероральні дози. Підтримуюча доза преднізолону — ≤5 мг/добу, зниження — якомога швидше з урахуванням клініки. Високі стартові пероральні дози асоціюються з більшою кумулятивною токсичністю (остеопороз, саркопенія, атрофія шкіри, метаболічні ефекти) без переваг щодо контролю активності у більшості пацієнтів, крім важких вісцеральних форм.

Імуносупресанти та таргетна терапія. Для шкірно-суглобових і системних проявів без ураження нирок застосовуються метотрексат, азатіоприн, мікофенолату мофетил, інгібітори кальциневрину, ритуксимаб — за індивідуальними показаннями. Біологічні препарати з найбільшою доказовою базою — белімумаб (інгібітор BAFF) і аніфролумаб (антагоніст рецептора I-типу інтерферону). Їх можна розглядати на ранніх етапах у пацієнтів з недостатньою відповіддю на стандартну терапію і стероїд-залежним перебігом.

Фотопротекція, вакцинація за календарем (інактивовані вакцини є кращими), відмова від куріння, контроль маси тіла, артеріального тиску, ліпідного профілю та глікемії — частина стандарту. Всім пацієнтам при верифікації діагнозу показано скринінг на антифосфоліпідні антитіла, щоб вчасно діагностувати антифосфоліпідний синдром або призначити первинну профілактику тромбозів у носіїв високоризикових профілів.

Люпус-нефрит

Люпус-нефрит (ЛН) — це важке ураження нирок, яке розвивається приблизно у 50% пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ). Це імунозапальне захворювання ниркових клубочків (гломерул), яке є одним із найсерйозніших і потенційно небезпечних для життя проявів СЧВ.

При ЛН імунна система виробляє аутоантитіла (в першу чергу, до двоспіральної ДНК — anti-dsDNA), які утворюють імунні комплекси. Ці комплекси циркулюють у крові та відкладаються в нирках, викликаючи запалення, пошкодження та порушення їх фільтраційної функції.

Н3 Ключові симптоми:

• протеїнурія — головна ознака — поява білка в сечі, при цьому сеча може пінитися;
• гематурія — поява крові (еритроцитів) в сечі, може бути видимою (макрогематурія) або тільки під мікроскопом (мікрогематурія);
• циліндрурія — виявлення в сечі гіалінових або еритроцитарних циліндрів — зліпків ниркових канальців;
• артеріальна гіпертензія — підвищення артеріального тиску, яке складно контролювати;
• набряки — поява набряків на ногах, під очима (особливо вранці), аж до масивних набряків всього тіла (анасарка) при розвитку нефротичного синдрому;
• зниження функції нирок — підвищення рівня креатиніну і сечовини в крові, зниження швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).

Обстеження пацієнтів із системним червоним вовчаком має проводитися на етапі дебюту хвороби, далі регулярно під час диспансерного спостереження, а також при підозрі на загострення. Мінімальний обсяг включає визначення розрахункової швидкості клубочкової фільтрації, загальний аналіз сечі з тест-смужкою і мікроскопією осаду, визначення співвідношення білок/креатинін в разовій порції сечі, а також серологічні маркери (комплемент, антитіла до двоспіральної ДНК). Основна увага приділяється двом позиціям: змінам у загальному аналізі сечі та оцінці функції нирок.

Ключовими діагностичними критеріями для обговорення біопсії нирки є протеїнурія ≥0,5 г/г креатиніну, наявність дисморфних еритроцитів або циліндрів в осаді, а також стійке зниження швидкості клубочкової фільтрації, яке не можна пояснити іншими причинами.

«Золотий стандарт» діагностики — біопсія нирки. Тільки гістологічне дослідження тканини нирки дозволяє точно визначити клас нефриту (за класифікацією ISN/RPS від I до VI), оцінити активність запалення і ступінь незворотних рубцевих змін (хронізації). Від цього безпосередньо залежить тактика агресивного лікування. Біопсія необхідна, оскільки однакові клінічні прояви можуть відповідати різним морфологічним варіантам захворювання — від активного до хронічного люпус-нефриту або супутніх уражень (антифосфоліпідний синдром, тромботична мікроангіопатія, подоцитопатія, вікові зміни, діабетична або гіпертензивна нефропатія).

Терапевтична логіка — комбінований підхід, вона ж потрійна стратегія: гідроксихлорохін + низькодозові ГКС (орієнтир 0,5 мг/кг з швидким зниженням) + імуносупресант (мікофенолат, циклофосфамід, в окремих випадках — інгібітори кальциневрину, а при доступності — додавання белімумабу). Мета — досягнення часткової, потім повної ремісії протеїнурії та стабілізація функції нирок.

Розглядати відміну ГКС і зниження доз імуносупресантів доцільно тільки після стійкої ремісії не менше 2 років (у ряді робіт — 3–5 років), під прикриттям гідроксихлорохіну, який відміняти не рекомендується через подвоєння ризику рецидиву.

Системна склеродермія

Системна склеродермія (ССД) — це хронічне аутоімунне захворювання, при якому відбувається патологічне розростання сполучної тканини з надмірним відкладенням колагену. Це призводить до фіброзу (ущільнення) шкіри і внутрішніх органів, а також до важкого ураження дрібних судин. В основі хвороби лежить тріада процесів: запалення, судинна дисфункція і фіброз.

Традиційно її пов’язують зі шкірними змінами (ущільнення, склероз), проте спектр проявів значно ширший. Виділяють обмежену і дифузну форми, а також системну склеродермію без склерозу шкіри, що ускладнює ранню діагностику. На сьогоднішній день також розглядається стан, що описується як «ранній склеродермічний синдром», при якому виражені шкірні зміни відсутні, але у пацієнта вже є фактори ризику прогресування захворювання.

Історично перший опис склеродермії належить Карло Курціо (Неаполь), який спостерігав 17-річну пацієнтку з потовщенням і своєрідною «воскоподібною» шкірою. Лікування, що включало низькі дози ртуті, молочні ванни і парові процедури, дало позитивний ефект, що ставить під сумнів правильність ретроспективного діагнозу.

Сучасне розуміння хвороби спирається на концепцію «айсберг», видимі шкірні та суглобові зміни — лише вершина, тоді як справжня тяжкість пов’язана із залученням внутрішніх органів (легень, серця, судин, стравоходу). Це робить системну склеродермію захворюванням з високою варіабельністю клінічної картини, що вимагає уважного динамічного спостереження і мультидисциплінарного підходу.

Ключові симптоми склеродермії

Симптоми ССД умовно поділяються на три групи: судинні (часто найперші), шкірні та вісцеральні (ураження внутрішніх органів):

1. Феномен Рейно. Епізодичний спазм судин пальців рук і ніг під впливом холоду або стресу. Виявляється послідовним зблідненням (спазм), посинінням (нестача кисню) і почервонінням (відновлення кровотоку) пальців. Супроводжується болем, онімінням або поколюванням.
2. Телеангіектазії. Поява на шкірі обличчя, губ, пальців і слизових оболонок дрібних червоних судинних «зірочок» або «павутинок» — розширених капілярів.
3. Виразки на кінчиках пальців. Болісні, погано загоюються виразки, що виникають через хронічну ішемію (недостатність кровопостачання) тканин.
4. Щільний набряк «слонова шкіра». Початкова стадія, при якій шкіра стає щільною, блискучою і набряклою, особливо на пальцях рук і обличчі.
5. Ущільнення і склероз (індурація). Шкіра потовщується, стає жорсткою, її неможливо зібрати в складку. Це призводить до маскоподібності обличчя, згладжування носогубних складок, звуження ротового отвору (мікростомія).
6. Склеродактилія. Ущільнення шкіри виключно на пальцях рук.
7. Пігментація. Ділянки гіпер- і гіпопігментації («сіль з перцем»).
8. Зниження моторики (гіпотонія) нижньої третини стравоходу. Виявляється дисфагією (порушенням ковтання), стійкою печією і регургітацією (закиданням їжі).
9. Запори, що чергуються з проносами, синдром мальабсорбції (порушення всмоктування поживних речовин), здуття живота.
10. Інтерстиціальна хвороба легенів (ІХЛ) — фіброз легеневої тканини, що призводить до прогресуючої задишки і сухого кашлю.
11. Легенева гіпертензія (ЛГ). Підвищення тиску в легеневій артерії через ураження судин легенів. Виявляється різкою задишкою при мінімальному навантаженні, слабкістю, запамороченнями.
12. Можливий розвиток фіброзу міокарда, серцевої недостатності, перикардиту.
13. Склеродермічний нирковий криз. Грізне, небезпечне для життя ускладнення. Характеризується раптовим розвитком злоякісної артеріальної гіпертензії, швидко прогресуючої ниркової недостатності та гемолітичної анемії. Вимагає негайної медичної допомоги.
14. Поліартралгії (болі в суглобах), м’язова слабкість, рідше — справжній артрит. Характерний синдром тертя сухожиль — крепітація (хрускіт) при русі, прощупується над сухожиллями.

Причини склеродермії

Єдиної причини системної склеродермії немає. Як і при інших системних захворюваннях, процес запускає поєднання генетичної схильності та факторів навколишнього середовища (вірусні інфекції, контакт з деякими хімічними речовинами, переохолодження).

Діагностика при системній склеродермії

Лабораторна діагностика будується навколо визначення антинуклеарних антитіл, які виявляються більш ніж у 90% пацієнтів. Серед специфічних серологічних маркерів найбільше значення мають анти-топоізомеразні антитіла (Scl-70), частіше пов’язані з дифузною формою захворювання і ризиком прогресування легеневого фіброзу.

Центромерні антитіла переважно зустрічаються при обмеженій формі склеродермії і традиційно асоціювалися з меншою ймовірністю легеневого та ниркового ураження, проте сучасні спостереження демонструють, що нирковий криз може розвинутися і у цієї категорії пацієнтів.

Антитіла до РНК-полімерази III розглядаються як маркер високого ризику ниркового ураження, шкірних змін і навіть виникнення злоякісних новоутворень, що робить обов’язковим проведення онкологічного скринінгу при їх виявленні. Однак, практика показує, що навіть при виявленні центромерних антитіл, асоційованих переважно з обмеженою формою склеродермії, не можна виключити розвиток важкого ураження нирок.

Окреме місце займають антитіла Th/To, які асоційовані з обмеженою формою хвороби і значно підвищують ймовірність розвитку легеневої гіпертензії. При цьому жоден з перерахованих маркерів в ізольованому вигляді не може служити підставою для постановки діагнозу, проте їх поєднання з клінічними проявами істотно підвищує діагностичну точність.

Лікування склеродермії

Лікування спрямоване на контроль симптомів і уповільнення прогресування хвороби.

Повністю зупинити фіброз поки неможливо, але можна керувати його наслідками:

• Судинна терапія. Блокатори кальцієвих каналів (Ніфедипін), інгібітори фосфодіестерази 5 (Силденафіл) для лікування феномену Рейно і легеневої гіпертензії.
• Протифіброзна терапія. Імуносупресанти (Метотрексат, Циклофосфамід, Мікофенолата мофетил) для уповільнення прогресування фіброзу легенів і шкіри.
• Симптоматична терапія. Інгібітори протонної помпи (Омепразол) при печії, прокінетики при порушенні моторики ШКТ.
• Лікування ниркового кризу. Екстрене призначення інгібіторів АПФ (Каптоприл, Еналаприл).

Прогноз варіабельний. Він сильно залежить від форми хвороби, швидкості прогресування і ступеня ураження внутрішніх органів (особливо легень і нирок). Завдяки сучасній терапії, особливо ранній діагностиці та лікуванню легеневих ускладнень, тривалість і якість життя пацієнтів значно покращилися. Ключовий фактор — постійне спостереження у ревматолога та мультидисциплінарний підхід.

Менопауза та ревматичні захворювання: клініко-патогенетичні взаємозв’язки

Менопауза у жінок із системними аутоімунними захворюваннями нерідко настає раніше, ніж у загальній популяції. У пацієнток із системним червоним вовчаком середній вік менопаузи становить близько 46 років, хоча зустрічаються дані і про більш пізнє настання, близьке до популяційних значень (50 років). Рання менопауза асоціюється з більш раннім дебютом захворювання, що частково пояснюється впливом імуносупресивної терапії, зокрема циклофосфану, що знижує оваріальний резерв і викликає передчасну недостатність яєчників.

Клінічні спостереження показують, що в постменопаузальному періоді системний червоний вовчак має менш активний перебіг. Знижується частота малярної еритеми, нефриту, лейкопенії та гіпокомплементемії, а титри антитіл до дволанцюгової ДНК також стають нижчими. Однак гормонозамісна терапія (ГЗТ) може провокувати легкі або помірні загострення захворювання, особливо у пацієнток з наявністю антифосфоліпідних антитіл. При підтвердженому антифосфоліпідному синдромі застосування ГЗТ протипоказано через високий ризик тромбозів.

Жінки з системним червоним вовчаком і ревматоїдним артритом демонструють більш високий ризик остеопорозу і переломів хребців в постменопаузі. Кумулятивні дози глюкокортикоїдів підсилюють цей ризик, що робить терапію естрогенами важливим фактором збереження кісткової маси. ГЗТ також здатна профілактувати серцево-судинні ускладнення, проте не використовується з цією метою в рутинній практиці.

У пацієнток з ревматоїдним артритом менопаузальна гормональна терапія покращує клінічні прояви, підвищує мінеральну щільність кісткової тканини і, за даними деяких досліджень, уповільнює прогресування захворювання. Крім того, ГЗТ знижує ризик виникнення ревматоїдного артриту de novo у жінок, які застосовували її профілактично.

При остеоартриті естрогени виконують хондропротективну функцію, беручи участь у синтезі глікозаміногліканів і знижуючи експресію медіаторів запалення, що в цілому уповільнює дегенеративні процеси в хрящовій тканині.

У жінок із системною склеродермією в постменопаузі частіше розвивається легенева гіпертензія, що пов’язано з дефіцитом естрогенів і зниженням продукції оксиду азоту ендотелієм судин. ГЗТ, розпочата на ранніх стадіях менопаузи, здатна надавати профілактичну дію. У той же час перебіг самого захворювання в постменопаузі стає менш агресивним, аналогічно динаміці при вовчанці.

При більш пізньому початку терапії користь менш виражена, проте при відсутності абсолютних протипоказань лікування допустиме. Важлива індивідуалізація підходу з урахуванням серцево-судинних факторів, тромботичного ризику і серологічного статусу (наявність антифосфоліпідних антитіл).

Джерела

1. Connective tissue disease, https://medlineplus.gov/connectivetissuedisorders.html
2. Connective Tissue Diseases, https://www.niams.nih.gov/connective-tissue-disorders
3. Mixed connective tissue disease, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/mixed-connective-tissue-disease/symptoms-causes/syc-20375147
4. Overview of Systemic Rheumatic Diseases, https://www.msdmanuals.com/home/bone-joint-and-muscle-disorders/autoimmune-disorders-of-connective-tissue/overview-of-autoimmune-disorders-of-connective-tissue
5. Musculoskeletal conditions, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/musculoskeletal-conditions
6. Системні хвороби сполучної тканини, https://www.rheumatology.kiev.ua/pdf/36/15.pdf