Токсоплазмоз: причини, симптоми, лікування та профілактика

Токсоплазмоз — це паразитарна інфекція, викликана внутрішньоклітинним найпростішим Toxoplasma gondii. У більшості імунокомпетентних осіб захворювання перебігає безсимптомно, але становить серйозну небезпеку при інфікуванні вагітних жінок (можливі вроджені вади плода) та у пацієнтів з імунодефіцитом. Джерелом зараження можуть бути ооцисти, що виділяються кішками, і тканинні цисти, які містяться в м’ясі інфікованих тварин. Основний шлях передачі — аліментарний: через вживання забруднених продуктів або сирого/недостатньо термічно обробленого м’яса.

Життєвий цикл паразита включає статеву та безстатеву стадії. В організмі кішок формуються ооцисти, які виділяються з фекаліями і стають заразними через 1–5 днів. У людини та інших проміжних хазяїв розвивається безстатева стадія. Тахізоїти — швидко діляться форми — викликають гостру інфекцію. Брадізоїти формують тканинні цисти, що можуть зберігатися роками й активізуються при зниженні імунітету. Існують різні генотипи паразита, з яких найбільш вірулентним вважається тип I.

Клінічна картина залежить від стану імунної системи та форми токсоплазмозу. У імунокомпетентних осіб частіше розвивається безсимптомний перебіг. В окремих випадках спостерігається гострий перебіг із симптомами, схожими на грип: помірна лихоманка, слабкість, міалгія та безболісне збільшення лімфовузлів (особливо шийних і потиличних). Можливі рідкісні ускладнення у вигляді гепатиту, міокардиту або пневмонії.

Вроджений токсоплазмоз виникає при первинному зараженні жінки під час вагітності. Тяжкість ураження залежить від терміну гестації: чим раніше відбулося зараження, тим тяжчі наслідки. Класична тріада (гідроцефалія, хоріоретиніт і внутрішньочерепні кальцифікати) може супроводжуватись ознаками гепатоспленомегалії, жовтяницею і затримкою розвитку. Пізні прояви включають епілепсію, сліпоту, глухоту та психоневрологічні розлади.

У пацієнтів з імунодефіцитом (ВІЛ, онкологічні захворювання, трансплантація) інфекція може реактивуватись і перебігати у вигляді церебрального токсоплазмозу з енцефалітом, вогнищевою неврологічною симптоматикою, судомами й порушенням свідомості. Можливі дисеміновані форми з поліорганною недостатністю та високою летальністю. Окулярний токсоплазмоз проявляється зниженням зору, болем і світлобоязню.

Діагностика базується на серологічних тестах та молекулярних методах. Виявлення IgM свідчить про гостру або нещодавню інфекцію. Наявність IgG підтверджує факт інфікування, а їх авідність допомагає визначити давність зараження. Низька авідність у вагітних вимагає особливої уваги. ПЛР застосовується для виявлення ДНК паразита в амніотичній рідині та лікворі. Візуалізаційні методи (УЗД, МРТ, офтальмоскопія) допомагають виявити вроджені форми та церебральне ураження. Додатково оцінюються показники загального аналізу крові та біохімії.

Лікування проводиться не завжди й залежить від клінічної форми та категорії пацієнта. Вагітним із гострим токсоплазмозом призначається спіраміцин до пологів для профілактики внутрішньоутробного зараження. При підтвердженій інфекції у плода використовується комбінація піриметамін + сульфадіазин + лейковорин. Така ж схема застосовується у новонароджених з вродженою формою, а також у пацієнтів із церебральним або дисемінованим токсоплазмозом. У ВІЛ-інфікованих може бути потрібна довічна профілактика. Окулярні форми лікують з додаванням кортикостероїдів. Імунокомпетентні особи з безсимптомним перебігом не потребують терапії.

Ускладнення включають енцефаліт, поліорганну недостатність, сліпоту, вроджені вади розвитку, затримку психомоторного розвитку, а також можливі психічні розлади. Хронічний больовий синдром і астенія також описані серед відстрочених наслідків.

Профілактика ґрунтується на дотриманні гігієни, безпечній кулінарній обробці їжі та уникненні контактів з джерелами зараження. Важливо ретельно готувати м’ясо (температура не менше 65 °C), мити овочі та фрукти, уникати контакту з сирим м’ясом і котячими фекаліями. Вагітним слід уникати контакту з лотками або користуватися рукавичками. Для скринінгу використовуються серологічні тести (IgG, IgM та авідність) при постановці на облік. Вакцини проти токсоплазмозу наразі не існує.

Токсоплазмоз при вагітності є найбільш небезпечним у I триместрі, коли ризик передачі низький, але ймовірність тяжких вад розвитку максимальна. У III триместрі ризик зараження плода вищий, але прояви можуть бути відстроченими. При підозрі на інфекцію у вагітної проводиться ПЛР амніотичної рідини та УЗД плода. Лікування підбирається з урахуванням терміну вагітності та тяжкості перебігу.

Симптоми токсоплазмозу

У 80–90% імунокомпетентних людей первинне зараження токсоплазмозом протікає безсимптомно. Однак у 10–20% випадків розвивається грипоподібний синдром, який часто плутають з ГРВІ, грипом і початком інших респіраторних інфекцій. Це гостра фаза захворювання, під час якої розвиваються:

1. Лихоманка (37,5–38,5°C). Виникає через викид прозапальних цитокінів (інтерлейкін-1, фактор некрозу пухлини-α) у відповідь на розмноження тахізоїтів — швидко діляться форм паразита. Температура рідко перевищує 39°C і тримається 1–3 тижні.
2. Лімфаденопатія. Збільшення лімфовузлів (частіше шийних і потиличних) — патогномонічна ознака гострої фази. Лімфовузли м’які, безболісні, розміром до 2–3 см. Причина — гіперплазія лімфоїдної тканини у відповідь на поширення паразита через лімфатичну систему. Гістологічно виявляють реактивну гіперплазію з макрофагами, що містять токсоплазменні антигени.
3. Слабкість і міалгія. Обумовлені інтоксикацією продуктами розпаду паразита і клітин хазяїна. М’язові болі пов’язані з утворенням кіст у скелетних м’язах.

Також можливі атипові форми гострого токсоплазмозу (менше 5% випадків), що виникають при масивному зараженні або генетично обумовленій слабкості імунної відповіді. Для них характерні гепатит, міокардит і пневмонія. Гепатит проявляється жовтяницею, підвищенням АЛТ/АСТ. Розвивається через пряме ураження гепатоцитів тахізоїтами і імунною відповіддю. У біоптатах печінки виявляють гранульоми з некрозом. Міокардит характеризується задишкою, аритмією, підвищенням тропоніну. Тахізоїти проникають в кардіоміоцити, викликаючи запалення і набряк.

Для пневмонії характерний кашель і хрипи в легенях. Розвивається при дисемінації паразита в альвеоли, супроводжується інтерстиціальним набряком.

У осіб з ВІЛ/СНІД, онкологією або після трансплантації токсоплазмоз стає загрозою життя. При зниженні CD4+ лімфоцитів <100 кл/мкл цисти реактивуються. Розвиваються:

• церебральна форма (енцефаліт) з головним болем, судомами і вогнищевою неврологічною симптоматикою (парези, афазія, порушення зору);
• дисемінована інфекція (сепсис) поєднана з гарячкою гектичного типу (до 40°C) і поліорганною недостатністю — ураження легенів (ДВЗ-синдром), печінки (жовтяниця), нирок (анурія).

Без лікування летальність при дисемінованому токсоплазмозі досягає 90%.

Ураження очей зустрічається у 20% пацієнтів з вродженою інфекцією і у 2-3% при реактивації у дорослих. Пацієнти бачать «мушки» або «павутину».

Це пов’язано зі скупченням запальних клітин у склоподібному тілі. Вони виникають через руйнування тахізоїтами пігментного епітелію сітківки. Також може бути біль в очах і фотофобія, які обумовлені подразненням трійчастого нерва (гілки V1) і спазмом циліарного м’яза. Посилюються при русі очей. А при центральному розташуванні вогнища хоріоретиніту (макулярна область) гострота зору значно падає до сотих.

Діагностика

Інструментальні методи включають:

• МРТ головного мозку. При церебральному токсоплазмозі виявляє множинні кільцеподібні вогнища з перифокальним набряком, розташовані в базальних гангліях, таламусі або на межі сірої та білої речовини. Після введення контрасту спостерігається посилення по периферії вогнища.
• УЗД плода при вродженому токсоплазмозі допомагає виявити гідроцефалію, кальцифікати в печінці, мозку або плаценті (гіперехогенні включення) і затримку внутрішньоутробного розвитку (невідповідність розмірів плода терміну гестації).
• Огляд очного дна. При офтальмологічній формі виявляє вогнища хоріоретиніту — жовто-білі зони некрозу сітківки із запальним валом. Для уточнення призначають оптичну когерентну томографію (ОКТ).

При атиповій лімфаденопатії проводять біопсію лімфовузла для виключення інших патологій, а при сумнівних серологічних результатах призначають імуноблот для уточнення специфічності антитіл.

Токсоплазмоз аналізи

1. Загальний аналіз крові (ОАК):. У 30-40% пацієнтів з гострим токсоплазмозом спостерігається лімфоцитоз (підвищення лімфоцитів) або атипові мононуклеари (10-15%), що пов’язано з імунною відповіддю на паразита.
2. При важких формах (енцефаліт, дисемінація) можлива лейкопенія (зниження лейкоцитів) або тромбоцитопенія. ШОЕ рідко перевищує 30 мм/год.
3. Загальний аналіз сечі (ОАМ). Зазвичай без змін. Але при розвитку токсоплазмозного нефриту (рідкісне ускладнення) з’являються білок (протеїнурія) і еритроцити (мікрогематурія).
4. Біохімічний аналіз крові.
5. Печінкові ферменти (АЛТ, АСТ) підвищуються при токсоплазмозному гепатиті, ЛДГ і креатинкиназа будуть підвищені при міозиті або міокардиті, а С-реактивний білок (СРБ) підвищений помірно, на відміну від бактеріальних інфекцій, де СРБ часто зашкалює.
6. Серологічна діагностика: IgG, IgM і авідність. Золотий стандарт діагностики токсоплазмозу:
   1. IgM — маркер гострої інфекції — з’являється першим (на 5–7 день), досягає піку до 2–4 тижнів і зникає через 3–12 місяців. Однак IgM+ не завжди означає гостру фазу. Так, хибнопозитивні результати можливі при ревматоїдному артриті, мононуклеозі, вагітності. Також у 20% пацієнтів антитіла зберігаються до 2 років, що ускладнює диференціювання свіжої та давньої інфекції.
   2. З’являється через 2-4 тижні, досягає максимуму до 3-6 місяців і залишається на все життя. Високий титр IgG (>300 МО/мл) часто спостерігається при реактивації інфекції у імунокомпрометованих.
   3. Авідність IgG. Показує «зрілість» антитіл.
   4. Низька авідність (<40%) підтверджує недавнє зараження (останні 3–4 місяці). Висока авідність (>60%) виключає гостру інфекцію протягом останніх 5 місяців. Це критично важливо для вагітних. Якщо у жінки з IgM виявляють високоавідні IgG, ризик вродженого токсоплазмозу мінімальний.
7. Молекулярна діагностика (ПЛР). Виявляє ДНК паразита в біологічних рідинах. Призначається при підозрі на вроджений токсоплазмоз. Забір амніотичної рідини проводять після 18 тижнів гестації.
8. Чутливість методу — 80–90%. Позитивний результат підтверджує інфікування плода. При церебральній формі у ВІЛ-позитивних проводять ПЛР ліквору. Аналіз крові використовується рідко, оскільки ефективний тільки в перші 2–3 тижні гострої фази.

Токсоплазмоз – це інфекційне захворювання, яке найчастіше протікає у вигляді хронічного носійства, проте при розвитку симптомів відрізняється поліморфізмом проявів. Так, збудник, Toxoplasma gondii, паразитує в організмі третини населення. Особливу небезпеку інфекція несе для вагітних жінок та осіб з імунодефіцитними станами.

У 80-90% здорових людей хвороба протікає безсимптомно або нагадує легку застуду. Після гострої фази паразит переходить в «сплячу» форму, залишаючись в організмі на все життя. Проблеми виникають тільки при реактивації інфекції або первинному зараженні у вразливих груп.

Зараження відбувається при потраплянні в організм однієї з двох інфекційних форм паразита: ооцист (дозрілих у ґрунті після виділення з котячими фекаліями) або тканинних цист (що містяться в сирому або недостатньо обробленому м’ясі).

Епідеміологія

За даними ВООЗ, рівень зараження токсоплазмозом варіює від 10% (Японія) до 70% (Бразилія). В Україні, за даними МОЗ, цифра досягає 20-30%, що пов’язано з:

• традиціями вживання домашнього сала, сирого фаршу, недостатньо просмаженого м’яса;
• близьким контактом з тваринами і грунтом, де зберігаються ооцисти;
• помірно-вологим кліматом, який сприяє виживанню паразита в навколишньому середовищі;
• високою популяцією вуличних і домашніх кішок, особливо в сільській місцевості;
• низьким рівнем дотримання профілактичних заходів безпеки.

Інфікування відбувається через такі шляхи передачі:

1. Харчовий шлях. Цисти токсоплазми, що містяться в м’язах інфікованих тварин (свиней, овець, кроликів), потрапляють в організм людини при вживанні сирого або напівсирого м’яса. Короткочасна термічна обробка (менше 15 хвилин при температурі вище 65°C) не гарантує знищення паразита.
2. Контакт з котячими фекаліями — вторинний, але значущий шлях. Ооцисти, що виділяються кішками, стають заразними через 1-5 днів після потрапляння в грунт. Людина інфікується, вдихаючи пил з ооцистами або через брудні руки після прибирання лотка. Домашні кішки, які не контактують з гризунами, рідко виділяють ооцисти — лише протягом 2-3 тижнів після первинного зараження.
3. Вертикальна передача (від матері до плоду). Однак ризик передачі інфекції в 1-му триместрі становить лише 10-15%. У цьому випадку розвиваються важкі наслідки (гідроцефалія, ураження очей тощо). А в 3-му триместрі ризик збільшується до 60-70%, але в цьому випадку найчастіше у дитини буде спостерігатися безсимптомний перебіг.

Також можливі рідкісні шляхи, такі як трансплантація органів або переливання крові від інфікованого донора.

Проміжними господарями ооцист є всі теплокровні тварини і людина. В їх організмах паразит розмножується безстатевим шляхом, утворюючи цисти в тканинах. А дефінітивні (остаточні) господарі — виключно представники сімейства котячих (домашні кішки, рисі, пуми). Тільки в їх кишечнику відбувається статеве розмноження токсоплазми з виділенням ооцист. Інфекція поширюється безпосередньо через ооцисти (з ґрунту) або цисти (з м’яса).

У регіонах з помірним кліматом пік заражень припадає на літо і осінь — періоди активної роботи в садах і городах.

Історія токсоплазмозу

Історія токсоплазмозу почалася в 1908 році, коли французькі мікробіологи Шарль Ніколь і Луї Мансо виявили в клітинах гризуна Ctenodactylus gundi незвичайного паразита. Вони назвали його Toxoplasma gondii — від грецького toxon (дуга) і plasma (форма), через півмісяцеву форму збудника, і gondii — на честь господаря-гризуна.

Перші десятиліття після відкриття токсоплазма вважалася рідкісним патогеном, поки в 1923 році чеський офтальмолог Йозеф Янку не пов’язав її з вродженими ураженнями очей у дітей. Це стало поворотним моментом: лікарі усвідомили, що інфекція може передаватися від матері до плоду, викликаючи важкі вади. Однак механізми зараження залишалися неясними до 1970-х років, коли британський вчений Дж. П. Дубей довів, що остаточними господарями паразита є котячі. Саме в їх кишечнику токсоплазма завершує статевий цикл, виділяючи ооцисти в зовнішнє середовище.

У 1940-х роках американський імунолог Альберт Сабін, творець вакцини від поліомієліту, розробив серологічний тест для діагностики токсоплазмозу. Це дозволило виявляти приховані форми інфекції та оцінювати її поширеність. До 1950 року стало ясно, що токсоплазмоз — одна з найпоширеніших паразитарних інфекцій у світі, особливо в регіонах з теплим кліматом і традиціями вживання сирого м’яса.

Наприкінці XX століття увага до хвороби посилилася на тлі епідемії ВІЛ. У пацієнтів з імунодефіцитом токсоплазмоз реактивувався, викликаючи енцефаліти з летальністю до 70%. Сьогодні захворювання є однією з чотирьох головних причин смертності при ВІЛ-інфекції.

Збудник токсоплазмозу

Toxoplasma gondii — одноклітинний паразит. Він відноситься до типу Apicomplexa (апікомплекси), представники якого мають спеціальний органоїд (апікальний комплекс) для проникнення в клітини господаря. Клас токсоплазми — coccidia (кокцидії), тобто внутрішньоклітинні паразити, що розмножуються статевим і безстатевим шляхом. Toxoplasma gondii — єдиний вид у роді, патогенний для людини.

Процес статевого розмноження паразита відбувається виключно в епітелії кишечника котячих. Тут Toxoplasma утворює ооцисти — мікроскопічні «капсули», які виділяються з фекаліями у зовнішнє середовище. Протягом 1–5 днів ооцисти дозрівають у ґрунті, стаючи заразними. Вони стійкі до холоду, вологи і навіть дезінфектантів, зберігаючи життєздатність до 18 місяців.

В організмі проміжних господарів (людини, гризунів, птахів, сільськогосподарських тварин) токсоплазма переключається на безстатеве розмноження. Вона проникає в клітини, перетворюючись на швидко діляться тахізоїти, які руйнують тканини, викликаючи гостру фазу інфекції. Коли імунітет бере контроль, паразит «замирає», формуючи цисти з брадизоїтами. Ці «сплячі» форми роками зберігаються в м’язах, мозку і очах, залишаючись невидимими для імунної системи.

При вживанні м’яса з цистами розвивається кишкова форма з первинним ураженням лімфоїдної тканини, тоді як інфікування через ооцисти частіше призводить до дисемінації паразита з ураженням мозку.

Паразит вміє обходити імунну відповідь. Наприклад, цисти в мозку оточені щільною оболонкою, яка «маскує» їх від захисних клітин. Крім того, паразит вміє змушувати клітини господаря притягувати імунні клітини, які самі стають «транспортом» для поширення паразита.

Патогенез

Патогенез токсоплазмозу починається з проникнення інфекційних форм паразита — ооцист (з ґрунту або котячих фекалій) або тканинних цист (з сирого м’яса) — в шлунково-кишковий тракт.

Ооцисти

При проковтуванні ооцист (наприклад, з немитими овочами або через брудні руки) спорозоїти вивільняються в кишечнику під дією травних ферментів. Вони проникають в епітеліальні клітини тонкої кишки, де перетворюються на тахізоїти — швидко діляться форми, які руйнують клітини і поширюються через кров і лімфу по всьому організму.

Масове розмноження тахізоїтів викликає гостру системну інфекцію з вираженою імунною реакцією: підвищення температури, збільшення лімфовузлів, вироблення антитіл IgM. Саме на цьому етапі паразит може подолати плацентарний бар’єр у вагітних, заражаючи плід. Через високу активність тахізоїтів зараження через ооцисти частіше супроводжується симптомами (грипоподібний синдром) і провокує більш агресивний запальний процес.

Цисти

Тканинні цисти містять брадизоїти — повільно діляться форми паразита. Вони присутні в м’язах, мозку або органах інфікованих тварин (наприклад, свиней, овець). При вживанні сирого або недостатньо термічно обробленого м’яса цисти руйнуються в шлунку, вивільняючи брадизоїти. На відміну від спорозоїтів, брадизоїти не проходять стадію активного розмноження в кишечнику. Вони відразу проникають в клітини кишкової стінки, а потім розносяться по організму, де швидко інкапсулюються, утворюючи нові цисти.

Такий шлях зараження рідше викликає гостру симптоматику, оскільки імунна система швидше пригнічує обмежену кількість паразитів. Однак тканинні цисти можуть зберігатися в організмі десятиліттями, і їх реактивація (наприклад, при імунодефіциті) призводить до важких ускладнень — енцефаліту, ретиніту або міозиту. Вроджене інфікування при цьому шляху малоймовірне, оскільки цисти не провокують масового викиду паразита в кров.

Класифікація

Сам паразит має кілька генотипів (штамів):

1. Тип I (вірулентний). Викликає важкі форми хвороби у людей, особливо при імунодефіциті. Часто асоціюється з вродженими патологіями.
2. Тип II (помірно вірулентний). Домінує в Європі та Північній Америці. Зазвичай викликає латентну інфекцію, але небезпечний для ВІЛ-позитивних та вагітних.
3. Тип III (низьковірулентний). Частіше вражає тварин, у людей рідко призводить до клінічних проявів.
4. Атипові штами. У Південній Америці та Африці циркулюють рекомбінантні генотипи, що викликають важкі очні форми токсоплазмозу.

Токсоплазмоз класифікується за часом інфікування, клінічними формами, імунним статусом і тяжкістю перебігу.

За часом зараження:

1. Набутий. Інфікування відбувається після народження. Захворювання протікає в гострій (безсимптомно або нагадуючи грип), латентній або хронічній формі.
2. Вроджений. Зараження плода через плаценту при первинній інфекції у матері.

За клінічними формами:

1. Церебральний. Відбувається ураження мозку. Зустрічається у пацієнтів з ВІЛ/СНІД (CD4+ <100 кл/мкл).
2. Окулярний. Характеризується запаленням сітківки (ретиніт) з ризиком сліпоти. Може бути вродженим або наслідком реактивації латентної інфекції.
3. Дисемінований. Поширення паразита в легені, серце, печінку. Характерний для пацієнтів з тяжким імунодефіцитом.
4. Латентний. Відсутність симптомів при наявності кіст у тканинах.

За імунним статусом:

• імунокомпетентні — безсимптомний перебіг або легкі форми;
• імунокомпрометовані пацієнти (ВІЛ, онкологія, трансплантація) — високий ризик реактивації кіст з розвитком енцефаліту або дисемінації.

За ступенем тяжкості:

• легка — лімфаденопатія, слабкість, субфебрильна температура;
• середньотяжка — ураження очей (ретиніт), міокардит, пневмонія;
• тяжка — енцефаліт, сепсис, поліорганна недостатність.

Також можуть бути інші варіанти класифікації.

Диференціальна діагностика

Розглянемо 5 патологій, з якими токсоплазмоз плутають найчастіше.

Інфекційний мононуклеоз

Як і токсоплазмоз, мононуклеоз викликає лихоманку, слабкість і збільшення лімфовузлів. Однак при мононуклеозі лімфаденопатія зачіпає в першу чергу задньошийні лімфовузли, які стають великими і болючими, а при токсоплазмозі частіше збільшуються потиличні і шийні вузли, залишаючись безболісними. Ще одна специфічна ознака мононуклеозу — виражена ангіна з білим нальотом на мигдалинах, якої немає при токсоплазмозі. Крім того, для мононуклеозу характерне збільшення селезінки (спленомегалія) і поява в крові атипових мононуклеарів, що рідко зустрічається при токсоплазмозі.

ГРВІ, грип та інші респіраторні інфекції

І токсоплазмоз, і респіраторні інфекції проявляються лихоманкою, слабкістю і збільшенням лімфовузлів.

Однак, при токсоплазмозі температура не підвищується вище 39°C, немає ринореї, кашлю і запалення кон’юнктиви, почервоніння і болю в горлі, що характерно для респіраторних інфекційних процесів.

Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ)

ЦМВ, як і токсоплазмоз, може протікати з грипоподібними симптомами і ураженням внутрішніх органів. Але при цій патології частіше розвивається гепатит з вираженим підвищенням печінкових ферментів (АЛТ, АСТ в 5-10 разів вище норми), тоді як при токсоплазмозі печінка страждає рідше і менш значно.

Для ЦМВ також характерне ураження слинних залоз (сіалоаденіт) і атипові лімфоцити в крові, які не є типовими для токсоплазмозу.

Лімфома Ходжкіна

Лімфому можна сплутати з токсоплазмозом через збільшення лімфовузлів і загальну слабкість. Однак при лімфомі вузли щільні, безболісні, часто зливаються в конгломерати, тоді як при токсоплазмозі вони залишаються м’якими, рухливими і рідко перевищують 3 см в діаметрі.

Для лімфоми характерні «алкогольні болі» — болючість в області уражених лімфовузлів після вживання алкоголю, чого ніколи не буває при токсоплазмозі.

Туберкульозний лімфаденіт

Туберкульоз лімфовузлів нагадує токсоплазмоз збільшенням шийних і підщелепних лімфовузлів.

Однак при туберкульозі вузли щільні, болючі, з часом розм’якшуються і можуть розкриватися з утворенням свищів, що не зустрічається при токсоплазмозі. Для туберкульозу характерні нічна пітливість, втрата ваги і тривалий кашель, а при токсоплазмозі ці симптоми відсутні.

Лікування

Основна схема лікування гострого токсоплазмозу і церебральної форми — піриметамін (блокує синтез фолатів паразита) + сульфадіазин (порушує синтез ДНК токсоплазми) + фолієва кислота (знижує токсичність піриметаміну для кісткового мозку). Курс терапії — 3–6 тижнів, а при ВІЛ-енцефаліті — 6 тижнів з переходом на довічну підтримуючу терапію.

Вагітним призначають спіраміцин (Роваміцин) для профілактики вродженого токсоплазмозу при первинному зараженні матері до 18 тижнів гестації.

Доза: 3 млн. Курс лікування до пологів. Ефективність контролюється за допомогою УЗД плода кожні 2 тижні (пошук гідроцефалії, кальцифікатів) і ПЛР амніотичної рідини після 18 тижнів.

Вроджений токсоплазмоз передбачає курс піриметин + сульфадіазин + лейковорин тривалістю 12 місяців з перервами (6 тижнів терапії / 2 тижні відпочинку). Контроль лікування здійснюється за допомогою неврологічних оглядів, УЗД мозку та офтальмоскопії кожні 3 місяці.

Ускладнення токсоплазмозу

У людей з імунодефіцитом (ВІЛ, онкохворі, реципієнти трансплантатів) токсоплазмоз може стати причиною летального результату. При падінні рівня CD4+ лімфоцитів нижче 100 кл/мкл «сплячі» цисти паразита реактивуються. Без лікування 70% таких пацієнтів гинуть протягом місяця. Паразит може атакувати мозок, провокуючи енцефалопатію, легені, викликаючи пневмонію з дихальною недостатністю, або серце, провокуючи міокардит з аритмією.

У рідкісних випадках розвивається дисемінований токсоплазмоз — сепсис з ураженням печінки, нирок і кишечника, який за лічені дні призводить до поліорганної недостатності.

У новонароджених з вродженою інфекцією навіть при відсутності симптомів при народженні ускладнення часто проявляються пізніше. Наприклад, в підлітковому віці раптово виникає ретиніт — запалення сітківки, яке починається з «мушок» перед очима і прогресує до повної сліпоти. Неврологічні наслідки включають епілепсію, труднощі з навчанням і поведінкові порушення. Ці проблеми пов’язані з тим, що цисти токсоплазми десятиліттями зберігаються в мозку, поступово руйнуючи нейрони і гліальні клітини.

Офтальмологічні ускладнення не обмежуються вродженими випадками. У 2-3% дорослих з латентним токсоплазмозом виникає рецидивуючий хоріоретиніт. Кожне запалення залишає рубці на сітківці, звужуючи поле зору. Без лікування це може закінчитися відшаруванням сітківки або глаукомою. Небезпека полягає в тому, що перші симптоми — легкий біль в оці і нечіткість зору — часто ігноруються, поки пошкодження не стають незворотними.

У імунокомпетентних людей ускладнення рідкісні, але можливі.

Хронічна інфекція іноді викликає синдром, що нагадує фіброміалгію: постійну втому, м’язові болі і когнітивні порушення («мозковий туман»). Є дані, що токсоплазмоз підвищує ризик розвитку шизофренії та обсесивно-компульсивного розладу, хоча механізми цього зв’язку до кінця не з’ясовані.

Профілактика

Вагітним жінкам рекомендується уникати контакту з котячим лотком. Якщо це неможливо, прибирати його слід в рукавичках, а після — ретельно мити руки з милом. Важливо виключити з раціону сире або напівсире м’ясо: стейки з кров’ю, карпаччо, домашній фарш, який пробують на смак.

Овочі та фрукти необхідно мити під проточною водою, а обробні дошки та ножі після сирого м’яса — обробляти окропом. У країнах, де токсоплазмоз включений в скринінг (наприклад, у Франції), вагітні щомісяця здають аналіз на IgM та IgG. В Україні такий підхід застосовується рідко, тому відповідальність лягає на саму жінку.

Власники кішок часто побоюються зараження, але ризики можна звести до нуля. Домашні улюбленці, які не виходять на вулицю і харчуються промисловими кормами, практично безпечні. Кішки виділяють ооцисти тільки 2-3 тижні після первинного зараження, зазвичай в молодому віці. Якщо вихованець полює на гризунів, ризик підвищується. Щоб захиститися, лоток потрібно чистити щодня — свіжі фекалії не містять зрілих ооцист, які стають заразними через 1-5 днів.

Землю в саду або городі краще перекопувати в рукавичках, а пісочниці для дітей закривати кришками, щоб кішки не використовували їх як туалет.

Люди з імунодефіцитом (ВІЛ, хіміотерапія) повинні уникати будь-яких джерел токсоплазми. Їм протипоказані страви з сирого м’яса, непастеризоване молоко і контакти з бездомними кішками. При рівні CD4+ лімфоцитів нижче 100 кл/мкл призначають профілактичний прийом ко-тримоксазолу, який також захищає від пневмоцистної пневмонії. Після трансплантації органів обов’язковий скринінг донора і реципієнта на антитіла IgG. Якщо донор інфікований, а реципієнт — ні, потрібна профілактика піриметаміном.

Загальні для всіх правила включають дотримання правил гігієни.

Після роботи з ґрунтом або сирим м’ясом руки слід мити з милом не менше 20 секунд. М’ясо готувати при температурі не нижче 65°C (всередині шматка), а заморожування проводити при -20°C кілька днів, щоб зруйнувати цисти. Дитячі іграшки, що впали на землю, обов’язково обробляти антисептиком.

Вагітність і токсоплазмоз: всі ризики для плода

Токсоплазмоз під час вагітності для самої жінки не несе ніякої небезпеки. Навіть при інфікуванні можливі легкі грипоподібні симптоми або їх повна відсутність. Захворювання вкрай рідко викликає серйозні ускладнення. Імунна система, незважаючи на фізіологічне зниження захисту під час вагітності, зазвичай пригнічує розмноження паразита.

Однак у жінок з імунодефіцитом (наприклад, не діагностованим ВІЛ) можливі атипові форми: ураження печінки, легенів або нервової системи. У таких випадках хвороба проявляється жовтяницею, задишкою або судомами, що вимагає екстреної госпіталізації.

Основна небезпека токсоплазмозу пов’язана з ураженням плода. Результат безпосередньо залежить від терміну, на якому відбулося зараження:

• Перший триместр (1-12 тижнів). Ризик передачі токсоплазми плоду мінімальний (10-15%), але наслідки катастрофічні. На цьому етапі формуються органи, і вторгнення паразита призводить до викидня, грубих вад мозку (гідроцефалія, мікроцефалія) або множинних кальцифікатів в тканинах. Такі діти часто нежиттєздатні.
• Другий триместр (13–26 тижнів). Імовірність передачі збільшується до 30–40%. Плід вже захищений плацентою, але токсоплазма пошкоджує нервову систему та очі. Це може спричинити затримку розвитку, сліпоту або епілепсію, які проявляться після народження.
• Третій триместр (27–40 тижнів). Ризик зараження плода максимальний (60–70%), але наслідки менш тяжкі. Більшість дітей народжуються без явних симптомів, проте у 20–30% з них через місяці або роки розвивається ретиніт (запалення сітківки), неврологічні порушення або втрата слуху.

Оскільки у вагітних токсоплазмоз часто протікає приховано, ключову роль відіграє планова лабораторна та УЗД діагностика. Так, якщо до вагітності у жінки були позитивні IgG — ризику для плода немає (імунітет вже сформований). Виявлення IgM і низької авідності IgG вказує на свіжу інфекцію.

У цьому випадку проводять ПЛР амніотичної рідини (після 18 тижнів) для підтвердження інфікування плода. Також, починаючи з 20 тижня, УЗД може виявити непрямі ознаки вродженого токсоплазмозу: гідроцефалію, кальцифікати в мозку, збільшення печінки плода або затримку росту.

В Україні переривання вагітності за медичними показаннями дозволено до 22 тижнів. Підставою служать виявлені вади розвитку, несумісні з життям (наприклад, важка гідроцефалія), або підтверджене інфікування плода з високим ризиком інвалідизації. Однак рішення приймає консиліум лікарів, а остаточний вибір залишається за жінкою.

Особливості перебігу токсоплазмозу у дітей

Токсоплазмоз у дітей, на відміну від дорослих, часто протікає з унікальними нюансами, особливо якщо мова йде про вроджену форму.

Вроджена інфекція

Вроджений токсоплазмоз розвивається, якщо вагітна вперше заражається токсоплазмозом. Паразит долає плацентарний бар’єр і інфікує плід. Інфекція характеризується тріадою Сабіна (класична тріада вродженого токсоплазмозу):

1. Гідроцефалія. Розвивається через обструкцію лікворних шляхів запальними спайками або прямим пошкодженням судинних сплетінь токсоплазмою. Голова новонародженого збільшується, тім’ячка випинає, можлива затримка психомоторного розвитку.
2. Хоріоретиніт. Запалення сітківки і судинної оболонки ока призводить до утворення рубців, що проявляється косоокістю, ністагмом, сліпотою. Тахізоїти руйнують фоторецептори, а імунна відповідь посилює пошкодження.
3. Кальцифікати мозку. Вогнища звапнення в базальних гангліях і корі — наслідок некрозу нейронів і гліальних клітин. Часто поєднуються з судомами.

Також можливі відстрочені наслідки, які проявляються через 5–20 років. До них відносяться:

• втрата слуху — обумовлена рубцюванням равлика і слухового нерва на тлі хронічного запалення;
• затримка розвитку — виникає через незворотне пошкодження нейронів і гліальних клітин, що характеризується низьким IQ, труднощами з навчанням;
• рецидивуючий ретиніт — реактивація кіст в сітківці призводить до повторних епізодів запалення з прогресуючою втратою зору.

Однак, у 70% дітей, інфікованих в III триместрі, симптоми відсутні при народженні.

Набута інфекція

Діти старшого віку найчастіше заражаються через сире м’ясо або контакт з ґрунтом, де є котячі фекалії. У здорових дітей інфекція зазвичай протікає легко: підвищення температури до 37,5–38°C, збільшення шийних лімфовузлів, слабкість. Ці симптоми часто приймають за ГРВІ, і діагноз залишається невиявленим.

Однак у дітей з імунодефіцитом (наприклад, після хіміотерапії або при вроджених порушеннях імунітету) токсоплазмоз може перейти в тяжку форму. Розвивається енцефаліт із судомами, порушенням свідомості та вогнищевою неврологічною симптоматикою (наприклад, парезом кінцівок). Рідше виникають міокардит, пневмонія або гепатит. Без лікування такі стани загрожують життю.

Який лікар лікує токсоплазмоз?

Лікування токсоплазмозу залежить від форми захворювання і стану пацієнта, в цьому процесі беруть участь кілька фахівців:

1. Сімейний лікар або педіатр. Перші лікарі в ланцюжку лікування. При підозрі на розвиток захворювання вони направляють до інфекціоніста.
2. Інфекціоніст. Головний лікар при гострому токсоплазмозі. Він підтверджує діагноз (аналіз крові на антитіла IgM/IgG, ПЛР), визначає, чи потрібне лікування, і підбирає препарати.
3. Гінеколог. Обов’язково підключається, якщо токсоплазмоз виявлено у вагітної. Вроджений токсоплазмоз небезпечний для плода, тому лікар контролює лікування і стан дитини.
4. Офтальмолог. Якщо токсоплазма вражає очі (хоріоретиніт), потрібен огляд і терапія, інакше можлива втрата зору.
5. Невролог. При церебральному токсоплазмозі — призначає МРТ, протисудомні та посилену антипаразитарну терапію.
6. Імунолог, ВІЛ-фахівець. У людей з імунодефіцитом (СНІД, після хіміотерапії) токсоплазмоз може реактивуватися. Лікар коригує антиретровірусну терапію і профілактику.
7. Неонатолог. Якщо дитина народилася з вродженим токсоплазмозом, потрібне тривале спостереження і лікування для запобігання ускладнень.

У здорових людей з хронічним токсоплазмозом терапія не потрібна — імунітет контролює інфекцію.

Поширені питання про токсоплазмоз

Всі кішки переносять токсоплазмоз?

Ні. Кішки виділяють ооцисти тільки 2-3 тижні після первинного зараження. Домашні кішки, що харчуються кормом, майже безпечні. Ризик виникає при контакті з вуличними тваринами або грунтом, де вони випорожнюються.

Чому кішки — головні переносники, але більшість людей заражаються не від них?

Кішки — єдині господарі, де токсоплазма розмножується статевим шляхом (в кишечнику), але люди частіше заражаються через сире м’ясо (особливо свинину і баранину), немиті овочі або забруднену воду. Ооцисти з котячого посліду повинні дозріти 1-5 днів, щоб стати заразними, тому свіжі фекалії майже не небезпечні.

Чи правда, що після зараження токсоплазмозом імунітет залишається на все життя?

Найчастіше так. Після первинного зараження (зазвичай безсимптомного) токсоплазма переходить у «сплячу» форму (цисти), а імунна система тримає її під контролем. Однак при сильному імунодефіциті (наприклад, при ВІЛ) можлива реактивація інфекції з тяжкими наслідками.

Чи може токсоплазмоз передаватися через грудне молоко?

Ні, зараження через грудне молоко малоймовірне. Воно можливе лише при недотриманні правил особистої гігієни матір’ю. Однак якщо у матері гостра форма токсоплазмозу (первинне зараження під час вагітності), паразит може передатися дитині через плаценту, що набагато небезпечніше. Після пологів основний шлях зараження немовляти — контактний (наприклад, через немиті руки).

Чому у деяких людей токсоплазмоз викликає важкі симптоми, а в інших — ні?

Це залежить від стану імунної системи. У здорових людей інфекція зазвичай протікає безсимптомно або як легка застуда. Важкі форми (ураження мозку, очей, м’язів) виникають при: вродженому токсоплазмозі (зараження плода), імунодефіциті (ВІЛ, хіміотерапія) і атипових штамах паразита (наприклад, в Південній Америці зустрічаються більш агресивні варіанти).

Чи існує вакцина від токсоплазмозу?

Для людей — ні, хоча дослідження тривають. Є вакцина для овець (Toxovax), щоб знизити ризик викиднів у худоби. Для кішок експериментальні вакцини існують, але масово не застосовуються.

Джерела

1. Toxoplasmosis, https://emedicine.medscape.com/article/229969-overview?form=fpf
2. Toxoplasmosis, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/toxoplasmosis/symptoms-causes/syc-20356249#
3. About Toxoplasmosis, https://www.cdc.gov/toxoplasmosis/about/index.html
4. Toxoplasmosis, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK563286/