Дифтерія: причини, симптоми та лікування

Дифтерія — це гостре інфекційне захворювання, яке викликається токсигенними штамами Corynebacterium diphtheriae. Основна небезпека полягає не стільки в запаленні, скільки у виділенні екзотоксину, який уражає серце, нервову систему та нирки. Хоча дифтерія сприймається як хвороба минулого, вона й досі становить загрозу в регіонах з низьким рівнем вакцинації. В Україні з 2019 року спостерігається зростання захворюваності, що пов’язано зі зниженням охоплення щепленнями. За даними МОЗ, у 2023 році рівень вакцинації серед дітей становив лише 80%, серед дорослих — менше 50%. Передача інфекції відбувається переважно повітряно-крапельним шляхом — при кашлі та чханні, рідше — через забруднені предмети. Найбільшу небезпеку становлять безсимптомні носії, які можуть поширювати бактерії впродовж кількох місяців. Інкубаційний період зазвичай триває 2–5 днів, іноді до 10.

За локалізацією та тяжкістю захворювання поділяється на форми. Найпоширенішою є дифтерія ротоглотки, яка трапляється у 90–95% випадків. Вона може мати локалізовану форму, коли наліт обмежений мигдаликами, або поширену — з ураженням піднебінних дужок, язичка, глотки. При токсичній формі спостерігається виражений набряк шиї, так звана «бича шия», а також сильна інтоксикація. При дифтерійному крупі, що пов’язаний з ураженням дихальних шляхів, виділяють дисфонічну стадію з гавкаючим кашлем і охриплістю, стенотичну — з шумним диханням і втягненням міжреберних проміжків, та асфіктичну — з ціанозом і зупинкою дихання. Дифтерія носа протікає легше, супроводжується серозно-гнійними виділеннями. Можливі також шкірна форма, ураження ран і слизових — частіше в тропічних країнах, з утворенням виразок з нальотом. Гіпертоксична форма розвивається блискавично, супроводжується шоком і може призвести до смерті протягом двох діб.

Патогенез захворювання пов’язаний із тим, що бактерії колонізують слизові оболонки та виділяють екзотоксин, який складається з двох фрагментів. Фрагмент B зв’язується з рецепторами клітин, а фрагмент A блокує синтез білка, викликаючи некроз тканин і утворення фібринозних плівок. Токсин уражає міокард (спричиняючи міокардит), нервову систему (призводить до паралічів) і нирки (аж до нефрозу). Антитоксична сироватка нейтралізує лише вільний токсин і не діє на той, що вже зв’язався з клітинами.

Клінічно дифтерія ротоглотки проявляється помірним болем у горлі, наявністю сіро-білих плівок і набряком шиї. При токсичній формі спостерігається висока температура (39–40°C) і ознаки геморагічного синдрому. При дифтерійному крупі з’являється гавкаючий кашель, стридор і симптоми асфіксії. Гіпертоксична форма супроводжується шоком, розвитком ДВЗ-синдрому і може призводити до смерті у першу добу.

Для діагностики використовують мікробіологічне дослідження мазка із зіву. При мікроскопії виявляються характерні «китайські ієрогліфи». Культуральний метод передбачає посів на телуритовий агар. Також застосовуються ПЛР (для виявлення гена tox) і серологічні методи, такі як ІФА. Інструментально призначають ЕКГ і ехокардіографію для оцінки функції серця, рентген і ларингоскопію при підозрі на круп.

Дифтерію необхідно диференціювати зі стрептококовою ангіною (яскраво виражена гіперемія та гнійний наліт), інфекційним мононуклеозом (збільшення лімфовузлів і печінки/селезінки), епіглотитом (набряк надгортанника й характерна поза), а також із вірусним крупом, при якому відсутні плівки, а напади стридору частіше виникають уночі.

Лікування повинно розпочинатися негайно з введення протидифтерійної антитоксичної сироватки, доза якої залежить від форми захворювання. Також застосовуються антибіотики — бензилпеніцилін, а при алергії — макроліди, наприклад, азитроміцин. Проводять симптоматичну терапію: дезінтоксикаційні інфузії, глюкокортикоїди при вираженому набряку, а в разі асфіксії — ШВЛ або трахеостомію.

Ускладнення дифтерії включають міокардит з аритміями і серцевою недостатністю, полінейропатію з розвитком парезів і паралічів, гостру ниркову недостатність і недостатність наднирників, що призводить до шоку. Особливу увагу слід приділяти вагітним, у яких підвищений ризик токсичних форм і можлива загроза плоду, а також дітям, у яких захворювання швидко прогресує, спричиняючи круп і міокардит.

Основним засобом профілактики є вакцинація — вакцина АКДП і ревакцинація кожні 10 років. Також важливими є дотримання гігієнічних заходів та екстрена профілактика для контактних осіб із застосуванням антибіотиків.

Симптоми

Перші ознаки дифтерії з’являються поступово, що відрізняє дифтерію від стрептококової ангіни. Слабкість і субфебрильна температура (до 38°C) виникають через дію екзотоксину, який пригнічує синтез білка в клітинах, порушуючи енергетичний обмін. Біль у горлі помірний, часто без вираженого почервоніння – токсин пошкоджує нервові закінчення, знижуючи чутливість.

Дифтерія ротоглотки проявляється сіро-білими плівками на мигдаликах, які формуються через 1-2 дні після перших симптомів. Вони утворюються через некроз епітелію під дією токсину та просочування фібрином, що робить їх щільними та такими, що важко відокремлюються. Спроба зняти плівку шпателем викликає кровоточивість – це патогномонічна ознака дифтерії.

За токсичної форми розвивається набряк шиї («бичача шия») через токсичне ураження судин і лімфатичний застій. Підшкірна клітковина просочується рідиною, а лімфовузли збільшуються до розмірів курячого яйця (лімфаденіт). Це ознака масивного викиду токсину в кров.

Дифтерія дихальних шляхів (круп) виникає при поширенні плівок на гортань і трахею. Осиплість голосу та гавкаючий кашель – наслідок набряку голосових зв’язок. Стридор (свистяче дихання) з’являється через звуження просвіту гортані, а в асфіксичній стадії дихальні шляхи повністю перекриваються плівками, що потребує екстреної інтубації або трахеостомії.

Дифтерія носа проявляється кров’янистими виділеннями через виразки слизової. Шкірна, очна, генітальна дифтерія характерні для нещеплених. На шкірі утворюються виразки із сірим дном, на кон’юнктиві – фібринозні плівки, а на статевих органах – набряк і нальоти.

Токсична форма починається бурхливо: температура піднімається до 39-40°C через масивний викид токсину в кров. Геморагічний синдром (крововиливи в шкіру, слизові) виникає через ушкодження токсином стінок судин і тромбоцитопенію.

Гіпертоксична форма – блискавичний варіант. Уже в першу добу розвивається ДВЗ-синдром (тромби і кровотечі одночасно), надниркова недостатність і шок. Без негайного введення сироватки та реанімації пацієнт гине за 24-48 годин.

Діагностика дифтерії

Для постановки первинного діагнозу потрібна клінічна оцінка. У разі підозри на розвиток дифтерії пацієнта направляють у стаціонар інфекційної лікарні, де проводять лабораторні та інструментальні дослідження.

До інструментальних досліджень належать:

• ЕКГ – для виявлення міокардиту – частого ускладнення токсичної дифтерії);
• ЕхоКГ (УЗД серця) – для оцінки скоротливої здатності міокарда при підозрі на серцеву недостатність;
• рентгенографія шиї та грудної клітки – у разі дифтерійного крупу для оцінки набряку гортані та виключення пневмонії;
• ларингоскопія – для візуалізації плівок у гортані при крупі.

Навіть за негативних аналізів, але типової клініки, лікування продовжують. Хибнонегативні результати можливі, якщо мазок узятий після початку антибіотикотерапії.

Дифтерія аналізи

1. Мазок із зіву і носа (мікробіологічний аналіз). Стерильним тампоном беруть матеріал із мигдаликів, носоглотки або шкірних виразок:
   1. Мікроскопія (забарвлення за Грамом) – виявляють грампозитивні палички з булавоподібними потовщеннями, розташовані під кутом («китайські ієрогліфи»).
   2. Культуральний метод – посів на селективні середовища (телуритовий агар, середовище Клауберга). Колонії C. diphtheriae через 24-48 годин утворюють чорні або сірі колонії з «ґудзиковим» центром.
   3. Тест на токсигенність (елек-тест, ПЛР) – підтверджує, чи продукує штам токсин.
2. ПЛР-діагностика. Виявлення гена tox (що кодує дифтерійний токсин) у біоматеріалі. Позитивний результат підтверджує токсигенний штам.
3. Серологічні тести. ІФА – визначення рівня антитоксичних антитіл у крові. Наявність IgM свідчить про гостру інфекцію, а IgG – про перенесену, носійство агента або наявність імунітету після введення вакцини.
4. Загальний аналіз крові. За дифтерії визначатиметься помірний лейкоцитоз (10-15×10⁹/л), нейтрофільоз, підвищення ШОЕ.

Дифтерія – це гостра бактеріальна інфекція, що викликається токсигенними штамами Corynebacterium diphtheriae. Її головна небезпека – не стільки саме запалення, скільки екзотоксин, що вражає серце, нервову систему і нирки. Хвороба відома з античних часів, але навіть сьогодні, в епоху антибіотиків і вакцин, вона залишається смертельно небезпечною за несвоєчасного лікування.

Коротка історія

Дифтерію як захворювання з характерними плівками в горлі та задухою ще в V столітті до н.е. описував Гіппократ. Хоча сам термін «дифтерія» (від грецького «diphtheria» – шкіряна плівка) з’явився лише в XIX столітті. У Середні віки хворобу називали «зашморг ката» через її симптоми удушення та високу смертність. Справжній прорив у розумінні природи захворювання стався в 1883-1884 роках, коли Едвін Клебс виявив збудника (Corynebacterium diphtheriae), а Фрідріх Леффлер зумів його культивувати, довівши бактеріальну природу інфекції.

Кінець XIX століття став переломним моментом у боротьбі з дифтерією. 1890 року Еміль фон Берінг розробив першу у світі антитоксичну сироватку, за що отримав першу Нобелівську премію з фізіології та медицини 1901 року. Це відкриття знизило смертність із 50% до 10%. Ще більш значущим досягненням стала розробка 1923 року Гастоном Рамоном дифтерійного анатоксину, який ліг в основу масової вакцинації.

Епідеміологія

Дифтерія, яка колись забирала життя мільйонів, сьогодні сприймається багатьма як хвороба минулого. Однак у глобальному масштабі вона продовжує загрожувати регіонам із низьким охопленням вакцинації. За даними ВООЗ, щорічно реєструється близько 7 тисяч випадків, переважно в країнах Африки та Південно-Східної Азії, де доступ до вакцин обмежений. Але навіть у розвинених країнах, включно з Європою, спалахи виникають серед нещеплених груп населення. Наприклад, 2022 року випадки дифтерії було зафіксовано в Німеччині та Великій Британії, що пов’язано з міграційними потоками та антивакцинальними настроями.

В Україні ситуація залишається напруженою. Після масштабної епідемії 1990-х, коли за 7 років захворіло понад 12 тисяч осіб, хворобу вдалося взяти під контроль. Але з 2019 року дифтерія повернулася: зафіксовано десятки випадків, включно з летальними наслідками. Причина – критичне зниження рівня вакцинації. За даними МОЗ, охоплення щепленнями АКДП серед дітей 2023 року ледве сягнуло 80%, а серед дорослих – менш як 50%.

Збудник – Corynebacterium diphtheriae – поширюється повітряно-крапельним шляхом: під час кашлю, чхання або навіть розмови з хворою людиною. Менш поширений, але можливий контактно-побутовий шлях – через спільний посуд, іграшки або предмети гігієни, забруднені слизом. Окрему небезпеку становлять безсимптомні носії, які можуть поширювати бактерії місяцями, самі не підозрюючи про інфекцію.

Від моменту зараження до перших симптомів проходить у середньому 2-5 днів, але іноді інкубація розтягується до 10 днів. У цей період людина вже заразна. Хворий, ще не знаючи про хворобу, заражає оточуючих.

Класифікація дифтерії

Дифтерія здатна вражати різні органи і тканини. Її класифікація ґрунтується не тільки на анатомічній локалізації, а й на ступені тяжкості, зумовленому активністю екзотоксину.

Дифтерія ротоглотки

Це найпоширеніша форма, яка в 90-95% випадків. Залежно від поширеності виділяють:

• локалізовану форму (наліт тільки на мигдаликах);
• поширену (переходить на піднебінні дужки, язичок, глотку);
• токсичну (виражений набряк шиї, що призводить до «бичачої шиї», і системна інтоксикація).

Токсична форма поділяється на ступені:

• I ступінь – набряк до середини шиї;
• II ступінь – набряк до ключиць;
• III ступінь – набряк нижче ключиць, що часто супроводжується геморагічним просочуванням плівок і ДВЗ-синдромом.

Дифтерія дихальних шляхів (дифтерійний круп)

Ураження гортані, трахеї та бронхів частіше трапляється у дітей. Хвороба розвивається стадійно:

• дисфонічна – грубий «гавкаючий» кашель, осиплість голосу;
• стенотична – шумне дихання (стридор), втягнення міжреберних проміжків;
• асфіксична – синюшність шкіри, втрата свідомості, зупинка дихання через повну обтурацію просвіту плівками.

Дифтерія носа

Протікає відносно легко, без вираженої інтоксикації. Для неї характерні: серозно-гнійні або кров’янисті виділення з однієї ніздрі, ерозії на крилах носа і шкірі над верхньою губою та плівки на слизовій носових ходів, які складно розгледіти без риноскопії.

Дифтерія шкіри, ран і слизових оболонок

Рідкісна форма, типова для тропічних регіонів і нещеплених. Проявляється: виразками, що довго не загоюються, з сіро-жовтим дном, плівчастим нальотом у ділянці геніталій, кон’юнктиви, вушних раковин і частим приєднанням вторинної бактеріальної інфекції (стафілокок, стрептокок).

Інші форми

Комбінована дифтерія – це поєднання двох і більше локалізацій (наприклад, ротоглотка + гортань), що значно ускладнює прогноз.

Субтоксична – помірний набряк шиї, інтоксикація без геморагічного синдрому.

Гіпертоксична («блискавична») – шок, крововиливи в плівки, надниркова недостатність, летальний результат у перші 48 годин.

Носійство – безсимптомне виділення токсигенних штамів C. diphtheriae після перенесеної хвороби або у здорових людей. Небезпечно для оточуючих, особливо в колективах.

Патогенез дифтерії

Дифтерія починається з потрапляння токсигенного штаму Corynebacterium diphtheriae на слизові оболонки дихальних шляхів, рідше – на пошкоджену шкіру або кон’юнктиву. Бактерії не мають високої інвазивності, але завдяки фімбріям міцно прикріплюються до епітелію, колонізуючи мигдалики, носоглотку або гортань. Протягом 2-5 днів інкубаційного періоду вони активно розмножуються, виділяючи екзотоксин – головну зброю дифтерійної палички.

Екзотоксин – це бінарна отрута, що складається з двох компонентів. Фрагмент В зв’язується з рецепторами клітин, а фрагмент А проникає всередину, блокуючи синтез білка через інактивацію фактора елонгації EF-2. Це призводить до загибелі клітин, формуючи основу для класичного симптому – щільних фібринозних плівок. Ці плівки, що складаються з некротизованого епітелію, фібрину і бактерій, щільно спаяні з підлеглими тканинами. При спробі їх видалити слизова кровоточить, що відрізняє дифтерію від стрептококової ангіни.

Однак місцеве пошкодження не таке значне. Токсин, не пов’язаний із клітинами, проникає в кров і лімфу, спричиняючи системну інтоксикацію. Він вибірково вражає клітини з високим рівнем метаболізму: кардіоміоцити, нейрони та нефрони. У серці токсин спричиняє жирову дистрофію та міоліз, призводячи до міокардиту, який проявляється аритміями, блокадами провідної системи та серцевою недостатністю. У нервовій системі він ушкоджує шванівські клітини та аксони, що стає причиною периферичних паралічів – від парезу м’якого піднебіння (гугнявість голосу, поперхівання) до млявих паралічів кінцівок. Нирки реагують токсичним нефрозом із розвитком гострої ниркової недостатності.

• Імунна система вступає в боротьбу на двох фронтах. Антитіла до бактеріальних антигенів (наприклад, поверхневих протеїнів) допомагають фагоцитозу, але не нейтралізують токсин. Для цього потрібне введення антитоксичної сироватки (ПДС), що містить готові антитіла до фрагмента В токсину. Якщо сироватка введена в перші 48 годин, вона зв’язує циркулюючий токсин, запобігаючи його взаємодії з клітинами. Однак уже зв’язаний токсин залишається в тканинах, продовжуючи руйнівну роботу. Це пояснює, чому навіть за своєчасного лікування ускладнення (міокардит, неврити) можуть розвинутися через 2-6 тижнів.
• Одужання настає, коли антибіотики (пеніциліни, макроліди) знищують бактерії, а сироватка і природний імунітет нейтралізують токсин. Але відновлення пошкоджених органів займає місяці. Наприклад, провідна система серця може частково регенерувати, але рубцеві зміни зберігаються. Неврологічні порушення (парези, порушення ковтання) регресують повільно, тому що регенерація нервових волокон потребує часу.
• Ключовий парадокс дифтерії в тому, що смерть настає не від бактерій, а від їхнього токсину. Навіть після повної ерадикації C. diphtheriae антибіотиками, незворотні ушкодження серця і нервової системи можуть призвести до летального результату. Тому єдиний спосіб запобігти катастрофі – екстрене введення ПДС до того, як токсин проникне в клітини. Вакцинація ж тренує імунітет заздалегідь: анатоксин у складі АКДП стимулює вироблення антитіл до фрагмента В, роблячи організм несприйнятливим до токсину.

Диференціальна діагностика

Обов’язковий етап перед постановкою остаточного діагнозу – диференціальна діагностика. Оскільки часу на тривалі лабораторні дослідження немає, за дифтерії її часто проводять за клінічними ознаками.

Стрептококова ангіна

За стрептококової ангіни температура різко піднімається до 39-40°C, горло яскраво-червоне, а біль настільки сильний, що важко ковтати навіть воду. Нальоти на мигдаликах пухкі, гнійні, легко знімаються шпателем і не залишають кровоточивої поверхні. На відміну від дифтерії, де плівки щільні та «припаяні» до слизової оболонки, за ангіни після їхнього видалення людині майже одразу стає легше. Ще одна важлива ознака: за ангіни не буває набряку шиї («бичачої шиї») та осиплості голосу, характерних для токсичної дифтерії.

Інфекційний мононуклеоз

Ця хвороба, спричинена вірусом Епштейна-Барр, теж проявляється нальотами на мигдаликах і збільшенням лімфовузлів. Але є ключові відмінності: при мононуклеозі часто збільшуються всі групи лімфовузлів (пахвові, пахові), а не тільки шийні. Крім того, у пацієнта може з’явитися висип після приймання антибіотиків (ампіциліну), збільшуються печінка і селезінка. За дифтерії таких симптомів немає – токсин б’є по серцю і нервах, а не по внутрішніх органах.

Епіглотит

Запалення надгортанника, викликане Haemophilus influenzae, іноді плутають із дифтерійним крупом. Але при епіглотиті немає сірих плівок – натомість виникає різкий набряк надгортанника, який перекриває дихання. Пацієнт сидить, нахилившись уперед («поза триніжка»), у нього рясно тече слина, а голос стає приглушеним, але не осиплим. На відміну від дифтерії, де проблеми з диханням наростають поступово, під час епіглотиту задуха розвивається за лічені години.

Вірусний ларинготрахеїт (круп)

Гавкаючий кашель і осиплість голосу при крупі можуть нагадувати дифтерію дихальних шляхів. Але вірусний круп частіше трапляється у дітей до 5 років, починається з нежитю і температури, а стридор (свистяче дихання) посилюється вночі. Головна відмінність – відсутність щільних плівок у гортані. Під час огляду горла немає сірих нальотів, а замість набряку шиї спостерігається лише невелике почервоніння.

Герпетична ангіна

Викликається вірусом Коксакі і проявляється дрібними пухирцями на мигдаликах, піднебінні та язиці. Ці пухирці розкриваються, утворюючи болючі виразки, які можна сплутати з ерозіями під час дифтерії. Однак при герпангіні немає щільних плівок, натомість є висока температура (до 40°C) і сильний біль при ковтанні. Крім того, на стопах і долонях може з’явитися висип – симптом, не характерний для дифтерії.

Лікування дифтерії

Термінова госпіталізація в інфекційний стаціонар – необхідність. Дифтерійний токсин починає пошкоджувати серце і нерви вже на 2-3 день хвороби, тому лікування в домашніх умовах смертельно небезпечне. Ізоляція в боксі потрібна не тільки для захисту оточуючих, а й для запобігання вторинним інфекціям – імунітет хворого ослаблений, а відкриті виразки в горлі стають воротами для бактерій.

Специфічна терапія – антитоксична сироватка (ПДС). Це єдиний спосіб нейтралізувати токсин. Доза залежить від форми:

• локалізована – 20-40 тис. МО;
• токсична – 50-100 тис. МО;
• гіпертоксична – до 150 тис. МО.

Перед введенням проводять пробу на чутливість (0.1 мл сироватки внутрішньошкірно), щоб уникнути анафілактичного шоку. Якщо реакція негативна – усю дозу вводять внутрішньом’язово або, за загрози життю, внутрішньовенно крапельно.

Антибіотики знищують C. diphtheriae, але не замінюють сироватку. Призначають:

• бензилпеніцилін (2-4 млн ОД кожні 6 годин) – золотий стандарт;
• азитроміцин (500 мг/добу) або кларитроміцин – у разі алергії на пеніциліни;
• цефтриаксон (2 г/добу) – у разі тяжких форм або підозри на змішану інфекцію.

Курс терапії – 14 днів. Навіть якщо через 3 дні стало легше, переривати не можна – бактерії можуть зберегтися в мигдаликах.

Симптоматичне лікування включає:

• дезінтоксикацію – інфузії фізіологічного розчину і глюкози, які допомагають вивести токсин і підтримати об’єм крові;
• глюкокортикоїди (преднізолон) – у разі набряку гортані або шоку для придушення запалення;
• ШВЛ (штучна вентиляція легенів) – якщо плівки перекрили дихальні шляхи (дифтерійний круп).

У деяких випадках проводять трахеостомію – отвір у трахеї нижче місця закупорки.

Ускладнення дифтерії

Дифтерія – це не просто біль у горлі та плівки. Екзотоксин Corynebacterium diphtheriae не руйнує клітини безпосередньо, а «вимикає» їхню здатність синтезувати білки. Органи повільно вмирають, навіть коли бактерії вже знищені антибіотиками.

Міокардит – найгрізніше ускладнення. Токсин проникає в кардіоміоцити, спричиняючи жирове переродження м’язових волокон і вогнищеві некрози. Серце втрачає ритм: спочатку з’являються екстрасистоли (перебої), потім – блокади провідної системи. На ЕКГ видно депресію сегмента ST і «застиглі» зубці Т, ніби серце завмирає. Пацієнт скаржиться на задишку, слабкість, а в найгіршому випадку – наростає серцева недостатність з набряком легенів. Міокардит розвивається на 2-3 тижні хвороби, коли здається, що криза минула.

Полінейропатія – це тихий параліч. Токсин атакує шванновські клітини, руйнуючи мієлінову оболонку нервів. Спочатку виникає оніміння кінчиків пальців, потім – слабкість у ногах, немов вони наповнюються свинцем. Через місяць після хвороби може настати пік: параліч м’якого піднебіння (гугнявий голос, поперхіваніе), опущення повік (птоз), а у важких випадках – параліч діафрагми, що вимагає ШВЛ. Відновлення займає місяці, а іноді залишається довічна м’язова атрофія.

Гостра ниркова недостатність – рідкісний, але смертельно небезпечний наслідок. Токсин пошкоджує канальці нирок, порушуючи фільтрацію. Сеча стає темною і мізерною, у крові накопичуються креатинін і калій. Без гемодіалізу пацієнт гине від отруєння власними метаболітами.

Дифтерійний токсин також може:

• вбити надниркові залози, спровокувавши аддисонічний криз (падіння тиску, блювання, зневоднення);
• викликати тромбози через пошкодження ендотелію судин;
• залишити рубці на легенях після ШВЛ, якщо дифтерійний круп призвів до асфіксії;
• сильно послабити імунітет, що призведе будь-яке вірусне або бактеріальне захворювання до швидкого розвитку пневмонії.

Навіть уже виписаний зі стаціонару пацієнт, через місяць може опинитися в кардіореанімації з блокадою серця або в неврології з паралічем. Тому навіть після одужання потрібен місячний моніторинг: ЕКГ раз на тиждень, аналіз сечі та огляд невролога.

Дифтерія у вагітних: особливості перебігу

Вагітність і дифтерія – небезпечне поєднання, за якого токсин атакує не тільки організм матері, а й ставить під загрозу життя плода. Імунна система вагітної жінки ослаблена – це природний механізм захисту від відторгнення плода, але він же робить її більш вразливою перед інфекціями.

Дифтерія у майбутніх мам часто протікає в токсичній або гіпертоксичній формі, навіть якщо до вагітності жінка була здорова. Гормональні зміни та фізіологічне зниження імунітету сприяють швидкому поширенню токсину. Симптоми можуть бути стертими: температура рідко піднімається вище 38°C, а слабкість і нездужання часто списують на саму вагітність. Але саме це небезпечно – діагноз ставлять пізно, коли токсин уже вразив серце і судини.

Серцево-судинна система вагітної працює на межі, а дифтерійний токсин посилює навантаження. Міокардит розвивається швидше і важче, ніж у невагітних, призводячи до аритмій, різкого падіння тиску і навіть зупинки серця. Ниркова недостатність небезпечна не тільки сама по собі, а й тим, що провокує прееклампсію – стан, що загрожує життю матері та дитини.

Токсин не проникає через плаценту, але опосередковано впливає на плід:

• гіпоксія через серцеву недостатність у матері знижує кровотік у плаценті;
• викидень або передчасні пологи, спровоковані інтоксикацією та лихоманкою;
• затримка розвитку – якщо дифтерія перенесена в першому або другому триместрі.

Вагітним не можна відкладати введення сироватки (ПДС) – без неї ризик смерті матері перевищує 50%. Дозу коригують з урахуванням ваги і терміну вагітності. Антибіотики (частіше пеніциліни або азитроміцин) підбирають так, щоб мінімізувати вплив на плід. Глюкокортикоїди (преднізолон) використовують з обережністю – вони можуть спровокувати стрибки тиску.

Дифтерія у дітей: як вчасно розпізнати

Дифтерія в дитячому віці протікає особливо агресивно – чим молодша дитина, тим швидше розвиваються небезпечні ускладнення.

У дітей до 5 років частіше зустрічається токсична форма з вираженим набряком шиї («бичача шия») та інтоксикацією. Температура може бути невисокою (37,5-38°C), що створює хибне враження «легкої застуди».

Через фізіологічно вузький просвіт гортані в дітей дифтерійний круп (стеноз дихальних шляхів) розвивається за години. Дитина спочатку хрипло кашляє («гавкаючий кашель»), потім починає задихатися – дихання стає гучним, із втягненням міжреберних проміжків.

Перші симптоми часто нетипові:

• замість болю в горлі – відмова від їжі, слинотеча (через утруднене ковтання);
• слабкість настільки сильна, що дитина не встає з ліжка.

Ускладнення також виникають швидше. Так, міокардит може розвинутися вже на 3-5 день хвороби (у дорослих – на 2-3 тижні). Паралічі м’якого піднебіння з’являються раніше, ніж у дорослих, що проявляється поперхіванням під час пиття.

Профілактика дифтерії

Основний спосіб захисту від дифтерії – вакцинація. Дітям роблять щеплення у складі комбінованих вакцин (АКДП, АДП, АДП-М) за національним календарем, починаючи з 3 місяців. Дорослим необхідно ревакцинуватися кожні 10 років.

Важливо дотримуватися правил гігієни: мити руки, уникати контакту з хворими і не користуватися спільним посудом із людьми, у яких є симптоми інфекції. У разі виявлення випадку дифтерії проводять протиепідемічні заходи – обстеження контактних осіб, дезінфекцію та, за необхідності, профілактичне введення антитоксину або антибіотиків.

Якщо з’явилися симптоми (висока температура, біль у горлі, плівки на мигдаликах), потрібно негайно звернутися до лікаря. Рання діагностика та введення протидифтерійної сироватки рятують життя.

Хто лікує дифтерію?

Дифтерія потребує специфічної терапії в умовах стаціонару. Лікуванням захворювання займається інфекціоніст. Він також ставить діагноз і виявляє ускладнення. У деяких ситуаціях потрібна допомога інших фахівців:

• кардіолог – якщо розвинувся дифтерійний міокардит (ураження серця токсином);
• невролог – у разі паралічів через вплив токсину на нерви (наприклад, парез м’якого піднебіння);
• реаніматолог – у важких випадках, що вимагають ШВЛ (наприклад, у разі дифтерійного крупу або шоку);
• отоларинголог (ЛОР) – у разі загрози асфіксії через плівки в дихальних шляхах.

Однак первинною ланкою при дифтерії є педіатр або сімейний лікар (залежно від віку пацієнта). Саме ці лікарі мають запідозрити дифтерію під час огляду (характерні плівки в горлі, набряк шиї) і терміново госпіталізувати пацієнта. Самостійно лікувати дифтерію амбулаторно не можна – це смертельно небезпечно.

Поширені запитання про дифтерію

Чому при дифтерії іноді виникає параліч?

Параліч у разі дифтерії пов’язаний із дією її екзотоксину. Цей токсин блокує синтез білка в нервових клітинах, особливо вражаючи черепні нерви та периферичну нервову систему. Найчастіше страждають м’язи м’якого піднебіння (гугнявість голосу, постійне першіння), потім окорухові нерви (косоокість, птоз) і кінцівки (слабкість у ногах). Ці симптоми з’являються не одразу, а через 2-6 тижнів після початку хвороби, коли токсин уже пошкодив нервові волокна.

Чи може дифтерія протікати без характерних плівок у горлі?

Так, таке можливо за атипових форм. Наприклад, за катаральної дифтерії запалення в зіві є, але плівки не утворюються – хвороба нагадує звичайну ангіну. Також за локалізованої шкірної дифтерії (частіше в нещеплених) виникають виразки із сірим нальотом, але типові для класичної дифтерії симптоми відсутні. Саме тому лабораторна діагностика критично важлива навіть за «стертої» клініки.

Навіщо вводити сироватку при дифтерії, якщо вже почали антибіотики?

Антибіотики (наприклад, пеніцилін) вбивають бактерії, але не нейтралізують уже виділений токсин. Протидифтерійна сироватка (ПДС) містить антитіла, які зв’язують циркулюючий токсин і запобігають подальшому ушкодженню серця та нервів. Якщо сироватку ввести пізно (після 3-го дня хвороби), ризик смертельних ускладнень різко зростає. Ось чому при підозрі на дифтерію ПДС використовують негайно, навіть до підтвердження діагнозу.

Чому після перенесеної дифтерії потрібно знову робити щеплення?

Дифтерійний токсин не стимулює повноцінну імунну відповідь – організм може не виробити достатньо антитіл для захисту від повторного зараження. Крім того, навіть після хвороби зберігається ризик носійства бактерії. Тому ревакцинація АДП-М обов’язкова через 3-6 місяців після одужання. Це особливо важливо для нещеплених пацієнтів, у яких немає базової імунної пам’яті.

Як відрізнити дифтерійні плівки від нальотів при ангіні?

Дифтерійні плівки мають характерні особливості: вони щільні, сіро-білі, знімаються важко, а після видалення слизова кровоточить. За ангіни (наприклад, стрептококової) нальоти пухкі, легко видаляються шпателем і не виходять за межі мигдалин. Крім того, за дифтерії часто спостерігається набряк шиї («бичача шия»), а температура може бути невисокою (37.5-38°C), що нетипово для гнійної ангіни. Однак остаточний діагноз ставиться тільки після мазка на коринебактерії та ПЛР.

Джерела

1. Diphtheria, https://www.nhs.uk/conditions/diphtheria/
2. Diphtheria Antitoxin, https://likicontrol.com.ua/%D1%96%D0%BD%D1%81%D1%82%D1%80%D1%83%D0%BA%D1%86%D1%96%D1%8F/?[40343]
3. Diphtheria, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/diphtheria
4. Diphtheria, https://msf.lu/en/diphterie