Сальмонельоз: причини, симптоми і лікування

Сальмонельоз — гостре інфекційне захворювання, що спричиняється бактеріями роду Salmonella. Збудники стійкі до впливу довкілля: у воді зберігаються місяцями, у ґрунті — роками, а в продуктах (м’ясі, яйцях) здатні активно розмножуватися. Основний шлях зараження — аліментарний. Хвороба розвивається внаслідок дії самих бактерій та їхніх токсинів.

Передача інфекції відбувається переважно через їжу тваринного походження — сире м’ясо, яйця, непастеризоване молоко. Вторинне зараження відбувається через салати, десерти та інші страви, що контактували із забрудненим посудом або руками. Також трапляються водний і контактно-побутовий шляхи передачі, особливо в дітей. Основні резервуари інфекції — домашня птиця, велика рогата худоба, свині, гризуни та дикі птахи. Хворі та безсимптомні носії (до 1% населення в розвинених країнах) також виділяють бактерії.

Інкубаційний період зазвичай триває від 6 годин до 3 діб. Захворюваність має виражений сезонний характер, з піком у літньо-осінній період. Це пов’язано з активним споживанням швидкопсувних продуктів і зростанням кількості пікніків, що часто супроводжуються порушенням санітарних норм.

Сальмонели класифікуються за сероварами та клінічними формами. Серед найбільш небезпечних сероварів — S. Enteritidis (часто пов’язана з яйцями), S. Typhimurium (спричиняє тяжкі гастроентерити), S. Typhi (черевний тиф), S. Choleraesuis (спричиняє сепсис), S. Dublin (передається через молоко ВРХ). Клінічно захворювання поділяється на гастроінтестинальну форму (95% випадків), генералізовану (тифоподібну і септичну) та бактеріоносійство (гостре, хронічне, транзиторне). За тяжкістю перебігу розрізняють легку, середньотяжку і тяжку форми.

Сальмонели — грамнегативні палички, що добре виживають у навколишньому середовищі: до трьох місяців на поверхнях, до року в замороженому м’ясі. Знищуються кип’ятінням або дезінфекцією. Інфікуюча доза надзвичайно мала — 100–1000 клітин. Потрапляючи в шлунково-кишковий тракт, бактерії прикріплюються до ентероцитів, проникають у них і спричиняють запалення, руйнуючи епітелій. Вони виділяють токсини, що стимулюють секрецію рідини і викликають діарею. При загибелі бактерій вивільняється ендотоксин, який сприяє системній інтоксикації. У здорових людей захворювання обмежується кишківником, але при зниженому імунітеті розвивається бактеріємія, що призводить до сепсису.

Найбільш поширена форма — гастроінтестинальна. Вона починається гостро, з водянистим, зловонним випорожненням зеленуватого кольору, блюванням, болями в животі, гарячкою, здуттям і слабкістю. Тифоподібна форма нагадує черевний тиф: тривала гарячка до 40 °C, висип на животі, брадикардія, збільшення печінки й селезінки. Септична форма характеризується розвитком гнійних вогнищ — остеомієліту, абсцесів, ендокардиту — і часто супроводжується поліорганною недостатністю.

Діагноз ставлять на основі клініки та епідеміологічного анамнезу. Підтверджують лабораторно: у загальному аналізі крові — лейкоцитоз, прискорене ШОЕ; у сечі — кетони й сліди білка. Копрограма показує слиз, кров, неперетравлені залишки їжі. Біохімічний аналіз крові дозволяє оцінити водно-сольовий баланс і функції органів. Золотим стандартом є бактеріологічний посів калу, блювотних мас або крові. Швидкі методи — ІФА та ПЛР — виявляють антигени або ДНК збудника. При ускладненнях застосовують інструментальні методи: УЗД, ЕКГ, люмбальну пункцію.

Сальмонельоз диференціюють від інших кишкових інфекцій. Дизентерія супроводжується мізерним, з домішками крові стулом і тенезмами; стафілококове отруєння — різким блюванням без діареї, починається через 2–4 години після їжі. При ротавірусній інфекції спостерігаються респіраторні симптоми, жовтий водянистий стул і короткочасна гарячка. Черевний тиф розвивається повільно, з вираженою інтоксикацією та розеольозним висипом. Холера характеризується рясним стулом типу “рисового відвару” і швидким зневодненням.

Основою лікування є регідратація. При легкому і середньому зневодненні застосовують пероральні розчини (Регідрон та аналоги), при тяжкому — інфузійну терапію. Антибіотики використовують при генералізованих формах, сепсисі, у дітей до одного року та людей похилого віку. Препарати вибору — цефтріаксон, азитроміцин, ципрофлоксацин. Симптоматично призначають ентеросорбенти й пробіотики. Дієта виключає молочні продукти, свіжі овочі та жирну їжу. Протидіарейні препарати (наприклад, лоперамід) протипоказані, оскільки затримують виведення токсинів.

Симптоми сальмонельозу

Залежно від форми сальмонельоз має різну симптоматику.

Гастроінтестинальна форма

Це найчастіша форма, яка починається раптово — через 6–48 годин після зараження. Вона має класичну тріаду симптомів:

1. Водянистий пронос із зеленню та слизом. Стілець рясний, смердючий, болотного кольору (через домішки жовчі), іноді з прожилками слизу. У важких випадках — з кров’ю. Розвивається через вироблення сальмонелою ентеротоксину, який змушує клітини кишечника «викидати» воду та електроліти.
2. Блювота (іноді нестримна). Найчастіше починається з відчуття нудоти. Блювота з’являється в перші години — з’їденою їжею, потім — жовчю. Вона може повторюватися до 10-15 разів на добу.
3. Переймоподібні болі в животі. З’являються у верхній частині живота (епігастрій) і навколо пупка, рідко — спазми охоплюють весь живіт. Біль провокує запалення, яке призводить до спазму гладкої мускулатури.

Також розвивається лихоманка. Температура піднімається до 38–39°C через дію ендотоксину. Вона супроводжується синдромом інтоксикації — озноб, слабкість, головний біль. Порушення мікрофлори провокує здуття живота і бурчання.

Тифоїдна форма

Нагадує черевний тиф, але викликається не S. Typhi, а іншими сальмонелами (наприклад, S. Enteritidis). Відрізняється більш вираженою лихоманкою (до 39-40°C), яка тримається 7-14 днів і погано збивається жарознижувальними.

На 7-10 день розвивається розеолезна висипка на животі і грудях. Вона представлена блідо-рожевими плямами діаметром 2-4 мм, які зникають при натисканні. Викликається локальним ураженням капілярів шкіри сальмонелами.

Через те, що бактерії розмножуються в ретикулоендотеліальній системі, збільшуються печінка і селезінка (лікар виявить при огляді). На тлі високої температури часто розвивається брадикардія (ЧСС менше 60 уд/хв).

Септична форма

Для септичної форми характерна хвилеподібна лихоманка (до 40–41°C). Температура то падає, то піднімається. Це пов’язано з періодичним викидом бактерій в кров.

Також розвиваються гнійні ускладнення:

• остеомієліт — болі в кістках, набряк;
• ендокардит — шуми в серці, задишка;
• абсцеси мозку — сильний головний біль, блювота, судоми.

Можлива і поліорганна недостатність, оскільки відбувається ураження печінки, нирок і легенів. Летальність цієї форми становить до 25% навіть при лікуванні.

Сальмонельоз — це гостре зоонозне інфекційне захворювання, що викликається бактеріями роду Salmonella. Ці мікроорганізми мають високу стійкість у зовнішньому середовищі: вони можуть місяцями зберігатися у воді, роками — у ґрунті, а в деяких продуктах (наприклад, у м’ясі або яйцях) — активно розмножуватися.

Головна особливість сальмонельозу в тому, що це типова харчова токсикоінфекція — тобто зараження відбувається через їжу, а хвороба розвивається не тільки через самі бактерії, але і через токсини, які вони виділяють.

Діагностика сальмонельозу

Вже при підозрі на сальмонельоз на підставі клінічної картини та епідеміологічних даних призначається терапія. 

Коли інфекція вийшла за межі кишечника необхідні: УЗД черевної порожнини — виявляє збільшення печінки, селезінки, лімфовузлів, ЕКГ — при вираженій гіпокаліємії виявляють аритмії і люмбальна пункція — при підозрі на менінгіт (рідкісне ускладнення септичної форми).

Сальмонельоз аналізи

1. Загальний аналіз крові (ОАК). Лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво і помірне підвищення ШОЕ — ознака запального процесу.
2. Загальний аналіз сечі (ОАМ). Допомагає виявити наслідки втрати рідини. Підвищення питомої ваги сечі, оскільки організм намагається утримати воду, і поява кетонових тіл (ацетон) — ознака виснаження через блювоту і відсутність апетиту. Якщо в сечі виявляють білок або еритроцити, це може вказувати на розвиток ускладнень — наприклад, токсичне ураження нирок.
3. Копрограма. Збільшення кількості м’язових волокон — через прискорений прохід їжі, крохмаль і неперетравлена клітковина — ознаки порушення травлення, лейкоцити (10–20 в полі зору) — маркер запалення, слиз і домішки крові — при тяжкому ураженні товстого кишечника.
4. Біохімічний аналіз крові. Зниження рівня електролітів через блювоту і діарею. Підвищення креатиніну, сечовини, печінкових ферментів (АЛТ, АСТ) і С-реактивного білка (СРБ).
5. Бактеріологічний посів. Метод дозволяє точно виявити збудника і визначити його чутливість до антибіотиків. Для аналізу беруть: кал, блювотні маси або кров.
6. ІФА (імуноферментний аналіз). ІФА виявляє антигени сальмонел у калі або крові вже через 1-2 дні після зараження. Тест-системи працюють за принципом «антиген-антитіло»: якщо в зразку є сальмонели, спеціальні реактиви змінять колір. Інформацію можна використовувати на ранніх стадіях, коли бактерій у калі ще мало.
7. ПЦР виявляє сальмонели в калі, крові або блювотних масах. Метод особливо корисний при спалахах інфекції, коли потрібно швидко ідентифікувати джерело.

Коротка історія сальмонельозу

Перші описи хвороб, схожих на сальмонельоз, зустрічаються ще в античних працях, але тоді їх пов’язували з «зіпсованою їжею» або «міазмами». Тільки в 1885 році американський ветеринар Даніель Сальмон виділив бактерію з органів померлих свиней. Через пару десятків років цей мікроорганізм назвали Salmonella на честь Сальмона. Також незабаром з’ясувалося, що він викликає не тільки хвороби тварин, але і важкі інфекції у людей.

На початку XX століття вчені виявили, що сальмонели — це ціле сімейство бактерій, і різні їх види можуть викликати як черевний тиф (який тоді ще не відрізняли від інших кишкових інфекцій), так і гострі харчові отруєння. Особливо яскраво сальмонельоз проявив себе під час воєн і соціальних криз, коли масові спалахи виникали через погане харчування і антисанітарію.

У другій половині XX століття, з розвитком харчової промисловості, сальмонельоз не зник — навпаки, він став глобальною проблемою. Конвеєрне виробництво м’яса і яєць призвело до того, що зараження однієї тварини могло викликати епідемію в масштабах цілої країни. Наприклад, у 1980-х роках у США стався гучний спалах через інфіковане пастеризоване молоко, а в 2000-х — через арахісове масло, куди потрапили бактерії з птахофабрики.

Сьогодні сальмонельоз залишається однією з найпоширеніших харчових інфекцій у світі.

Епідеміологія

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), сальмонельоз є однією з чотирьох найпоширеніших діарейних патологій у світі, на які щорічно хворіють понад 500 000 осіб.

Головний механізм зараження — аліментарний (фекально-оральний), тобто через їжу. Найбільш небезпечні:

• продукти тваринного походження — сире або недостатньо термічно оброблене м’ясо (особливо курка, індичка, свинина), яйця та страви з них (домашній майонез, тірамісу), непастеризоване молоко та молочні продукти;
• вторно обсеменені продукти — салати, кондитерські вироби з кремом, фрукти та овочі, що контактували із зараженими поверхнями.

Рідше зустрічається водний шлях (при вживанні води з відкритих джерел) і контактно-побутовий (через брудні руки, предмети побуту, особливо в сім’ях з маленькими дітьми).

Сальмонели мають зооантропонозну природу — тобто циркулюють між тваринами і людьми. Основні резервуари:

• домашня птиця (кури, качки, індики) — основне джерело Salmonella Enteritidis і Salmonella Typhimurium;
• свині та велика рогата худоба — часто носії без клінічних проявів;
• гризуни та дикі птахи — можуть переносити бактерії на ферми та в житлові приміщення;
• людина — хворі та безсимптомні носії (до 1% населення в розвинених країнах), які виділяють бактерії з фекаліями.

Інкубаційний період при сальмонельозі зазвичай становить від 6 годин до 3 діб, але може подовжуватися до 7 днів при малій інфікуючій дозі. Для захворювання характерна літньо-осіння сезонність, що пов’язано з: активним вживанням швидкопсувних продуктів у спеку, збільшенням кількості пікніків і порушенням правил приготування їжі на природі та розмноженням мух — механічних переносників сальмонел.

Класифікація сальмонельозу

Сальмонельоз — це поліетіологічне захворювання, яке можна класифікувати за кількома критеріями: типом збудника, клінічною формою, тяжкістю перебігу та особливостями епідеміології.

Класифікація за сероварами:

• Enteritidis — лідер за частотою харчових спалахів, пов’язаний з яйцями та м’ясом птиці;
• Typhimurium — другий за поширеністю, викликає важкі гастроінтестинальні форми;
• Typhi — збудник черевного тифу (відноситься до сальмонельозу, але виділяється в окрему нозологію);
• Choleraesuis — рідкісний, але високоінвазивний серовар, здатний викликати сепсис;
• Dublin — частіше вражає велику рогату худобу, але небезпечний для людини при вживанні сирого молока.

Всього налічується понад 2500 сероварів, кожен з яких несе ту чи іншу патогенність для людини. Однак вищезазначені є найбільш поширеними з них.

Клінічна класифікація (за формою захворювання):

1. Гастроінтестинальна (95% випадків). Можливий гастритичний, гастроентеритичний, гастроентероколітичний та ентероколітичний варіант перебігу.
2. Генералізована:
   1. тифоподібна — нагадує черевний тиф;
   2. септичний — важкий перебіг з формуванням гнійних вогнищ (артрити, менінгіти, ендокардит).
3. Бактеріоносійство:
   1. гостре — виділення сальмонел до 3 місяців;
   2. хронічне — більше 3 місяців;
   3. транзиторне — поодинокі позитивні аналізи без клініки.

За тяжкістю перебігу:

• легка форма — одноразове блювання, помірна діарея (2-3 рази на добу), температура до 38°C;
• середньотяжка — багаторазове блювання, діарея 10-15 разів на добу, лихоманка до 39°C, ознаки зневоднення;
• важка — профузний пронос, невгамовне блювання, температура вище 39°C, виражена дегідратація (олігурія, судоми), інфекційно-токсичний шок.

За способом зараження:

• харчовий — основний шлях (м’ясо, яйця, молоко);
• водний — при вживанні зараженої води;
• контактно-побутовий — через брудні руки, іграшки (частіше у дітей);
• нозокоміальний — внутрішньолікарняні спалахи в стаціонарах.

За наявністю ускладнень розрізняють ускладнений і неускладнений сальмонельоз.

Збудник сальмонельозу

Сальмонельоз викликається бактеріями роду Salmonella, які відносяться до родини Enterobacteriaceae. Це грамнегативні палички, які здатні виживати на поверхнях до трьох місяців, у воді до п’яти, у замороженому м’ясі більше року, у ґрунті до 1,5 років, а в м’ясі та молочних продуктах — розмножуються і живуть тижнями. Гинуть вони тільки при: кип’ятінні (100°C — миттєво) і обробці дезінфектантами (хлорка, перекис водню).

Клітинна стінка містить ендотоксин (ЛПС), який вивільняється при руйнуванні бактерії і викликає системне запалення (лихоманка, шок). Також на ній є пілі (фімбрії), що допомагають прикріплюватися до клітин кишечника.

Всього 100-1000 бактерій достатньо для зараження.

Патогенез

Зараження починається з потрапляння сальмонел в шлунково-кишковий тракт через ротову порожнину разом з інфікованою їжею або водою. Вони стійкі до соляної кислоти, що дозволяє значній їх частині вижити і подолати шлунковий бар’єр. Особливо небезпечні ситуації зі зниженою кислотністю шлункового соку (у літніх людей, при прийомі антацидів), коли бактеріям легше досягти кишечника.

Опинившись в тонкому кишечнику, сальмонели починають активно розмножуватися. За допомогою спеціальних білків-адгезинів вони прикріплюються до поверхні ентероцитів — клітин кишкового епітелію. Бактерії «обманюють» клітини господаря, змушуючи їх самих захоплювати збудника (процес, який називається «ендоцитоз опосередкований бактеріями»). Усередині клітин сальмонели продовжують розмножуватися, викликаючи руйнування епітелію і запальну реакцію.

Паралельно з інвазією сальмонели починають виділяти різні токсини. Також різна кількість токсинів могла проникнути разом з продуктами харчування, оскільки бактерія може почати виділяти їх ще до потрапляння в організм людини. Ентеротоксин активує фермент аденілатциклазу, що призводить до різкого збільшення секреції води та електролітів у просвіт кишечника — так розвивається водяниста діарея. Цитотоксин пошкоджує клітинні мембрани, посилюючи ураження кишечника. Коли бактерії гинуть, вивільняється ендотоксин (ліпополісахарид), який потрапляє в кров і викликає системні реакції: лихоманку, слабкість, ломоту в тілі.

У більшості здорових людей процес обмежується кишечником, але в деяких випадках сальмонели долають кишковий бар’єр і проникають в лімфатичну систему, а потім в кров. Це призводить до бактеріємії — циркуляції бактерій в кровотоці. Особливо небезпечна така ситуація для людей з ослабленим імунітетом, у яких може розвинутися септична форма захворювання з утворенням вторинних гнійних вогнищ в різних органах.

На 3-5 день хвороби починає формуватися специфічна імунна відповідь. Макрофаги активуються і починають поглинати сальмонели. У крові з’являються антитіла, спрямовані проти антигенів збудника. Одночасно посилюється вироблення прозапальних цитокінів, що сприяє мобілізації всіх захисних сил організму. Однак сальмонели здатні тривалий час зберігатися в макрофагах, що пояснює можливість хронічного носійства.

При адекватній імунній відповіді і своєчасному лікуванні настає поступове одужання. Пошкоджені клітини кишечника регенерують, нормалізується стілець, зникають симптоми інтоксикації. Однак повне відновлення мікрофлори кишечника може зайняти кілька тижнів. У деяких випадках формується тимчасове бактеріоносійство, коли людина продовжує виділяти сальмонели з калом, вже не маючи симптомів хвороби.

У людей з імунодефіцитами патогенез може набувати зовсім іншого характеру. Сальмонели безперешкодно поширюються по організму, викликаючи сепсис і утворення метастатичних гнійних вогнищ в кістках, суглобах, мозкових оболонках, клапанах серця. У таких випадках хвороба набуває затяжного, часто рецидивуючого перебігу і вимагає тривалої антибактеріальної терапії.

Коли звертатися до лікаря при сальмонельозі?

Сальмонельоз може протікати по-різному: від легкого розладу шлунка до важких форм із загрозою для життя. Негайно звернутися до лікаря слід, якщо:

• діарея і блювота тривають більше 24 годин, особливо у дітей, літніх людей і вагітних;
• з’явилися ознаки сильного зневоднення — сухість у роті, відсутність сечовипускання більше 6 годин, запаморочення, сплутаність свідомості, запалі очі (у немовлят — запалий тім’ячко);
• у калі або блювотних масах є кров — це може вказувати на важке ураження кишечника або розвиток ускладнень;
• температура піднімається вище 39°C і не знижується жарознижувальними (парацетамол, ібупрофен);
• виникли сильні болі в животі, які не проходять після дефекації або блювоти, що може бути ознакою токсичного мегаколону або кишкової непрохідності;
• з’явилися симптоми ураження нервової системи — сильний головний біль, ригідність потиличних м’язів (неможливість притиснути підборіддя до грудей), світлобоязнь;
• шкіра стала блідою або набула синюшного відтінку, а кінцівки — холодними;
• захворіла дитина до року, літня людина або пацієнт з хронічними захворюваннями (діабет, ВІЛ, онкологія), оскільки у таких людей сальмонельоз часто протікає важко.

Найкраще звернутися до лікаря при розвитку будь-яких симптомів, схожих на сальмонельоз. Токсикоінфекція здатна стрімко розвиватися, приводячи до серйозних наслідків.

Без лікування сальмонельоз може призвести до зневоднення, ниркової недостатності, сепсису або хронічного носійства інфекції.

Диференціальна діагностика

Сальмонельоз часто маскується під інші кишкові інфекції.

Дизентерія (шигельоз)

При дизентерії, на відміну від сальмонельозу, стілець не рясний, а мізерний, з великою кількістю слизу і прожилками крові, що нагадує «ректальний плювок». Головний симптом — болісні помилкові позиви до дефекації: людина постійно відчуває, що хоче в туалет, але виділяється лише трохи слизу. Живіт болить внизу зліва (зона сигмоподібної кишки), а при сальмонельозі спазми охоплюють весь живіт. Температура при дизентерії рідко піднімається вище 38°C, тоді як при сальмонельозі часто досягає 39°C.

Стафілококове харчове отруєння

Ця інфекція розвивається блискавично — через 2–4 години після їжі (сальмонельоз «стартує» через 6–48 годин). Блювота при стафілококовому отруєнні нестримна, багаторазова, а діарея може взагалі бути відсутня. Температура тіла зазвичай нормальна або злегка підвищена (до 37,5°C), на відміну від вираженої лихоманки при сальмонельозі. Характерна ознака — зв’язок із вживанням кондитерських кремів, молочних продуктів, які при неправильному зберіганні стають ідеальним середовищем для стафілокока.

Ротавірусна інфекція

Ротавірус частіше вражає дітей і починається не тільки з діареї, але і з респіраторних симптомів: нежитю, почервоніння горла, кашлю. Стілець при ротавірусі водянистий, жовтого кольору, без домішок зелені (на відміну від «болотного» відтінку при сальмонельозі). Температура рідко тримається довше 2 днів, а блювота зазвичай припиняється через добу. Важлива ознака — у 80% хворих спостерігається непереносимість молока: після його вживання діарея посилюється.

Черевний тиф

Хоча черевний тиф викликається одним із сероварів сальмонел (Salmonella Typhi), його перебіг сильно відрізняється. Хвороба починається поступово: температура наростає протягом тижня, з’являються сильна слабкість, головний біль, а діарея виникає лише у 30% пацієнтів і тільки на 2–3 тижні. Характерна ознака — розеолезна висипка на животі та грудях (дрібні рожеві плями), яка ніколи не зустрічається при сальмонельозі. При цьому живіт при тифі часто здутий, а язик покритий густим коричневим нальотом.

Холера

Це захворювання зустрічається рідше, але його важливо виключити при профузній водянистій діареї. Стілець при холері нагадує «рисовий відвар» — каламутна рідина без запаху, тоді як при сальмонельозі він смердючий, із зеленню. Блювота при холері виникає після діареї (при сальмонельозі — одночасно), температура зазвичай нормальна, а головна небезпека — стрімке зневоднення.

Лікування

Головна мета при розвитку сальмонельозу — усунути зневоднення, придушити інфекцію і відновити організм.

Починати регідратацію необхідно вже з перших годин хвороби, навіть до підтвердження діагнозу.

Пероральна регідратація застосовується при I-II ступені зневоднення (втрата 3-9% маси тіла). Препарати вибору: Регідрон (містить натрій, калій, глюкозу), Хумана Електроліт (підходить для дітей, містить пребіотики) і Гастроліт (з екстрактом ромашки для зменшення спазмів). Розчин повинен бути кімнатної температури. Якщо блювота повторюється, робити паузу на 10 хвилин, потім продовжувати.

Інфузійна терапія показана при III ступені зневоднення (втрата >10% маси тіла, западання очей, відсутність сечі 6+ годин) або нестримному блюванні або порушенні свідомості. Препарати вибору:

• розчин Рінгера — відновлює електроліти і об’єм крові;
• Трисоль (натрію хлорид, калію хлорид, натрію гідрокарбонат) — при метаболічному ацидозі;
• 5% глюкоза з інсуліном — для корекції гіпокаліємії.

Антибіотики при сальмонельозі використовуються тільки за суворими показаннями. При неускладненій інфекції вони збільшують ризик носійства та дисбактеріозу. Показаннями є:

• бактеріємія (сальмонели в крові);
• генералізована форма (сепсис, менінгіт);
• імунодефіцит (ВІЛ, онкологія, прийом імуносупресорів);
• важкий перебіг у дітей до 1 року та літніх людей.

Препарати вибору: Цефтріаксон, Азитроміцин, Ципрофлоксацин. Курс лікування — 7–14 днів, залежно від форми. При сепсисі використовують комбінації антибіотиків. Наприклад, цефтріаксон + амікацин.

Симптоматична терапія включає використання ентеросорбентів (Смекта або Ентеросгель) і пробіотиків (Ентерол або Лактіале).

Також слід виключити з раціону: молоко, сир, йогурти (лактоза підсилює бродіння), свіжі овочі та фрукти, жирне, смажене і спеції.

Ні в якому разі не можна використовувати:

• протидіарейні препарати (Лоперамід) — затримують токсини в кишечнику, підвищуючи ризик бактеріємії;
• НПЗЗ (Ібупрофен, Диклофенак) — посилюють ураження нирок при зневодненні;
• голодування — послаблює регенерацію кишечника.

Зменшення блювоти і діареї, нормалізація температури настають вже через 48 годин. На 5-7 день проводять повторний посів калу (при негативному результаті — одужання), а через 1 місяць — контрольний аналіз калу для виключення носійства (особливо у працівників харчової галузі).

Ускладнення сальмонельозу

Сальмонельоз нерідко призводить до важких ускладнень при несвоєчасному встановленні діагнозу і початку лікування.

Зневоднення

Через рясне блювання і діарею організм швидко втрачає рідину і електроліти. У дітей і літніх людей зневоднення розвивається особливо швидко. У немовлят тривожними ознаками стають запалий тім’ячко, сухі губи і плач без сліз. У дорослих сплутаність свідомості, прискорене серцебиття і відсутність сечовипускання більше 6 годин сигналізують про критичну втрату рідини. Без своєчасної регідратації (наприклад, розчинами Регідрону) або внутрішньовенних вливань може настати гіповолемічний шок — стан, що вимагає реанімації.

Зневоднення має три ступені розвитку, які відрізняються симптоматично.

Сепсис

При проникненні сальмонел в кров розвивається бактеріємія, а потім сепсис — системна запальна реакція. Це ускладнення проявляється стрибками температури (вище 39°C або нижче 36°C), прискореним диханням, сплутаністю свідомості і холодними кінцівками. Летальність при септичній формі досягає 25%, особливо якщо лікування розпочато пізно.

Ураження органів

З потоком крові бактерії можуть мігрувати в життєво важливі органи. Наприклад, при попаданні в мозкові оболонки розвивається менінгіт, що супроводжується сильним головним болем, ригідністю потиличних м’язів і світлобоязню. У дітей до року це ускладнення зустрічається частіше. При ураженні серця виникає ендокардит, який особливо небезпечний для людей з вадами серця або штучними клапанами. Його ознаки — задишка, шуми в серці і стійка лихоманка. Сальмонели можуть також осідати і в кістках, викликаючи остеомієліт з болем, набряком і обмеженням рухів.

Реактивний артрит

Через 2–4 тижні після перенесеної інфекції у деяких пацієнтів розвивається реактивний артрит, також відомий як синдром Рейтера. Це аутоімунне ускладнення вражає суглоби (коліна, гомілковостопні суглоби), очі (кон’юнктивіт, увеїт) і сечостатевий тракт (уретрит). Найчастіше страждають чоловіки 20–40 років із генетичною схильністю (носії HLA-B27). Лікування включає протизапальні препарати, але симптоми можуть зберігатися місяцями.

Хронічне носійство

Після одужання 5–10% людей продовжують виділяти сальмонели з калом до 3 місяців, а 1% — більше року. Це особливо небезпечно для працівників харчової галузі, кухарів або вихователів, які можуть стати джерелом зараження для оточуючих. Ризик носійства підвищується у пацієнтів з жовчнокам’яною хворобою (бактерії зберігаються в жовчному міхурі) і атрофічним гастритом (знижена кислотність шлунка). Контрольні аналізи калу через 1 і 3 місяці після хвороби допомагають виявити носійство.

Токсичний мегаколон

У рідкісних випадках важке запалення призводить до різкого розширення товстої кишки — токсичного мегаколону. Стан проявляється раптовим припиненням діареї на тлі здуття живота, болючості при натисканні і ознак шоку (падіння тиску, тахікардія). Без екстреної операції (видалення частини кишки) летальність досягає 40%.

Сальмонельоз у дітей: що потрібно знати про інфекцію

У дітей сальмонельоз має більш важкий перебіг. Інфікування найчастіше передається через заражені продукти (сирі яйця, м’ясо, молочні продукти), рідше — через контакт з тваринами або забрудненими предметами. У немовлят ризик зараження підвищується при використанні нестерильних пляшечок або сосок.

Захворювання починається гостро. Різко піднімається температура до 38–40°C, з’являється багаторазове блювання і частий водянистий стілець з неприємним запахом, іноді з домішками зелені або слизу. У дітей до року діарея може супроводжуватися здуттям живота і болючими коліками. Зневоднення розвивається стрімко — вже через 6–12 годин у немовляти можуть запасти тім’ячко і очі, пересохнути губи, знизитися активність. Такий стан вимагає негайної медичної допомоги, оскільки втрата всього 10% рідини є критично небезпечною для життя.

Дітям антибіотики призначають тільки при важких формах або ризику генералізації інфекції, щоб не порушити крихкий баланс мікрофлори кишечника. Основний акцент робиться на регідратацію: дитину поївають розчинами з електролітами (Регідрон, Хумана Електроліт) або вводять рідини внутрішньовенно в стаціонарі. Також важливо дотримуватися дієти: виключити молоко, солодощі та жирну їжу, замість цього включити в раціон рисовий відвар, печені яблука, сухарі.

Сальмонельоз у вагітних: ризики для матері та плоду

Симптоми сальмонельозу у вагітних іноді приймають за токсикоз, що ускладнює своєчасну діагностику. Але у більшості жінок клініка інфекції яскрава і патогномонічна. Так, захворювання починається гостро: підвищується температура (до 38-39°C), виникають багаторазове блювання, водяниста діарея з домішками зелені або слизу, переймоподібні болі в животі. У вагітних зневоднення розвивається швидше через підвищену потребу в рідині, що може призвести до зниження об’єму циркулюючої крові, гіпоксії тканин і навіть загрози переривання вагітності.

Головна небезпека для вагітної — важке зневоднення та інтоксикація. Втрата рідини та електролітів (калію, натрію) порушує роботу серцево-судинної системи, викликаючи тахікардію, запаморочення, падіння артеріального тиску. У критичних випадках це призводить до гіповолемічного шоку, що вимагає реанімаційних заходів. Висока температура (вище 38,5°C) в першому триместрі збільшує ризик вад розвитку плода, а на пізніх термінах може спровокувати передчасні перейми. Крім того, при сальмонельозі підвищується ризик тромбозів через згущення крові на тлі зневоднення.

Для плода захворювання також несе багато загроз. Сальмонели здатні долати плацентарний бар’єр, особливо при бактеріємії (попаданні бактерій в кров). У першому триместрі це може призвести до викидня або затримки формування органів. У другому і третьому триместрах інфекція викликає внутрішньоутробне зараження плода, що проявляється фетоплацентарною недостатністю, гіпоксією, затримкою росту. У рідкісних випадках розвивається хоріоамніоніт (запалення оболонок плода), який загрожує передчасними пологами або мертвонародженням. Після пологів у новонародженого може виникнути неонатальний сепсис або менінгіт, якщо мати не отримала своєчасного лікування.

Терапія сальмонельозу у вагітних вимагає обережності. Антибіотики призначають тільки при важких формах або ризику генералізації інфекції, вибираючи препарати, безпечні для плода (наприклад, цефалоспорини III покоління). Головне завдання терапії — заповнити рідину (Регідрон), знизити інтоксикацію (Смекта) і заповнити мікрофлору (пробіотики). Жарознижуючі (парацетамол) використовують тільки при температурі вище 38,5°C.

Прогноз

У більшості випадків, особливо при гастроінтестинальній формі, захворювання закінчується повним одужанням протягом 5-7 днів при адекватній регідратації та симптоматичній терапії. Однак у ослаблених пацієнтів, дітей раннього віку, літніх людей та осіб з хронічними патологіями (ВІЛ, онкологія, цироз печінки) сальмонельоз може мати затяжний або ускладнений перебіг.

При легких формах, коли лікування починають відразу, симптоми слабшають вже на 2-3 день, а повне відновлення роботи кишечника займає 1-2 тижні. Навіть після зникнення діареї та блювоти організм потребує щадної дієти і поступового повернення до звичного раціону, щоб уникнути рецидивів і дисбактеріозу.

Серйозне занепокоєння викликає генералізована форма сальмонельозу (тифоїдна або септична). Навіть при успішній терапії відновлення після таких ускладнень займає місяці, а в деяких випадках формуються незворотні наслідки (хронічна ниркова недостатність, ураження клапанів серця).

Профілактика

Більшість випадків інфікування сальмонелами можна запобігти, дотримуючись правил зберігання, гігієни та приготування. Так, необхідно:

• мити руки з милом після контакту з сирим м’ясом, яйцями, тваринами, перед їжею і після відвідування туалету;
• використовувати окремі обробні дошки і ножі для сирих і готових продуктів;
• варити і смажити м’ясо, птицю і яйця до повної готовності (температура всередині продукту не менше 75°C);
• не вживати сирі або недоварені яйця (включаючи домашній майонез, гоголь-моголь, яйця всмятку);
• сире м’ясо і птицю зберігати в холодильнику при температурі нижче +4°C, окремо від готової їжі;
• не залишати швидкопсувні продукти (салати, молочні вироби) при кімнатній температурі довше 2 годин;
• мити яйця теплою водою (45-50°C) з милом перед приготуванням;
• не використовувати яйця з тріщинами або пошкодженою шкаралупою;
• не вживати непастеризоване молоко і сири з нього.

У вогнищі зараження, коли відомо про одного інфікованого і джерело поширення, необхідно провести контроль за контактними особами (вимірювання температури, аналіз калу) і призначити профілактичне лікування при необхідності (наприклад, пробіотики).

У дитячих і дорослих колективах при групових випадках зараження оголошується карантин. Також проводиться обробка поверхонь хлорвмісними засобами (наприклад, розчином 0,5% хлораміну) і кип’ятіння посуду, столових приборів, обробних дощок.

Який лікар лікує сальмонельоз?

Ставить діагноз (на основі аналізів калу, крові, блювотних мас), призначає терапію і контролює перебіг хвороби — лікар-інфекціоніст. У легких випадках лікування амбулаторне, у важких — потрібна госпіталізація в інфекційне відділення. Однак, перш ніж потрапити до нього, необхідно отримати направлення від сімейного лікаря або педіатра. Винятком є гострий стан, при якому пацієнт не в змозі самостійно відвідати кабінет лікаря і змушений викликати швидку допомогу.

Гастроентеролог також бере участь у терапії при хронічному носійстві або якщо після хвороби розвиваються ускладнення (дисбактеріоз, синдром подразненого кишечника).

У критичних випадках (сепсис, шок через зневоднення) потрібен реаніматолог.

Поширені питання про сальмонельоз

Чи може сальмонельоз передаватися через фрукти та овочі?

Хоча прийнято вважати, що сальмонельоз в основному пов’язаний з яйцями і м’ясом, заразитися можна і через рослинні продукти. Бактерії сальмонели можуть потрапити на поверхню фруктів і овочів через забруднену воду для поливу, органічні добрива або при контакті з інфікованими тваринами. Особливо небезпечні плоди з пошкодженою шкіркою — кавуни, дині, помідори, які перед вживанням не піддаються термічній обробці. Навіть ретельне миття не завжди видаляє всі бактерії, оскільки вони можуть проникати в мікропори на поверхні.

Чому деякі люди переносять сальмонельоз легко, а інші важко?

Тяжкість захворювання залежить від різних факторів. Кількість бактерій, що потрапили в організм, відіграє ключову роль — невелика доза може викликати легке розлад, тоді як значне зараження призводить до важкої інтоксикації. Вік (особливо небезпечний сальмонельоз для немовлят і літніх людей), стан імунної системи, кислотність шлунка (знижена збільшує ризик) і навіть генетичні особливості впливають на перебіг хвороби. Люди з хронічними захворюваннями ШКТ часто переносять інфекцію важче через пошкоджений захисний бар’єр кишечника.

Чому перепелині яйця вважаються безпечними щодо сальмонельозу?

Це поширена помилка. Дійсно, ризик зараження через перепелині яйця нижчий, але він не нульовий. Більш висока температура тіла перепелиць (близько 42°C) створює менш сприятливі умови для сальмонел, але деякі штами можуть виживати і в таких умовах. Головна відмінність — структура шкаралупи: у перепелиних яєць вона більш пориста, але при цьому має природні антибактеріальні властивості. Однак при порушенні умов зберігання або пошкодженні шкаралупи ризик зараження зростає так само, як і з курячими яйцями.

Чи можна захворіти на сальмонельоз, з’ївши сире тісто або крем з яєць?

Так, це один з класичних шляхів зараження. Багато хто помилково вважає, що цукор у кремах або алкоголь у тісті вбивають бактерії, але це не так. Для знищення сальмонел потрібна температура не менше 70°C, яка досягається тільки при повноцінній термічній обробці. У безе, тірамісу, домашньому майонезі або сирі пісочного тіста бактерії можуть зберігатися тривалий час. Особливо небезпечні продукти, які після приготування не піддаються нагріванню і зберігаються при кімнатній температурі — в таких умовах сальмонели швидко розмножуються.

Чому в деяких країнах дозволено продавати яйця при кімнатній температурі?

Це пов’язано з різними підходами до профілактики сальмонельозу. У Європі, наприклад, практикують вакцинацію курей і суворий контроль на птахофабриках, що знижує ризик зараження яєць. Крім того, при постійній температурі на шкаралупі не утворюється конденсат, який сприяє проникненню бактерій всередину яйця. У таких країнах мити яйця перед продажем заборонено, щоб не пошкодити природний захисний шар на шкаралупі. Однак у країнах з жарким кліматом або менш суворим ветеринарним контролем такий підхід може бути небезпечним, тому там яйця обов’язково зберігають у холодильнику.

Чи можуть сальмонели розвивати стійкість до антибіотиків?

Так. В останні роки лікарі відзначають появу штамів сальмонел, стійких до поширених антибіотиків. Це пов’язано з безконтрольним застосуванням антибактеріальних препаратів у тваринництві, де їх додають у корм для стимуляції росту. Такі «супербактерії» викликають більш важкі форми хвороби, складніше піддаються лікуванню і вимагають застосування резервних антибіотиків. Особливу тривогу викликає Salmonella Typhimurium DT104, яка демонструє стійкість відразу до п’яти класів антибіотиків. Ця проблема змусила багато країн посилити правила використання антибіотиків у сільському господарстві.

Джерела

1. Salmonella, https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/salmonella
2. Salmonella, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8435/
3. Preventing Salmonella Infection, https://www.cdc.gov/salmonella/prevention/index.html