Целіакія та непереносимість глютену: дієтична мода чи реальна загроза для кишечника?

Ви відчуваєте тяжкість у животі після бутерброда? Прокидаєтесь розбитим, навіть якщо спали 8 годин? Або вже кілька років лікуєтесь від залізодефіцитної анемії, але гемоглобін не піднімається вище 100, а феритин прагне до нуля? Перевіртеся на целіакію.

Багато хто вважає безглютенову дієту черговим трендом для схуднення або примхою знаменитостей. Але для мільйонів людей глютен — це не просто білок злаків, а тиха, але реальна загроза, яка руйнує кишечник.

Целіакія — це не харчова алергія і не примха. Без діагностики та лікування власні ворсинки тонкої кишки, відповідальні за всмоктування всіх поживних речовин, перетворюються на гладку, марну поверхню. Їжа проходить транзитом, а організм голодує. Дефіцит заліза, вітаміну B12, кальцію, цинку — лише вершина. Головними загрозами є остеопороз з переломом шийки стегна в 40 років, безпліддя (навіть при ідеальних гормонах), глютенова атаксія, коли ви постійно хитаєтесь як п’яний, і Т-клітинна лімфома тонкого кишечника. Рак із п’ятирічною виживаністю менше 20%.

Тому перевіритися на целіакію сьогодні варто кожній людині. А про те, які аналізи потрібно здати, чим відрізняється целіакія від алергії на пшеницю та нецеліакійної чутливості, і які симптоми допоможуть запідозрити захворювання, ми поговоримо в цій статті.

Що таке глютен і для чого він потрібен?

Глютен (від лат. gluten — клей) — це суміш запасних білків, що містяться в насінні злаків. Основні його компоненти:

• гліадин (у пшениці) — саме він токсичний для людей із целіакією;
• глютенін — відповідає за еластичність тіста.

Глютен є у всіх сортах пшениці (включаючи полбу, спельту, емер), житі, ячмені. В вівсі теж є схожий білок (авенін), але він рідше викликає реакцію, хоча при целіакії стандартний овес майже завжди заборонений через перехресне забруднення на полях і млинах.

З біохімічної точки зору гліадин містить ділянки (пептиди), багаті на амінокислоту пролін. Через це він погано розщеплюється ферментами шлунка та тонкої кишки. У здорової людини це не проблема — неперетравлені фрагменти просто виводяться. Але у генетично схильних людей саме ці довгі пептиди стають тригером розвитку симптомів і патологічного процесу.

Що таке целіакія?

Целіакія — це системне аутоімунне захворювання, яке виникає тільки у генетично схильних людей (носіїв HLA-DQ2 або HLA-DQ8). Але сам патологічний процес розвивається при вживанні глютену. Тому в основі лікування захворювання лежить дієта з повною відмовою від продуктів, що містять глютен.

Захворювання характеризується наявністю специфічних антитіл (до тканинної трансглутамінази, до ендомізію), атрофією ворсинок тонкої кишки та широким спектром кишкових і позакишкових проявів.

Як розвивається целіакія (патогенез)?

Розвиток целіакії складається з кількох етапів:

1. Генетична поломка. У 95% пацієнтів із целіакією є гени HLA-DQ2.2, HLA-DQ2.5 або HLA-DQ8. Ці гени кодують особливі молекули на поверхні імунних клітин, які зв’язуються з пептидами глютену.
2. Проникнення глютену. Навіть коли кишечник ще повністю здоровий, невеликі фрагменти гліадину проходять через слизовий бар’єр. У людей із целіакією підвищена проникність кишечника (через білок зонулін), тому глютену проникає більше.
3. Зустріч із тканинною трансглутаміназою (tTG). Цей фермент модифікує пептиди глютену, перетворюючи амінокислоту глутамін на глутамінову кислоту. Модифікований пептид стає антигеном.
4. Активація Т-лімфоцитів. Антигенпрезентувальні клітини (дендритні клітини) буквально демонструють комплекс “HLA-DQ2/8 + модифікований глютен” CD4+ Т-лімфоцитам. Ті починають ділитися і виділяти прозапальні цитокіни (IFN-γ, IL-21, IL-17A).
5. Аутоімунна атака. Активовані Т-клітини допомагають В-лімфоцитам виробляти антитіла проти власного ферменту tTG і проти ендомізію (сполучної тканини). Але антитіла до tTG — це не алергія, це маркер того, що імунітет помилково атакує власний кишечник.
6. Мікроскопічна картина. У біоптаті тонкої кишки лаборант бачить збільшення кількості інтраепітеліальних лімфоцитів (>25 на 100 ентероцитів), гіперплазію крипт (крипти (клітини слизової) подовжуються, намагаючись компенсувати втрату клітин) і, найголовніше — атрофію ворсинок (ворсинки стають короткими, потовщеними, аж до повного зникнення — мукозна атрофія).
7. Синдром мальабсорбції. При атрофії ворсинок площа всмоктування зменшується в 30–60 разів. Залізо, кальцій, магній, цинк, жиророзчинні вітаміни (A, D, E, K), фолієва кислота та B12 не засвоюються. Порушується розщеплення молочного цукру (лактази мало, що призводить до розвитку вторинної лактазної недостатності).

Як результат, людина їсть нормально, але її організм голодує. При цьому триває аутоімунне запалення, яке не обмежується кишечником. Антитіла та цитокіни циркулюють у крові і можуть пошкоджувати мозочок (атаксія), шкіру (дерматит Дюринга), суглоби, печінку.

Чим целіакія відрізняється від алергії на пшеницю та нецеліакійної чутливості? 

Нецеліакійна чутливість до глютену (Non-Celiac Gluten Sensitivity, NCGS) була офіційно визнана як клінічний стан близько 10 років тому. За різними оцінками, її поширеність може досягати 5-10% населення — значно вище, ніж целіакії.

Алергія на пшеницю — це класична алергічна реакція негайного типу (або відстрочена — еозинофільний езофагіт). Її не потрібно плутати з целіакією.

Але при цьому всі три стани абсолютно різні.

Як відрізнити целіакію, алергію та непереносимість на практиці?

Пропонуємо три поради для того, щоб запідозрити у себе один із станів:

1. Якщо через 5–60 хвилин після їди (хліб, макарони) у вас висип, набряк обличчя, утруднене дихання, нежить, чхання — це алергія на пшеницю. Потрібен аналіз на IgE до пшениці та консультація алерголога. З собою завжди носіть антигістамінні, а при анафілаксії — адреналін (Епіпен).
2. Якщо через 1–3 дні після хліба у вас пронос, стеаторея, біль у животі, а також хронічна втома, анемія, випадіння волосся, болі в кістках — це типова целіакія. Потрібні anti-tTG IgA, загальний IgA, генетика HLA (і, можливо, біопсія). Дієта повинна бути суворою і довічною.
3. Якщо ви відчуваєте здуття, сплутаність свідомості, втому, головний біль через 2–6 годин після хліба, але антитіла на целіакію та алергію негативні, а біопсія нормальна — це NCGS. Дієта часто менш сувора, але треба стежити за своїм порогом. Іноді достатньо виключити лише пшеницю, а не всі злаки.

Ні в якому разі не починайте безглютенову дієту до того, як здали аналізи на целіакію! Антитіла впадуть за 2–4 тижні, і діагноз буде неможливо встановити.

Головні симптоми целіакії: як не пропустити?

Целіакія маскується під десятки інших захворювань. Через що медицина стикається з несвоєчасною діагностикою станів.

Типові (гастроентерологічні) симптоми целіакії:

• хронічна діарея — частий (3-5 разів), пінистий стілець з різким запахом і домішкою неперетравлених жирів;
• постійне здуття живота, метеоризм і бурчання, особливо після борошняного;
• спастичні болі в навколопупковій ділянці;
• нудота та епізодичне блювання;
• зниження апетиту та різка, нез’ясована втрата ваги.

Атипові (позакишкові) симптоми — розвиваються на тлі порушення засвоєння нутрієнтів стінками кишечника: залізодефіцитна або В12-дефіцитна анемія, що не піддається стандартному лікуванню препаратами заліза;

• хронічна втома, слабкість, зниження концентрації уваги;
• дерматологічні проблеми — герпетиформний дерматит Дюринга (сильно сверблячий висип з пухирцями на ліктях, колінах і сідницях);
• ранній остеопороз, часті переломи та руйнування зубної емалі — через порушення всмоктування кальцію та вітаміну D;
• неврологічні порушення — мігрені, полінейропатія (оніміння кінцівок), тривожні розлади та депресія;
• репродуктивні проблеми — порушення менструального циклу, безпліддя неясного генезу, звичне невиношування вагітності.

У дітей до 2 років симптоми целіакії наступні: частий смердючий стілець (“жирний”, погано змивається), здутий живіт («жаба»), худорба та затримка росту.

Чек-лист, коли терміново потрібно здати аналізи на целіакію?

Якомога швидше перевіритися на целіакію варто, якщо у вас:

• гемоглобін нижче 110, а феритин нижче 30 — при прийомі препаратів заліза ефекту немає (або він тимчасовий);
• стався перелом при незначній травмі або діагностовано остеопороз до 50 років;
• кілька викиднів або ЕКЗ не вдається, а гінеколог каже все в нормі;
• висип на ліктях/колінах, який не проходить від мазей з гормонами;
• безпричинна втома, через яку ви спите 10 годин і все одно розбиті;
• близький родич (мама, тато, брат, сестра) з підтвердженою целіакією;
• вже є аутоімунне захворювання (діабет 1 типу, тиреоїдит Хашимото).

Якщо ви відзначили хоча б 1–2 пункти — не відкладайте діагностику целіакії. Кишечник не болить до останнього, а ворсинки вже руйнуються.

Групи ризику: кому обов’язково перевірятися на целіакію (навіть без симптомів)

Целіакія підступна тим, що може довго протікати безсимптомно. Тому скринінг обов’язковий для наступних категорій:

1. Родичі першої лінії (батьки, діти, рідні брати/сестри) пацієнта з целіакією. Ризик — 10-15%.
2. Люди з аутоімунними хворобами: цукровий діабет 1 типу (6-8% пацієнтів мають целіакію), аутоімунний тиреоїдит, хвороба Аддісона, синдром Шегрена.
3. Генетичні синдроми: синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вільямса.
4. Селективний дефіцит IgA — у таких людей стандартні тести на anti-tTG IgA не працюють.
5. Неясні підвищення печінкових трансаміназ (АЛТ, АСТ) — целіакія призводить до гепатиту.
6. Жінки зі звичним невиношуванням або безпліддям (після виключення гінекологічних причин).

Особливу увагу слід звернути людям із герпетиформним дерматитом (цей висип — практично 100% маркер целіакії, навіть якщо кишечник ще не болить).

Лабораторна діагностика целіакії в Ніколаб 

Діагноз целіакія не можна поставити на око. В лабораторії Ніколаб ви можете здати весь необхідний комплекс аналізів за один візит, без тривалого очікування.

Інтерпретувати результати повинен лікар, ґрунтуючись на результатах біопсії кишечника та симптомах.

Як лікують целіакію?

Єдине ефективне та доведене лікування целіакії — це довічна сувора безглютенова дієта (БГД). Жодні “ферменти для перетравлення глютену”, “таблетки від чутливості” або “народні методи” не відновлюють ворсинки і не знижують ризик лімфоми.

Дієта передбачає новий спосіб життя, що вимагає знань, дисципліни та підтримки. А специфічної терапії для відновлення стінок кишечника немає. Слизова відновлюється самостійно, коли виключається тригер.

Глютен міститься в трьох основних злаках: пшениця (включаючи полбу, спельту, емер, однозернянку), жито та ячмінь. Усі продукти, виготовлені з цих злаків або з їх додаванням, заборонені. При целіакії назавжди виключаються:

• хлібобулочні та макаронні вироби — будь-який білий, чорний, бородинський хліб, батони, булочки, макарони, вермішель, локшина (у тому числі яєчна), пельмені, вареники, млинці, оладки;
• крупи та каші — пшенична, манна, полбяна, ячна, перлова, “7 злаків”, “Геркулес”;
• борошняні вироби — печиво, пряники, крекери, вафлі, торти, тістечка (навіть без борошна можуть містити загусники з глютеном);
• алкоголь — пиво (бо солод це ячмінь), ель, стаут, квас, горілка з пшениці (дистиляція не видаляє пептиди глютену — питання спірне, але більшість гастроентерологів забороняють), віскі, бурбон;
• прихований глютен (найпідступніший):
  • ковбаси, сосиски, сардельки — борошно як наповнювач, крохмаль пшеничний;
  • консерви (рибні, м’ясні) часто містять пшеничне борошно для густоти;
  • соєвий соус — класичний із пшениці (небезпечний), можна тамарі без пшениці;
  • майонез, гірчиця, кетчуп, готові соуси — стабілізатори на основі глютену;
  • сухі супи, бульйонні кубики, приправи;
  • мюслі, гранола, пластівці для сніданку — часто додають пшеничний солод;
  • морозиво — вафельні стаканчики, а також загусники;
  • кондитерські посипки, драже, шоколад з начинками — вафельна крихта;
  • фарш м’ясний готовий (магазинний – може містити панірування);
  • картопля фрі у фастфуді — посипають борошном для хрусткості.

Дієта зупиняє аутоімунне руйнування. Але целіакія пов’язана з дефіцитами важливих мінералів. Тому пацієнту з дебютом захворювання майже завжди потрібна медикаментозна корекція.

Але підбирати дозу вітамінів повинен лікар. 

Що можна їсти при целіакії?

При целіакії дозволені без обмежень (природно безглютенові продукти):

• натуральне м’ясо, птиця, риба, яйця (свіжі, не мариновані, без панірування);
• молочні продукти (молоко, кефір, сир, сир, вершкове масло), якщо немає вторинної лактазної недостатності (при тяжкій целіакії молоко тимчасово виключають);
• крупи та злаки, що не містять глютен:
  • рис — всі види: білий, бурий, дикий, пропарений;
  • гречка — натуральна, не змішана з пшеничним борошном;
  • кукурудза — зерно, борошно, крупа, полента;
  • кіноа, амарант, сорго, теф, чумиза, пайза;
  • пшоно — просо;
  • тапіока (маніока), батат, їстівні каштани;
• бобові — квасоля, горох, нут, сочевиця, соя (у натуральному вигляді, не соєвий соус);
• овочі, фрукти, ягоди, горіхи, насіння (без додатків);
• напої — вода, соки, чай, кава, какао, компоти, вино, сидр, картопляна/виноградна горілка, ром, текіла.

Окремої уваги при целіакії заслуговує овес. Чистий овес (авенін) токсичний не для всіх пацієнтів із целіакією. Приблизно 10–20% людей із целіакією реагують і на нього. Проблема в тому, що звичайний овес завжди перехресно забруднений пшеницею, житом або ячменем, тому що його сіють на тих самих полях, возять тими самими машинами, переробляють на тих самих млинах.

Найкраще використовувати тільки овес з маркуванням “без глютену” (вирощений окремо). Вводити його в дієту не раніше, ніж через 6-12 місяців суворої дієти, коли кишечник відновиться. І обов’язково контролювати антитіла через 2-3 місяці. Якщо титр tTG не виріс, то овес безпечний.

Як контролювати целіакію? 

Щоб точно переконатися у відновленні кишечника та повному контролі целіакії, необхідно періодично здавати аналізи.

Якщо через 12 місяців дієти anti-tTG не нормалізувався, слід задуматися про наявність прихованих джерел глютену (перехресне забруднення, ліки, добавки, косметика). Також слід повторно здати біопсію кишечника. Якщо антитіла високі, а дієта ідеальна — може бути рефрактерна целіакія (1-2% пацієнтів). Це вже вимагає імуносупресії (азатіоприн, преднізолон) та спостереження лікаря-імунолога.

Чи є профілактика целіакії?

Первинної профілактики (щоб целіакія не розвинулася у генетично схильної людини) на сьогодні не існує.

Єдина реальна профілактика ускладнень — це рання діагностика та сувора дієта у вже хворих. А також скринінг родичів першої лінії. Якщо ви здорові і у вас немає симптомів, генетично схильні, але антитіла негативні, то дієта вам не потрібна. Але раз на 2-3 роки перевіряйте anti-tTG.

А до вторинної профілактики (для людей з підтвердженою целіакією) належить: щорічна вакцинація проти грипу та пневмокока (при целіакії функціональна гіпоспленія — ризик тяжких інфекцій вищий), контроль щільності кісток (після 40 років або при факторах ризику) та диспансерне спостереження у гастроентеролога 1-2 рази на рік.

Часті запитання

Чи можна вилікувати целіакію з віком?

Ні, це генетично зумовлене захворювання. На відміну від дитячої харчової алергії, яку дитина може перерости, целіакія залишається на все життя. Будь-які зриви в дієті призводять до відновлення руйнування кишечника, навіть якщо симптоми не проявляються миттєво.

Чому при целіакії низький феритин, а гемоглобін ще в нормі?

Тому що організм спочатку витрачає запаси заліза (феритин) і тільки потім падає гемоглобін. Це називається латентний залізодефіцит. Саме тому у пацієнтів із втомою та випадінням волосся потрібно перевіряти феритин, а не тільки гемоглобін. Детальніше розібралися з лікарем.

Чи потрібно відмовлятися від глютену перед здачею аналізів?

Категорично ні. Аналіз крові визначає наявність специфічних антитіл, які виробляються тільки у відповідь на глютен, що надходить. Якщо ви перейдете на безглютенову дієту за кілька тижнів до дослідження, рівень антитіл знизиться, і результат буде хибнонегативним. Здавати кров потрібно на тлі звичайного харчування.

Овес містить глютен?

Сам по собі чистий овес не містить глютену, в ньому є споріднений білок — авенін, який більшість пацієнтів переносить добре. Однак на виробництвах овес часто вирощується на сусідніх полях з пшеницею і переробляється на тому ж обладнанні. Через перехресне забруднення звичайна вівсянка небезпечна. Тому пацієнтам із целіакією можна вживати тільки спеціальний овес з маркуванням “Gluten-free”.

Чим відрізняється алергія на пшеницю від целіакії?

Алергія на пшеницю — це гостра реакція імунної системи (вироблення IgE), яка викликає класичні алергічні симптоми: висип, набряк, свербіж або анафілаксію одразу після їжі. Вона не викликає атрофію кишечника і з часом може пройти. Целіакія ж є повільним аутоімунним процесом руйнування тканин, що запускається будь-яким видом глютену.

Джерела

1. Celiac Disease, medlineplus.gov/celiacdisease.html
2. Celiac Disease (NIDDK – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases), niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease
3. Celiac Disease: Symptoms, Causes & Treatment, my.clevelandclinic.org/health/diseases/14240-celiac-disease
4. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Celiac Disease, worldgastroenterology.org/guidelines/celiac-disease/celiac-disease-english
5. Настанова 00192. Целіакія, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3085
6. Целіакія: зв’язок із передчасною смертністю, www.umj.com.ua/uk/novyna-180038-tseliakiya-zv-yazok-iz-peredchasnoyu-smertnistyu