Гігантизм і акромегалія: причини виникнення, симптоми і лікування

Гігантизм і акромегалія не є окремими захворюваннями, а являють собою різні клінічні прояви єдиного патологічного процесу. В основі обох станів лежить хронічна гіперпродукція соматотропного гормону, відомого як гормон росту. Принципова відмінність між ними визначається виключно віком маніфестації захворювання. Так, коли надлишкова секреція виникає у дитячому або підлітковому віці до моменту закриття епіфізарних зон росту, розвивається класична картина гігантизму з пропорційним збільшенням усіх кісток скелета. Якщо ж хвороба починається у дорослої людини після завершення процесів окостеніння, виникає акромегалія з характерним диспропорційним ростом кісток і м’яких тканин.

З медичної точки зору, це хронічне ендокринне захворювання у переважній більшості випадків (приблизно 95%) зумовлене наявністю аденоми гіпофіза. Ця доброякісна пухлина передньої частки гіпофіза має здатність автономно продукувати надмірну кількість не лише соматотропного гормону (СТГ), а й інсуліноподібного фактора росту-1, який синтезується в печінці та опосередковує більшість біологічних ефектів СТГ. Саме комплексна дія цих двох гормонів і визначає усе різноманіття клінічних проявів захворювання.

Історія захворювань

Згадки про людей із надзвичайно високим зростом, яких сьогодні можна ідентифікувати як тих, що страждали на гігантизм, трапляються ще в античних міфах і середньовічних хроніках. Історії про велетнів та гігантів, ймовірно, мали під собою реальні медичні підстави. Ознаки акромегалії також відображені в історичних артефактах, що пройшли крізь художнє осмислення.

Наукове вивчення захворювання почалося лише у 1886 році, коли французький невролог П’єр Марі ввів у медичну практику термін «акромегалія», утворений від грецьких слів «akron» (кінцівка) і «megas» (великий). Саме він уперше встановив прямий зв’язок між характерними змінами зовнішності у своїх пацієнтів та наявністю пухлини гіпофіза, здійснивши таким чином справжній прорив в ендокринології. Його робота заклала фундамент для розуміння єдності патогенезу гігантизму та акромегалії.

У двадцятому столітті вчені виділили та описали сам гормон росту, детально дослідили його різноманітні біологічні ефекти в організмі. Хірурги, такі як Гарві Кушинг, розробили й удосконалили перші хірургічні доступи до гіпофіза через черепну коробку, що дозволило радикально лікувати раніше безнадійних пацієнтів. З’явилися перші схеми замісної гормональної терапії, необхідної після видалення аденоми гіпофіза.

Сучасна епоха характеризується вражаючим прогресом у діагностиці та лікуванні захворювань, пов’язаних із надлишком гормону росту. Широке впровадження МРТ-діагностики дає змогу візуалізувати навіть найменші аденоми гіпофіза. Ендоскопічна трансназальна хірургія стала «золотим стандартом» оперативного лікування, забезпечуючи мінімальну травматичність втручання. Удосконалення лабораторних методів зробило можливим точне визначення рівнів СТГ та інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1). Також з’явилися цільові лікарські препарати — аналоги соматостатину, які ефективно пригнічують секрецію гормону росту, та антагоністи рецепторів СТГ, що блокують його дію на периферичні тканини.

Епідеміологія

Акромегалія та гігантизм належать до категорії орфанних, тобто рідкісних захворювань ендокринної системи. Це не часте захворювання, проте його медичне та соціальне значення надзвичайно високе через тяжкість розвиваються ускладнень. Згідно з даними ВООЗ та глобальних епідеміологічних досліджень, поширеність акромегалії в популяції становить від 40 до 70 випадків на один мільйон людей. Щорічна захворюваність невелика й оцінюється лише трьома-чотирма новими діагнозами на той самий мільйон населення. Гігантизм як клінічний варіант зустрічається значно рідше, що пояснюється вузьким “діагностичним вікном” для його розвитку — періодом до закриття зон росту.

Акромегалія майже однаково часто виявляється у чоловіків і жінок. Пік її діагностування припадає на вікову групу від 40 до 50 років, коли симптоми стають достатньо вираженими для звернення до лікаря, а повільне прогресування хвороби досягає клінічно очевидної стадії.

Гігантизм, будучи патологією росту, закономірно маніфестує у дитячому або підлітковому віці, привертаючи увагу аномально високим зростом дитини у порівнянні з однолітками, що сприяє більш ранньому виявленню.

Етіологія

У переважній більшості клінічних ситуацій причиною надмірної секреції гормону росту стає доброякісна пухлина (аденома) гіпофіза, іменована соматотропіномою. Ця аденома розвивається з соматотропів — клітин передньої частки гіпофіза, чиєю фізіологічною функцією є саме виробництво соматотропного гормону. Опухолева трансформація призводить до того, що клітини виходять з-під контролю регуляторних систем і починають автономну гіперпродукцію гормону.

Однак існує й ряд рідкісних причин, на частку яких припадає <5% випадків. До них відносяться:

• синдром Мак-Кьюна-Олбрайта, в основі якого лежить мозаїчна мутація гена GNAS, що призводить до спонтанної активації процесів росту та гормональної секреції в різних тканинах;
• сімейні ізольовані аденоми гіпофіза, пов’язані з успадкованими мутаціями в гені AIP, який у нормі діє як пухлинний супресор;
• карні-комплекс — рідкісне генетичне захворювання, що також може проявлятися, зокрема, формуванням соматотропіноми;
• поза гіпофізарна продукція або самого соматотропіна, або соматоліберина (релізинг-гормону, що його стимулює), джерелом такої патологічної секреції можуть бути нейроендокринні пухлини легень, підшлункової залози або інших органів.

У нормі робота системи соматотропної осі підпорядкована суворій ієрархії за принципом зворотного зв’язку. Гіпоталамус виділяє соматоліберин, який стимулює гіпофіз до виробництва соматотропного гормону. Потрапляючи в кровотік, СТГ досягає печінки та інших органів-мішеней. Основним ефектом його дії на печінку є стимуляція синтезу інсуліноподібного фактора росту-1. Саме ІФР-1, циркулюючи в крові, є ключовим медіатором патологічних процесів при акромегалії та гігантизмі, безпосередньо впливаючи на ріст кісток, хрящів та м’яких тканин, а також на метаболічні процеси в організмі.

Патогенез

Патологічний вплив хронічно підвищеного рівня соматотропного гормону та інсуліноподібного фактора росту-1 носить системний і багатогранний характер, поступово виводячи з ладу практично всі ключові системи організму. Цей руйнівний процес реалізується як за рахунок прямого впливу гормонів на клітини-мішені, так і через складні опосередковані механізми, що запускаються насамперед ІФР-1.

ІФР-1 виступає у ролі потужного мітогену — білка, що прискорює проліферацію клітин, зокрема хрящової, кісткової та сполучної тканини. Цей процес лежить в основі характерних змін рис обличчя, розширення кистей та стоп, а також прогресуючого артрозу великих суглобів. Паралельно спостерігається ріст паренхіматозної тканини внутрішніх органів, що призводить до вісцеромегалії — збільшення розмірів серця, печінки, нирок та язика.

Метаболічні порушення становлять другу серйозну групу ускладнень. Соматотропний гормон володіє контринсулярною дією, провокуючи розвиток вираженої інсулінорезистентності на рівні периферичних тканин. Постійна гіперглікемія та компенсаторна гіперінсулінемія в кінцевому підсумку виснажують резерви підшлункової залози, призводячи до маніфестації цукрового діабету 2 типу. Одночасно порушується ліпідний обмін, що проявляється у вигляді дисліпідемії з підвищенням рівня тригліцеридів та зниженням ліпопротеїнів високої щільності.

Значний вплив спостерігається на водно-електролітний баланс. Гормон росту викликає затримку натрію та води в організмі, що призводить до формування стійких набряків і пастозності тканин, а також сприяє розвитку артеріальної гіпертензії.

Найбільшу небезпеку для життя пацієнта становить вплив на серцево-судинну систему. Постійна стимуляція призводить до проліферації кардіоміоцитів та розростання сполучної тканини в міокарді. Формується специфічна акромегалічна кардіоміопатія, що характеризується концентричною гіпертрофією міокарда, переважно лівого шлуночка, без ознак дилатації. Поступово розвиваються діастолічна, а потім і систолічна дисфункція міокарда, що зрештою перетворюється на прогресуючу хронічну серцеву недостатність, стійку до стандартної терапії.

Симптоми гігантизму та акромегалії

Клінічна картина акромегалії формується повільно і поступово, часто залишаючись непоміченою протягом багатьох років. Її розвиток умовно можна розділити на кілька послідовних стадій, починаючи від найраніших передвісників і закінчуючи тотальним ураженням життєво важливих органів.

На етапі преакромегалії симптоми неспецифічні. Навіть лікарю важко запідозрити розвиток патології. Пацієнти можуть скаржитися на періодичний головний біль, немотивовану слабкість, підвищену пітливість та парестезії — відчуття поколювання й оніміння в пальцях рук.

Стадія специфічних клінічних проявів характеризується наступними симптомами:

1. Збільшення кистей і стоп. Відбувається потовщення п’яткової подушки, а звичний розмір взуття та рукавичок стає малим. Симптом викликає периостальне кісткоутворення та відкладення матриксу під дією ІФР-1 паралельно з гіпертрофією м’яких тканин.
2. Зміна рис обличчя: прогнатизм (нижня щелепа виступає відносно верхньої), потовщення надбрівних дуг, збільшення носа, губ і язика, діастеми (поява щілин між зубами).
3. Грубість голосу, хропіння через потовщення голосових складок та слизових верхніх дихальних шляхів.
4. Гіпергідроз, себорея, потовщення шкіри, папіломатоз (поява множинних папілом), що розвивається на тлі трофічного впливу ІФР-1 на сальні/потові залози та дерму.
5. Парестезії (відчуття печіння, поколювання та мурашок), карпальний тунельний синдром (біль та оніміння пальців кистей), полінейропатія. До симптомів призводить компресія нервів набряклими м’якими тканинами та потовщеними зв’язками, а також метаболічні зміни при інсулінорезистентності.
6. Артралгії, обмеження рухливості, ранній остеоартроз через гіпертрофію хряща та капсули з наступною дегенерацією суглобових поверхонь.
7. Кардіомегалія, аритмії, серцева недостатність через прямий ефект гормону росту та ІФР-1 на кардіоміоцити.
8. Артеріальна гіпертензія виникає через затримку натрію, збільшення загального периферичного опору судин (ОПСС) та об’єму циркулюючої крові під впливом гормону росту.
9. Обструктивне апное сну. Потовщення язика, м’якого піднебіння та бічних стінок глотки призводить до звуження просвіту верхніх дихальних шляхів.
10. Інсулінорезистентність, ЦД2, дисліпідемія на тлі впливу гормону росту та підвищення глюконеогенезу.
11. Гіпогонадизм. Олігоменорея/аменорея у жінок, зниження лібідо та еректильна дисфункція у чоловіків. Розвивається на тлі гіперпролактинемії та/або пригнічення гонадотропної функції.
12. Зоб, органомегалія (печінка, нирки). Їх розвиток також пов’язаний з соматотропним та трофічним ефектом гормону росту та ІФР-1 на паренхіматозні та епітеліальні тканини кишечника і щитоподібної залози.
13. Головний біль, зниження латеральних полів зору та диплопія (подвоєння в очах) через тиск аденоми на різні ділянки мозку.
14. Гіпопітуїтаризм (вторинний гіпотиреоз/гіпокортицизм) — як наслідок компресії та ішемії нормальної тканини гіпофіза.

Для гігантизму характерні наступні симптоми:

1. Прискорений лінійний ріст, надмірно високий зріст і диспропорція кінцівок, оскільки підвищені гормон росту та ІФР-1 посилюють проліферацію хондроцитів у зонах росту довгих кісток до їх епіфізарного закриття.
2. Великі кисті/стопи, потовщення рис обличчя (рідше, ніж при акромегалії). Периостальне кісткоутворення та гіпертрофія м’яких тканин відбуваються на фоні надлишку ІФР-1. У дітей ці прояви менш виражені, оскільки переважає лінійний ріст.
3. Головний біль і порушення полів зору як наслідок здавлення хіазми аденомою.
4. Пубертатні порушення (затримка статевого розвитку), іноді галакторея (секреція молока з молочних залоз) на фоні гіперпролактинемії.
5. Метаболічні та системні прояви: інсулінорезистентність, порушення толерантності до глюкози, цукровий діабет 2 типу.
6. Серцево-судинні ознаки — артеріальна гіпертензія, тахікардія, ознаки кардіоміопатії. Розвиваються через прямий трофічний вплив гормону росту та ІФР-1 на міокард та судинну стінку.
7. Органомегалія (печінка, селезінка), схильність до апное сну. Також є наслідком підвищеного рівня гормону росту та інсуліноподібного фактора росту-1.

Як запідозрити акромегалію та гігантизм?

Загальні ознаки для акромегалії та гігантизму:

• поступове огрубіння зовнішності — більш грубі риси обличчя, потовщення губ/носa, розширення міжзубних проміжків (діастеми);
• збільшення розмірів кінцівок — доводиться змінювати рукавички, каблучки, взуття на більший розмір без набору ваги;
• потовщення шкіри та посилене потовиділення, «вологі долоні», жирна шкіра, поява множинних м’яких шкірних утворень (skin tags);
• хропіння, паузи дихання уві сні, денна сонливість;
• поколювання/оніміння кистей, особливо вночі;
• суглобові болі та скутість (кисті, коліна, хребет), зниження гнучкості;
• стійка артеріальна гіпертензія та/або погіршення контролю цукру (інсулінорезистентність), навіть якщо раніше не було проблем;
• головний біль, зниження бокового зору («ніби шори на очах») — можливий компресійний ефект пухлини гіпофіза.

Для дітей, у яких розвивається гігантизм, характерні ненормально швидкий лінійний ріст у порівнянні з однолітками та батьками, надто часта необхідність змінювати розмір одягу і взуття (частіше 3–6 місяців), надмірно довгі кінцівки, великі кисті/стопи.

Діагностика акромегалії та гігантизму

У діагностиці акромегалії та гігантизму головний лабораторний аналіз — визначення рівня інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1) у сироватці крові. ІФР-1 стабільний протягом дня і інтегрально відображає секреторну активність соматотропного гормону за попередні тижні. Підвищення його концентрації однозначно вказує на наявність патологічного процесу.

Інші аналізи:

1. Пероральний глюкозотолерантний тест (ПГТТ) з визначенням СТГ. Другий найважливіший аналіз для діагностики гігантизму та акромегалії. Вимірюють рівень СТГ натще та кожні 30 хв після прийому 75 г глюкози протягом 2 годин. Відсутність пригнічення СТГ нижче 1 нг/мл (0,4 мкг/л) є патологічною.
2. Визначення рівня СТГ у випадковій пробі крові. Допоміжний метод. Через пульсуючий характер секреції не завжди інформативний, тому може бути нормальним або підвищеним.
3. Пролактин — підвищений при аденомах гіпофіза.
4. Інші гормони гіпофіза (ТТГ, ЛГ, ФСГ, АКТГ). Оцінюють при підозрі на гіпопітуїтаризм.
5. Біохімічний аналіз крові — глюкоза зазвичай підвищена, що є важливим маркером цукрового діабету. Креатинін, холестерин, тригліцериди, лужна фосфатаза, АЛТ та АСТ — також можуть бути підвищені.
6. Загальний аналіз сечі. Глюкозурія характерна при розвитку цукрового діабету, також можлива протеїнурія.
7. Глікований гемоглобін (HbA1c) необхідний для виявлення супутнього цукрового діабету.

Інструментальні методи:

1. МРТ гіпофіза з контрастним підсиленням. Основний метод візуалізації аденоми гіпофіза. Допомагає візуалізувати та оцінити розмір аденоми. Макроаденоми (>1 см) можуть здавлювати зорові нерви.
2. КТ гіпофіза. Застосовується при протипоказаннях до МРТ з контрастним підсиленням. Забезпечує менш детальну візуалізацію аденоми.
3. Рентгенографія черепа (краніографія). Застарілий метод, іноді використовується при первинному обстеженні. При патології спостерігається збільшення розмірів турецького сідла та двоконтурність його дна.
4. Рентгенографія кистей для оцінки кісткових змін та кісткового віку. У дорослих — потовщення фаланг, симптом “турнірного персня”, а у дітей — випередження кісткового віку.
5. Ехокардіографія (УЗД серця) необхідна для оцінки ускладнень з боку серцево-судинної системи. Спостерігається гіпертрофія міокарда та діастолічна дисфункція.
6. Консультація офтальмолога з периметрією для оцінки полів зору. Для акромегалії характерна бітемпоральна гемианопсія при стисненні хіазми зорових нервів.
7. Полісомнографія — дослідження сну для виявлення апное. Можливе обструктивне апное сну різного ступеня тяжкості.
8. Ехо-КГ/ЕКГ. Допомагають визначити гіпертрофію ЛШ, діастолічну дисфункцію, аритмію. Необхідні для оцінки кардіоризику.
9. Колоноскопія. Необхідна пацієнтам з тривало нелікованою акромегалією для діагностики аденоматозних поліпів.
10. УЗД щитоподібної залози. Для діагностики зоба.
11. Рентген кистей та променезап’ясткового суглоба. Допомагає у діагностиці відкритих епіфізів (епіфізарні зони росту) при гігантизмі у дітей.

Кожне дослідження призначається лікарем індивідуально на основі клінічної картини. Рання та точна діагностика дозволяє своєчасно розпочати лікування та запобігти розвитку незворотних ускладнень.

Диференціальна діагностика

Гігантизм у дітей та підлітків слід відрізняти від високого зросту при сімейній схильності, який є варіантом норми. Ключовою відмінністю служить пропорційність тілобудови та відповідність кісткового віку паспортному, тоді як при гігантизмі спостерігається значне випередження процесів окостеніння та диспропорція.

Серед патологічних станів одним з найбільш складних для розмежування гігантизму та акромегалії є пахідермоперіостоз, також відомий як синдром Турена-Соланта-Голе. Це рідке генетичне захворювання проявляється потовщенням шкіри обличчя та волосистої частини голови, вираженими глибокими складками, а також гіпертрофічною остеоартропатією з потовщенням дистальних відділів кінцівок. Відсутність підвищених рівнів СТГ та ІФР-1 дозволяє чітко відмежувати цей стан від акромегалії.

Гіпотиреоз у дорослих пацієнтів може у деяких випадках імітувати окремі прояви акромегалії. При вираженому мікседематозному набряку може створюватися враження потовщення рис обличчя, огрубіння шкіри та збільшення язика. Однак при гіпотиреозі відсутнє істинне збільшення кісток і хрящів, не характерне прогресуюче збільшення кистей і стоп. Ключовим диференційно-діагностичним показником є наявність інших симптомів гіпотиреозу — брадикардія, сухість шкіри, холодність, уповільнення психічних процесів, а також нормальні показники СТГ та ІФР-1 при зниженому рівні тиреоїдних гормонів.

Синдром Марфана, спадкове захворювання сполучної тканини, проявляється астенічним тілобудовою, довгими кінцівками (долігостеномелією) та арахнодактилією. Однак лабораторні показники (СТГ та ІФР-1) залишаються у межах норми.

Лікування

Ключовими цілями лікування гігантизму та акромегалії є повна ліквідація надлишкової секреції гормону росту, зменшення розмірів пухлини за наявності, збереження нормальної функції гіпофіза та обов’язкова корекція розвинених системних ускладнень.

Хірургічне втручання залишається методом вибору для переважної більшості пацієнтів з мікро- та макроаденомами гіпофіза. Сучасним стандартом є трансназальна транссфеноїдальна аденомектомія, яка виконується через природні носові ходи без зовнішніх розрізів. Доступ до турецького сідла здійснюється за допомогою ендоскопа або операційного мікроскопа, що забезпечує високу точність і мінімальну травматизацію здорових тканин. Ефективність методу безпосередньо залежить від початкових розмірів та інвазивності пухлини. Для мікроаденом діаметром менше одного сантиметра показник біохімічної ремісії після операції досвідченим хірургом перевищує 80%. На жаль, при великих макроаденомах, особливо з поширенням у кавернозні синуси, повне видалення технічно складніше, і частота успіху знижується до 40–60%.

У ситуаціях, коли оперативне лікування неможливе, виявилось не повністю ефективним або потрібна підготовка пацієнта з тяжкими ускладненнями, на перший план виходить медикаментозна терапія. Препаратами першої лінії є аналоги соматостатину пролонгованої дії, такі як Октреотид та Ланреотид. Їх вводять у вигляді ін’єкцій раз на кілька тижнів. Вони імітують дію природного гормону соматостатину, пригнічуючи секрецію СТГ аденомою та сприяючи її зменшенню. При недостатній ефективності цієї групи препаратів застосовується антагоніст рецепторів гормону росту Пегвісомант. Його унікальний механізм дії полягає у блокуванні рецепторів до СТГ на периферії, що перешкоджає передачі гормонального сигналу та надійно нормалізує рівень ІФР-1. У деяких схемах лікування також використовуються агоністи дофаміну, наприклад Каберголін, особливо в комбінації з аналогами соматостатину для досягнення синергічного ефекту.

Ускладнення

Відсутність своєчасного та адекватного лікування при акромегалії призводить до невпинного прогресування захворювання та розвитку тяжких, часто незворотних ускладнень. Організм, що знаходиться під постійним впливом надлишку соматотропного гормону та інсуліноподібного фактора росту-1, поступово втрачає свої компенсаторні можливості, що в кінцевому результаті призводить до поліорганної недостатності та значного скорочення тривалості життя.

З боку серцево-судинної системи формується специфічна акромегалічна кардіоміопатія, що характеризується гіпертрофією міокарда та фіброзом. Цей стан закономірно прогресує до тяжкої хронічної серцевої недостатності, резистентної до стандартної терапії. Практично у більшості пацієнтів розвивається стійка, погано піддаючася корекції артеріальна гіпертензія, що створює додаткове навантаження на змінене серце та судини.

Метаболічні порушення призводять до розвитку цукрового діабету другого типу. Інсулінорезистентність, спочатку виступаючи як компенсаторний механізм, з часом призводить до виснаження резервів β-клітин підшлункової залози. Контроль глікемії у таких пацієнтів є складним, а сам діабет протікає з високим ризиком судинних ускладнень.

Тривала стимуляція клітинного росту суттєво підвищує й онкологічні ризики. Так, у пацієнтів з акромегалією відзначається підвищена частота розвитку як доброякісних, так і злоякісних новоутворень. Найбільш доведений підвищений ризик раку товстої кишки, що потребує регулярного колоноскопічного скринінгу.

Прогноз

При успішному лікуванні, що приводить до клініко-біохімічної ремісії, прогноз для життя сприятливий. Ключовими критеріями ремісії є стійка нормалізація рівня інсуліноподібного фактора росту-1 у крові та адекватне пригнічення секреції соматотропіну під час перорального глюкозотолерантного тесту.

На тлі ефективної терапії у пацієнтів спостерігається значне покращення самопочуття та якості життя. Зменшуються головний біль та надмірна пітливість, стабілізується артеріальний тиск, покращується функція серця та обмін вуглеводів. Однак важливо розуміти, що частина змін, сформованих протягом багатьох років хвороби, носить незворотний характер. Кісткові деформації, такі як збільшені надбрівні дуги або прогнатизм, а також деякі зміни суглобів, залишаються навіть після повної нормалізації гормонального фону.

При відсутності адекватного лікування захворювання невпинно прогресує, приводячи до стійкої інвалідизації та значного скорочення тривалості життя.

Хто лікує гігантизм та акромегалію?

При підозрі на гігантизм або акромегалію першим кроком має бути консультація лікаря-ендокринолога. Отримати направлення до нього в державній клініці доведеться у сімейного лікаря. Ендокринолог є центральною фігурою на всіх етапах — від первинної діагностики до довічного спостереження:

1. Оцінює всю клінічну картину комплексно. Ендокринолог не просто констатує високий зріст або великі риси обличчя. Він пов’язує ці зовнішні прояви з системними скаргами, які часто здаються несумісними між собою.
2. Призначає цільові гормональні дослідження. Лікар призначає не лише гормон росту (СТГ), рівень якого в крові може хаотично коливатися, а й інші аналізи. Наприклад, пероральний глюкозотолерантний тест (ПГТТ) з СТГ та аналіз на інсуліноподібний фактор росту-1 (ІФР-1) — більш стабільні маркери активності захворювання.
3. Направляє на топічну діагностику та координує подальше лікування. Після біохімічного підтвердження діагнозу ендокринолог призначає МРТ головного мозку з прицільною увагою на гіпофіз для виявлення аденоми. Далі він збирає консиліум, залучаючи нейрохірурга, офтальмолога та за необхідності інших спеціалістів для прийняття наступних кроків.

Лікування акромегалії та гігантизму вимагає командної роботи, де кожен лікар вирішує свою задачу:

• нейрохірург проводить оперативне видалення аденоми гіпофіза шляхом трансназальної транссфеноїдальної аденомектомії, що є методом вибору;
• офтальмолог оцінює поля зору та стан дисків зорових нервів, оскільки ростуча аденома може здавлювати зорові шляхи;
• кардіолог і терапевт займаються корекцією ускладнень: артеріальної гіпертензії, серцевої недостатності, порушень ритму;
• ортопед допомагає справлятися з артропатіями та болями в суглобах.

У процес терапії можуть бути залучені й інші спеціалісти залежно від потреб пацієнта.

Поширені питання про гігантизм та акромегалію

Чи може акромегалія впливати на психічний стан людини, викликаючи депресію, апатію або дратівливість?

Вплив акромегалії на психіку багатогранний. По-перше, хронічно підвищений рівень гормону росту та ІФР-1 порушує баланс нейромедіаторів у головному мозку, таких як серотонін і дофамін, які безпосередньо регулюють настрій, мотивацію та емоційний фон. По-друге, хвороба повільно, але необоротно змінює зовнішність людини. Пацієнти перестають впізнавати себе в дзеркалі, переживають колосальний стрес через косі погляди, труднощі у спілкуванні та соціальну стигматизацію. Постійні головні болі, болі в суглобах, слабкість та необхідність тривалого лікування посилюють стан. В результаті один або обидва фактори призводять до клінічної депресії, тривожних розладів, соціальної ізоляції та значного зниження якості життя.

Чому при акромегалії часто розвивається цукровий діабет 2-го типу?

Розвиток діабету при акромегалії — приклад того, як гормон росту діє як потужний контринсулярний гормон. Його основне метаболічне завдання полягає у підвищенні рівня глюкози в крові, щоб забезпечити енергією зростаючі тканини. Він робить це кількома шляхами: пригнічує споживання глюкози м’язами, посилює розпад глікогену в печінці (глікогеноліз) та стимулює утворення нової глюкози (глюконеогенез). По суті, гормон росту створює стан інсулінорезистентності, коли клітини організму перестають адекватно реагувати на інсулін. Підшлункова залоза спочатку намагається компенсувати це, виробляючи все більше інсуліну (гіперінсулінемія). Але з часом її резерви виснажуються, і вона вже не може подолати створений гормоном росту блок. Рівень глюкози в крові починає неконтрольовано зростати, що і призводить до маніфестації цукрового діабету. При цьому останній безпосередньо залежить від активності акромегалії. При успішному лікуванні та нормалізації рівня гормону росту чутливість тканин до інсуліну часто відновлюється, і прояви діабету можуть значно послабшати або навіть повністю зникнути, що відрізняє його від класичного діабету 2-го типу.

Якщо пухлина гіпофіза невелика, чи небезпечна вона для зору?

Навіть найменша аденома, яка не чинить механічного тиску на зорові шляхи, може становити серйозну загрозу для зору через опосередковані механізми. Одним із найсерйозніших ускладнень акромегалії є вторинна глаукома. Надлишок гормону росту стимулює розростання тканин всередині ока, зокрема трабекулярної мережі, що відповідає за відтік внутрішньоочної рідини. Коли цей відтік порушується, тиск всередині ока зростає. На відміну від первинної глаукоми, яка розвивається повільно, глаукома при акромегалії може бути більш агресивною і погано піддаватися стандартній терапії. Підвищений внутрішньоочний тиск поступово і необоротно пошкоджує зоровий нерв, призводячи до звуження полів зору і, в кінцевому рахунку, до сліпоти. Цей процес відбувається непомітно для пацієнта, оскільки периферичний зір втрачається поступово.

Акромегалія та синдром зап’ястного каналу, як вони пов’язані?

Розвиток синдрому зап’ястного каналу є одним із найпоширеніших ранніх неврологічних проявів акромегалії. Причина полягає у дії інсуліноподібного фактора росту-1 (ІФР-1). Цей фактор стимулює проліферацію не лише кісткової, а й м’яких тканин. В вузькому анатомічному просторі зап’ястя, який називається карпальним каналом, проходять серединний нерв і сухожилля згиначів пальців. Під впливом ІФР-1 м’які тканини, що оточують сухожилля (синовіальні оболонки), починають товстіти та набрякати, займаючи додатковий об’єм. Це призводить до механічного здавлення серединного нерва. Пацієнт при цьому відчуває характерні симптоми: оніміння, поколювання та печучий біль у великому, вказівному та середньому пальцях, що часто посилюється вночі.

Проте цей синдром може з’явитися за кілька років до класичних рис акромегалії. Тому хірургічне розсічення карпальної зв’язки дає лише тимчасове полегшення, якщо не буде усунена первинна причина — надлишок гормону росту та ІФР-1.

Чи може акромегалія вплинути на голос людини?

Так, акромегалія кардинально змінює тембр і характер голосу, роблячи його низьким, хрипким і грубим. Це відбувається з кількох причин. Головна — потовщення голосових зв’язок внаслідок розростання м’яких тканин під дією ІФР-1. Більш масивні зв’язки коливаються з меншою частотою, що зумовлює пониження тону голосу.

Другий важливий фактор — зміна резонансних порожнин. Збільшення язика (макроглосія), розростання м’яких тканин глотки та гіпертрофія навколоносових пазух змінюють акустичні властивості верхніх дихальних шляхів. Голос втрачає обертони, стає глухим, часто з’являється гнусавість. Ці зміни є стійкими і часто зберігаються навіть після успішного лікування та нормалізації рівня гормону росту, оскільки структурні зміни тканин носять необоротний характер.

Джерела

1. Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, https://academic.oup.com/jcem/article/99/11/3933/2836347
2. Acromegaly: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25356808/
3. Acromegaly: a clinical perspective, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7441684/
4. Acromegaly, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acromegaly/symptoms-causes/syc-20351222
5. Acromegaly, https://www.nhs.uk/conditions/acromegaly/
6. Acromegaly, https://www.endocrine.org/patient-engagement/endocrine-library/acromegaly
7. Проблема акромегалії в Україні. Створення Всеукраїнського національного реєстру хворих на акромегалію та аналіз попередніх даних, https://endokrynologia.com.ua/index.php/journal/article/view/651