Менінгококова інфекція: причини, симптоми, лікування та профілактика

Менінгококова інфекція — це гостре антропонозне захворювання, яке викликається бактерією Neisseria meningitidis. Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом і відзначається високою контагіозністю, стрімким прогресуванням та високим ризиком летального наслідку, який досягає 10–15 % навіть за своєчасного лікування. Від появи перших симптомів до розвитку критичного стану може пройти всього кілька годин, що вимагає негайної діагностики та початку терапії.

Щорічно у світі реєструється до 500 тисяч випадків захворювання, близько 50 тисяч з них закінчуються летально. В Україні спостерігається зростання захворюваності в холодну пору року. Джерелом інфекції є хворі люди або носії. Зараження можливе при тісному контакті, оскільки бактерія нестійка в навколишньому середовищі. Найбільш уразливі — діти до п’яти років, підлітки та люди з ослабленим імунітетом. У Європі циркулюють серогрупи B, C, W, Y, а в Африці переважає серогрупа A.

Neisseria meningitidis — грамнегативна диплококова бактерія, вкрита капсулою, яка забезпечує захист від фагоцитозу і визначає серогрупу. За допомогою пілів і білків зовнішньої мембрани бактерія прикріплюється до слизової носоглотки та проникає в організм. Ендотоксин запускає потужну запальну реакцію, що призводить до ураження судин, ДВЗ-синдрому та шоку. Бактерія швидко гине при кип’ятінні та обробці дезінфікуючими засобами, чутлива до пеніциліну, хоча рівень стійкості зростає.

Проникнення збудника починається з носоглотки, де найчастіше формується безсимптомне носійство. Якщо бактерія долає місцевий імунітет, розвивається бактеріємія. Вивільнення цитокінів пошкоджує судини, підвищує їх проникність, провокує гіпотензію та інфекційно-токсичний шок. Можливе крововилив у наднирники з розвитком синдрому Уотерхауса–Фрідеріксена. У половини хворих інфекція проникає в мозок, викликаючи гнійний менінгіт або менінгоенцефаліт, що супроводжується набряком мозку та порушенням свідомості.

Клінічна картина може бути різною. При локалізованих формах відзначаються носійство та назофарингіт, схожий на легке ГРВІ. Генералізовані форми включають менінгіт, який починається гостро з високою температурою, сильною головною болем, блюванням, менінгеальними симптомами та судомами. Менінгококцемія проявляється стрімким погіршенням стану, появою геморагічного висипу, що не зникає при натисканні, та швидким розвитком шоку. Змішана форма поєднує ознаки менінгіту і сепсису та протікає особливо важко. Можливі рідкісні ускладнення у вигляді артриту, пневмонії, ендокардиту та хронічної септицемії.

Діагностика потребує екстреного підходу. Найбільш інформативними методами є ПЛР крові та ліквору, мікроскопія мазків, тести на антигени, загальний та біохімічний аналізи крові, коагулограма та аналіз сечі. Люмбальна пункція проводиться після стабілізації стану. Характерні зміни включають мутний ліквор з високим білком і лейкоцитозом, низьким рівнем глюкози та високим лактатом. За показаннями застосовуються КТ, МРТ, рентгенографія та ЕКГ.

Менінгококову інфекцію необхідно диференціювати від грипу, ентеровірусного та пневмококового менінгіту, ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури та кору. Ключові відмінності стосуються характеру висипу, тяжкості перебігу та наявності менінгеальних симптомів.

Лікування має розпочинатися негайно при найменшій підозрі на менінгококову інфекцію. Основу терапії становлять антибіотики: цефтріаксон або цефотаксим, у важких випадках — меропенем. За наявності чутливості призначають бензилпеніцилін. Одночасно застосовують дексаметазон для зменшення ризику ускладнень. Проводиться інфузійна терапія з використанням кристалоїдів і альбуміну, призначаються вазопресори при шоку, кортикостероїди при недостатності наднирників, компоненти крові при ДВЗ-синдромі. При ускладненнях може знадобитися хірургічне втручання та гемодіаліз.

До ранніх ускладнень належать шок, набряк мозку і наднирникова недостатність. Пізні наслідки включають глухоту, епілепсію, психічні розлади, некрози шкіри та кісток, що потребують ампутацій. У вагітних перебіг особливо агресивний і небезпечний для плода. У маленьких дітей симптоми можуть бути неспецифічними, але лихоманка в поєднанні з млявістю, блюванням, вибуханням тім’ячка і висипом вимагає негайного огляду.

Профілактика включає вакцинацію — найефективніший метод. В Україні доступні вакцини проти серогруп A, C, W, Y (Менактра) та B (Бексеро). При контакті з хворими проводиться хіміопрофілактика рифампіцином або ципрофлоксацином. Також необхідні протиепідемічні заходи: ізоляція хворого, дезінфекція, медичне спостереження за контактними особами.

Симптоми менінгококової інфекції

Локалізовані форми менінгококової інфекції рідко проявляються симптомами. Носійство бактерії в принципі є безсимптомним, крім можливого незначного нездужання і короткочасної субфебрильної температури. Гострий назофарингіт може проявлятися як застуда або ГРВІ. Незначна інтоксикація, головний біль, ринорея і субфебрилітет можуть тривати кілька днів.

Генералізовані форми менінгіту характеризуються більш вираженою картиною, яку не можна ігнорувати, а необхідно звернутися до лікаря:

1. Лихоманка до 39–40°C. Температура погано збивається жарознижувальними, часто супроводжується ознобом. Пов’язана з масивним викидом ендотоксину (LOS), менінгококу і прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ФНО-α).
2. Тахікардія (ЧСС > 90 уд./хв). Компенсаторна реакція на інтоксикацію та гіпоксію. При розвитку шоку змінюється на брадикардію (небезпечна ознака!).
3. Головний біль. Нестерпний, розпираючий, посилюється при русі, світлових і звукових подразниках. Пацієнти часто стогнуть і приймають вимушену позу (на боці з закинутою головою). Розвивається через те, що запалення мозкових оболонок подразнює больові рецептори, а підвищення внутрішньочерепного тиску через набряк посилює біль.
4. Блювота «фонтаном» без нудоти. Вона не приносить полегшення, може виникати при спробі повернути голову. Відбувається через подразнення блювотного центру в довгастому мозку через інтоксикацію і набряк.
5. Ригідність потиличних м’язів. Це рефлекторне спастичне скорочення м’язів шиї через подразнення мозкових оболонок. Виявляється неможливістю пасивно пригнути підборіддя до грудей (залишається відстань 2-3 см).
6. Симптоми Керніга. Неможливість розігнути ногу в коліні при зігнутому тазостегновому суглобі (через натяг запалених оболонок спинного мозку).
7. Симптоми Брудзинського. При пасивному нахилі голови до грудей ноги мимоволі згинаються в колінах. При натисканні на лобок ноги згинаються. При натисканні на щоку піднімаються плечі і згинаються руки.
8. Порушення свідомості. Має стадії: оглушення → сопор → кома, що пов’язано з набряком мозку і гіпоксією нейронів.
9. Судоми (у 20-30% пацієнтів). Тоніко-клонічні напади, можуть перейти в епілептичний статус. Пов’язані з подразненням кори мозку токсинами та ішемією.
10. Анізокорія (різний розмір зіниць). Пов’язана зі здавленням III пари черепних нервів при дислокації мозку.
11. Гіпоакузія (глухота). Розвивається через токсичне ураження слухового нерва або крововиливу у внутрішнє вухо.

Окремої уваги заслуговує менінгококцемія та змішані форми інфекції.

Менінгококцемія

Менінгококцемія — блискавична форма сепсису, при якій бактерії Neisseria meningitidis масово розмножуються в кровотоці, викликаючи системну запальну бурю. Вона стрімко переходить від неспецифічних симптомів до шоку і поліорганної недостатності.

Перші години хвороби часто нагадують банальну вірусну інфекцію:

• лихоманка до 39–41°C виникає через масивний викид ендотоксину (LOS), який стимулює терморегуляторний центр гіпоталамуса;
• озноб і м’язові болі — наслідок цитокінового шторму (ФНО-α, ІЛ-6), що запускає системне запалення;
• слабкість, запаморочення пов’язані з гіпоксією тканин на тлі мікротромбозів і падіння артеріального тиску.

Пацієнти часто описують стан як «раптове погіршення» — ще вранці людина була активною, а ввечері не може встати з ліжка.

Геморагічний висип з’являється через 4–12 годин від початку хвороби і є маркером тяжкості. Він починається з дистальних відділів ніг (стопи, гомілки), сідниць, потім поширюється на тулуб і руки. У важких випадках покриває все тіло, включаючи обличчя. Патогномонічним його проявом є збереження почервоніння після натискання.

Несприятливі ознаки розвитку висипу:

• швидке збільшення розмірів елементів (до 2–3 см за годину);
• некрози в центрі плям — ознака незворотного ушкодження шкіри та підшкірної клітковини;
• злиття елементів у великі геморагічні поля (пурпура Фульмінанс).

Однак відсутність висипу не виключає менінгококцемію — у 10% пацієнтів вона з’являється тільки на термінальній стадії.

Також може розвиватися інфекційно-токсичний шок. Він зустрічається у 30–50% пацієнтів з менінгококцемією і є основною причиною смерті. Етапи його розвитку:

1. Компенсований шок. Через централізацію кровообігу (судини шкіри звужуються, щоб зберегти кровотік у життєво важливих органах) кінцівки стають холодними. Розвивається тахікардія як спроба серця компенсувати падіння об’єму циркулюючої крові. Також можлива тахіпное (частота дихання > 20/хв).
2. Декомпенсований шок. Розвивається гіпотензія (АТ < 90/60 мм рт. ст.), олігурія (< 0,5 мл сечі/кг/год) і мармуровість шкіри.
3. Незворотний шок. Кома і анурія є наслідком повного припинення фільтрації в нирках, а дихальна недостатність розвивається через набряк легенів і ГРДС.

Навіть при успішній боротьбі з шоком у багатьох пацієнтів розвиваються незворотні ушкодження органів. Страждають нирки, легені, серце, надниркові залози. Також можливий некроз шкіри і м’язів, що вимагає ампутації.

Змішана форма (менінгіт + менінгококцемія)

Змішана форма менінгококової інфекції — це ускладнений перебіг захворювання, при якому бактерія одночасно атакує мозкові оболонки і кровоносну систему. На цьому тлі розвиваються симптоми і менінгіту, і менінгококцемії:

• розпираючий головний біль;
• ригідність потиличних м’язів і позитивні симптоми Керніга/Брудзинського;
• судоми і порушення свідомості (аж до коми);
• геморагічний висип;
• лихоманка до 40–41°C ;
• тахікардія і гіпотонія.

При цій формі перебігу вкрай швидко розвиваються ускладнення. Крім того, ускладнюється сам процес терапії. Набряк мозку обмежує інфузійну підтримку, а гіпотонія ускладнює доставку антибіотиків в осередки запалення. У цьому випадку важливо якомога швидше почати введення антибіотиків широкого спектру (цефтріаксон).

Діагностика менінгококової інфекції

Діагностика менінгококової інфекції повинна бути екстреною — від швидкості постановки діагнозу залежить життя пацієнта. 

До інструментальних досліджень відносяться КТ/МРТ головного мозку, рентген/КТ грудної клітки та ЕКГ. КТ або МРТ необхідні при підозрі на набряк мозку, вогнищеву симптоматику. Рентген при підозрі на менінгококову пневмонію, а ЕКГ — на міокардит.

Менінгококова інфекція аналізи

1. ПЦР крові або ліквору. Навіть на тлі початку прийому антибіотиків вдається виявити ДНК Neisseria meningitidis.
2. Мікроскопія мазка крові або ліквору. Грамотрицательные диплококки («кавові/бобові зерна») всередині нейтрофілів — пряма вказівка на менінгокок.
3. Експрес-тест на антиген у лікворі. Імунохроматографія для виявлення капсульного полісахариду. Аналіз також корисний для швидкої оцінки серогрупи бактерії.
4. Загальний аналіз крові. Лейкоцитоз — в перші години, а лейкопенія (<4×10⁹/л) — поганий прогностичний ознака (важкий сепсис). Тромбоцитопенія — маркер ДВС-синдрому. Буде спостерігатися зсув лейкоцитарної формули вліво.
5. Біохімія крові. Високий рівень вказує на важке запалення. Збільшення прокальцитоніну свідчить про бактеріальний сепсис, а лактату — про тканинну гіпоксію.
6. Коагулограма. Подовження АЧТВ і ПВ, зниження фібриногену і підвищення D-димеру вказують на ДВС-синдром.
7. Загальний аналіз сечі. Протеїнурія, гематурія — ознаки ураження нирок при сепсисі.

Люмбальна пункція — золотий стандарт діагностики менінгеальної інфекції. Однак, вона проводиться тільки після стабілізації тиску (при шоку — протипоказана!). Характер ліквору при менінгококовому менінгіті:

• зовнішній вигляд — каламутний, жовто-зелений (гнійний);
• тиск — різко підвищений (>300 мм вод. ст.);
• цитоз — нейтрофільний плеоцитоз (1000–10 000 клітин/мкл);
• білок — >1 г/л через порушення ГЕБ;
• глюкоза — <2,2 ммоль/л гіпоглікорея;
• лактат — >4 ммоль/л маркер бактеріального менінгіту.

Менінгококова інфекція – це гостре антропонозне інфекційне захворювання, що викликається бактерією Neisseria meningitidis (менінгокок). Вона передається повітряно-крапельним шляхом і відрізняється вкрай важким перебігом, високим ризиком блискавичних форм і високою летальністю (10-15% навіть при своєчасному лікуванні).

Від перших симптомів до критичного стану може пройти всього кілька годин. Захворювання пов’язане з високим ризиком ускладнень, значною контагіозністю і проблемою своєчасної діагностики.

Історія

Ще в працях Гіппократа (V–IV ст. до н. е.) зустрічаються згадки про хвороби, що нагадують менінгіт — пацієнти з сильним головним болем, лихоманкою і ригідністю потиличних м’язів. Однак справжню природу цієї інфекції розкрили лише в XIX столітті.

У 1805 році швейцарський лікар Г. В’єссе описав спалах захворювання в Женеві з характерним висипом і швидкою загибеллю хворих. Тоді ж з’явився термін «епідемічний цереброспінальний менінгіт», але збудник залишався невідомим.

У 1887 році австрійський бактеріолог Антон Вейксельбаум вперше виділив бактерію з спинномозкової рідини померлих пацієнтів і назвав її Diplococcus intracellularis meningitidis. Пізніше мікроорганізм перейменували на Neisseria meningitidis — на честь німецького лікаря Альберта Нейссера, дослідника гонореї.

На початку XX століття вчені виявили, що хвороба може протікати не тільки як менінгіт, але і у формі блискавичного сепсису з геморагічним висипом. Це пояснило, чому деякі пацієнти помирали за лічені години, не встигнувши розвинути типові неврологічні симптоми.

Спалахи менінгококової інфекції спостерігалися постійно. Під час Першої та Другої світових воєн, в казармах і таборах для біженців, де люди жили в тісноті, захворюваність досягала 1 000 випадків на 100 000 осіб.

У 1960-х серогрупа A викликала пандемію в Африці, забравши десятки тисяч життів. Це призвело до створення першої полісахаридної вакцини в 1970-х роках.

Завдяки імунізації захворюваність в розвинених країнах різко знизилася. Однак безсимптомне носійство (10-20% населення) підтримує циркуляцію бактерії. Крім того, в останні роки з’явилися штами, стійкі до пеніциліну. Тому менінгококова інфекція залишається захворюванням з важким перебігом, що вимагає своєчасної діагностики.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, щорічно в світі реєструється близько 500 000 випадків менінгококової інфекції, з них 50 000 закінчуються летально. Особливо небезпечні епідемічні спалахи в закритих колективах (дитячі садки, школи, казарми, гуртожитки).

Смертність при менінгококцемії (сепсисі) досягає 40%. У тих, хто вижив, часто залишаються важкі ускладнення: глухота, епілепсія, ампутація кінцівок (через некрози) і неврологічні порушення.

В Україні менінгококова інфекція також є актуальною проблемою, особливо в період сезонних спалахів (осінь-зима і рання весна). Через ослаблення колективного імунітету статистика захворюваності (за даними МОЗ) з кожним роком зростає.

Основним резервуаром і джерелом інфекції є людина — як хворі з клінічними формами хвороби, так і безсимптомні носії. Носійство Neisseria meningitidis в носоглотці зустрічається у 5–15% дорослих. При цьому у більшості носіїв інфекція не розвивається завдяки місцевому імунітету.

Менінгокок передається повітряно-крапельним шляхом, але, на відміну від багатьох інших респіраторних інфекцій, тільки при тісному і тривалому контакті. Це пояснюється тим, що бактерія швидко гине в зовнішньому середовищі і не поширюється на великі відстані.

Основні шляхи зараження:

• тривале перебування в одному приміщенні з носієм або хворим (сім’я, дитячий садок, казарма);
• поцілунки, користування спільним посудом, вдихання частинок слини при кашлі або чханні;
• колективи з високою щільністю проживання (гуртожитки, військові частини, інтернати).

Найбільш вразливими до менінгококової інфекції є:

1. Діти до 5 років, особливо немовлята 3-12 місяців, у яких ще не виробився імунітет проти капсульних антигенів бактерії. У цьому віці захворювання часто протікає блискавично, з високим ризиком летального результату.
2. Підлітки 15–19 років — активні соціальні контакти, проживання в гуртожитках, часті поїздки в місця скупчення людей (концерти, фестивалі) підвищують ймовірність зараження. Крім того, в цьому віці часто зустрічається носійство менінгококу без симптомів, що сприяє поширенню інфекції.
3. Імунокомпрометовані пацієнти — люди з вродженими або набутими дефектами імунної системи (ВІЛ-інфекція, аспленія, лікування імуносупресорами) переносять інфекцію особливо важко, з високим ризиком сепсису та ускладнень.

У країнах Європи частіше циркулюють серогрупи B, C, W і Y, а серогрупа А спостерігається в так званому «менінгітному поясі» Африки (від Сенегалу до Ефіопії).

Етіологія менінгококової інфекції

Neisseria meningitidis — це грамнегативний диплокок, що належить до родини Neisseriaceae. Бактерія має форму кавових зерен, розташованих попарно, і оточена полісахаридною капсулою, яка відіграє ключову роль у її патогенності.

Менінгокок має кілька структурних компонентів, які роблять його небезпечним для людини:

• капсула — захищає бактерію від фагоцитозу, визначає її серогрупу і сприяє виживанню в кровотоці;
• пілі (ворсинки) — забезпечують прикріплення до слизових оболонок носоглотки;
• ендотоксин (ліпополісахарид, ЛПС) — при масовому руйнуванні бактерій в крові викликає потужну системну запальну реакцію, що призводить до септичного шоку і ДВС-синдрому;
• білки зовнішньої мембрани (PorA, PorB, Opa, Opc) – допомагають бактеріям проникати через епітелій і гематоенцефалічний бар’єр, досягаючи мозкових оболонок.

З 12 відомих серогруп менінгококу шість (A, B, C, W, Y, X) становлять найбільшу епідеміологічну загрозу. Кожна з них має свої особливості поширення і патогенності:

• серогрупа A — відрізняється високою контагіозністю і важким перебігом;
• серогрупа B — особливо небезпечна для немовлят, викликає як менінгіт, так і блискавичну менінгококцемію;
• серогрупа C — характеризується високою летальністю;
• серогрупи W і Y — раніше вважалися рідкісними, але в останні роки їх поширеність зростає, можуть викликати атипові форми з ураженням легенів і суглобів;
• серогрупа X — менш поширена, але здатна провокувати важкі випадки менінгіту.

Бактерія швидко гине при висиханні, охолодженні і кип’ятінні — через 5 хвилин. Поза організмом людини гине через 30 хвилин, чутлива до дезінфікуючих засобів і до антибіотиків, особливо до пеніциліну, левоміцетину, тетрацикліну.

Патогенез

Процес інфікування починається з потрапляння Neisseria meningitidis на слизову оболонку носоглотки повітряно-крапельним шляхом. Бактерії прикріплюються до епітелію за допомогою пілей (спеціальних ворсинок) і білків зовнішньої мембрани (Opa, Opc), уникаючи механічного видалення при кашлі та чханні. У більшості людей це призводить до безсимптомного носійства, оскільки місцевий імунітет пригнічує подальше поширення інфекції.

При ослабленні імунного захисту (наприклад, після ГРВІ або переохолодження) менінгокок проникає через слизову в підслизовий шар, а потім в кровоносні судини. Цей етап знаменує початок інвазивної форми хвороби. Бактерії активно розмножуються в крові, виділяючи ендотоксин (ліпополісахарид, ЛПС), який запускає каскад запальних реакцій.

Потім починається системна запальна реакція і менінгококцемія. Ендотоксин провокує масивний викид прозапальних цитокінів (ФНО-α, ІЛ-1, ІЛ-6), що призводить до:

• пошкодженню ендотелію судин — розвивається васкуліт з точковими крововиливами (геморагічний висип);
• ДВЗ-синдрому — порушення згортання крові викликає мікротромбози і некрози тканин (особливо в кінцівках, надниркових залозах);
• гіпотензії та шоку — через випотівання плазми в тканини та зниження периферичного судинного опору.

У важких випадках виникає синдром Уотерхауса-Фрідеріксена — гостра надниркова недостатність на тлі крововиливів у кору надниркових залоз.

Приблизно у 50% пацієнтів з бактеріємією менінгокок долає гематоенцефалічний бар’єр, проникаючи в субарахноїдальний простір. Це викликає: гнійне запалення мозкових оболонок, подразнення черепних нервів і неврологічні ускладнення.

Організм починає боротися з інфекцією шляхом вироблення антитіл і активації системи комплементу. Однак через швидкий перебіг хвороби імунна відповідь часто запізнюється, що пояснює високу летальність.

Захворювання не проходить самостійно. Тільки при своєчасному початку антибіотикотерапії можна досягти одужання. При наявності ускладнень також потрібна специфічна терапія для їх купірування.

Класифікація менінгококової інфекції

Менінгококова інфекція проявляється в різних клінічних формах, які можна систематизувати за кількома критеріями:

За клінічним перебігом:

• локалізовані форми:
  • менінгококконосність — безсимптомне перебування бактерій в носоглотці;
  • гострий назофарингіт — протікає подібно до ГРВІ з помірною інтоксикацією.
• генералізовані форми:
  • менінгококцемія (менінгококовий сепсис) — найнебезпечніша форма з ураженням судин;
  • менінгіт — запалення мозкових оболонок;
  • менінгоенцефаліт — із залученням речовини мозку;
  • змішана форма (менінгіт + менінгококцемія) — зустрічається найчастіше.
• рідкісні форми:
  • артрит, ендокардит, пневмонія — при атиповому перебігу;
  • хронічна менінгококцемія — з хвилеподібною лихоманкою.

За тяжкістю перебігу:

• легка форма — зазвичай назофарингіт;
• середньотяжка — типовий менінгіт;
• тяжка — менінгококцемія з геморагіями;
• гіпертоксична (блискавична) — смерть може настати за 4-6 годин.

За наявністю ускладнень:

• неускладнені форми;
• ускладнені:
  • інфекційно-токсичний шок;
  • набряк мозку;
  • гостра ниркова недостатність;
  • синдром Уотерхауса-Фрідеріксена.

За варіантами результату:

• повне одужання;
• одужання з залишковими явищами (глухота, парези);
• летальний кінець (до 20% при генералізованих формах).

Особливої уваги вимагає блискавична менінгококцемія (синдром Фульмінантної пурпури), при якій смертність досягає 60-80% навіть при своєчасно розпочатому лікуванні. Характерна ознака — геморагічний висип з некрозами, що з’являється в перші години хвороби.

Диференціальна діагностика менінгококової інфекції

Менінгококова інфекція маскується під багато захворювань. Найчастіше її диференціальну діагностику проводять з грипом, ентеровірусним і пневмококовим менінгітом, ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою і кором.

Грип

На початку менінгококова інфекція і грип схожі: висока температура, слабкість, ломота в м’язах. Але при грипі висип відсутній (з’являється рідко при ускладненнях), а при менінгококцемії геморагічний висип виникає вже через 4-12 годин. Для нього характерні кашель, нежить, біль у горлі, які майже не зустрічаються при менінгококовій інфекції. Грип рідко викликає блискавичне погіршення зі втратою свідомості або шоком у першу добу (виняток — важкі форми у дітей). Тому якщо на тлі «застуди» з’являється висип, який не блідне при натисканні (можна перевірити скляним стаканом), потрібно терміново викликати лікаря.

Ентеровірусний менінгіт

Ентеровіруси теж можуть викликати менінгіт, але його перебіг зазвичай менш агресивний. Висип, якщо з’являється, має вигляд рожевих плям або пухирців (не геморагічних), часто локалізується на долонях і стопах (синдром «рука-нога-рот») і зникає при натисканні. Головний біль і блювота виражені слабше, свідомість зазвичай не порушена. Температура знижується на 3-5 день, тоді як при менінгококовому менінгіті лихоманка зберігається без лікування.

Пневмококовий менінгіт

Пневмокок — другий за частотою збудник бактеріального менінгіту. Відрізняється відсутністю висипу (геморагії зустрічаються тільки в термінальній стадії). Хвороба розвивається повільніше — від 1 до 3 днів, часто на тлі отиту, синуситу або пневмонії. Групи ризику — люди похилого віку та пацієнти з хронічними захворюваннями, тоді як менінгокок частіше вражає дітей та молодь. Тому якщо менінгіт поєднується з гнійним отитом або кашлем — це швидше пневмокок, а не менінгокок.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП)

ІТП — аутоімунне захворювання з крововиливами під шкіру, які можна сплутати з висипом при менінгококцемії. Однак висип при ІТП — це дрібні синці (петехії), що з’являються без температури та інших симптомів інфекції (головного болю, блювоти). Стан пацієнта зазвичай стабільний, немає ознак шоку або інтоксикації. Аналізи крові покажуть низький рівень тромбоцитів, але нормальний рівень лейкоцитів.

Кір

Кір починається з нежитю, кашлю і кон’юнктивіту, а висип з’являється тільки на 3-5 день спочатку за вухами і на обличчі, потім поширюється на тіло. Висип яскраво-червоний, плямистий, іноді зливається, але не геморагічний (не залишає синців). На слизовій оболонці щік виникають білі плями Філатова-Копліка (патогномонічна ознака).

Лікування

• При підозрі на менінгококовий менінгіт антибіотики вводять негайно, не чекаючи результатів аналізів. Препаратом вибору є цефтріаксон у дозі 4 грами на добу, що вводиться внутрішньовенно. Альтернатива — цефотаксим (до 12 грамів на добу), який також має високу проникаючу здатність через гематоенцефалічний бар’єр.
• Якщо лабораторно підтверджена чутливість Neisseria meningitidis до бета-лактамних антибіотиків, використовують бензилпеніцилін у мегадозах — до 24 мільйонів ОД на добу. Однак в Україні, як і в усьому світі, зростає кількість штамів зі зниженою чутливістю до пеніцилінів, тому при підозрі на резистентність або у пацієнтів з тяжким перебігом призначають карбапенеми (меропенем). Курс антибіотикотерапії становить 7–10 днів, але може бути продовжений при ускладненнях.
• Для придушення цитокінового шторму і зменшення набряку мозку застосовують дексаметазон у дозі 0,15 мг/кг кожні 6 годин. Його вводять до або одночасно з першою дозою антибіотика, щоб знизити ризик неврологічних ускладнень.
• Інфузійна терапія спрямована на відновлення об’єму циркулюючої крові та корекцію гіпотензії. Використовують збалансовані кристалоїди (наприклад, розчин Рінгера) та альбумін при гіпопротеїнемії. Однак при набряку мозку інфузії обмежують, щоб не посилити внутрішньочерепну гіпертензію.
• При розвитку септичного шоку підключають вазопресори. Норадреналін стає препаратом першої лінії для відновлення перфузії органів. Якщо гіпотонія зберігається, додають гідрокортизон (200-300 мг/добу), особливо при підозрі на наднирковозалозну недостатність.

ДВС-синдром вже вимагає замісної терапії. Вводять свіжозаморожену плазму для поповнення факторів згортання і антитромбіну III при його дефіциті. При кровотечах використовують тромбоконцентрат, але тільки після стабілізації коагулопатії.

Гостра ниркова недостатність на тлі шоку або рабдоміолізу може вимагати гемодіалізу. Показання — анурія, гіперкаліємія або метаболічний ацидоз.

Некрози шкіри і кінцівок обробляють хірургічно: висікають омертвілі тканини, проводять некректомію. У разі великих уражень вирішується питання про ампутацію, але тільки після стабілізації пацієнта.

Ускладнення менінгококової інфекції

Розрізняють ранні і пізні ускладнення менінгококової інфекції.

Ранні ускладнення

Інфекційно-токсичний шок — головна причина смерті в перші 24 години. Ендотоксин менінгокока запускає цитокіновий шторм, який паралізує судини, порушує кровопостачання органів і призводить до поліорганної недостатності. Нирки перестають фільтрувати сечу, легені заповнюються рідиною, а серце не справляється з навантаженням. Навіть при своєчасній реанімації летальність досягає 30-40%.

Набряк головного мозку виникає при менінгіті через запалення мозкових оболонок і випоту рідини. Це викликає вклинення стовбура мозку в потиличний отвір, що проявляється зупинкою дихання, розширенням зіниць і комою. Врятувати пацієнта на цій стадії вдається рідко.

Синдром Уотерхауса-Фрідеріксена — масивний крововилив у надниркові залози, що призводить до гострої недостатності кортизолу. Виявляється колапсом, падінням тиску до нуля і блискавичним летальним результатом.

Пізні ускладнення

Глухота розвивається у 10-20% хворих, які перенесли менінгіт, через токсичне ураження слухового нерва або крововиливи у внутрішнє вухо. Епілепсія та когнітивні порушення (зниження пам’яті, інтелекту) стають результатом пошкодження кори головного мозку при набряку або гіпоксії.

У 5% тих, хто вижив, розвиваються психічні розлади: депресія, тривожність або посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) — наслідки пережитої критичної ситуації.

Некрози шкіри і кінцівок — прямий наслідок ДВС-синдрому. Мікротромби блокують кровотік в пальцях рук, ніг або вушних раковинах, приводячи до гангрени. У таких випадках потрібна ампутація — іноді множинна. Після операції пацієнти роками відновлюються за допомогою протезів і реабілітаційних програм.

Артрити та ендокардити — рідкісні, але можливі ускладнення. Бактерії осідають в суглобах або на клапанах серця, викликаючи хронічне запалення.

Особливості перебігу менінгококової інфекції у вагітних

Менінгококова інфекція у вагітних протікає агресивніше, ніж у інших дорослих. Гормональні зміни (високий рівень прогестерону) знижують тонус судин, що прискорює падіння артеріального тиску при менінгококцемії. Також збільшується ризик передчасних пологів або викидня, оскільки системне запалення і гіпоксія провокують скорочення матки. При розвитку інфекції в першому триместрі ризик втрати плода досягає 40-50%, у другому і третьому — 25-30%.

Ризики для плода пов’язані з гіпоксією, затримкою розвитку і вродженими аномаліями. Шок і гіпотонія у матері порушують плацентарний кровотік, викликаючи кисневе голодування плода. У віддаленому періоді це підвищує ризик неврологічних патологій у дитини. Інфікування в першому триместрі збільшує ризик вад розвитку серця, нервової трубки і кінцівок.

Менінгокок рідко проникає через плаценту, але при генералізованій формі інфекції можлива вертикальна передача. Це призводить до внутрішньоутробної загибелі, передчасних пологів або народження дитини з сепсисом.

Менінгококова інфекція у дітей

Дитячий організм, особливо у віці до 5 років, найбільш вразливий до інфекції. Вже через 4-6 годин після розвитку перших простудних симптомів стан може різко погіршитися.

При розвитку наступних симптомів необхідно терміново викликати швидку:

• температура не знижується жарознижувальними або падає ненадовго, а потім знову піднімається;
• блювання «фонтаном» без зв’язку з прийомом їжі — це ознака подразнення мозкових оболонок;
• незвичайна сонливість або загальмованість — дитина перестає реагувати на іграшки, не посміхається, не впізнає батьків;
• монотонний плач у немовлят — високий, стогнучий, без зупинки;
• геморагічний висип, що з’явився на ногах, сідницях, під пахвами — якщо плями не бліднуть при натисканні прозорою склянкою, то це менінгококцемія;
• випинання тім’ячка у немовлят — ознака підвищення внутрішньочерепного тиску;
• поза «легавої собаки» — дитина лежить на боці з закинутою головою і підібраними ногами;
• світлобоязнь — малюк ховає обличчя від світла, заплющує очі.

Однак, у немовлят висип може з’явитися пізно або бути відсутнім. Якщо дитина горить, але при цьому холодні руки і ноги — це ознака спазму судин і шоку, що починається.

Необхідно оглядати шкіру кожні 2-3 години при високій температурі, починаючи зі стоп, стегон і сідниць. Саме тут найчастіше з’являються перші петехії (дрібні крововиливи). Краще зробити знімки висипань, щоб при необхідності лікар зміг оцінити динаміку.

Ні в якому разі не варто використовувати народні методи (обтирання оцтом, холодні ванни). Це спровокує спазм судин. До приїзду швидкої краще розкрити дитину і давати воду маленькими порціями.

Профілактика

В Україні для профілактики менінгококової інфекції доступні дві основні вакцини, що захищають від різних серогруп збудника.

Менактра — це кон’югована вакцина, яка формує імунітет проти серогруп A, C, W і Y. Її можна вводити дітям вже з 9 місяців, при цьому для стійкого захисту потрібно дві дози з інтервалом в 3 місяці. Дітям старше 2 років і дорослим достатньо одноразового введення.

Бексеро — єдина вакцина, яка ефективна проти серогрупи B. Саме цей варіант бактерії часто викликає важкі форми хвороби у дітей раннього віку. Її можна вводити з 2 місяців, при цьому схема вакцинації включає кілька доз залежно від віку.

Якщо в родині, дитячому садку або іншому закритому колективі виявлено випадок менінгококової інфекції, всім, хто перебував у тісному контакті з хворим, необхідно терміново провести профілактику антибіотиками. Це допомагає запобігти спалахам захворювання. Використовують:

1. Рифампіцин в дозі 600 мг двічі на день протягом 2 днів. Він ефективний, але має обмеження — може викликати забарвлення сечі та контактних лінз в оранжевий колір, а також взаємодіє з багатьма ліками.
2. Ципрофлоксацин (500 мг одноразово) — альтернативний варіант, особливо зручний для дорослих, оскільки вимагає всього одного прийому. Однак його не можна використовувати вагітним і дітям до 18 років через ризик пошкодження хрящової тканини.

Хіміопрофілактику потрібно почати якомога швидше, бажано в перші 24 години після виявлення хворого.

Хворого з підозрою на менінгококову інфекцію негайно ізолюють в стаціонарі, а в приміщенні, де він перебував, проводять дезінфекцію. Обробка включає провітрювання, вологе прибирання з хлорвмісними засобами та знезараження посуду, білизни та предметів догляду.

У дитячих закладах при виявленні випадку захворювання повинен бути введений карантин на 10 днів з щоденним медичним спостереженням за контактними. Їм вимірюють температуру, оглядають шкіру на предмет висипу і стежать за загальним станом.

Прогноз

Прогноз при менінгококовій інфекції вкрай неоднозначний і залежить від безлічі факторів. В першу чергу, вирішальну роль відіграє час. Якщо лікування розпочато в перші 6-12 годин від появи симптомів, шанси на виживання різко зростають. Однак навіть при своєчасній терапії летальність залишається високою — близько 10–15%, а при блискавичній менінгококцемії досягає 40–60%. У дітей до року і літніх людей прогноз гірший через незрілість або вікове ослаблення імунної системи.

Форма хвороби також визначає результат. Локалізовані форми (назофарингіт, безсимптомне носійство) зазвичай закінчуються повним одужанням. Генералізовані форми (менінгіт, сепсис) несуть загрозу життю, особливо якщо розвивається поліорганна недостатність, набряк мозку або синдром Уотерхауса-Фрідеріксена. Навіть при успішному лікуванні у 20-30% тих, хто вижив, залишаються важкі наслідки: глухота, епілепсія, ампутації кінцівок через некрози, затримка розвитку у дітей.

Який лікар лікує менінгококову інфекцію?

При підозрі на менінгококову інфекцію слід звернутися до сімейного лікаря або педіатра. Після збору анамнезу та проведення клінічного огляду лікар направить до стаціонару інфекційного відділення, де і буде проводитися подальша діагностика та лікування захворювання.

Ключовим фахівцем у лікуванні менінгококової інфекції є інфекціоніст. Він встановлює діагноз, призначає терапію і контролює її.

Реаніматолог підключається при розвитку ускладнень: септичного шоку, поліорганної недостатності або набряку мозку. У відділенні інтенсивної терапії проводять ШВЛ, інфузійну підтримку, корекцію ДВС-синдрому.

Невролог бере участь, якщо інфекція викликала менінгіт з судомами, порушенням свідомості або вогнищевою симптоматикою (наприклад, парезами). Він оцінює наслідки ураження ЦНС і призначає реабілітацію. Однак, в Україні при розвитку інфекції консультація невролога є обов’язковою навіть при відсутності виражених проявів порушення роботи нервової системи.

Після лікування реабілітолог і невролог допомагають відновити втрачені функції, якщо такі є.

Поширені питання про менінгококову інфекцію

Чому менінгококова інфекція іноді вбиває за лічені години, навіть якщо людина була здорова?

Блискавичний перебіг пов’язаний з дією ендотоксину (ліпополісахариду), який виділяється при масовій загибелі бактерій. Цей токсин запускає каскад запальних реакцій, що призводять до цитокінового шторму — надмірної активації імунної системи. В результаті розвивається дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ-синдром): дрібні судини закупорюються тромбами, а потім починаються масивні кровотечі через виснаження факторів згортання. Одночасно виникає септичний шок — падає артеріальний тиск, порушується кровопостачання органів. Навіть при своєчасному лікуванні ці процеси можуть стати незворотними, особливо у дітей та молодих людей з гіперреактивним імунітетом.

Чи може людина бути носієм менінгококу, не хворіючи сама, і наскільки це небезпечно?

Так, безсимптомне носійство Neisseria meningitidis в носоглотці зустрічається у 10-20% населення. Носії не мають симптомів, але поширюють бактерії при кашлі або чханні. Небезпека полягає в тому, що за певних умов (зниження імунітету, вірусні інфекції) бактерії можуть подолати місцевий захист і потрапити в кров. Крім того, носії — головна ланка в передачі інфекції: наприклад, в закритих колективах (школи, казарми) їх наявність підвищує ризик спалахів. Тому після виявлення випадку менінгококової інфекції всім контактним призначають профілактику антибіотиками, навіть якщо вони здорові.

Чому геморагічний висип при менінгококцемії не блідне при натисканні?

Характерний «зірчастий» висип виникає через пошкодження стінок судин токсинами і тромбозу капілярів. Коли ви натискаєте на таку пляму склом (тест «скляного стакана»), вона не зникає, тому що крововиливи розташовані в глибоких шарах шкіри і підшкірній клітковині. На відміну від алергічного висипу, який пов’язаний з поверхневим розширенням судин, тут відбувається некроз тканин. Ця ознака — критично важливий маркер менінгококцемії: відсутність збліднення вимагає негайної госпіталізації, навіть якщо інші симптоми здаються «стертими».

Чи можуть домашні тварини бути переносниками менінгококової інфекції?

Ні, менінгокок адаптований виключно до людини. Бактерія не виживає в організмі тварин і не передається через них. Це відрізняє Neisseria meningitidis від інших патогенів, таких як борелії (переносяться кліщами) або сальмонели (передаються через їжу).

Чому після перенесеної менінгококової інфекції іноді потрібна ампутація кінцівок?

При тяжкій менінгококцемії тромбоз дрібних судин призводить до ішемії тканин — порушення їх кровопостачання. Особливо вразливі дистальні відділи кінцівок (пальці, стопи), де кровотік уповільнений. Некроз (відмирання) тканин посилюється токсичним ураженням ендотелію і дією вазоконстрикторів, які організм виділяє у відповідь на шок. Навіть при успішній боротьбі з інфекцією пошкоджені ділянки часто не відновлюються, і щоб запобігти гангрені або сепсису, доводиться видаляти некротизовані тканини. Реабілітація таких пацієнтів включає протезування і тривалу фізіотерапію.

Джерела

1. About Meningococcal Disease, https://www.cdc.gov/meningococcal/about/index.html
2. What Is Meningococcal Meningitis, https://www.webmd.com/children/meningococcal-meningitis-symptoms-causes-treatments-and-vaccines
3. Meningococcal Disease, https://www.nfid.org/infectious-disease/meningococcal/