Правець: причини, симптоми і лікування

Правець — це гостре раневе інфекційне захворювання зовнішніх покривів, яке є однією з найнебезпечніших інфекцій, відомих людству. Його викликає Clostridium tetani — бактерія, яка живе в грунті, пилу, слині тварин і навіть у кишечнику людини. Але головна загроза не в самій бактерії, а в її токсині, який блокує нервові імпульси, приводячи до болісних судом, паралічу дихання і смерті.

Історія правця

Перший клінічний опис на той момент невідомої хвороби належить Гіппократу (IV століття до н.е.), який спостерігав смерть молодого воїна від болісних судом після поранення. У давньоєгипетських папірусах Еберса (1550 р. до н.е.) також зустрічаються згадки про симптоми, що нагадують правець: «людина, чиє тіло скуте, як камінь, а щелепи стиснуті так, що вона не може відкрити рот».

У Середні віки правцевий шок називали «хворобою восьмого дня» — вважалося, що якщо поранений проживе тиждень, то на восьму добу його скрутить судомами. Летальність досягала 95%, а лікування зводилося до кровопускання і трав, що не мало необхідного ефекту.

Виявити збудника правця вдалося двом лікарям майже одночасно. У 1883 році Clostridium tetani був виділений з трупів Монастирським, а в 1884 німець Артур Ніколаєр припустив, що захворювання пов’язане із забрудненим ґрунтом. Він вводив мишам зразки землі — і у них розвивалися типові судоми. У 1887 році японський бактеріолог Кітасато Сібасабуро виділив збудника в чистій культурі і в 1890 році довів, що хворобу викликає нейротоксин, а не сама бактерія.

Французький імунолог Гастон Рамон і датчанин П. Зеренсен на початку 20-х років минулого століття розробили стовбурний анатоксин — знешкоджений токсин, який викликає імунну відповідь без хвороби. Це стало основою для АКДС-вакцини (1940-ті), яка врятувала мільйони життів. Однак перші випробування анатоксину проводили на конях, і саме завдяки цьому до 1940-х років вдалося знизити смертність серед солдатів у 50 разів.

Епідеміологія

Правець залишається однією з найсмертоносніших інфекцій у світі. Загальна летальність — 30-50%, навіть в умовах сучасної реанімації. Щорічно захворювання забирає життя близько 400 000 осіб, причому основна кількість смертей припадає на новонароджених. При інфікуванні пуповини смертність досягає 80%, особливо в країнах Азії та Африки.

За даними МОЗ України, кожен 5-й дорослий не має достатнього захисту через пропущені ревакцинації (раз на 10 років). Однак загальна захворюваність тримається на низькому рівні і становить всього 5-10 випадків на рік, переважно у дорослих.

Групи ризику щодо правця:

1. Невакциновані діти та дорослі. Якщо людина ніколи не робила щеплення або пропустила ревакцинацію, навіть невелика рана може призвести до розвитку інфекції.
2. Люди похилого віку (60+). Імунітет після щеплення слабшає з віком, а хронічні захворювання (діабет, варикоз) підвищують ризик інфікування ран.
3. Наркозалежні. Ін’єкції брудними голками часто призводять до зараження. Особливо небезпечне підшкірне та внутрішньом’язове введення речовин.
4. Новонароджені (при пологах не в стінах медичного закладу). Якщо мати не щеплена, дитина не отримує антитіл. Інфікування через пуповину призводить до неонатального правця (судоми, відмова від грудей, смерть за 1-2 тижні).

Шляхи зараження токсином бактерій Clostridium tetani:

• травми: колоті рани (цвяхи, шипи, скалки), опіки, обмороження (відмерлі тканини — ідеальне середовище для бактерій) і укуси тварин (особливо глибокі);
• кримінальні аборти і домашні пологи (при використанні нестерильних інструментів);
• ін’єкції і хірургічні операції (при порушенні норм стерильності);
• мікротравми, які людина навіть не помічає (наприклад, при роботі з землею).

Також ризик розвитку правця підвищений при укусах павуків.

Етіологія

Clostridium tetani (Клостридіум тетані) — грампозитивна бактерія, що відноситься до типу Clostridia і сімейства Клостридієві. Це облігатний анаероб, який розмножується тільки в безкисневому середовищі. Він формує термінально розташовані спори, що нагадують «барабанні палички», які здатні виживати десятиліттями в ґрунті, пилу, воді і навіть на шкірі.

Бактерія продукує два екзотоксини:

1. Тетаноспазмін — нейротоксин, викликає судоми і є одним з найсильніших нейротоксинів. Проникаючи в нервові закінчення біля рани, він піднімається по аксонах до спинного і головного мозку і блокує гальмівні нейрони, які повинні розслабляти м’язи. Це і призводить до безконтрольних скорочень м’язів, судом і паралічів. Токсин не пошкоджує чутливі нерви — хворий повністю усвідомлює те, що відбувається, але не може розслабити м’язи.
2. Тетанолізин — гемолізин, пошкоджує еритроцити і клітини серця, але його роль в патогенезі до кінця не ясна.

Клостридія не боїться кип’ятіння (спори витримують 100°C до 3 годин), звичайних антисептиків (спирт, перекис) і УФ-випромінювання. Таку стійкість їй забезпечує щільна оболонка. Знищити її можна тільки: автоклавуванням (пар під тиском при 120°C) і спеціальними стерилізаторами.

Живе бактерія в кишечнику тварин і людини (без шкоди для носія), удобреному гноєм ґрунті (особливо небезпечні сільські райони) і на будь-яких забруднених поверхнях.

Класифікація правця

Правця класифікують за шляхами зараження, клінічними формами і тяжкістю перебігу.

За шляхом інфікування:

• травматичний (80–90% випадків) — рани (колоті, різані, опіки, обмороження), хірургічні операції, ін’єкції, татуювання та укуси тварин або комах;
• неонатальний (5–10% випадків) — інфікування пуповини при нестерильних пологах;
• криптогенний (1–2% випадків) — джерело зараження не встановлено (мікротравми, хронічні виразки).

За клінічною формою:

• генералізований (найбільш поширена форма) — токсин вражає всю нервову систему, викликаючи системні симптоми;
• місцевий (рідкісна форма) — судоми і спазми тільки в області рани, але може перейти в генералізовану форму;
• головний або бульбарний (вкрай рідкісний) — відбувається ураження черепних нервів (частіше після травм голови або отиту) і проявляється паралічем обличчя, порушенням ковтання, дихальною недостатністю.

За тяжкістю перебігу:

• легка — судоми рідкісні і слабкі, симптоми розвиваються повільно (7–14 днів), а летальність не досягає 10%;
• середньотяжка — часті судоми (1–2 рази на годину), виражений тризм і ригідність м’язів, летальність близько 20–30%;
• важка — безперервні судоми, дихальна недостатність, а летальність досягає 50–90%;
• блискавична — симптоми розвиваються за 24–48 годин, летальність може досягати 100% навіть в умовах реанімації.

За наявністю ускладнень виділяють ускладнений і неускладнений правець.

Патогенез

Інкубаційний період при правці триває від 3 до 21 дня, але в рідкісних випадках скорочується до декількох годин або розтягується на місяці. Цей термін залежить від відстані між раною і центральною нервовою системою (ЦНС), кількості потрапивших спор і імунного статусу людини. Наприклад, при пораненні обличчя або шиї, де нерви короткі і розташовані близько до головного мозку, симптоми можуть розвинутися за 2-3 дні. Якщо ж спори потрапили в рану на стопі, токсину буде потрібно більше часу, щоб подолати шлях по довгих нервах ноги до спинного мозку.

Після потрапляння в рану Clostridium tetani починає розмножуватися в безкисневих умовах — глибоко в тканинах, під некротичними масами або кров’яними згустками. Бактерія не проникає в кровотік і не викликає сепсис, але виділяє смертоносний тетаноспазмін. Цей токсин всмоктується в терміналах рухових нервів, розташованих поруч з раною, і починає повільний рух до ЦНС через ретроградний аксональний транспорт.

Ретроградний транспорт — це природний механізм, при якому клітини нервової системи «перевозять» молекули від периферії до тіла нейрона. Тетаноспазмін зв’язується з білками-динеїнами, які діють як «мотори», рухаючись по мікротрубочках аксона проти напрямку нервового імпульсу. Швидкість такого руху — близько 5–10 см на добу. Наприклад, якщо рана на нозі, токсину буде потрібно 2–3 тижні, щоб досягти спинного мозку. Але як тільки він потрапляє в ЦНС, починається незворотна ланцюгова реакція.

У спинному і головному мозку тетаноспазмін вибірково впливає на гальмівні інтернейрони, які відповідають за придушення надмірної м’язової активності. Токсин розщеплює білки, необхідні для вивільнення гальмівних нейромедіаторів (гліцину і ГАМК). Без цього сигналу рухові нейрони починають хаотично посилати імпульси до м’язів, викликаючи болісні тонічні судоми.

Першим симптомом стає тризм (судоми жувальних м’язів) внаслідок того, що нерви обличчя і щелеп — найкоротші. Наприклад, при пораненні голови токсин швидше досягає ядер трійчастого нерва в стовбурі мозку, які керують м’язами щелепи. Це пояснює класичну картину: хворий не може відкрити рот, а обличчя спотворює «сардонічна посмішка» (судома мімічних м’язів). Потім, у міру поширення токсину, спазми охоплюють м’язи спини, живота і кінцівок, приводячи до опистотонусу — вигину тіла дугою з опорою тільки на потилицю і п’яти.

Симптоми правця

За 1-3 дні до появи явних симптомів на тлі руху тетаноспазміну по нервах людина може відчувати:

• загальну слабкість і дратівливість — як при грипі, але без нежитю або кашлю.
• тягнучі болі в області рани — навіть якщо сама рана зажила і виглядає нормально.
• головний біль і пітливість — через початок впливу токсину на вегетативну нервову систему.

Початок блокування гальмівних нервів у спинному мозку токсином супроводжується скутістю м’язів спини, шиї, живота і кінцівок. Розвивається скутість у ногах (не можна згинати ноги в колінах), біль у попереку, «доскоподібний живіт» і ригідність м’язів шиї.

Також з’являється гіперчутливість до подразників. Будь-який зовнішній стимул провокує хворобливі м’язові спазми:

• світло — навіть тьмяна лампа викликає заплющування очей і судоми повік.
• звук — грюкання дверей або гучний голос запускає хвилю скорочень м’язів.
• дотик — спроба перевернути хворого на ліжку призводить до нападу.

Це відбувається як до, так і під час генералізованих судом.

Головний симптом правця — спазм жувальних м’язів (тризм). Пацієнт відчуває, як зводить щелепи, ніби хтось стискає їх у лещатах. Спочатку важко жувати, потім — відкрити рот навіть на сантиметр. Обличчя спотворює «сардонічна посмішка»: куточки рота опущені, брови підняті, лоб зморшкуватий. Це відбувається через блокування токсином нервів, що керують жувальними м’язами. Судоми починаються з найкоротших нервів (обличчя, щелепа).

Далі розвивається дисфагія (утруднене ковтання). За відчуттями це схоже на клубок у горлі. Немає можливості проковтнути навіть воду, тому що з’являється різкий біль. Слина при цьому накопичується в роті, викликаючи слинотечу. Так, токсин паралізує м’язи глотки і гортані, порушуючи ковтання.

У розпал хвороби розвивається опистотонус. Його також називають «смертельна дуга» або генералізовані судоми. Тіло вигинається неприродною дугою: голова закинута назад, спина напружена, п’яти і потилиця впираються в ліжко. М’язи живота тверднуть, як дошка. Кожен рух (навіть шум або світло) провокує нові судоми. Це наслідок відключення токсином гальмівних нейронів спинного мозку. М’язи спини і кінцівок скорочуються одночасно, без можливості розслабитися.

Інші симптоми ураження нервової системи:

• тахікардія — серце б’ється зі швидкістю 140–160 ударів на хвилину (при нормі 60–90);
• гіпертензія — тиск може підніматися до 200/110 мм рт.ст., потім різко падати;
• тіло покривається холодним липким потом, як при важкому грипі;
• затримка сечі — спазм сфінктера сечового міхура унеможливлює сечовипускання, навіть якщо міхур переповнений;
• закрепи — через спазм прямої кишки і м’язів тазового дна;
• блефароспазм — неконтрольоване заплющування або посмикування повік;
• птоз — опущення повіки (якщо токсин уразив окоруховий нерв);
• спазм язика — мова стає невиразною, язик посмикується або випадає з рота;
• задишка — через спазм міжреберних м’язів і діафрагми;
• апное — короткочасні зупинки дихання під час судом;
• ціаноз — синява губ і кінчиків пальців через нестачу кисню.

Основною причиною смерті є асфіксія (задуха). Спазм дихальних м’язів і гортані перекриває доступ повітря. Людина задихається, незважаючи на спроби дихати. Також можлива зупинка серця через перевантаження адреналіном і порушення провідності серцевого м’яза. Найчастіше відбувається на тлі різких стрибків тиску.

Діагностика правця

Правцева — це клінічний діагноз, який ставиться в першу чергу за симптомами. Лабораторні та інструментальні методи відіграють допоміжну роль, оскільки на них немає часу — терапію необхідно починати негайно. Крім того, специфічного лабораторного методу підтвердження діагнозу правця — не існує.

Бактеріологічний посів з рани інформативний менше ніж у 30% випадків. Навіть виявлення Clostridium tetani не підтверджує діагноз, оскільки вона може бути частиною нормальної мікрофлори. А ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) визначає ДНК Clostridium tetani в тканинах рани або крові приблизно в 50–70%.

Тому негативний результат не виключає хворобу.

Для постановки діагнозу достатньо виявити у пацієнта патогномонічну клінічну картину: тризм жувальних м’язів, сардонічну посмішку, опістотонус і судоми, що провокуються світлом, звуком або дотиком.

До лабораторних досліджень, які все одно призначають для оцінки стану пацієнта і визначення ускладнень, відносяться:

1. Загальний аналіз крові (ОАК) — значний лейкоцитоз і прискорення ШОЕ. Однак, зміни в крові з’являються тільки при розвитку судом або вторинної інфекції.
2. Загальний аналіз сечі (ОАС) — зазвичай в нормі. Але при рабдоміолізі (руйнуванні м’язів через судоми) з’являється міоглобінурія — сеча стає темно-коричневою.
3. Біохімія крові. Креатинін і сечовина — підвищуються при нирковій недостатності (ускладнення рабдоміолізу). КФК (креатинфосфокіназа) — різко зростає (в 10–100 разів) при пошкодженні м’язів. Електроліти — гіпокальціємія (зниження кальцію) посилює судоми.

До інструментальних методів відносяться: електроміографія (ЕМГ), комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія і рентген.

ЕМГ показує гіперактивність рухових нейронів (постійні потенціали дії в м’язах навіть у спокої) і допомагає відрізнити правець від інших причин судом (епілепсія, тетанія). КТ або МРТ головного мозку призначають, якщо є сумніви в діагнозі, оскільки при правці зміни відсутні. Виключають менінгіт, енцефаліт, інсульт, пухлину. Рентгенографію грудної клітки проводять при підозрі на аспіраційну пневмонію.

Диференціальна діагностика

Правець має характерні прояви, але його можна сплутати з декількома іншими небезпечними станами, особливо на ранніх стадіях розвитку.

Сказ

При сказі, як і при правці, виникають судоми і спазми ковтальної мускулатури. Але для сказу характерна гідрофобія — хворобливий спазм гортані при спробі випити води, що супроводжується панічним страхом. Хворі на сказ часто агресивні, у них спостерігається рясне слинотеча і піна з рота, тоді як при правці свідомість залишається ясною, а слина накопичується через неможливість ковтати, а не через страх перед рідиною. Крім того, сказ розвивається виключно після укусу зараженої тварини, в той час як для правця достатньо будь-якої, навіть незначної рани.

Менінгіт

Менінгіт, як і правець, може викликати ригідність м’язів і світлобоязнь. Однак, при менінгіті відразу з’являється висока температура, сильний головний біль і багаторазове блювання, яке не приносить полегшення. Характерною ознакою є неможливість нахилити голову вперед через напруження потиличних м’язів, тоді як при правці голова закидається назад внаслідок спазму всієї мускулатури спини. Ще однією важливою відмінністю менінгіту є геморагічний висип, який ніколи не з’являється при правці.

Отруєння стрихніном

Стрихнін викликає судоми, зовні схожі на правцеві, але механізм їх розвитку інший. На відміну від правця, при якому м’язи залишаються постійно напруженими, при отруєнні стрихніном між нападами судом настає повне розслаблення мускулатури. Судоми при цьому починаються не з жувальних м’язів, а з кінцівок. Найважливішим діагностичним критерієм є час розвитку симптомів — харчова токсикоінфекція після вживання стрихніну проявляється вже через 15-30 хвилин після потрапляння отрути в організм, тоді як правець найчастіше має інкубаційний період від декількох днів до тижнів.

Істеричний припадок

У деяких випадках істеричний напад може імітувати правець через зовнішню схожість проявів. Однак при істерії щелепи стиснуті, але лікар може відносно легко їх розтиснути, тоді як при правці це неможливо через потужний спазм жувальних м’язів. Відсутня характерна для правця «сардонічна посмішка» і опистотонус. Важливою диференціальною ознакою також є зв’язок з психотравмуючою ситуацією і швидкий ефект від седативних препаратів, які не мають істотного впливу на справжні правцеві судоми.

Гіпокальціємічна тетанія

Тетанія, викликана дефіцитом кальцію, може нагадувати правець м’язовими спазмами, але має характерні особливості. На відміну від правця, при тетанії виникають специфічні спазми кистей («рука акушера») і стоп, що супроводжуються відчуттям поколювання в пальцях і навколо рота. Важливим діагностичним прийомом є перевірка симптому Хвостека — при легкому постукуванні в області лицьового нерва у хворих на тетанію виникає посмикування м’язів обличчя, чого не спостерігається при правці. Слід пам’ятати, що тетанія розвивається на тлі захворювань паращитовидних залоз, ниркової недостатності або інших станів, що призводять до зниження рівня кальцію в крові.

Лікування правця

Правець — це невідкладний стан, що вимагає негайного медичного втручання. Лікування спрямоване на нейтралізацію токсину, усунення бактерії, купірування судом і підтримку життєво важливих функцій.

Перший етап терапії — ретельна антисептична чистка рани, навіть якщо вона виглядає загоєною. Це критично важливо, оскільки видаляються некротизовані тканини, де можуть зберігатися спори бактерій. Крім того, знижується кількість бактерій, що продовжують виробляти токсин. Рану розкривають, промивають перекисом водню (він створює несприятливе кисневе середовище для анаеробів) і залишають відкритою для аерації.

Другий етап терапії — введення протиправцевого імуноглобуліну. Основним є людський імуноглобулін (ПСЧІ), але іноді застосовують кінську сироватку. Частина дози інфільтрується навколо рани, решту вводять внутрішньом’язово.

Третій етап терапії — антибіотикотерапія. Хоча бактерія — не головна проблема, антибіотики допомагають зупинити вироблення нового токсину за рахунок знищення бактерій, які його продукують. Препаратом вибору є метронідазол, оскільки він краще проникає в некротичні тканини. Альтернатива — пеніцилін G, але він може посилювати судоми через GABA-антагонізм.

Підтримуюча терапія включає:

1. Купірування судом за допомогою діазепаму (седуксен), який вводять внутрішньовенно кожні 2-4 години для зниження м’язового спазму. У важких випадках використовують міорелаксанти (піпекуроній, векуроній) + ШВЛ, оскільки судоми можуть повністю паралізувати дихання.
2. Респіраторна підтримка. При порушенні дихання інтубулюють трахею і підключають до апарату ШВЛ. Показаннями є: спазм гортані, апное, гіпоксія (сатурація < 90%).
3. Контроль вегетативної дисфункції. Токсин вражає вегетативну нервову систему, викликаючи тахікардію і гіпертензію, що вимагає застосування бета-блокаторів (пропранолол, есмолол). Також можливі різкі перепади тиску, для купірування яких потрібні норадреналін або допамін.

Через тризм і дисфагію хворі не можуть їсти самостійно, тому необхідне зондове харчування. А при затримці сечі через спазм сфінктера проводять катетеризацію сечового міхура.

Ускладнення правця

Ускладнення правця поділяються на ранні та пізні (відстрочені).

Ранні ускладнення розвиваються в розпал хвороби. Одним з найчастіших і найнебезпечніших є аспіраційна пневмонія. Через спазм ковтальних м’язів слина, блювотні маси або їжа потрапляють в дихальні шляхи, викликаючи важке запалення легенів. Це ускладнення погіршує дихальну недостатність, особливо у пацієнтів на ШВЛ, і вимагає призначення додаткових антибіотиків.

Переломи кісток і розриви м’язів стають наслідком неконтрольованих судом. Потужні скорочення м’язів спини і кінцівок здатні зламати хребці, ребра або стегнові кістки, особливо у літніх людей з остеопорозом.

Пізні ускладнення розвиваються через деякий час після одужання. Найчастіше виникає полінейропатія — ураження периферичних нервів, викликане тривалим впливом тетаноспазміну. Це проявляється слабкістю в руках і ногах, відчуттям «мурашок», втратою чутливості (яка зберігається під час самого захворювання).

Тривала гіпоксія (кисневе голодування) під час судом, а також пряма токсична дія на мозок призводять до проблем з пам’яттю, концентрацією уваги та емоційною лабільністю. Пацієнти скаржаться на «туман в голові», неможливість повернутися до колишньої роботи. У дітей, які пережили правець, іноді спостерігається затримка психічного розвитку.

Профілактика

Правець — одна з небагатьох інфекцій, які можна повністю запобігти за допомогою вакцинації. Імунізація починається в перші місяці життя і триває все життя.

Для дітей використовується комбінована вакцина АКДС, яка захищає відразу від трьох хвороб: кашлюку, дифтерії та правця. Графік вакцинації:

• перша доза — у 2 місяці;
• друга доза — у 4 місяці;
• третя доза — у 6 місяців;
• ревакцинація — в 18 місяців, 6 років і 16 років.

Після цього кожні 10 років необхідно повторювати щеплення вже АДС-М (без кашлюкового компонента).

Екстрена профілактика, коли є навіть незначна ранова поверхня, передбачає проведення наступного алгоритму дій:

1. Промивання рани перекисом водню або хлоргексидином.
2. Оцінка ризику — якщо людина щеплена (остання доза вакцини була менше 5 років тому) — додаткова профілактика не потрібна, якщо минуло 5–10 років — вводять тільки вакцину (АДС-М), а якщо щеплення не було або минуло більше 10 років — вводять і вакцину, і протиправцевий імуноглобулін.

Вакцина стимулює вироблення власних антитіл, але на це потрібно 7–10 днів. Якщо людина не щеплена, токсин встигне вразити нервову систему до формування імунної відповіді. Тому в таких випадках додатково вводять готові антитіла (ПСЧІ), які відразу нейтралізують токсин.

Прогноз при правці

Загальний показник летальності коливається до 20% в розвинених країнах з доступом до реанімації, але в регіонах з обмеженими медичними ресурсами він досягає 50%. Найбільшому ризику піддаються люди похилого віку (старше 60 років) через супутні захворювання і знижені резерви організму.

Особливу небезпеку правець становить для нещеплених пацієнтів. Якщо людина ніколи не отримувала вакцину або пропустила ревакцинацію, її шанси вижити без екстреного введення імуноглобуліну значно знижуються. Навіть при інтенсивній терапії токсин встигає завдати непоправної шкоди нервовій системі, приводячи до зупинки дихання або серця.

Інкубаційний період теж відіграє роль — якщо симптоми розвиваються швидше, ніж за 7 днів, прогноз погіршується. Це означає, що в організм потрапила відразу велика кількість токсину, який вже проник в ЦНС, і часу на нейтралізацію мало.

У більшості тих, хто перехворів, спостерігаються залишкові явища протягом довгих років, особливо якщо судоми були тривалими і важкими. М’язова слабкість і контрактури — часті наслідки тривалого спазму і іммобілізації. Пацієнти можуть місяцями відчувати скутість у спині, кінцівках або щелепах, що вимагає курсів фізіотерапії, масажу і лікувальної фізкультури.

Правець у вагітних: загроза для матері і плоду

У вагітних правець протікає особливо важко через особливості серцево-судинної системи. Прискорений пульс і підвищений об’єм крові, які є нормальними при вагітності, в поєднанні з токсином правця призводять до так званих вегетативних бур. Це хаотичні стрибки тиску і пульсу, на тлі яких нерідко розвивається гостра серцева недостатність.

Додаткову небезпеку становить дихальна недостатність. Збільшена матка підпирає діафрагму, зменшуючи об’єм легенів. Коли ж починаються судоми, дихальні м’язи і зовсім перестають працювати. Без екстреної інтубації та ШВЛ високі шанси летального результату.

Для плода ризики пов’язані з тривалою гіпоксією. Коли у жінки починаються судоми, різко падає рівень кисню в крові. Всього 5-7 хвилин такої нестачі — і наслідки для мозку дитини можуть бути незворотними.

Викидні та передчасні пологи також зустрічаються часто. Спазми матки під час генералізованих судом призводять до відшарування плаценти або вигнання плода. У третьому триместрі це може закінчитися екстреним кесаревим розтином.

Якщо жінка не щеплена або пропустила ревакцинацію, після 20 тижня вагітності вводять дві дози з інтервалом в 4 тижні. В екстрених випадках (наприклад, після травми) можна вводити вакцину на будь-якому терміні. Правцевий анатоксин не містить живих бактерій і не здатний нашкодити плоду. Навпаки, він захистить і матір, і плід від інфікування.

Правець у дітей: особливості перебігу

Правець у дітей, особливо неонатальний, — це особлива форма хвороби, яка розвивається в перші 28 днів життя. Її причина — порушення стерильності при обробці пуповини. Наприклад, якщо перерізають пуповину брудним ножем, обмотують її ганчіркою, змоченою в коров’ячому молоці (як це досі практикують в деяких регіонах Африки та Азії), спори Clostridium tetani потрапляють в організм новонародженого.

Неонатальний правець називають «мовчазним вбивцею»: немовля перестає смоктати груди, його тіло раптово дерев’яніє, а обличчя застигає в гримасі через спазм мімічних м’язів. Без лікування смерть настає в 100% випадків. Організм просто не може протистояти токсину. Навіть при інтенсивній терапії ризик летального результату наближається до 100%.

У дітей судоми при правці проявляються яскравіше, ніж у дорослих. Це пов’язано з незрілістю нервової системи. Токсин швидше порушує баланс між збудливими і гальмівними сигналами. М’язи скорочуються з такою силою, що може бути перелом ребер, а хребет вигинається в дугу, як у дорослого. Однак при своєчасному лікуванні шанси вижити у дітей вищі. Дитячий мозок краще компенсує пошкодження, а також у дітей немає гіпертонії, діабету або серцевої недостатності, які погіршують прогноз у дорослих.

Хто лікує правець?

Лікуванням правця займається команда лікарів в умовах стаціонару. Оскільки правець часто викликає сильні судоми і зупинку дихання, тому пацієнта зазвичай поміщають у відділення інтенсивної терапії, де вся медична допомога надається під контролем реаніматологів.

Інфекціоніст є головним фахівцем, який діагностує правець і координує лікування. Він визначає необхідність введення протиправцевого імуноглобуліну (ПСЧІ) або сироватки (ПСС).

Невролог оцінює ураження нервової системи (тетанічні судоми, ригідність м’язів) і допомагає підібрати препарати для зниження м’язового тонусу.

Якщо правець розвинувся через інфіковану рану — потрібна допомога хірурга. Він проводить сануючу операцію (видалення некротизованих тканин, де розмножуються бактерії) і дренування гнійних вогнищ. А анестезіолог бере участь в знеболюванні та седації, оскільки судоми при правці дуже болючі.

Поширені питання про правку

Чи правда, що новонароджені можуть захворіти на правець?

Так, це називається «пупковий правець». Він виникає, якщо пуповину перерізають нестерильним інструментом (наприклад, в антисанітарних умовах), а мати не була щеплена і не передала дитині антитіла.

Чи можна захворіти на правець, якщо рана була оброблена антисептиком?

Так, якщо спори бактерій встигли глибоко проникнути. Антисептики вбивають тільки поверхневі бактерії, але не діють на анаеробні спори C. tetani в глибині тканин. Тому при небезпечних ранах (глибоких, забруднених землею) завжди потрібна екстрена профілактика.

Чому правець може розвинутися навіть після незначної травми?

Однією з підступних рис правця є те, що він може виникнути навіть після мінімального пошкодження шкіри, яке не виглядає небезпечним. Справа в тому, що збудник — Clostridium tetani — анаероб, тобто розвивається в умовах низького вмісту кисню. Такі умови нерідко формуються в глибині навіть невеликої рани, особливо якщо вона забруднена землею, іржею або біологічним матеріалом. Часто пацієнти навіть не пам’ятають, де саме і коли поранилися. Більш того, в ряді випадків вхідні ворота інфекції не вдається виявити зовсім. Це робить особливо важливою профілактичну вакцинацію, так як покладатися тільки на «відсутність серйозної травми» при вирішенні питання про щеплення — небезпечна помилка.

Чи можна заразитися правцем від іншої людини?

Ні, правцева інфекція не передається від людини до людини. Хвороба розвивається виключно при потраплянні спор Clostridium tetani в анаеробні умови, зазвичай через пошкоджену шкіру або слизову. Це означає, що хворий на правцеву інфекцію не становить епідемічної небезпеки для оточуючих. Проте, при лікуванні пацієнтів з цією інфекцією дотримуються стандартних запобіжних заходів, в першу чергу для захисту самої рани від приєднання вторинної інфекції, а не через ризик передачі правця.

Чому при правці не можна використовувати стимуляцію м’язів або деякі види фізіотерапії?

При правці відбувається патологічне збудження мотонейронів, викликане дією тетаноспазміну. Будь-яка додаткова стимуляція — світло, звук, дотики, больові подразники — може спровокувати потужні судомні реакції, які не тільки болісні, але й небезпечні: вони можуть викликати переломи, порушення дихання і навіть зупинку серця. Тому пацієнтів із правцем ізолюють у тихому затемненому приміщенні, обмежують контакти, а лікування проводиться із застосуванням седативних, міорелаксуючих і протисудомних засобів. Використання фізіотерапії, особливо з електричною стимуляцією м’язів, суворо протипоказано — це може призвести до летального судомного нападу.