Сепсис

Сепсис — це системна запальна реакція організму, що виникає у відповідь на проникнення інфекційного агента в кровотік і його поширення, супроводжувана розвитком поліорганної дисфункції. З патофізіологічної точки зору сепсис являє собою складний каскад імунних, метаболічних і судинних реакцій, ініційованих мікробними патогенами та їх токсинами, які активують вроджену імунну відповідь через систему цитокінів, Toll-подібні рецептори та механізми клітинного стресу.

Сепсис потребує невідкладної діагностики та інтенсивної терапії, спрямованої на усунення джерела інфекції, стабілізацію гемодинаміки та корекцію порушень життєво важливих функцій.

Короткий історичний курс

Гіппократ і Гален сформулювали перші теоретичні уявлення про природу тяжких інфекцій. Вони описували сепсис як процес гниття, спричинений міазмами — отруйними випарами невідомої місцевості або розкладених органічних речовин. Ця концепція, заснована на теорії гуморального дисбалансу, домінувала в медичному мисленні протягом майже двох тисячоліть, не пропонуючи при цьому ефективних методів лікування.

Переломний момент настав у XIX столітті завдяки роботам Ігнаца Земмельвейса та Луї Пастера. Земмельвейс, спостерігаючи за трагедіями пологових будинків, емпірично встановив зв’язок між контагіозним початком і розвитком післяпологової гарячки — класичної форми післяпологового сепсису. Його заклики до дезінфекції рук зустріли запеклий опір медичної спільноти. Пастер науково обґрунтував мікробну теорію інфекцій, назавжди змінивши уявлення про природу заразних хвороб.

Кінець XIX століття ознаменувався золотою епохою мікробіології, пов’язаною з іменем Роберта Коха. Розроблені ним критерії встановлення збудників інфекційних захворювань дозволили ідентифікувати конкретних інфекційних агентів. Вчені навчилися виділяти чисті культури бактерій, що відкрило шлях до цілеспрямованої терапії. Здавалося, що причина сепсису остаточно встановлена — це патогенні мікроорганізми, які проникли в кровотік.

Перша половина XX століття принесла революцію у вигляді антибіотиків. Відкриття пеніциліну Александром Флемінгом і його подальше промислове виробництво породили хвилю оптимізму. Медична спільнота говорила про швидку остаточну перемогу над інфекційними захворюваннями. Ейфорія була настільки велика, що деякі експерти передбачали повне зникнення інфекційної патології як клінічної проблеми. Однак природа підготувала несподівану відповідь.

Кінець XX і початок XXI століття ознаменувалися гірким розчаруванням. Широке і часто нераціональне застосування антибіотиків призвело до стрімкого зростання резистентності (стійкості) мікроорганізмів. Стало очевидно, що проблема сепсису не зводиться лише до наявності збудника в крові. Дослідження показали, що ключову роль відіграє неконтрольована реакція макроорганізму на інфекцію. У медичний лексикон міцно увійшли поняття синдрому системної запальної відповіді та тяжкого сепсису, які відображають етапність розвитку патологічного процесу.

У 2016 році були прийняті міжнародні критерії Sepsis-3. Ці рекомендації здійснили концептуальний переворот, змістивши діагностичний фокус із ознак запалення на оцінку органної дисфункції. Шкала SOFA та її амбулаторний аналог qSOFA стали інструментами об’єктивної оцінки тяжкості стану пацієнта.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, щороку у світі реєструється близько 49 мільйонів випадків сепсису, що можна порівняти з населенням цілої країни. Приблизно 11 мільйонів людей помирають від цього стану, що становить кожну п’яту смерть на планеті. Ці цифри висувають сепсис на позицію провідної запобіжної причини смерті, випереджаючи онкологічні захворювання та дорожньо-транспортні пригоди. При цьому до 80% випадків розвитку сепсису можна запобігти своєчасними та адекватними медичними заходами.
Статистика МОЗ України відображає складнощі системного обліку. Існують проблеми з реєстрацією та кодуванням випадків, коли в документації вказують первинне захворювання, а не сепсис як основну причину смерті. Аналіз доступних даних дозволяє говорити про тисячі випадків щороку, причому летальність у відділеннях реанімації залишається надзвичайно високою. При септичному шоку вона сягає 40–60%, незважаючи на використання сучасних протоколів лікування.

Первинним осередком найчастіше стає пневмонія, на яку припадає найбільша кількість випадків розвитку сепсису. Інфекції черевної порожнини, включаючи перитоніт і абсцеси, посідають друге місце за значущістю. Не менш небезпечні інфекції сечовивідних шляхів, особливо за наявності обструкції, а також інфекції м’яких тканин і ранові інфекції. Нейроінфекції, хоча й зустрічаються рідше, відрізняються особливо тяжким перебігом.

Групи ризику включають кілька категорій пацієнтів:

• діти до одного року та люди похилого віку старше 65 років;
• пацієнти з вродженими та набутими імунодефіцитами;
• онкологічні хворі, які отримують хіміотерапію, перебувають у додатковій зоні ризику через пригнічення кістковомозкового кровотворення;
• особи після обширних оперативних втручань, серйозних травм і опіків;
• люди з хронічними захворюваннями, такими як ХОЗЛ, діабет, цироз печінки та хронічна ниркова недостатність;
• пацієнти з інвазивними пристроями — центральними венозними катетерами, апаратами ШВЛ, сечовими катетерами.

Поширення інфекції відбувається контактним шляхом при безпосередньому переході запалення на сусідні тканини, гематогенним — через кровотік, лімфогенним — по лімфатичних судинах, а також висхідним або низхідним — при ураженні органів різних систем.

Класифікація сепсису

Класифікація сепсису в сучасній клінічній практиці будується за кількома ключовими ознаками: за джерелом інфекції, клінічним перебігом, збудником, локалізацією первинного осередку та характером реакції організму. Нижче наведено детальну та актуальну класифікацію сепсису.

За локалізацією первинного осередку інфекції:

• легеневий сепсис розвивається на тлі пневмонії або інших інфекційних процесів у легенях;
• абдомінальний сепсис пов’язаний із запальними процесами в черевній порожнині — перитонітом, панкреонекрозом, абсцесами печінки або кишковою непрохідністю з перфорацією;
• урогенний сепсис виникає при інфекціях сечовивідної системи, особливо при обструкції сечових шляхів або після інструментальних втручань;
• шкірна та ранова форми розвиваються при обширних ураженнях шкірних покривів, опіках або після операцій;
• пупковий (омфалосепсис) — у новонароджених, джерело — пупкова ранка;
• тонзилогенний — після ангіни або інших запалень ротоглотки;
• отогенний — при хронічних або гострих запаленнях середнього вуха;
• одонтогенний — як наслідок запалення зубів або навколозубних тканин.

За шляхом проникнення інфекції:

1. Ендогенний сепсис — інфекція розвивається внаслідок активації власної мікрофлори пацієнта. Ускладнення після пневмонії, пієлонефриту, абсцесу.
2. Екзогенний сепсис — збудник потрапляє ззовні, наприклад, при пораненнях, опіках, хірургічних втручаннях. Післяопераційний або посттравматичний сепсис.

За збудником:

• бактеріальний сепсис — найпоширеніша форма, причиною найчастіше є Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli тощо;
• грибковий (мікотичний) — зумовлений грибами роду Candida, Aspergillus і характерний для пацієнтів з імунодефіцитами;
• вірусний — рідкісний, переважно у новонароджених і осіб із тяжким імунодефіцитом;
• полімікробний (змішаний) — поєднання кількох збудників, типово для абдомінального або післяопераційного сепсису.

За клінічним перебігом:

• блискавичний — розвивається стрімко, протягом 1–2 діб; супроводжується шоком і поліорганною недостатністю;
• гострий — формується за 4–6 днів, клінічно виражений синдром системної запальної реакції;
• підгострий — триває кілька тижнів;
• хронічний — млявий процес із періодами ремісій і рецидивів, часто на тлі хронічних гнійних вогнищ.

За фазами розвитку патологічного процесу:

• септицемія — стадія генералізованої інфекції з циркуляцією збудників і їх токсинів у крові без виражених гнійних осередків;
• септикопіємія — наступна стадія, при якій формуються вторинні гнійні метастази (у печінці, нирках, легенях, суглобах);
• септичний шок — термінальна фаза з вираженою поліорганною недостатністю, гіпотензією та порушенням перфузії тканин.

За тяжкістю стану:

• синдром системної запальної реакції (SIRS) — рання стадія, характеризується гарячкою, тахікардією, тахіпное;
• сепсис — наявність SIRS + підтверджена інфекція;
• тяжкий сепсис — приєднання ознак органної дисфункції (гіпотензія, гіпоксія, гостра ниркова недостатність);
• септичний шок — різке падіння артеріального тиску, рефрактерне до інфузійної терапії;
• поліорганна недостатність — фінальна стадія з глибокими метаболічними порушеннями.

За ступенем вираженості імунної відповіді:

• гіперергічний сепсис — надмірна запальна реакція, що супроводжується вираженим цитокіновим штормом;
• гіпоергічний сепсис — ослаблена реакція імунної системи, характерна для виснажених, літніх та імуносупресивних пацієнтів.

Що таке Sepsis-3?

Sepsis-3 — це сучасне визначення сепсису, затверджене у 2016 році міжнародною групою експертів. Згідно з ним, сепсис — це стан, що загрожує життю, при якому інфекція викликає тяжку дисфункцію органів через порушену (надмірну) відповідь організму на збудника.

Sepsis-3 оцінює, наскільки інфекція порушує роботу органів.

Сепсис діагностується, якщо:

• є підтверджена або ймовірна інфекція;
• спостерігається органна дисфункція, тобто зміна функцій життєво важливих систем — дихальної, серцево-судинної, ниркової, нервової тощо.

Для оцінки ступеня порушення використовується шкала SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Якщо показники за шкалою збільшилися на 2 і більше бали, це вважається проявом сепсису.

Як розвивається сепсис?

Патогенез сепсису нагадує ланцюгову реакцію. Спочатку інфекційний процес локалізований. Тут розвивається місцеве запалення. Мікроорганізм, що потрапив у тканини, активує тканинні макрофаги, які у відповідь вивільняють потужні прозапальні цитокіни — фактор некрозу пухлини-альфа, інтерлейкіни 1 та 6. Ці сигнальні молекули залучають до вогнища лейкоцити та запускають класичні ознаки запалення. На цьому етапі процес ще залишається контрольованим і локальним.

Ситуація кардинально змінюється, коли інфекція проривається у системний кровотік. Настає стадія синдрому системної запальної відповіді, коли величезна кількість прозапальних медіаторів потрапляє у кров. Розвивається цитокіновий шторм. Організм починає атакувати власні тканини та органи. Цей каскад неможливо зупинити без інтенсивного медичного втручання.

Наступним критичним етапом стає тотальна дисфункція ендотелію. Внутрішня вистилка судин під дією цитокінів втрачає захисні властивості та починає активно сприяти згортанню крові. Запускається каскад коагулопатії, який швидко переходить у дисеміноване внутрішньосудинне згортання. Парадоксальним чином в організмі одночасно відбуваються два протилежні процеси — масове утворення мікротромбів, що закупорюють капіляри в різних органах, та неконтрольовані кровотечі через виснаження факторів згортання.

Гемодинамічні розлади при сепсисі мають комплексний характер. Розвивається абсолютна гіповолемія (зменшення об’єму циркулюючої крові) через втрату рідини через пошкоджені капіляри та відносна — внаслідок патологічного розширення судин. Пряме токсичне ушкодження кардіоміоцитів цитокінами та іншими медіаторами запалення спричиняє септичну кардіоміопатію. Серцевий м’яз втрачає здатність ефективно скорочуватись, що знижує серцевий викид і погіршує тканинну перфузію.

Далі розвивається поліорганна дисфункція. Нирки перестають фільтрувати кров, печінка втрачає метаболічні та детоксикаційні функції, у легенях виникає гострий респіраторний дистрес-синдром. Головний мозок страждає від порушення свідомості аж до коми, а серце не справляється з насосною функцією. Саме цей каскад незворотних ушкоджень органів стає причиною летального наслідку при сепсисі.

Симптоми сепсису

Загальні неспецифічні симптоми:

1. Гарячка або гіпотермія. Підвищення температури тіла — класична ознака системної запальної реакції на інфекцію. Парадоксальна гіпотермія, що спостерігається у деяких пацієнтів, свідчить про виснаження компенсаторних механізмів і є прогностично несприятливою ознакою.
2. Озноб. Інтенсивне м’язове тремтіння виникає як наслідок перебудови роботи гіпоталамічного центру терморегуляції та різкого підвищення температури тіла.
3. Різка слабкість, прострація. Зумовлена глибокими метаболічними порушеннями, порушенням тканинного дихання та прямим впливом медіаторів запалення на центральну нервову систему й м’язову тканину.
4. Тахікардія. Прискорене серцебиття є компенсаторною реакцією на зниження загального периферичного опору судин та необхідність підтримання серцевого викиду. Прямий токсичний вплив на провідну систему серця також має значення.
5. Тахіпное. Часте дихання виникає у відповідь на метаболічний ацидоз і гіпоксемію. Організм намагається компенсувати порушення кислотно-лужного балансу шляхом виведення вуглекислого газу.
6. Сплутаність свідомості, делірій. Септична енцефалопатія виникає внаслідок прямої токсичної дії цитокінів на мозок, порушення церебральної мікроциркуляції, набряку мозку та метаболічних розладів.

Прояви органної дисфункції:

1. Серцево-судинна система:
   1. Гіпотензія — стійке зниження артеріального тиску спричинене вираженою вазодилатацією (під впливом NO), абсолютною та відносною гіповолемією, а також зниженням насосної функції серця (септична кардіоміопатія).
   2. Холодні кінцівки, мармуровість шкіри: є візуальними ознаками централізації кровообігу — організм перерозподіляє кров, обмежуючи периферію, щоб підтримати перфузію життєво важливих органів (мозок, серце).
   3. Лактат-ацидоз: накопичення молочної кислоти у крові є маркером тканинної гіпоксії, коли клітини переходять на анаеробний тип метаболізму через недостатню доставку кисню.
2. Дихальна система (ГРДС — гострий респіраторний дистрес-синдром) — задишка, ціаноз, гіпоксемія. Пошкодження альвеолокапілярної мембрани медіаторами запалення призводить до появи рідини в альвеолах (некардіогенний набряк легень), що різко порушує газообмін і викликає тяжку гіпоксію, стійку до стандартної оксигенотерапії.
3. Нирки — олігурія/анурія, підвищення рівня креатиніну та сечовини. Гостре ушкодження нирок розвивається через поєднання ішемії, прямого цитотоксичного впливу медіаторів запалення та мікротромбозів у клубочках.
4. Печінка — жовтяниця, підвищення рівня трансаміназ і білірубіну. Печінкова дисфункція виникає внаслідок гіпоксичного ушкодження гепатоцитів, холестазу та порушення детоксикаційної функції органа під дією токсинів і цитокінів.
5. Центральна нервова система — енцефалопатія (від загальмованості до коми). Зумовлена впливом нейротоксинів, порушенням мікроциркуляції мозку, набряком та електролітними порушеннями.
6. Система гемостазу — петехії, кровоточивість. Є клінічним проявом дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ-синдрому). Спочатку утворюються численні мікротромби, що споживають фактори згортання та тромбоцити, що в кінцевій фазі призводить до повної несвертності крові та кровотеч.

Септичний шок діагностується за наявності двох ключових ознак:

1. Стійка артеріальна гіпотензія, яка не піддається корекції адекватною інфузійною терапією та вимагає призначення вазопресорних препаратів для підтримання перфузійного тиску.
2. Гіперлактатемія (рівень лактату в крові >2 ммоль/л), що об’єктивно підтверджує наявність глибокої тканинної гіпоксії та перехід клітинного метаболізму на анаеробний шлях навіть на тлі проведеного лікування.

Діагностика сепсису

Лабораторна діагностика:

1. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою (венозна кров). Характерний лейкоцитоз зі зсувом формули вліво (поява паличкоядерних і юних форм нейтрофілів) як ознака бактеріальної інфекції. У тяжких випадках можлива лейкопенія, що є прогностично несприятливою ознакою. Тромбоцитопенія служить раннім маркером розвитку ДВЗ-синдрому.
2. Біохімічні маркери запалення та органної дисфункції:
   1. Прокальцитонін є золотим стандартом лабораторної діагностики бактеріального сепсису. Його рівень значно підвищується при системній бактеріальній інфекції та корелює з тяжкістю стану.
   2. С-реактивний білок — неспецифічний маркер запалення, рівень якого різко зростає.
   3. Лактат — ключовий показник тканинної гіпоперфузії. Рівень >2 ммоль/л свідчить про тканинну гіпоксію та є критерієм септичного шоку.
   4. Підвищення креатиніну та сечовини вказує на розвиток гострого пошкодження нирок.
   5. Зростання білірубіну та трансаміназ відображає ураження печінки.
3. Мікробіологічний посів крові. Проводиться забір щонайменше двох проб крові об’ємом 10–20 мл кожна з різних периферичних вен до початку антибіотикотерапії. Інтервал між заборами не повинен перевищувати 30–60 хвилин. Аналіз необхідний для виділення збудника та визначення його чутливості до антибіотиків (антибіотикограма). Негативний результат не виключає сепсис.
4. Посів інших біологічних рідин. Забір сечі, мокротиння, ліквору (при люмбальній пункції), виділень із ран для ідентифікації первинного вогнища інфекції.
5. Молекулярно-генетичні методи (ПЛР). Дозволяють швидко виявити ДНК збудника в крові та інших середовищах. Особливо цінні для діагностики інфекцій, спричинених вірусами (грип, COVID-19), атиповими бактеріями та в випадках, коли пацієнт уже отримує антибіотики.

Інструментальні методи пошуку вогнища інфекції:

1. Рентгенографія або комп’ютерна томографія (КТ) органів грудної клітки. Проводиться при підозрі на пневмонію як джерело сепсису.
2. Ультразвукове дослідження (УЗД), КТ або МРТ органів черевної порожнини та малого таза. Призначається при клінічних ознаках, що вказують на абдомінальне джерело інфекції (біль у животі, напруження м’язів).
3. Ехокардіографія (ЕхоКГ). Має дві основні цілі: виключення інфекційного ендокардиту (вегетації на клапанах) і оцінку функції міокарда (виявлення септичної кардіоміопатії, зниження фракції викиду).

Диференціальна діагностика

Першочергове значення має розмежування з іншими видами шоку:

1. Кардіогенний — розвивається внаслідок гострої недостатності насосної функції серця, найчастіше при обширному інфаркті міокарда. Для нього характерні ознаки лівошлуночкової недостатності — ортопное, крепітація в легенях, набухання шийних вен.
2. Гіповолемічний — виникає на тлі масивної крововтрати або дегідратації, при цьому центральний венозний тиск залишається стабільно низьким.
3. Анафілактичний — має чіткий часовий зв’язок із впливом алергену й часто супроводжується бронхоспазмом, кропив’янкою та набряком Квінке.

Наступна група включає тяжкі неінфекційні стани, що можуть імітувати клініку сепсису:

1. Гострий панкреонекроз супроводжується вираженою інтоксикацією та поліорганною недостатністю, однак больовий синдром має оперізувальний характер із максимальною інтенсивністю в епігастральній ділянці.
2. Масивна тромбоемболія легеневої артерії проявляється гострою правошлуночковою недостатністю, посиленням другого тону над легеневою артерією та характерними змінами на ЕКГ.
3. Тиреотоксичний криз розвивається на тлі дифузного токсичного зоба та супроводжується екзофтальмом, тремором, тахіаритмією і підвищеним рівнем тиреоїдних гормонів.
4. Гостра надниркова недостатність (криза Аддісона) характеризується вираженою гіперпігментацією, гіпонатріємією та гіперкаліємією.

Ключовим моментом диференціальної діагностики залишається комплексна оцінка клінічної картини, лабораторних і інструментальних даних.

Лікування сепсису

Основоположним принципом сучасного лікування сепсису є початок терапії протягом першої години після встановлення діагнозу. Кожна хвилина зволікання незворотно підвищує ризик летального наслідку, що робить швидкість прийняття рішень критично важливою.

Використовується протокол, згідно з яким протягом однієї години проводиться певний алгоритм дій.

Першим кроком є вимірювання рівня лактату в сироватці крові. Лактат слугує точним маркером тканинної гіпоперфузії, а його концентрація вище 2 ммоль/л свідчить про запуск анаеробного метаболізму. При виявленні гіперлактатемії аналіз повторюють для оцінки динаміки на тлі проведеного лікування.

Другий крок — бактеріологічний посів. Надзвичайно важливо встигнути взяти кров на культури до введення першої дози антибіотиків, щоб не знизити ймовірність виявлення збудника. Однак ця процедура ні в якому разі не повинна затримувати початок антимікробної терапії.

Третій крок — призначення антибіотиків широкого спектра дії внутрішньовенно. Препарати підбираються емпірично, з урахуванням найімовірніших збудників і місцевих даних про антибіотикорезистентність. Четвертий крок ініціюється при наявності артеріальної гіпотензії або рівня лактату вище 4 ммоль/л. Він полягає у проведенні термінової інфузійної терапії кристалоїдними розчинами в об’ємі 30 мл на кілограм маси тіла. Якщо, незважаючи на активну інфузію, не вдається досягти цільового значення систолічного артеріального тиску (≥65 мм рт. ст.), реалізується п’ятий крок — підключення вазопресорних препаратів.

Препаратами вибору часто є:

• пеніциліни — амоксицилін/клавуланат і піперацилін/тазобактам;
• цефалоспорини третього і четвертого поколінь — цефтріаксон і цефепім;
• карбапенеми — у тяжких випадках або при підозрі на полірезистентні штами;
• ванкоміцин або лінезолід — додаються до схеми при високому ризику інфікування метицилін-резистентним золотистим стафілококом;
• цефтазидим або меропенем у поєднанні з амікацином використовуються при підозрі на синьогнійну паличку.

Після отримання результатів посіву та визначення чутливості збудника терапію обов’язково коригують для переходу на цілеспрямоване лікування.

Усунення первинного вогнища інфекції є не менш важливим компонентом лікування, ніж антибіотикотерапія. Без санації вогнища навіть найсучасніші антимікробні препарати можуть бути неефективними. Етап включає хірургічне дренування абсцесів, некректомію при панкреонекрозі або видалення інфікованого судинного катетера.

Респіраторна підтримка починається зі стандартної кисневої терапії через назальні канюлі або маску. При розвитку гострого респіраторного дистрес-синдрому та наростаючій дихальній недостатності пацієнта переводять на неінвазивну або, у разі неефективності, на інвазивну штучну вентиляцію легень.

Підтримувальна терапія спрямована на корекцію метаболічних порушень і профілактику ускладнень. Рання нутритивна підтримка, бажано ентеральним шляхом, допомагає компенсувати катаболічні процеси. Ретельний контроль глікемії необхідний для запобігання як гіпер-, так і гіпоглікемічним станам. Обов’язковою є профілактика тромбоемболічних ускладнень за допомогою низькомолекулярних гепаринів і профілактика стресових виразок шлунково-кишкового тракту інгібіторами протонної помпи.

Профілактика

Основне завдання у питаннях профілактики лежить на медичних закладах, оскільки найбільший відсоток випадків припадає саме на нозокоміальний (внутрішньолікарняний) сепсис. Необхідно, щоб дотримувалися всі правила асептики, антисептики та гігієни.

Вакцинопрофілактика займає особливе місце у запобіганні сепсису, діючи на випередження:

1. Проти пневмококової інфекції створює захист від одного з найчастіших збудників позалікарняної пневмонії, здатної призвести до системного запалення.
2. Проти грипу запобігає не лише вірусному захворюванню, але й його небезпечним бактеріальним ускладненням.
3. Вакцина від COVID-19 знижує ризик тяжкого перебігу коронавірусної інфекції, яка сама по собі може спричиняти вірус-індукований сепсис.
4. Проти гемофільної палички типу b, що входить до національного календаря щеплень для дітей, надійно захищає від інвазивних форм цієї інфекції.

Кожне з цих щеплень діє як превентивний бар’єр, не дозволяючи звичайній інфекції перерости у стан, що загрожує життю.

Ускладнення

Поліорганна недостатність є завершенням патологічного каскаду при сепсисі:

1. Легені уражаються у формі гострого респіраторного дистрес-синдрому, коли запальний процес руйнує альвеолокапілярні мембрани, що призводить до некардіогенного набряку та практично повного припинення газообміну.
2. Нирки перестають виконувати фільтраційну функцію через поєднання ішемічного ураження, прямої цитотоксичної дії медіаторів запалення та мікротромбозів ниркових клубочків.
3. Печінкова недостатність проявляється різким порушенням детоксикаційної та синтетичної функцій, що погіршує перебіг сепсису через накопичення токсичних метаболітів.
4. Серцевий м’яз піддається впливу міокардіодепресантних факторів, розвивається септична кардіоміопатія з прогресуючим зниженням фракції викиду.

Також до ускладнень належить гангрена кінцівок, викликана дисемінованим внутрішньосудинним згортанням. Масивне утворення мікротромбів у дрібних артеріях і капілярах призводить до критичного порушення кровопостачання дистальних відділів кінцівок. Все починається з ціанозу та мармуровості шкіри, поступово переходячи в необоротну ішемію з подальшим некрозом тканин. Цей стан найчастіше потребує радикального хірургічного втручання у вигляді ампутації.

Критична полінейропатія та міопатія формуються у пацієнтів, які тривалий час перебувають у відділенні реанімації. Полінейропатія вражає аксони периферичних нервів і проявляється млявими паралічами та порушенням чутливості. Септична міопатія характеризується некрозом м’язових волокон із подальшою атрофією. Ці ускладнення значно ускладнюють процес реабілітації, затримуючи відновлення рухових функцій і подовжуючи період механічної вентиляції легень через слабкість дихальної мускулатури.

Постсептичний синдром об’єднує стійкі функціональні та когнітивні порушення у пацієнтів, які перенесли сепсис. Когнітивний дефіцит проявляється порушеннями пам’яті, уповільненістю мислення та зниженням виконавчих функцій, що пов’язано з гіпоксичним ураженням головного мозку та прямою нейротоксичною дією цитокінів. Фізична слабкість і зниження толерантності до навантаження можуть зберігатися місяцями або навіть роками після виписки зі стаціонару. Часто розвиваються психічні розлади, включно з тривожністю, депресією та посттравматичним стресовим розладом, пов’язаним із пережитим досвідом важкої хвороби та перебуванням у відділенні реанімації. Ці віддалені наслідки суттєво знижують якість життя й часто призводять до стійкої інвалідизації навіть у раніше активних людей.

Прогноз

Прогноз значною мірою залежить від:

• збудника інфекції — полірезистентна грамнегативна флора та грибкові інфекції мають вищий ризик несприятливого результату;
• наявності тяжких хронічних захворювань — декомпенсований цукровий діабет, цироз печінки або хронічна обструктивна хвороба легень значно погіршують перспективи одужання;
• віку — у похилому віці імунна система не здатна адекватно протистояти системній інфекції;
• швидкості початку якісного лікування — чим швидше, тим більше шансів на сприятливий результат.

Неускладнений сепсис, при якому ще не розвинулись ознаки органної дисфункції, має летальність 15–20%. Перехід у стадію тяжкого сепсису з порушенням функції одного або кількох органів збільшує показник до 20–40%. Септичний шок зі стійкою гіпотензією, яка не реагує на інфузійну терапію, та тканинною гіпоперфузією має летальність від 40 до 60%.

Особливості перебігу у вагітних

Перебіг сепсису під час вагітності трапляється рідко. Можливими причинами розвитку є хоріоамніоніт (запалення плодових оболонок) і гестаційний пієлонефрит, який виникає на тлі фізіологічного гідронефрозу вагітних і уростазу. Кесарів розтин і післяпологовий ендометрит також можуть стати причиною сепсису. Обширна ранова поверхня в обох випадках є сприятливим середовищем для його розвитку.

Ризики для матері характеризуються високою ймовірністю швидкого прогресування захворювання через фізіологічну імуносупресію. Від початкових симптомів до розвитку септичного шоку та поліорганної недостатності може минути лише кілька годин. Особливу небезпеку становить висока швидкість декомпенсації серцево-судинної системи на тлі підвищеного навантаження на міокард.

Для плода наслідки сепсису у матері можуть бути фатальними. Внутрішньоутробне інфікування відбувається при трансплацентарній передачі збудника або внаслідок висхідної інфекції (при хоріоамніоніті):

• хронічна гіпоксія розвивається на тлі порушення матково-плацентарного кровотоку та системної запальної реакції;
• передчасні пологи часто ініціюються самим організмом як захисна реакція;
• антенатальна загибель плода є трагічним наслідком розвитку тяжкої плацентарної недостатності та критичної гіпоксії.

Як терапію застосовують цефтріаксон, який забезпечує покриття більшості грамнегативних і деяких грампозитивних збудників, або метронідазол у випадках, коли є підозра на анаеробну інфекцію. Категорично виключаються фторхінолони, тетрацикліни та багато макролідів.

У разі неефективності інтенсивної терапії та прогресування органної дисфункції у матері проводиться невідкладне розродження за життєвими показаннями, незалежно від терміну вагітності. Це рішення приймається консиліумом лікарів.

Особливості перебігу у дітей

Для діагностики сепсису у дітей використовуються шкала pSOFA — для оцінки рівня ураження органів, та критерії SIRS, адаптовані для дитячого віку. Ці інструменти враховують вікові норми показників артеріального тиску, частоти дихання, серцевих скорочень і лабораторних параметрів, які суттєво різняться у пацієнтів різних вікових груп.

Етіологічними факторами розвитку у дітей найчастіше є:

• стрептококи групи B (у новонароджених), які передаються від матері під час пологів;
• Escherichia coli та Listeria monocytogenes, здатні викликати блискавичні форми захворювання;
• Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis і Staphylococcus aureus.

Клінічна картина сепсису у дітей характеризується стрімким, часто блискавичним розвитком. Переважають неспецифічні загальні симптоми, що створює значні діагностичні труднощі. Млявість і відмова від їжі можуть бути єдиними ранніми проявами у немовлят. Лихоманка спостерігається часто, проте у новонароджених замість гіпертермії може розвиватися гіпотермія, що є прогностично несприятливою ознакою. Порушення свідомості прогресує від легкої загальмованості до коми всього за кілька годин.

Період новонародженості має особливі клінічні маркери:

• гіпотермія свідчить про неспроможність незрілої системи терморегуляції адекватно реагувати на інфекцію;
• жовтяниця може бути проявом септичного ураження печінки;
• епізоди апное (зупинки дихання) є грізною ознакою ураження центральної нервової системи та потребують негайного переведення на штучну вентиляцію легень.

Геморагічний висип, який не зникає при натисканні, з’являється на ранніх стадіях захворювання і є патогномонічною ознакою. Елементи висипу мають зірчасту форму та схильність до злиття, що відображає поширеність ураження судинного русла.

Хто лікує сепсис?

Коли у пацієнта розвивається сепсис або септичний шок, його життя перебуває під загрозою. Реаніматолог — це той фахівець, який:

1. Бореться за стабілізацію. Підтримує артеріальний тиск за допомогою судинозвужувальних препаратів, штучної вентиляції легень (ШВЛ), коригує склад крові.
2. Діагностує органну недостатність, оцінюючи, наскільки постраждали нирки, печінка, серце, мозок.
3. Координує роботу всієї команди лікарів (інфекціоніст, хірург, уролог, гінеколог, ЛОР тощо), які допомагають стабілізувати пацієнта.

Саме у відділенні реанімації та інтенсивної терапії зосереджено все необхідне обладнання для цілодобового моніторингу та підтримки життєвих функцій.

Поширені запитання про сепсис

Чи правда, що сепсис можна отримати в лікарні після операції?

Так. Такий сепсис називається внутрішньолікарняним або нозокоміальним. Лікарня — це місце концентрації найагресивніших і стійких до антибіотиків мікробів. Будь-яка інвазивна процедура — катетер у вені, дихальна трубка, дренаж після операції — є вхідними воротами для інфекції. Особливо вразливі пацієнти у реанімації, чий імунітет ослаблений тяжкою хворобою. Боротьба з внутрішньолікарняними інфекціями полягає у суворому дотриманні правил гігієни, асептики й антисептики, контролі за використанням антибіотиків. Ризик завжди існує, але для планової операції з коротким терміном госпіталізації він мінімальний.

Чи правда, що сепсис — це завжди зараження крові, яке видно в аналізі?

Це поширене й небезпечне спрощення. Термін «зараження крові» застарів і не відображає суті сепсису. Ключовий момент сепсису — не сам факт циркуляції бактерій у крові (бактеріємія), а те, як на це реагує організм. У багатьох пацієнтів із тяжким сепсисом збудник може взагалі не виявлятися в крові, оскільки основна боротьба відбувається в тканинах — у легенях, нирках, черевній порожнині. Організм може впасти у стан «цитокінового шторму», коли власна імунна система атакує власні органи та судини. Таким чином, негативний посів крові жодним чином не виключає сепсис. Лікарі встановлюють діагноз за сукупністю клінічних ознак органної дисфункції, а не за одним аналізом.

Чи може звичайна вірусна інфекція, наприклад грип або COVID-19, перейти в сепсис?

Так, абсолютно. Хоча класичний сепсис частіше асоціюється з бактеріями, будь-яка тяжка інфекція може спровокувати системну відповідь організму. Грип і COVID-19 — яскраві приклади вірусів, здатних викликати вірус-індукований сепсис. Вірус ушкоджує слизові оболонки й послаблює місцевий імунітет, відкриваючи шлях для вторинної бактеріальної інфекції, яка й призводить до сепсису.

Навіть без бактерій тяжка вірусна пневмонія сама по собі може викликати тотальне запалення й органну недостатність, повністю підпадаючи під сучасне визначення сепсису.

Якщо людина вижила після сепсису, чи означає це, що її органи повністю відновилися?

На жаль, часто це не так. Сепсис завдає удару всьому організму, і наслідки можуть бути довготривалими. Нирки, що пережили гостре ушкодження, можуть не відновити функцію повністю, що веде до хронічної хвороби нирок. Ураження легенів часто потребує тривалої кисневої підтримки. Але найпідступнішими є неврологічні та когнітивні наслідки. Так званий септичний енцефаліт може призвести до стійких проблем із пам’яттю, концентрацією уваги та виконавчими функціями.

Чи існує генетична схильність до сепсису?

Сучасні дослідження підтверджують, що генетика відіграє роль. Існують певні варіанти генів, які регулюють силу імунної відповіді. Деякі люди можуть мати генетично зумовлену схильність до надмірно бурхливої запальної реакції (тобто цитокінового шторму), що лежить в основі сепсису. Інші, навпаки, можуть мати дещо ослаблений імунітет, що робить їх більш уразливими до інфекцій, але не безпосередньо до самого сепсису.

Джерела

1. Sepsis, https://www.cdc.gov/sepsis/index.htm
2. Sepsis, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sepsis
3. Sepsis, https://www.nhs.uk/conditions/sepsis/
4. Sepsis, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sepsis/symptoms-causes/syc-20351214
5. Sepsis, https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2818%2930696-2/fulltext. thelancet.com
6. Sepsis, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8160230/
7. Сепсис, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3906
8. Сепсис: лікування з позиції доказової медицини, https://umj.com.ua/uk/novyna-201223-sepsis-likuvannya-z-pozitsiyi-dokazovoyi-meditsini