Цироз печінки: стадії цирозу, діагностика і лікування

Цироз печінки — це хронічне прогресуюче захворювання, при якому нормальна структура печінки заміщується фіброзною тканиною, що призводить до порушення її функції. У процесі його розвитку відбувається руйнування печінкових клітин, порушення кровообігу, а також зміни в метаболізмі та синтезі важливих речовин, таких як білки, гормони та вітаміни. Захворювання спричиняє тяжкі ускладнення, включаючи печінкову недостатність, асцит, портальну гіпертензію та рак печінки.

• Фіброз є ключовим процесом у розвитку цирозу. Він являє собою накопичення колагенових волокон у тканинах печінки. Тобто здорова тканина поступово заміщується сполучною, яка не здатна виконувати функції та брати участь у нормальній роботі органа.
• На ранніх стадіях захворювання процес фіброзування може бути зворотним. Але з часом, коли сполучної тканини стає все більше, відновити уражені тканини буде неможливо. Це провокує тотальне руйнування печінки за відсутності своєчасної терапії.

Епідеміологія цирозу

Цироз печінки є глобальною проблемою. Згідно зі статистикою ВООЗ, цироз є причиною понад 1,5 мільйона смертей щороку, що ставить його на 14-те місце серед причин смерті у світі.

В Україні цироз печінки також є значною проблемою. За даними Міністерства охорони здоров’я, захворювання печінки в цілому займають 4-те місце за рівнем смертності, а цироз — одне з провідних серед них. Збільшення кількості хворих на цироз пов’язане з високими показниками захворюваності на хронічний вірусний гепатит, алкоголізм та неалкогольний стеатогепатит.

Однак сучасні методи діагностики та лікування дозволяють значно покращити прогноз і якість життя пацієнтів на ранніх стадіях захворювання, проте цироз печінки на пізніх стадіях залишається важко виліковним і потребує трансплантації печінки.

Причини цирозу

Цироз печінки може розвиватися з різних причин, і в більшості випадків він є наслідком тривалого впливу ушкоджувальних факторів. Серед найпоширеніших виділяють:

1. Хронічний алкоголізм. Тривале зловживання алкоголем — одна з провідних причин. Алкоголь токсичний для печінки та може спричинити запалення, жирову дистрофію клітин печінки, а потім і фіброз, який зрештою переростає в цироз.
2. Вірусні гепатити. Хронічні інфекції, викликані вірусами гепатитів B і C, також часто призводять до розвитку захворювання. Ці віруси спричиняють тривале запалення печінки, що провокує заміщення тканин.
3. Аутоімунні захворювання. У разі аутоімунного гепатиту імунна система організму помилково атакує клітини печінки.
4. Порушення обміну речовин. Захворювання, такі як неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), а також метаболічний синдром (ожиріння, цукровий діабет 2 типу) призводять до хронічних ушкоджень.

Також захворювання провокують інші причини. Наприклад, порушення обміну міді (хвороба Вільсона), токсичний вплив (наприклад, ліки або хімічні речовини), застій крові в печінці (при захворюваннях серця), спадкові захворювання (наприклад, дефіцит альфа-1-антитрипсину).

Патогенез розвитку захворювання

Процес фіброзу починається із запалення, яке провокують різні причини (вплив вірусів, токсинів тощо). У відповідь на запалення активуються фібробласти (клітини, що виробляють колаген), які починають синтезувати та відкладати фіброзну тканину. На ранніх стадіях це призводить до утворення невеликих рубців, але з прогресуванням захворювання фіброз розвивається більш широко і глибоко, порушуючи нормальну анатомію та функціонування печінки.

Цироз печінки розвивається поступово. Коли клітини печінки руйнуються, вони виділяють речовини, що запускають запалення. У відповідь імунні клітини починають активну боротьбу з ушкодженням, але цей процес супроводжується вивільненням речовин, які додатково пошкоджують печінку.

У нормі в печінці є спеціальні клітини — зірчасті (клітини Іто). Вони зберігають вітамін A і беруть участь у підтриманні структури тканини. Однак при хронічному запаленні ці клітини перетворюються на активні фібробласти та починають виробляти колаген — білок, з якого складається сполучна тканина. Колаген відкладається в печінці, утворюючи рубці, що заважає нормальному кровотоку. У результаті клітини печінки відчувають нестачу кисню та поживних речовин, що призводить до їх подальшої загибелі.

З часом печінка перестає бути м’якою та еластичною — вона стає щільною, вкривається вузликами регенерації. Однак ці вузли не можуть повноцінно виконувати функції нормальної тканини, оскільки вони відірвані від нормального кровопостачання. Через це порушується робота печінки: вона гірше очищає кров від токсинів, виробляє менше білків і ферментів.

Одночасно з цим у судинах печінки зростає опір кровотоку, і кров починає шукати обхідні шляхи. Це призводить до підвищення тиску в системі ворітної вени — розвивається портальна гіпертензія. Вени стравоходу та шлунка розширюються, стаючи крихкими, що створює ризик масивних кровотеч. Рідина починає накопичуватися в черевній порожнині — формується асцит.

На пізніх стадіях цирозу печінка вже не справляється зі своїми функціями. Організм перестає нормально знешкоджувати токсичні речовини, такі як аміак, який починає накопичуватися в крові та отруювати мозок. Це призводить до печінкової енцефалопатії — порушення свідомості, пам’яті та орієнтації. Також знижується рівень білків у крові, що провокує набряки, а нестача факторів згортання робить людину вразливою до кровотеч.

Зрештою цироз стає незворотним, і якщо не провести трансплантацію печінки, захворювання призводить до печінкової недостатності та смерті.

Класифікація цирозу печінки

Цироз печінки класифікується за кількома критеріями, зокрема за етіологією, ступенем тяжкості та активністю захворювання.

За етіологією цироз поділяють на:

• алкогольний;
• вірусний (віруси гепатиту B і C);
• аутоімунний;
• пов’язаний із обмінними захворюваннями (неалкогольна жирова хвороба печінки, порушення обміну міді);
• лікарський;
• викликаний іншими факторами (хвороба Вільсона, цироз через застій у печінці тощо).

За ступенем розвитку фіброзу (за шкалою METAVIR):

• F0 — відсутній;
• F1 — легкий;
• F2 — помірний;
• F3 — виражений;
• F4 — цироз печінки (повний фіброз).

За клінічними проявами та ускладненнями:

• компенсований (більшість функцій печінки збережено);
• декомпенсований (з незворотними процесами та вираженими ускладненнями, такими як асцит, печінкова енцефалопатія, кровотечі).

Цироз печінки часто прогресує поступово, і його можна класифікувати залежно від стадії захворювання, що допомагає у виборі тактики лікування та прогнозуванні. Наприклад, залежно від етіологічного фактора лікар призначає терапію не лише для гальмування самого фіброзу, а й для усунення основної причини патології.

Клінічні прояви

Симптоми цирозу печінки залежать від стадії захворювання та наявності ускладнень. На початкових етапах вони можуть бути відсутні або проявлятися неспецифічними ознаками, такими як слабкість, втомлюваність, втрата апетиту та зниження маси тіла. З прогресуванням хвороби симптоми стають більш вираженими.

Патогномонічні симптоми цирозу печінки:

1. Жовтяниця — пожовтіння шкіри та склер очей, що виникає через неспроможність печінки переробляти білірубін. Це один із ключових симптомів цирозу.
   
2. Диспепсія — відчуття важкості, болю в животі, дискомфорт після їжі, а також підвищене газоутворення. Часто пов’язана з порушенням роботи жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.
3. Судинні зірочки (павукоподібні ангіоми) — дрібні червоні або синюшні точки з розширеними судинами, які можуть з’являтися на шкірі, особливо на обличчі, грудях та руках.
4. Нудота та блювання — через накопичення токсинів в організмі та порушення травлення. Блювання може супроводжуватися кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.
   
5. Рідкий стілець — можливі розлади травлення, включаючи діарею, особливо якщо цироз спричинив порушення функції кишечника.
6. Асцит — скупчення рідини в черевній порожнині через підвищений тиск у венах печінки (портальна гіпертензія) та знижену здатність печінки синтезувати альбумін. Проявляється збільшенням об’єму живота, його напруженням і відчуттям дискомфорту. При значному обсязі рідини може виникати задишка.
7. Кровотечі — внаслідок порушення функції печінки (зокрема синтезу факторів згортання крові) часто виникають носові, ясенні або шлунково-кишкові кровотечі, а також можливі виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.
8. Печінкова енцефалопатія — психоневрологічні порушення, які можуть варіюватися від легких когнітивних розладів (утруднена концентрація, забудькуватість) до важких форм, таких як сплутаність свідомості, агресія або кома.
9. Сплутаність свідомості — розлади сприйняття реальності, дезорієнтація та загальне замішання, спричинені токсичним впливом на мозок.
10. Гіпертонія — на пізніх стадіях цирозу розвивається артеріальна гіпертензія через порушення роботи печінки та водно-сольового обміну.

У запущених випадках розвиваються важкі ускладнення, що потребують термінового медичного втручання.

Ускладнення цирозу печінки

Найбільш часто зустрічаються наступні ускладнення цирозу печінки:

1. Печінкова недостатність. Стан, при якому печінка не може виконувати свої основні функції, включаючи синтез білків, детоксикацію токсинів, виробництво жовчі та метаболізм вуглеводів, жирів і білків. Розвивається на пізніх стадіях цирозу, коли більше 75% печінки вже пошкоджено. Можлива гостра печінкова недостатність, яка розвивається швидко і може призвести до летального результату без негайного лікування (наприклад, при гепатиті), а також хронічна, що має більш повільний перебіг з поступовою втратою функцій печінки. Основні симптоми печінкової недостатності: жовтяниця, порушення згортання крові (часті кровотечі), порушення свідомості (печінкова енцефалопатія), набряки та асцит.
2. Варикозне розширення вен. Через портальну гіпертензію (підвищення тиску у венах, що відводять кров від шлунка, кишечника, селезінки) може виникати варикозне розширення вен у стравоході або в області живота, що підвищує ризик шлунково-кишкових кровотеч. Симптоми включають: чорний стілець, схожий на «червоне вино», блювання з кров’ю та шок (у разі значної кровотечі).
3. Інфекції. Пацієнти з цирозом печінки мають підвищений ризик інфекційних захворювань. Це пов’язано з порушенням функції імунної системи, а також з ризиком бактеріальних інфекцій, таких як перитоніт (запалення черевної порожнини) при асциті. Найчастіше зустрічається спонтанний бактеріальний перитоніт — інфекція, яка розвивається у пацієнтів з асцитом. Симптоми включають біль в животі, лихоманку та зміни в лабораторних показниках (підвищення рівня лейкоцитів та ін.). Також можливі інфекції дихальних шляхів (наприклад, пневмонія).
4. Гіперспленізм. Збільшення селезінки супроводжується підвищеним руйнуванням клітин крові, включаючи еритроцити, лейкоцити та тромбоцити. Це обумовлено портальною гіпертензією, яка порушує нормальний кровотік через селезінку. У загальному аналізі крові будуть спостерігатися лейкопенія (зниження рівня лейкоцитів), тромбоцитопенія (зниження рівня тромбоцитів, що призводить до підвищеного ризику кровотеч) та анемія (зниження рівня еритроцитів).
5. Рак печінки. Цироз печінки є основним фактором ризику розвитку первинного раку печінки (гепатоцелюлярної карциноми). Пацієнти з цирозом печінки мають високий ризик розвитку цієї злоякісної пухлини, особливо якщо захворювання супроводжується хронічними вірусними гепатитами (наприклад, гепатит B і C). Симптоми можуть включати: асцит, болі в правому підребер’ї, втрату апетиту та маси тіла, жовтяницю.

Також цироз печінки може порушувати обмін різних речовин, таких як вуглеводи, білки та жири. Це може призвести до: інсулінорезистентності, порушення ліпідного обміну та погіршення метаболізму вітамінів і мінералів.

Діагностика цирозу

Для постановки діагнозу цирозу печінки потрібне проведення комплексного обстеження. Воно повинно включати лабораторні дослідження, інструментальні методи, а також клінічну оцінку стану пацієнта.

Лабораторні методи:

• Загальний аналіз крові — спостерігається нормохромна або гіпохромна анемія на фоні порушення синтезу білків, лейкопенія та тромбоцитопенія через гіперспленізм;
• Біохімічний аналіз крові — підвищення рівня аланінамінотрансферази (АЛТ) та аспартатамінотрансферази (АСТ), протромбінового часу, індексу міжнародного нормалізованого співвідношення (МНС), прямого та непрямого білірубіну через пошкодження печінки, а також зниження рівня альбуміну на фоні порушення синтезу білків;
• Аналізи на вірусні гепатити — тести на антитіла та антигени вірусів гепатитів В та С (HBsAg, anti-HBsAg IgG, anti-HBeAg IgG, Anti-HBcor IgM, HCV IgM та IgG, HCV якісне та кількісне визначення вірусної РНК методом ПЛР (плазма)) дозволяють визначити наявність або відсутність інфекції та активність захворювання.

Інструментальні методи:

• УЗД печінки — один із основних методів для первинної діагностики цирозу, за допомогою якого виявляються наступні ознаки: збільшення або зменшення (на пізніх стадіях) печінки, неоднорідна структура печінки (ознака фіброзу), збільшення селезінки (спленомегалія), ознаки портальної гіпертензії (розширення портальної вени, варикозне розширення вен);
• КТ та МРТ — необхідні для детальнішого обстеження печінки та виявлення ускладнень цирозу для більш детальної оцінки структури печінки і її розмірів, фіброзу та виявлення карциноматозних змін (при підозрі на рак печінки), асциту або інших ускладнень;
• Еластографія (або фібросканування) — це неінвазивний метод, що дозволяє оцінити «жорсткість печінки» та ступінь фіброзу (від F0 до F4);
• Біопсія печінки — також використовується для підтвердження діагнозу цирозу, уточнення стадії фіброзу, виключення інших захворювань печінки, які можуть імітувати цироз, та при підозрі на злоякісні зміни в печінці;

Для діагностики цирозу печінки також використовуються різні шкали. Наприклад, MELD для оцінки тяжкості цирозу та визначення необхідності трансплантації печінки.

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика цирозу печінки надзвичайно важлива, оскільки захворювання має багато схожих симптомів і ознак, які можуть бути характерні для інших патологій органа.

Спочатку проводиться порівняння з гострими та хронічними вірусними гепатитами. При гострому та хронічному гепатиті, на відміну від цирозу, відсутній фіброз печінки та прогресуюча втрата функції печінки. Рівень трансаміназ (АЛТ та АСТ) при цьому значно підвищений, тоді як фіброзування призводить до меншого підвищення показників. Гострі гепатити супроводжуються більш вираженою жовтяницею та симптомами інтоксикації (температура, слабкість, втрата апетиту), чого не спостерігається при цирозі на ранніх стадіях.

Далі потрібна диференціація з алкогольним і неалкогольним стеатогепатитом. Основною причиною алкогольного стеатогепатиту є тривале зловживання алкоголем, що може призвести до цирозу. Однак при цій патології ще немає активного фіброзу. Неалкогольний стеатогепатит (НАЖБП) пов’язаний з метаболічними порушеннями, такими як ожиріння, цукровий діабет 2 типу та дисліпідемія, тому у пацієнтів буде спостерігатися в анамнезі відповідна патологія.

Також необхідна диференціація з захворюванням печінки на фоні обмінних порушень (наприклад, гемохроматоз, хвороба Вільсона). Ці захворювання часто проявляються накопиченням токсичних речовин у печінці (наприклад, заліза при гемохроматозі). Однак у випадку гемохроматозу спостерігається підвищення рівня сироваткового заліза, тоді як при хворобі Вільсона характерний підвищений рівень міді в сечі.

Лікування цирозу печінки

Основними цілями лікування цирозу печінки є усунення або мінімізація причин захворювання, сповільнення прогресування захворювання, запобігання ускладнень, підтримка функцій органа та покращення якості життя пацієнта. Для їх досягнення передбачено кілька принципів.

Спочатку необхідно усунути причину цирозу. Для цього при вірусних гепатитах потрібна антивірусна терапія, при аутоімунних — використання імуносупресивних засобів. При наявності інших етіологічних факторів необхідно їх виключення або мінімізація (наприклад, припинення вживання алкоголю при алкогольному цирозі). Потім підключається протизапальна терапія та профілактика ускладнень.

Для лікування основного захворювання застосовуються такі препарати:

• при гепатиті C — прямої антивірусної дії (ППАД), такі як софосбувір, велпатасвір, ледипасвір;
• при гепатиті B — що пригнічують реплікацію вірусу, такі як тенофовір, ламівудин, ентекавір;
• при аутоімунному цирозі — кортикостероїди (преднізолон, метилпреднізолон);
• для зменшення фіброзу печінки — піоглітазон (при неалкогольній жировій хворобі печінки), есенціальні фосфоліпіди (наприклад, Essentiale Forte) тощо;
• знеболюючі — застосовуються при болях у животі, пов’язаних з порушенням функції печінки, підбираються в залежності від характеру больового синдрому;
• гепатопротектори — стимулюють регенерацію клітин печінки, наприклад, рослинний препарат Карсил на основі екстракту рослинки розторопші;
• для покращення метаболізму печінки — ліки на основі урсодезоксихолевої кислоти (наприклад, Урсосан) допомагають нормалізувати обмін жирів у печінці, зменшують застій жовчі та стимулюють регенерацію клітин;
• для профілактики та лікування ускладнень — використовуються діуретики (Фуросемід або Спіронолактон) для запобігання та купірування асциту, а також медикаменти на основі альбуміну для підтримки нормального рівня білка в крові, запобігання розвитку гіповолемії та покращення гемодинаміки при асциті та печінковій недостатності.

У разі важкого асциту проводиться аспірація рідини з черевної порожнини з використанням парацентезу.

Також пацієнту призначається дієтотерапія. Харчування має бути збалансованим і спрямованим на підтримку функції печінки. Лікар найчастіше видає наступні рекомендації:

• споживання білків повинно бути обмеженим при розвитку печеночної енцефалопатії, але вони необхідні для відновлення та регенерації печінки;
• при наявності асциту та відокремлень рекомендується обмежити споживання солі до мінімального рівня;
• раціон повинен включати достатню кількість вуглеводів для підтримки енергії та профілактики гіпоглікемії;
• продукти з високим вмістом жирів слід обмежувати, особливо при наявності стеатозу печінки;
• необхідно уникати дефіциту вітамінів, таких як B12, фолієва кислота, а також вітамінів A та D, тому їх назначають в зручній для прийому формі;
• важливо дотримуватися дробового харчування 5-6 разів на день, з зменшенням порцій і включенням легкоусвояємої їжі.

Для радикального лікування циррозу проводиться трансплантація печінки. Операція необхідна при термінальній стадії циррозу, коли орган втрачає здатність виконувати свої функції, і лікування не приносить бажаного результату.

Прогноз захворювання

При ранньому виявленні циррозу та своєчасній терапії можна значно сповільнити прогресування захворювання та покращити якість життя пацієнта. Однак загальний прогноз буде залежати від форми захворювання:

1. Алкогольний цирроз. Прогноз залежить від кількості та тривалості споживання алкоголю. При відмові від алкоголю та правильному лікуванні, хвароба може стабілізуватися, однак повне відновлення печінки можливе лише при ранньому втручанні. Важливо уникати подальшого споживання алкоголю, інакше прогресування захворювання може призвести до печеночної недостатності та необхідності трансплантації печінки.
2. Цирроз, викликаний вірусними гепатитами. Прогноз при вірусних гепатитах залежить від типу вірусу (гепатит B, C та інших). У разі гепатиту C, з можливістю ефективного лікування, існує висока ймовірність контролю захворювання, що поліпшує прогноз. Але вірусний гепатит B не піддається повному вилікуванню, що ускладнює перебіг патології. Важливо почати лікування вірусного гепатиту до розвитку циррозу, щоб запобігти його прогресуванню.
3. Неалкогольний стеатогепатит (НАЖБП). Прогноз при НАЖБП може бути благополучним, якщо пацієнт дотримується здорового способу життя, контролює вагу та керує поширеними захворюваннями (наприклад, діабет). При відсутності належного лікування та контролю захворювань обміну речовин можливе швидке розвиток циррозу печінки.
4. Аутоімунний цирроз. Без лікування аутоімунний цирроз може прогресувати швидко і призвести до важких ускладнень.
5. Цирроз, викликаний порушеннями обміну (наприклад, гемохроматоз). Прогноз залежить від рівня накопичення токсичних речовин (наприклад, заліза). Лікування з використанням хелатотерапії або флеботомії може значно покращити ситуацію.

Раннє виявлення циррозу печінки має ключове значення для прогнозування захворювання. Тому пацієнтам, які мають фактори ризику розвитку патології, необхідно проходити регулярні обстеження, включаючи аналізи крові, УЗД печінки та інші діагностичні процедури за рекомендаціями лікаря.

Профілактика

Як профілактичні заходи застосовується вакцинація проти вірусних гепатитів. Вона показана всім дітям, а також дорослим з підвищеним ризиком зараження (наприклад, медичним працівникам, пацієнтам з хронічними захворюваннями печінки).

Також важливо відмовитися від надмірного споживання алкоголю, дотримуватися дієти, контролювати вагу та перебіг хронічних патологій.

Хто лікує цирроз печінки?

Головним лікарем, який займається діагностикою, лікуванням та профілактикою всіх захворювань печінки, включаючи цирроз, є гепатолог. Він розробляє план лікування, базуючись на причинах циррозу, його стадії та наявності ускладнень.

Але найчастіше першими спеціалістами, до яких звертаються пацієнти на початкових етапах розвитку циррозу печінки, стають інфекціоністи та терапевти. Спеціалісти ведуть хворих при хронічних захворюваннях печінки, а при ознаках розвитку ускладнень направляють їх до гепатолога для більш точної діагностики та призначення лікування.

Якщо цирроз печінки супроводжується ускладненнями, такими як асцит або варикозне розширення вен, або якщо необхідна трансплантація печінки, може знадобитися консультація з хірургом, спеціалізуючись на захворюваннях печінки.

А в разі, коли захворювання приводить до розвитку печеночної енцефалопатії (порушення функції мозку, викликане порушеннями в роботі печінки), може знадобитися консультація невролога.

Поширені питання про цирроз печінки

Чи можна жити з циррозом печінки і не знаходити про це?

Так, на початкових стадіях циррозу печінки симптоми можуть бути мінімальними або взагалі відсутніми. У таких випадках цирроз може розвиватися незазорно, і людина не відчуває явних ознак захворювання. Однак з часом, по мірі прогресування захворювання, можуть проявлятися такі симптоми, як слабкість, втрата апетиту, жовтяниця, асцит і інші. Важливо регулярно проходити обстеження, особливо якщо є фактори ризику, такі як хронічні захворювання печінки, алкогольна залежність або вірусні гепатити.

Чи можна повністю вилікувати цирроз печінки?

Цирроз печінки вважається невідворотним захворюванням. Однак на початкових стадіях можна сповільнити його прогресування і значно покращити якість життя пацієнта завдяки медикаментозному лікуванню, дієті та униканню факторів ризику. При наявності ускладнень (наприклад, асциту або печеночної недостатності) застосовують специфічне лікування. В найважчих випадках, коли печінка втрачає свою функцію, може бути показана трансплантація печінки.

Як цирроз печінки впливає на якість життя?

Цирроз печінки може значно знизити якість життя пацієнта, особливо якщо захворювання супроводжується ускладненнями. Слабкість, втомлюваність, втрата апетиту, диспепсичні розлади і депресія — все це може призвести до зниження фізичної активності та розвитку соціальної ізоляції. Тому регулярне медичне спостереження, грамотна терапія та психологічна підтримка грають важливу роль у підтриманні якості життя при циррозі.

Чому при циррозі печінки може виникнути печеночна енцефалопатія?

Печеночна енцефалопатія виникає, коли пошкоджена печінка не може ефективно очищати кров від токсинів, таких як аміак. Це призводить до їх накопичення в організмі, що викликає токсичний вплив на мозок, викликаючи психічні розлади і зміни в свідомості.

Яку роль грає родинний анамнез у розвитку циррозу печінки?

Родинний анамнез захворювань печінки грає важливу роль у розвитку циррозу. Наслідкові захворювання, такі як гемохроматоз (зайве накопичення заліза в печінці) або хвароба Вільсона (зайве мідь), можуть збільшувати ризик розвитку циррозу. Також, наявність хронічних вірусних гепатитів у родині підвищує ризик захворювання. Люди з подібною історією повинні проходити регулярні медичні огляди для раннього виявлення захворювань печінки та прийняття профілактичних заходів.

Джерела

1. Cirrhosis of the Liver, https://liverfoundation.org/liver-diseases/complications-of-liver-disease/cirrhosis/
2. Cirrhosis, https://www.nhs.uk/conditions/cirrhosis/
3. Cirrhosis, https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/cirrhosis