Сальмонеллез: причины, симптомы и лечение

Сальмонеллез — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Salmonella. Возбудители устойчивы к воздействию окружающей среды: в воде сохраняются месяцами, в почве — годами, а в продуктах (мясе, яйцах) способны активно размножаться. Основной путь заражения — алиментарный. Болезнь развивается за счет действия самих бактерий и вырабатываемых ими токсинов.

Передача инфекции осуществляется преимущественно через пищу животного происхождения — сырое мясо, яйца, непастеризованное молоко. Вторично бактерия попадает в салаты, десерты и другие блюда, контактировавшие с загрязненной посудой или руками. Встречаются также водный и контактно-бытовой пути, особенно у детей. Основные резервуары инфекции — домашняя птица, крупный рогатый скот, свиньи, грызуны и дикие птицы. Больные и бессимптомные носители (до 1% населения в развитых странах) также выделяют бактерии.

Инкубационный период обычно длится от 6 часов до 3 суток. Заболеваемость носит выраженный сезонный характер, с пиком в летне-осенний период. Это связано с активным употреблением скоропортящихся продуктов и ростом числа пикников, часто сопровождающихся нарушением санитарных норм.

Сальмонеллы классифицируются по сероварам и клиническим формам. Среди наиболее опасных сероваров — S. Enteritidis (чаще всего связана с яйцами), S. Typhimurium (вызывает тяжелые гастроэнтериты), S. Typhi (брюшной тиф), S. Choleraesuis (вызывает сепсис), S. Dublin (передается через молоко КРС). Клинически заболевание делится на гастроинтестинальную форму (95% случаев), генерализованную (тифоподобную и септическую) и бактерионосительство (острое, хроническое, транзиторное). По тяжести различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.

Сальмонеллы — грамотрицательные палочки, хорошо выживающие во внешней среде: до трех месяцев на поверхностях, до года в замороженном мясе. Уничтожаются кипячением или дезинфекцией. Инфицирующая доза крайне мала — 100–1000 клеток. Попадая в ЖКТ, бактерии прикрепляются к энтероцитам, проникают внутрь и вызывают воспаление, разрушая эпителий. Они выделяют токсины, стимулирующие секрецию жидкости и вызывающие диарею. При гибели бактерий выделяется эндотоксин, способствующий системной интоксикации. У здоровых лиц заболевание ограничивается кишечником, но при снижении иммунитета развивается бактериемия, приводящая к сепсису.

Наиболее частая форма — гастроинтестинальная. Она проявляется остро, с водянистым, зловонным стулом зеленоватого оттенка, рвотой, болями в животе, лихорадкой, вздутием и слабостью. Тифоподобная форма напоминает брюшной тиф: стойкая лихорадка до 40°C, сыпь на животе, брадикардия, увеличение печени и селезенки. Септическая форма характеризуется развитием гнойных очагов — остеомиелита, абсцессов, эндокардита — и нередко сопровождается полиорганной недостаточностью.

Диагноз ставится на основе клиники и эпидемиологического анамнеза. Подтверждается лабораторно: в общем анализе крови выявляется лейкоцитоз, ускоренная СОЭ; в моче — кетоны и следы белка. Копрограмма показывает слизь, кровь, непереваренные остатки пищи. Биохимия крови позволяет оценить водно-солевой баланс и функции органов. Золотым стандартом является бактериологический посев кала, рвотных масс или крови. Быстрые методы — ИФА и ПЦР — выявляют антигены или ДНК возбудителя. При осложнениях используют инструментальные методы: УЗИ, ЭКГ, люмбальную пункцию.

Сальмонеллез дифференцируют от других кишечных инфекций. Дизентерия сопровождается скудным, кровянистым стулом и тенезмами; стафилококковое отравление — резкой рвотой без поноса, начинается через 2–4 часа после еды. При ротавирусной инфекции отмечаются респираторные симптомы, желтый водянистый стул и кратковременная лихорадка. Брюшной тиф развивается медленно, с выраженной интоксикацией и розеолезной сыпью. Холера характеризуется обильным стулом типа “рисового отвара” и быстрым обезвоживанием.

Основой лечения является регидратация. При легком и умеренном обезвоживании используют пероральные растворы (Регидрон и аналоги), при тяжелом — инфузионную терапию. Антибиотики применяют при генерализованных формах, сепсисе, у детей до года и пожилых. Выбор препаратов включает цефтриаксон, азитромицин, ципрофлоксацин. Симптоматически назначаются энтеросорбенты и пробиотики. Диета исключает молочные продукты, свежие овощи и жирную пищу. Противодиарейные препараты (например, лоперамид) противопоказаны, так как задерживают выведение токсинов.

Симптомы сальмонеллеза

В зависимости от формы сальмонеллез имеет разную симптоматику.

Гастроинтестинальная форма

Это самая частая форма, которая начинается внезапно — через 6–48 часов после заражения. Она имеет классическую триаду симптомов:

1. Водянистый понос с зеленью и слизью. Стул обильный, зловонный, болотного цвета (из-за примеси желчи), иногда с прожилками слизи. В тяжелых случаях — с кровью. Развивается из-за выработки сальмонеллой энтеротоксина, который заставляет клетки кишечника “выбрасывать” воду и электролиты.
2. Рвота (иногда неукротимая). Чаще всего начинается с чувства тошноты. Рвота появляется в первые часы — съеденной пищей, затем — желчью. Она может повторяться до 10-15 раз в сутки.
3. Схваткообразные боли в животе. Появляются в верхней части живота (эпигастрий) и вокруг пупка, редко — спазмы охватывают весь живот. Боль провоцирует воспаление, которое приводит к спазму гладкой мускулатуры.

Также развивается лихорадка. Температура поднимается до 38–39°C из-за действия эндотоксина. Она сопровождается синдромом интоксикации — озноб, слабость, головная боль. Нарушение микрофлоры провоцирует вздутие живота и урчание.

Тифоидная форма

Напоминает брюшной тиф, но вызывается не S. Typhi, а другими сальмонеллами (например, S. Enteritidis). Отличается более выраженной лихорадкой (до 39–40°C), которая держится 7–14 дней и плохо сбивается жаропонижающими.

На 7-10 день развивается розеолезная сыпь на животе и груди. Она представлена бледно-розовыми пятнами диаметром 2–4 мм, которые исчезают при надавливании. Вызывается локальным поражением капилляров кожи сальмонеллами.

Из-за того, что бактерии размножаются в ретикулоэндотелиальной системе, увеличиваются печень и селезенка (врач обнаружит при осмотре). На фоне высокой температуры часто развивается брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин).

Септическая форма

Для септической формы характерна волнообразная лихорадка (до 40–41°C). Температура то падает, то поднимается. Это связано с периодическим выбросом бактерий в кровь.

Также развиваются гнойные осложнения:

• остеомиелит — боли в костях, отек;
• эндокардит — шумы в сердце, одышка;
• абсцессы мозга — сильная головная боль, рвота, судороги.

Возможна и полиорганная недостаточность, т.к. происходит поражение печени, почек и легких. Летальность этой формы составляет до 25% даже при лечении.

Диагностика сальмонеллеза

Уже при подозрении на сальмонеллез на основании клинической картины и эпидемиологических данных назначается терапия. 

Когда инфекция вышла за пределы кишечника необходимы: УЗИ брюшной полости — выявляет увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, ЭКГ — при выраженной гипокалиемии обнаруживают аритмии и люмбальная пункция — при подозрении на менингит (редкое осложнение септической формы).

Сальмонеллез анализы

1. Общий анализ крови (ОАК). Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и умеренное повышение СОЭ — признак воспалительного процесса.
2. Общий анализ мочи (ОАМ). Помогает выявить последствия потери жидкости. Повышение удельного веса мочи, т.к. организм пытается удержать воду и появление кетоновых тел (ацетон) — признак истощения из-за рвоты и отсутствия аппетита. Если в моче обнаруживают белок или эритроциты, это может указывать на развитие осложнений — например, токсическое поражение почек.
3. Копрограмма. Увеличение количества мышечных волокон — из-за ускоренного прохождения пищи, крахмал и непереваренная клетчатка— признаки нарушения пищеварения, лейкоциты (10–20 в поле зрения) — маркер воспаления, слизь и примесь крови — при тяжелом поражении толстого кишечника.
4. Биохимический анализ крови. Снижение уровня электролитов из-за рвоты и диареи. Повышение креатинин, мочевины, печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) и С-реактивного белка (СРБ).
5. Бактериологический посев. Метод позволяет точно выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Для анализа берут: кал, рвотные массы или кровь.
6. ИФА (иммуноферментный анализ). ИФА выявляет антигены сальмонелл в кале или крови уже через 1–2 дня после заражения. Тест-системы работают по принципу “антиген-антитело”: если в образце есть сальмонеллы, специальные реактивы изменят цвет. Информацию можно использовать на ранних стадиях, когда бактерий в кале еще мало.
7. ПЦР обнаруживает сальмонелл в кале, крови или рвотных массах. Метод особенно полезен при вспышках инфекции, когда нужно быстро идентифицировать источник.

Сальмонеллез — это острое зоонозное инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Salmonella. Эти микроорганизмы обладают высокой устойчивостью во внешней среде: они могут месяцами сохраняться в воде, годами — в почве, а в некоторых продуктах (например, в мясе или яйцах) — активно размножаться.

Главная особенность сальмонеллеза в том, что это типичная пищевая токсикоинфекция — то есть заражение происходит через еду, а болезнь развивается не только из-за самих бактерий, но и из-за токсинов, которые они выделяют.

Краткая история сальмонеллеза

Первые описания болезней, похожих на сальмонеллез, встречаются еще в античных трудах, но тогда их связывали с “испорченной пищей” или “миазмами”. Только в 1885 году американский ветеринар Даниэль Сальмон выделил бактерию из органов умерших свиней. Через пару десятков лет этот микроорганизм назвали Salmonella в честь Сальмона. Также вскоре выяснилось, что он вызывает не только болезни животных, но и тяжелые инфекции у людей.

К началу XX века ученые обнаружили, что сальмонеллы — это целое семейство бактерий, и разные их виды могут вызывать как брюшной тиф (который тогда еще не отличали от других кишечных инфекций), так и острые пищевые отравления. Особенно ярко сальмонеллез проявил себя во время войн и социальных кризисов, когда массовые вспышки возникали из-за плохого питания и антисанитарии.

Во второй половине XX века, с развитием пищевой промышленности, сальмонеллез не исчез — напротив, он стал глобальной проблемой. Конвейерное производство мяса и яиц привело к тому, что заражение одного животного могло вызвать эпидемию в масштабах целой страны. Например, в 1980-х годах в США произошла громкая вспышка из-за инфицированного пастеризованного молока, а в 2000-х – из-за арахисового масла, куда попали бактерии с птицефабрики.

Сегодня сальмонеллез остается одной из самых распространенных пищевых инфекций в мире.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сальмонеллез является одной из четырех самых распространенных диарейных патологий в мире, которыми ежегодно болеют более 500 000 человек.

Главный механизм заражения — алиментарный (фекально-оральный), то есть через пищу. Наиболее опасны:

• продукты животного происхождения — сырое или недостаточно термически обработанное мясо (особенно курица, индейка, свинина), яйца и блюда из них (домашний майонез, тирамису), непастеризованное молоко и молочные продукты;
• вторично обсемененные продукты — салаты, кондитерские изделия с кремом, фрукты и овощи, контактировавшие с зараженными поверхностями.

Реже встречается водный путь (при употреблении воды из открытых источников) и контактно-бытовой (через грязные руки, предметы обихода, особенно в семьях с маленькими детьми).

Сальмонеллы обладают зооантропонозной природой — то есть циркулируют между животными и людьми. Основные резервуары:

• домашняя птица (куры, утки, индейки) — основной источник Salmonella Enteritidis и Salmonella Typhimurium;
• свиньи и крупный рогатый скот — часто носители без клинических проявлений;
• грызуны и дикие птицы — могут переносить бактерии на фермы и в жилые помещения;
• человек — больные и бессимптомные носители (до 1% населения в развитых странах), которые выделяют бактерии с фекалиями.

Инкубационный период при сальмонеллезе обычно составляет от 6 часов до 3 суток, но может удлиняться до 7 дней при малой инфицирующей дозе. Для заболевания характерна летне-осенняя сезонность, что связано с: активным употреблением скоропортящихся продуктов в жару, увеличением числа пикников и нарушением правил приготовления пищи на природе и размножением мух — механических переносчиков сальмонелл.

Классификация сальмонеллеза

Сальмонеллез — это полиэтиологическое заболевание, которое можно классифицировать по нескольким критериям: типу возбудителя, клинической форме, тяжести течения и особенностям эпидемиологии.

Классификация по сероварам:

• Enteritidis — лидер по частоте пищевых вспышек, связан с яйцами и мясом птицы;
• Typhimurium — вторая по распространенности, вызывает тяжелые гастроинтестинальные формы;
• Typhi — возбудитель брюшного тифа (относится к сальмонеллезам, но выделяется в отдельную нозологию);
• Choleraesuis — редкий, но высокоинвазивный серовар, способный вызывать сепсис;
• Dublin — чаще поражает крупный рогатый скот, но опасен для человека при употреблении сырого молока.

Всего насчитывается более 2500 сероваров, каждый из которых несет ту или иную патогенность для человека. Однако вышеупомянутые наиболее распространенные из них.

Клиническая классификация (по форме заболевания):

1. Гастроинтестинальная (95% случаев). Возможен гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический и энтероколитический вариант течения.
2. Генерализованная:
   1. тифоподобный — напоминает брюшной тиф;
   2. септический — тяжелое течение с формированием гнойных очагов (артриты, менингиты, эндокардит).
3. Бактерионосительство:
   1. острое — выделение сальмонелл до 3 месяцев;
   2. хроническое — более 3 месяцев;
   3. транзиторное — единичные положительные анализы без клиники.

По тяжести течения:

• легкая форма — однократная рвота, умеренная диарея (2-3 раза в сутки), температура до 38°C;
• среднетяжелая — многократная рвота, диарея 10-15 раз/сутки, лихорадка до 39°C, признаки обезвоживания;
• тяжелая — профузный понос, неукротимая рвота, температура выше 39°C, выраженная дегидратация (олигурия, судороги), инфекционно-токсический шок.

По способу заражения:

• пищевой — основной путь (мясо, яйца, молоко);
• водный — при употреблении зараженной воды;
• контактно-бытовой — через грязные руки, игрушки (чаще у детей);
• нозокомиальный — внутрибольничные вспышки в стационарах.

По наличию осложнений различают осложненный и неосложненный сальмонеллез.

Возбудитель сальмонеллеза

Сальмонеллез вызывается бактериями рода Salmonella, которые относятся к семейству Enterobacteriaceae. Это грамотрицательные палочки, которые способны выживать на поверхностях до трех месяцев, в воде до пяти, в замороженном мясе более года, в почве до 1,5 лет, а в мясе и молочных продуктах — размножаются и живут неделями. Гибнут они только при: кипячении (100°C — мгновенно) и обработке дезинфектантами (хлорка, перекись водорода).

Клеточная стенка содержит эндотоксин (ЛПС), который высвобождается при разрушении бактерии и вызывает системное воспаление (лихорадка, шок). Также на ней имеются пили (фимбрии), помогающие прикрепляться к клеткам кишечника.

Всего 100–1000 бактерий достаточно для заражения.

Патогенез

Заражение начинается с попадания сальмонелл в желудочно-кишечный тракт через ротовую полость вместе с инфицированной пищей или водой. Они устойчивы к соляной кислоте, что позволяет значительной их части выжить и преодолеть желудочный барьер. Особенно опасны ситуации с пониженной кислотностью желудочного сока (у пожилых людей, при приеме антацидов), когда бактериям легче достичь кишечника.

Оказавшись в тонком кишечнике, сальмонеллы начинают активно размножаться. С помощью специальных белков-адгезинов они прикрепляются к поверхности энтероцитов — клеток кишечного эпителия. Бактерии “обманывают” клетки хозяина, заставляя их самих захватывать возбудителя (процесс, называемый “эндоцитоз опосредованный бактериями”). Внутри клеток сальмонеллы продолжают размножаться, вызывая разрушение эпителия и воспалительную реакцию.

Параллельно с инвазией сальмонеллы начинают выделять различные токсины. Также различное количество токсинов могло проникнуть вместе с продуктами питания, т.к. бактерия может начать выделять еще до попадания в организм человека. Энтеротоксин активирует фермент аденилатциклазу, что приводит к резкому увеличению секреции воды и электролитов в просвет кишечника — так развивается водянистая диарея. Цитотоксин повреждает клеточные мембраны, усугубляя поражение кишечника. Когда бактерии погибают, высвобождается эндотоксин (липополисахарид), который попадает в кровь и вызывает системные реакции: лихорадку, слабость, ломоту в теле.

У большинства здоровых людей процесс ограничивается кишечником, но в некоторых случаях сальмонеллы преодолевают кишечный барьер и проникают в лимфатическую систему, а затем в кровь. Это приводит к бактериемии — циркуляции бактерий в кровотоке. Особенно опасна такая ситуация для людей с ослабленным иммунитетом, у которых может развиться септическая форма заболевания с образованием вторичных гнойных очагов в различных органах.

На 3-5 день болезни начинает формироваться специфический иммунный ответ. Макрофаги активируются и начинают поглощать сальмонелл. В крови появляются антитела, направленные против антигенов возбудителя. Одновременно усиливается выработка провоспалительных цитокинов, что способствует мобилизации всех защитных сил организма. Однако сальмонеллы способны длительно сохраняться в макрофагах, что объясняет возможность хронического носительства.

При адекватном иммунном ответе и своевременном лечении наступает постепенное выздоровление. Поврежденные клетки кишечника регенерируют, нормализуется стул, исчезают симптомы интоксикации. Однако полное восстановление микрофлоры кишечника может занять несколько недель. В некоторых случаях формируется временное бактерионосительство, когда человек продолжает выделять сальмонеллы с калом, уже не имея симптомов болезни.
У людей с иммунодефицитами патогенез может принимать совершенно иной характер. Сальмонеллы беспрепятственно распространяются по организму, вызывая сепсис и образование метастатических гнойных очагов в костях, суставах, мозговых оболочках, клапанах сердца. В таких случаях болезнь приобретает затяжное, часто рецидивирующее течение и требует длительной антибактериальной терапии.

Когда обращаться к врачу при сальмонеллезе?

Сальмонеллез может протекать по-разному: от легкого расстройства желудка до тяжелых форм с угрозой для жизни. Немедленно обратиться к врачу следует, если:

• диарея и рвота продолжаются более 24 часов, особенно у детей, пожилых людей и беременных;
• появились признаки сильного обезвоживания — сухость во рту, отсутствие мочеиспускания более 6 часов, головокружение, спутанность сознания, запавшие глаза (у младенцев — впавший родничок);
• в стуле или рвотных массах есть кровь — это может указывать на тяжелое поражение кишечника или развитие осложнений;
• температура поднимается выше 39°C и не снижается жаропонижающими (парацетамол, ибупрофен);
• возникли сильные боли в животе, которые не проходят после дефекации или рвоты, что может быть признаком токсического мегаколона или кишечной непроходимости;
• появились симптомы поражения нервной системы — сильная головная боль, ригидность затылочных мышц (невозможность прижать подбородок к груди), светобоязнь;
• кожа стала бледной или приобрела синюшный оттенок, а конечности — холодными;
• заболел ребенок до года, пожилой человек или пациент с хроническими заболеваниями (диабет, ВИЧ, онкология), т.к. таких людей сальмонеллез часто протекает тяжело.

Лучше всего обратиться к врачу при развитии любых симптомов похожих на сальмонеллез. Токсикоинфекция способна стремительно развиваться, приводя к серьезным последствиям.

Без лечения сальмонеллез может привести к обезвоживанию, почечной недостаточности, сепсису или хроническому носительству инфекции.

Дифференциальная диагностика

Сальмонеллез часто маскируется под другие кишечные инфекции.

Дизентерия (шигеллез)

При дизентерии, в отличие от сальмонеллеза, стул не обильный, а скудный, с большим количеством слизи и прожилками крови, напоминающий «ректальный плевок». Главный симптом — мучительные ложные позывы к дефекации: человек постоянно чувствует, что хочет в туалет, но выделяется лишь немного слизи. Живот болит внизу слева (зона сигмовидной кишки), а при сальмонеллезе спазмы охватывают весь живот. Температура при дизентерии редко поднимается выше 38°C, тогда как при сальмонеллезе часто достигает 39°C.

Стафилококковое пищевое отравление

Эта инфекция развивается молниеносно — через 2–4 часа после еды (сальмонеллез “стартует” через 6–48 часов). Рвота при стафилококковом отравлении неукротимая, многократная, а диарея может вообще отсутствовать. Температура тела обычно нормальная или слегка повышена (до 37,5°C), в отличие от выраженной лихорадки при сальмонеллезе. Характерный признак — связь с употреблением кондитерских кремов, молочных продуктов, которые при неправильном хранении становятся идеальной средой для стафилококка.

Ротавирусная инфекция

Ротавирус чаще поражает детей и начинается не только с диареи, но и с респираторных симптомов: насморка, покраснения горла, кашля. Стул при ротавирусе водянистый, желтого цвета, без примеси зелени (в отличие от “болотного” оттенка при сальмонеллезе). Температура редко держится дольше 2 дней, а рвота обычно прекращается через сутки. Важный признак — у 80% больных наблюдается непереносимость молока: после его употребления диарея усиливается.

Брюшной тиф

Хотя брюшной тиф вызывается одним из сероваров сальмонелл (Salmonella Typhi), его течение сильно отличается. Болезнь начинается постепенно: температура нарастает в течение недели, появляются сильная слабость, головная боль, а диарея возникает лишь у 30% пациентов и только на 2–3 неделе. Характерный признак — розеолезная сыпь на животе и груди (мелкие розовые пятна), которая никогда не встречается при сальмонеллезе. При этом живот при тифе часто вздут, а язык покрыт густым коричневым налетом.

Холера

Это заболевание встречается реже, но его важно исключить при профузной водянистой диарее. Стул при холере напоминает “рисовый отвар” — мутноватая жидкость без запаха, тогда как при сальмонеллезе он зловонный, с зеленью. Рвота при холере возникает после диареи (при сальмонеллезе — одновременно), температура обычно нормальная, а главная опасность — стремительное обезвоживание.

Лечение

Главная цель при развитии сальмонеллеза — устранить обезвоживание, подавить инфекцию и восстановить организм.

Начинать регидратацию необходимо уже с первых часов болезни, даже до подтверждения диагноза.

Пероральная регидратация применяется при I–II степени обезвоживания (потеря 3–9% массы тела). Препараты выбора: Регидрон (содержит натрий, калий, глюкозу), Хумана Электролит (подходит для детей, включает пребиотики) и Гастролит (с экстрактом ромашки для уменьшения спазмов). Раствор должен быть комнатной температуры. Если рвота повторяется, делать паузу на 10 минут, затем продолжать.

Инфузионная терапия показана при III степени обезвоживания (потеря >10% массы тела, западение глаз, отсутствие мочи 6+ часов) или неукротимой рвоте или нарушении сознания. Препараты выбора:

• раствор Рингера — восстанавливает электролиты и объем крови;
• Трисоль (натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрокарбонат) — при метаболическом ацидозе;
• 5% глюкоза с инсулином — для коррекции гипокалиемии.

Антибиотики при сальмонеллезе используются только по строгим показаниям. При неосложненном инфекции они увеличивают риск носительства и дисбактериоза. Показаниями являются:

• бактериемия (сальмонеллы в крови);
• генерализованная форма (сепсис, менингит);
• иммунодефицит (ВИЧ, онкология, прием иммуносупрессоров);
• тяжелое течение у детей до 1 года и пожилых.

Препараты выбора: Цефтриаксон, Азитромицин, Ципрофлоксацин. Курс лечения — 7–14 дней, в зависимости от формы. При сепсисе используют комбинации антибиотиков. Например, цефтриаксон + амикацин.

Симптоматическая терапия включает использование энтеросорбентов (Смекта или Энтеросгель) и пробиотиков (Энтерол или Лактиале)

Также следует исключить из рациона: молоко, сыр, йогурты (лактоза усиливает брожение), свежие овощи и фрукты, жирное, жареное и специи.

Ни в коем случае нельзя использовать:

• противодиарейные препараты (Лоперамид) — задерживают токсины в кишечнике, повышая риск бактериемии;
• НПВС (Ибупрофен, Диклофенак) — усиливают поражение почек при обезвоживании;
• голодание — ослабляет регенерацию кишечника.

Уменьшение рвоты и диареи, нормализация температуры наступают уже через 48 часов. На 5–7 день проводят повторный посев кала (при отрицательном результате — выздоровление), а через 1 месяц — контрольный анализ кала для исключения носительства (особенно у работников пищевой отрасли).

Осложнения сальмонеллеза

Сальмонеллез нередко приводит к тяжелым осложнениям при несвоевременной постановке диагноза и начале лечения.

Обезвоживание

Из-за обильной рвоты и диареи организм стремительно теряет жидкость и электролиты. У детей и пожилых людей обезвоживание развивается особенно быстро. У грудничков тревожными признаками становятся запавший родничок, сухие губы и плач без слез. У взрослых спутанность сознания, учащенное сердцебиение и отсутствие мочеиспускания более 6 часов сигнализируют о критической потере жидкости. Без своевременной регидратации (например, растворами Регидрона) или внутривенных вливаний может наступить гиповолемический шок — состояние, требующее реанимации.

Обезвоживание имеет три степени развития, которые отличаются симптоматически.

Сепсис

При проникновении сальмонелл в кровь развивается бактериемия, а затем сепсис — системная воспалительная реакция. Это осложнение проявляется скачками температуры (выше 39°C или ниже 36°C), учащенным дыханием, спутанностью сознания и холодными конечностями. Летальность при септической форме достигает 25%, особенно если лечение начато поздно.

Поражение органов

С током крови бактерии могут мигрировать в жизненно важные органы. Например, при попадании в мозговые оболочки развивается менингит, сопровождающийся сильной головной болью, ригидностью затылочных мышц и светобоязнью. У детей до года это осложнение встречается чаще. При поражении сердца возникает эндокардит, который особенно опасен для людей с пороками сердца или искусственными клапанами. Его признаки — одышка, шумы в сердце и стойкая лихорадка. Сальмонеллы могут также оседать и в костях, вызывая остеомиелит с болью, отеком и ограничением движений.

Реактивный артрит

Через 2–4 недели после перенесенной инфекции у некоторых пациентов развивается реактивный артрит, также известный как синдром Рейтера. Это аутоиммунное осложнение поражает суставы (колени, голеностопы), глаза (конъюнктивит, увеит) и мочеполовой тракт (уретрит). Чаще страдают мужчины 20–40 лет с генетической предрасположенностью (носители HLA-B27). Лечение включает противовоспалительные препараты, но симптомы могут сохраняться месяцами.

Хроническое носительство

После выздоровления 5–10% людей продолжают выделять сальмонеллы с калом до 3 месяцев, а 1% — более года. Это особенно опасно для работников пищевой отрасли, поваров или воспитателей, которые могут стать источником заражения для окружающих. Риск носительства повышается у пациентов с желчнокаменной болезнью (бактерии сохраняются в желчном пузыре) и атрофическим гастритом (сниженная кислотность желудка). Контрольные анализы кала через 1 и 3 месяца после болезни помогают выявить носительство.

Токсический мегаколон

В редких случаях тяжелое воспаление приводит к резкому расширению толстой кишки — токсическому мегаколону. Состояние проявляется внезапным прекращением диареи на фоне вздутия живота, болезненности при надавливании и признаков шока (падение давления, тахикардия). Без экстренной операции (удаление части кишки) летальность достигает 40%.

Сальмонеллез у детей: что нужно знать об инфекции

У детей сальмонеллез имеет более тяжелое течение. Инфицирование чаще всего передается через зараженные продукты (сырые яйца, мясо, молочные продукты), реже — через контакт с животными или загрязненными предметами. У грудничков риск заражения повышается при использовании нестерильных бутылочек или сосок.

Заболевание начинается остро. Резко поднимается температура до 38–40°C, появляется многократная рвота и частый водянистый стул с неприятным запахом, иногда с примесью зелени или слизи. У детей до года диарея может сопровождаться вздутием живота и болезненными коликами. Обезвоживание развивается стремительно — уже через 6–12 часов у младенца могут запасть родничок и глаза, пересохнуть губы, снизиться активность. Такое состояние требует немедленной медицинской помощи, т.к. потеря всего 10% жидкости критически опасна для жизни.

Детям антибиотики назначают только при тяжелых формах или риске генерализации инфекции, чтобы не нарушить хрупкий баланс микрофлоры кишечника. Основной упор делается на регидратацию: ребенка выпаивают растворами с электролитами (Регидрон, Хумана Электролит) или вводят жидкости внутривенно в стационаре. Также важно соблюдать диету: исключить молоко, сладости и жирную пищу, вместо этого включить в рацион рисовый отвар, печеные яблоки, сухари.

Сальмонеллез у беременных: риски для матери и плода

Симптомы сальмонеллеза у беременных иногда принимают за токсикоз, что затрудняет своевременную диагностику. Но у большинства женщин клиника инфекции яркая и патогномоничная. Так, заболевание начинается остро: повышается температура (до 38–39°C), возникают многократная рвота, водянистая диарея с примесью зелени или слизи, схваткообразные боли в животе. У беременных обезвоживание развивается быстрее из-за повышенной потребности в жидкости, что может привести к снижению объема циркулирующей крови, гипоксии тканей и даже угрозе прерывания беременности.

Главная опасность для беременной — тяжелое обезвоживание и интоксикация. Потеря жидкости и электролитов (калия, натрия) нарушает работу сердечно-сосудистой системы, вызывая тахикардию, головокружение, падение артериального давления. В критических случаях это приводит к гиповолемическому шоку, требующему реанимационных мероприятий. Высокая температура (выше 38,5°C) в первом триместре увеличивает риск пороков развития плода, а на поздних сроках может спровоцировать преждевременные схватки. Кроме того, при сальмонеллезе повышается риск тромбозов из-за сгущения крови на фоне обезвоживания.

Для плода заболевание также несет много угроз. Сальмонеллы способны преодолевать плацентарный барьер, особенно при бактериемии (попадании бактерий в кровь). В первом триместре это может привести к выкидышу или задержке формирования органов. Во втором и третьем триместрах инфекция вызывает внутриутробное заражение плода, что проявляется фетоплацентарной недостаточностью, гипоксией, задержкой роста. В редких случаях развивается хориоамнионит (воспаление оболочек плода), который угрожает преждевременными родами или мертворождением. После родов у новорожденного может возникнуть неонатальный сепсис или менингит, если мать не получила своевременного лечения.

Терапия сальмонеллеза у беременных требует осторожности. Антибиотики назначают только при тяжелых формах или риске генерализации инфекции, выбирая препараты, безопасные для плода (например, цефалоспорины III поколения). Главная задача терапии — восполнить жидкость (Регидрон), снизить интоксикацию (Смекта) и восполнить микрофлору (пробиотики). Жаропонижающие (парацетамол) используют только при температуре выше 38,5°C.

Прогноз

В большинстве случаев, особенно при гастроинтестинальной форме, заболевание заканчивается полным выздоровлением в течение 5–7 дней при адекватной регидратации и симптоматической терапии. Однако у ослабленных пациентов, детей раннего возраста, пожилых людей и лиц с хроническими патологиями (ВИЧ, онкология, цирроз печени) сальмонеллез может принимать затяжное или осложненное течение.

При легких формах, когда лечение начинают сразу, симптомы ослабевают уже на 2–3 день, а полное восстановление работы кишечника занимает 1–2 недели. Даже после исчезновения диареи и рвоты организм нуждается в щадящей диете и постепенном возвращении к привычному рациону, чтобы избежать рецидивов и дисбактериоза.

Серьезные опасения вызывает генерализованная форма сальмонеллеза (тифоидная или септическая). Даже при успешной терапии восстановление после таких осложнений занимает месяцы, а в некоторых случаях формируются необратимые последствия (хроническая почечная недостаточность, поражение клапанов сердца).

Профилактика

Большинство случаев инфицирования сальмонеллами можно предотвратить, соблюдая правила хранения, гигиены и приготовления. Так, необходимо:

• мыть руки с мылом после контакта с сырым мясом, яйцами, животными, перед едой и после посещения туалета;
• использовать отдельные разделочные доски и ножи для сырых и готовых продуктов;
• варить и жарить мясо, птицу и яйца до полной готовности (температура внутри продукта не менее 75°C);
• не употреблять сырые или недоваренные яйца (включая домашний майонез, гоголь-моголь, яйца всмятку);
• сырое мясо и птицу хранить в холодильнике при температуре ниже +4°C, отдельно от готовой пищи;
• не оставлять скоропортящиеся продукты (салаты, молочные изделия) при комнатной температуре дольше 2 часов;
• мыть яйца теплой водой (45–50°C) с мылом перед приготовлением;
• не использовать яйца с трещинами или поврежденной скорлупой;
• не употреблять непастеризованное молоко и сыры из него.

В очаге заражения, когда известно об одном инфицированном и источнике распространения необходимо провести контроль за контактными лицами (измерение температуры, анализ кала) и назначить профилактическое лечения при необходимости (например, пробиотики).

В детских и взрослых коллективах при групповых случаях заражения объявляется карантин. Также проводится обработка поверхностей хлорсодержащими средствами (например, раствором 0,5% хлорамина) и кипячение посуды, столовых приборов, разделочных досок.

Какой врач лечит сальмонеллез?

Ставит диагноз (на основе анализов кала, крови, рвотных масс), назначает терапию и контролирует течение болезни — врач инфекционист. В легких случаях лечение амбулаторное, в тяжелых — требуется госпитализация в инфекционное отделение. Однако, прежде чем попасть к нему, необходимо получить направление от семейного врача или педиатра. Исключением является острое состояние, при котором пациент не в состоянии самостоятельно посетить кабинет врача и вынужден вызвать скорую помощь.

Гастроэнтеролог также принимает участие в терапии при хроническом носительстве или если после болезни развиваются осложнения (дисбактериоз, синдром раздраженного кишечника).

В критических случаях (сепсис, шок из-за обезвоживания) требуется реаниматолог.

Распространенные вопросы о сальмонеллезе

Может ли сальмонеллез передаваться через фрукты и овощи?

Хотя принято считать, что сальмонеллез в основном связан с яйцами и мясом, заразиться можно и через растительные продукты. Бактерии сальмонеллы могут попасть на поверхность фруктов и овощей через загрязненную воду для полива, органические удобрения или при контакте с инфицированными животными. Особенно опасны плоды с поврежденной кожурой — арбузы, дыни, помидоры, которые перед употреблением не подвергаются термической обработке. Даже тщательное мытье не всегда удаляет все бактерии, т.к. они могут проникать в микропоры на поверхности.

Почему некоторые люди переносят сальмонеллез легко, а другие тяжело?

Тяжесть заболевания зависит от разных факторов. Количество попавших в организм бактерий играет ключевую роль — небольшая доза может вызвать легкое расстройство, тогда как значительное заражение приводит к тяжелой интоксикации. Возраст (особенно опасен сальмонеллез для младенцев и пожилых), состояние иммунной системы, кислотность желудка (пониженная увеличивает риск) и даже генетические особенности влияют на течение болезни. Люди с хроническими заболеваниями ЖКТ часто переносят инфекцию тяжелее из-за поврежденного защитного барьера кишечника.

Почему перепелиные яйца считаются безопасными в отношении сальмонеллеза?

Это распространенное заблуждение. Действительно, риск заражения через перепелиные яйца ниже, но он не нулевой. Более высокая температура тела перепелок (около 42°C) создает менее благоприятные условия для сальмонелл, но некоторые штаммы могут выживать и в таких условиях. Главное отличие — структура скорлупы: у перепелиных яиц она более пористая, но при этом имеет природные антибактериальные свойства. Однако при нарушении условий хранения или повреждении скорлупы риск заражения возрастает так же, как и с куриными яйцами.

Можно ли заболеть сальмонеллезом, съев сырое тесто или крем из яиц?

Да, это один из классических путей заражения. Многие ошибочно считают, что сахар в кремах или алкоголь в тесте убивают бактерии, но это не так. Для уничтожения сальмонелл нужна температура не менее 70°C, которая достигается только при полноценной термической обработке. В безе, тирамису, домашнем майонезе или сыром песочном тесте бактерии могут сохраняться длительное время. Особенно опасны продукты, которые после приготовления не подвергаются нагреву и хранятся при комнатной температуре — в таких условиях сальмонеллы быстро размножаются.

Почему в некоторых странах разрешено продавать яйца при комнатной температуре?

Это связано с разными подходами к профилактике сальмонеллеза. В Европе, например, практикуют вакцинацию кур и строгий контроль на птицефабриках, что снижает риск заражения яиц. Кроме того, при постоянной температуре на скорлупе не образуется конденсат, который способствует проникновению бактерий внутрь яйца. В таких странах мыть яйца перед продажей запрещено, чтобы не повредить природный защитный слой на скорлупе. Однако в странах с жарким климатом или менее строгим ветеринарным контролем такой подход может быть опасен, поэтому там яйца обязательно хранят в холодильнике.

Могут ли сальмонеллы развивать устойчивость к антибиотикам?

Да. В последние годы врачи отмечают появление штаммов сальмонелл, устойчивых к распространенным антибиотикам. Это связано с бесконтрольным применением антибактериальных препаратов в животноводстве, где их добавляют в корм для стимуляции роста. Такие “супербактерии” вызывают более тяжелые формы болезни, сложнее поддаются лечению и требуют применения резервных антибиотиков. Особую тревогу вызывает Salmonella Typhimurium DT104, демонстрирующая устойчивость сразу к пяти классам антибиотиков. Эта проблема заставила многие страны ужесточить правила использования антибиотиков в сельском хозяйстве.

Источники

1. Salmonella, https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/salmonella
2. Salmonella, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8435/
3. Preventing Salmonella Infection, https://www.cdc.gov/salmonella/prevention/index.html