Тромбофилия и густая кровь: как генетика влияет на риск инфарктов, инсультов и невынашивание беременности

Тромбофилия — это не самостоятельная болезнь, которая болит или чешется. Это скрытая предрасположенность организма к избыточному образованию тромбов в сосудах. В обычной жизни она может спать десятилетиями. Но стоит добавить триггер — беременность, прием оральных контрацептивов (КОК), долгую поездку в автомобиле, коронавирусную инфекцию или операцию — как кровь мгновенно сворачивается прямо внутри вены или артерии.

Инфаркт миокарда в 35 лет, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом, ишемический инсульт у молодой девушки или микротромбоз плаценты, убивающий плод на 8-й неделе — вот реальная цена недиагностированной тромбофилии.

В этой статье мы подробно разберем, что такое тромбофилия, какие гены действительно виноваты в тромбозах, чем генетическая форма отличается от приобретенной (АФС) и какие анализы помогут спасти жизнь.

Что такое система гемостаза и почему кровь сворачивается?

Чтобы понять суть проблемы, нужно разобраться, как работает наша система свертывания крови — гемостаз.

В здоровом организме кровь достаточно жидкая. Такое свойство позволяет ей свободно течь по самым мелким капиллярам, доставляя кислород мозгу и органам. При этом малейший порез или травма сосуда кровь должна мгновенно сворачиваться, образовывая сгусток (тромб), чтобы человек не погиб от кровопотери. За этот баланс отвечают две противоборствующие системы:

1. Коагулянтная (свертывающая) система — тромбоциты и белки (факторы свертывания), которые плетут сеть и создают тромб-заплатку.
2. Антикоагулянтная и фибринолитическая (растворяющая) системы — белки (например, протеин C, протеин S, антитромбин III), которые тормозят образование тромба, не давая ему расти дальше места травмы, а затем растворяют его, когда рана зажила.

У здорового человека эти весы находятся в идеальном равновесии. Тромб образуется только там, где нужно, и такого размера, как нужно.

Что такое тромбофилия и как она развивается

Тромбофилия — это состояние, при котором равновесие нарушается в сторону избыточного свертывания. Кровь становится более вязкой, склонной к образованию тромбов даже без видимых причин.

Еще в XIX веке немецкий врач Рудольф Вирхов сформулировал три условия, при которых в сосуде образуется патологический тромб. Это явление вошло в медицину как Триада Вирхова:

1. Повреждение стенки сосуда (эндотелия). Может быть вызвано курением, высоким давлением, вирусами (как SARS-CoV-2), высоким сахаром при диабете или гомоцистеином.
2. Замедление кровотока (стаз). Возникает при долгом сидении (многочасовые перелеты, лежачие больные), варикозном расширении вен, беременности (когда матка давит на вены таза).
3. Изменение состава крови (гиперкоагуляция). Это и есть тромбофилия — когда сама кровь из-за генетического дефекта или приобретенных антител слишком густая и “липкая”.

У пациента с генетической тромбофилией третий фактор (гиперкоагуляция) включен с самого рождения.

Что такое густая кровь?

“Густая кровь” — это не медицинский термин, но он точно отражает суть тромбофилии. Плазма крови содержит больше факторов свертывания или меньше естественных антикоагулянтов, чем нужно. Такая кровь медленнее течет по сосудам, особенно в местах сужений или изгибов. А при малейшей травме сосудистой стенки (атеросклеротическая бляшка, воспаление, хирургический разрез) тут же образуется тромб, который может перекрыть просвет сосуда.

Наследственная и приобретенная тромбофилия

Тромбофилии делятся на две большие группы:

1. Наследственные (врожденные) — обусловлены генетическими мутациями, которые передаются от родителей к детям. Они присутствуют у человека с рождения, но могут не проявляться десятилетиями. Именно о них мы будем говорить подробнее.
2. Приобретенные — возникают в течение жизни под влиянием внешних факторов: заболеваний (антифосфолипидный синдром, онкология, тяжелые инфекции), приема лекарств (оральные контрацептивы, гормональная терапия), беременности, обезвоживания, длительной иммобилизации.

Наследственная тромбофилия сама по себе может не вызывать проблем. Но в сочетании с приобретенными факторами (беременность, курение, возраст, ожирение, травма, операция) риск тромбоза возрастает многократно.

Все про генетическую тромбофилию

Генетическая тромбофилия возникает из-за мутаций (полиморфизмов) в генах, которые кодируют факторы свертывания. Некоторые мутации крайне опасны и официально признаны мировой медициной. Другие встречаются часто, но их влияние на риск тромбоза минимально.

Основные мутации при тромбофлибии:

1. Мутация фактора V Лейдена (F5 Leiden, 1691G>A). Это самая распространенная наследственная тромбофилия у европейцев. Суть мутации: фактор V становится устойчивым к инактивации естественным антикоагулянтом — активированным протеином С. В норме протеин С разрушает фактор V, останавливая каскад свертывания. При мутации Лейдена этого не происходит, и тромб образуется легче и быстрее. У гетерозигот (одна копия мутации) риск венозного тромбоза повышен в 5-10 раз. У гомозигот (две копии) — в 50-100 раз. Это состояние называется резистентностью к активированному протеину С (АРПС) и является наиболее частой генетической причиной венозных тромбозов.
2. Мутация гена протромбина (F2 G20210A). Протромбин — белок, который превращается в тромбин — центральную фигуру свертывания. При этой мутации уровень протромбина в крови повышен, что ведет к хронической гиперкоагуляции. Риск венозного тромбоза повышается в 2-5 раз. Особенно опасна эта мутация в сочетании с фактором V Лейдена: одновременное носительство повышает риск тромбоэмболических осложнений в десятки раз.
3. Мутации генов фолатного цикла (MTHFR C677T и A1298C). MTHFR (метилентетрагидрофолатредуктаза) — фермент, участвующий в обмене гомоцистеина. При мутациях эффективность фермента снижается, что ведет к накоплению гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия). Высокий уровень гомоцистеина повреждает сосудистую стенку и способствует тромбообразованию. Носители, особенно гомозиготы по C677T, имеют повышенный риск артериальных тромбозов (инсульт, инфаркт).
4. Полиморфизм гена PAI-1 4G/5G. PAI-1 — ингибитор активатора плазминогена. Он тормозит растворение тромбов (фибринолиз). При варианте 4G этого гена ингибиторная активность повышена, тромбы растворяются медленнее. Эта мутация — фактор риска привычного невынашивания беременности, особенно в сочетании с другими тромбофилиями.

Также возможен дефицит естественных антикоагулянтов (антитромбин III, протеин С, протеин S). Эти три белка главные тормоза свертывающей системы. Их врожденный дефицит, хотя и встречается редко (0,02-0,5%), приводит к очень высокому риску тяжелых тромбозов в молодом возрасте. Если у человека в семье были случаи тромбозов у родственников до 50 лет без явных причин — нужно исключать именно дефицит антитромбина, протеина С или S.

Все про приобретенную тромбофилию

Главной причиной приобретенной тромбофилии является антифосфолипидный синдром (АФС) или синдром Хьюза. Это аутоиммунное заболевание, при котором иммунная система по ошибке начинает вырабатывать антитела против фосфолипидов — жиров, из которых строятся мембраны абсолютно всех клеток нашего тела (и особенно стенки сосудов и тромбоциты). Антитела повреждают клетки, запускают каскад свертывания, и в крови образуются множественные микротромбы.

Симптомы антифосфолипидного синдрома:

• необъяснимый венозный или артериальный тромбоз;
• одна и более внутриутробная гибель нормального плода после 10-й недели беременности;
• три и более выкидыша подряд до 10-й недели;
• преждевременные роды до 34 недели из-за тяжелой преэклампсии или плацентарной недостаточности.

Диагноз АФС ставится только если у пациента есть хотя бы один клинический критерий (тромбоз или потеря беременности) и хотя бы один лабораторный критерий, подтвержденный дважды с интервалом в 12 недель.

Почему густая кровь опасна для жизни?

Самое грозное последствие тромбофилии — это тромбоз. Сгусток крови может образоваться практически в любом сосуде. В зависимости от локализации развивается то или иное осложнение.

Венозные тромбозы (чаще при мутациях фактора V и протромбина):

1. Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей — отек, боль, покраснение ноги. Сам по себе ТГВ опасен не столько местными симптомами, сколько риском отрыва тромба.
2. Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — фрагмент тромба отрывается, с током крови достигает легких и закупоривает ветви легочной артерии. Состояние проявляется внезапной одышкой, болью в груди, кровохарканьем. При массивной ТЭЛА — быстрая смерть.

Артериальные тромбозы (чаще при дефиците антитромбина, протеинов С/S, гипергомоцистеинемии):

1. Ишемический инсульт — тромб перекрывает один из сосудов головного мозга. Развивается слабость в конечностях, нарушение речи, асимметрия лица. Риск инсульта повышен у носителей мутации MTHFR C677T. По данным мета-анализов, гомозиготы по этой мутации имеют риск инсульта в 1,26-1,37 раза выше, чем люди без мутации.
2. Инфаркт миокарда — тромбоз коронарной артерии. Даже при отсутствии выраженного атеросклероза густая кровь может спровоцировать закупорку сосуда.

Особенно опасны комбинации, когда у человека сразу две, три и более генетических мутаций одновременно. Например, совместное носительство мутации фактора V Лейдена и мутации MTHFR C677T дает синергический эффект (коэффициент взаимодействия 3,42) и значительно повышает риск тромбозов и потери беременности.

Почему нельзя беременеть при тромбофилии?

Беременеть при тромбофилии можно. Сегодняшние протоколы контроля беременности позволяют выносить и родить здорового ребенка.

Беременность сама по себе является состоянием физиологической гиперкоагуляции (кровь густеет). Это эволюционный защитный механизм, природа делает кровь более вязкой, чтобы женщина не истекла кровью во время родов и при отделении плаценты. У беременной в 2-3 раза возрастает уровень фибриногена и других факторов свертывания.

Для здоровой женщины это безопасно. Но если у нее есть генетическая мутация (например, Лейдена) или АФС, этот естественный процесс может стать проблемой.

Плацента, которая питает ребенка, пронизана миллионами тончайших микрокапилляров (ворсин хориона). Из-за излишне густой крови в этих микрокапиллярах образуются крошечные тромбы. Сосуды закупориваются. Плод перестает получать кислород и питательные вещества.

Сегодня около 52% женщин с акушерскими осложнениями (не считая тромбозов) являются носителями тех или иных генетических дефектов тромбофилии. То есть более половины женщин с привычным невынашиванием имеют генетическую склонность к тромбообразованию. И при адекватной терапии (низкомолекулярные гепарины) большинство из них могут успешно выносить и родить здорового ребенка.

Поэтому, забеременеть с тромбофилией можно и нужно, главное, до беременности узнать о своей особенности и предупредить о ней своего гинеколога.

Симптомы тромбофилии

Тромбофилия не болит, пока не случится сосудистая патология. Но есть симптомы, которые помогут вовремя предупредить тромбоз.

Венозные тромбозы (чаще всего тромбоз глубоких вен нижних конечностей — ТГВ):

1. Внезапный отек одной ноги (голени или бедра). Нога становится горячей, плотной, синюшной или багровой.
2. Резкая распирающая боль в икре, особенно при ходьбе или натяжении стопы на себя.
3. Тромбофлебит поверхностных вен (болезненные, красные уплотнения по ходу вен под кожей).

Артериальные тромбозы (нарушение притока крови):

1. Транзиторная ишемическая атака (ТИА) или микроинсульт — внезапное онемение лица, слабость в руке, нарушение речи, которые быстро проходят.
2. Ишемический инсульт или инфаркт миокарда у людей моложе 45-50 лет, не страдающих ожирением и гипертонией.

Легочная эмболия (ТЭЛА — тромб отрывается и летит в легкие):

1. Внезапная, необъяснимая одышка в состоянии покоя.
2. Резкая боль в грудной клетке при вдохе.
3. Кровохарканье.
4. Внезапная потеря сознания (синкопе) — требует немедленного вызова скорой помощи.

Неспецифические признаки густой крови:

1. Быстрая утомляемость, слабость, снижение выносливости — из‑за ухудшения микроциркуляции.
2. Головные боли, особенно мигренеподобные — возможны при гипергомоцистеинемии.
3. Онемение или похолодание конечностей — нарушение периферического кровотока.
4. Склонность к синякам без видимых причин (не всегда, но может быть).
5. Варикозное расширение вен — раннее и быстро прогрессирующее.
6. Длительное заживление ран и царапин (связь не прямая, но возможно).

У подавляющего большинства людей с наследственной тромбофилией нет никаких симптомов до тех пор, пока не случится тромбоз. Именно это делает состояние таким коварным.

Кому нужно провериться на тромбофилию

1. Перенесенный тромбоз (ТГВ, ТЭЛА) в возрасте до 50 лет без явной причины.
2. Рецидивирующие тромбозы (два и более эпизода).
3. Тромбоз в необычной локализации (тромбоз воротной вены, мезентериальный тромбоз, тромбоз синусов головного мозга).
4. Семейный анамнез тромбозов (у близких родственников).
5. Два и более выкидыша (особенно на сроке >10 недель).
6. Отягощенный акушерский анамнез (преэклампсия, отслойка плаценты, ЗВУР, мертворождение).
7. Планирование ЭКО или гормональной терапии (оральные контрацептивы, ЗГТ) при наличии дополнительных факторов риска.
8. Перенесенный инсульт или инфаркт в молодом возрасте (до 50 лет) при отсутствии классических факторов риска.

Лабораторная диагностика тромбофилии: какие анализы сдать в Николаб?

Диагностика состоит из двух блоков: поиск генетических поломок (сдается один раз в жизни) и оценка текущего состояния крови.

Генетика сдается методом ПЦР (кровь из вены или слюна). Ищут полиморфизмы в генах:

• F5 (Лейден) — самая важная мутация;
• F2 (Протромбин) — вторая по важности;
• гены фолатного цикла (MTHFR C677T и A1298C, MTR, MTRR);
• PAI-1, FGB (Фибриноген), ITGA2, ITGB3 (Тромбоцитарные рецепторы).

Также проводится диагностика АФС для оценки развития приобретенной тромбофилии. Сдается строго вне острой стадии болезни и пересдается через 12 недель в случае положительного результата:

• волчаночный антикоагулянт (ВА);
• антитела к кардиолипину (IgM и IgG);
• антитела к бета-2-гликопротеину 1 (IgM и IgG).

Базовая оценка свертываемости крови (Коагулограмма + Гемостазиограмма)

Интерпретировать результаты должен врач. Не пытайтесь сами назначать себе препараты по отклонениям в Д-димере.

Как лечит тромбофилию?

Саму по себе генетическую мутацию в ДНК исправить невозможно. Лечат последствия и предотвращают риски.

Если у человека нашли мутацию Лейдена, но у него никогда не было тромбозов, он не должен пожизненно пить кроворазжижающие. Ему назначают профилактику только в моменты риска (операция, травма, беременность).

Лечение при бессимптомном носительстве (профилактика)

Если у человека выявлена генетическая тромбофилия, но не было тромбозов, специфическое лечение обычно не требуется. Основной упор делается на модификацию образа жизни и устранение приобретенных факторов риска:

• поддержание нормального веса (ожирение — мощный фактор гиперкоагуляции);
• регулярная физическая активность (улучшает венозный отток и фибринолиз);
• адекватное питье (обезвоживание сгущает кровь);
• отказ от курения (никотин повреждает эндотелий и активирует тромбоциты);
• контроль артериального давления, холестерина и глюкозы (позволяет снизить совокупный сердечно-сосудистый риск).

Профилактика в ситуациях высокого риска (операции, длительная иммобилизация, беременность) требует назначения низкомолекулярные гепарины (НМГ) — препараты, которые подавляют активность факторов свертывания и предотвращают тромбоз. НМГ — препараты выбора у беременных и в пред- и послеоперационном периодах, так как они реже вызывают тромбоцитопению и гепарин-индуцированные осложнения, чем нефракционированный гепарин.

Основные НМГ, используемые в Украине:

• Эноксапарин (Клексан) — наиболее изученный;
• Далтепарин (Фрагмин);
• Надропарин (Фраксипарин).

Доза и длительность профилактики подбирается индивидуально, в зависимости от: типа операции (ортропедические — самый высокий риск), мутации (гомозиготы по фактору V Лейдена требуют более интенсивной профилактики), наличия дополнительных факторов риска (ожирение, злокачественные опухоли).

Лечение после тромбоза (если сгусток уже образовался)

Если тромбоз уже произошел, лечение направлено на:

1. Растворение существующего тромба (тромболизис) — в остром периоде (первые 4-6 часов) возможно введение тканевого активатора плазминогена (tPA), который разрушает тромб. Применяется при массивной ТЭЛА или обширном инсульте.
2. Предотвращение роста и рецидива тромба — антикоагулянтная терапия. Обычно начинают с НМГ (эноксапарин) или нефракционированного гепарина, затем переходят на варфарин или прямые пероральные антикоагулянты (апиксабан, ривароксабан, дабигатран). Длительность терапии: от 3-6 месяцев до пожизненной, в зависимости от причины тромбоза.

Особенности у беременных:

• только низкомолекулярные гепарины (не переходят через плаценту, безопасны для плода, категория В по FDA);
• Варфарин противопоказан в I и III триместре (проходит через плаценту, вызывает эмбриопатию и кровоизлияния у плода);
• прямые пероральные антикоагулянты также не рекомендованы при беременности (недостаточно данных по безопасности).

Если у женщины с тромбофилией были потери беременности или осложнения (отслойка плаценты, гестоз, ЗВУР), то уже в следующей беременности назначают профилактические или терапевтические дозы НМГ с ранних сроков (до регистрации беременности или сразу после подтверждения — с 5-6 недели). Исследования показывают, что такая тактика позволяет снизить частоту повторных выкидышей у носительниц фактора V Лейдена и других тромбофилий.

Сколько пить воды при тромбофилии?

Кровь — это жидкость. Если организм обезвожен, концентрация клеток и белков в крови резко возрастает. Кровь физически становится густой, как кисель. Норма: 30 мл чистой воды на 1 кг массы тела в день. Кофе и алкоголь обладают мочегонным эффектом и способствуют обезвоживанию.

Профилактика осложнений при тромбофилии

Если саму тромбофилию профилактировать нельзя, то развитие осложнений можно и нужно:

1. Длительные перелеты (более 4 часов) и поездки. Низкое давление в салоне самолета, сухой воздух (обезвоживание) и согнутые ноги — идеальные условия для тромбоза. Поэтому перед полетом необходимо надеть компрессионные гольфы/чулки, выпить 500 мл воды до взлета и пить каждый час, не употреблять алкоголь. При наличии мутации Лейдена или F2 врач может назначить профилактический укол НМГ (Клексана) за 2-4 часа до вылета.
2. Хирургические операции и травмы. Любая операция (даже лапароскопия) или наложение гипса на ногу сопряжены с выбросом тканевого фактора (запускает свертывание) и неподвижностью. Обязательно предупредите хирурга и анестезиолога о вашем диагнозе. Вам должны назначить уколы гепаринов в послеоперационном периоде.
3. Прием гормонов (КОК, ЗГТ). Эстрогены, входящие в состав противозачаточных, стимулируют печень вырабатывать больше факторов свертывания и снижают уровень антитромбина. Если у вас Лейден или мутация протромбина — комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы вам абсолютно противопоказаны на всю жизнь. Альтернативой являются презервативы, внутриматочная спираль (Мирена), чисто прогестиновые таблетки (чарозетта).
4. COVID-19 и инфекции. Коронавирус вызывает массированное повреждение эндотелия сосудов и тяжелую гиперкоагуляцию (Д-димер взлетает до небес). При заболевании пациентам с тромбофилией практически всегда показана антикоагулянтная терапия.

После развития тромбоза необходимы: пожизненное или многолетнее наблюдение у гематолога, постоянный прием антикоагулянтов (варфарин, апиксабан, ривароксабан и т.д.) в поддерживающих дозах, регулярный контроль МНО ( для варфарина — целевой диапазон 2,0-3,0) и ношение компрессионный трикотаж для профилактики посттромбофлебитического синдрома.

Часто задаваемые вопросы

Тромбофилия — это болезнь или особенность организма?

Скорее, особенность. У большинства носителей мутаций тромбофилия никогда не проявляется клинически. Это состояние становится болезнью только при столкновении с провоцирующими факторами: операциями, беременностью, длительной иммобилизацией, ожирением, курением или приемом гормонов. Поэтому знание своего статуса позволяет вовремя принять меры профилактики.

Можно ли использовать оральные контрацептивы при тромбофилии?

Нет. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) повышают риск венозной тромбоэмболии в 3-5 раз даже у здоровых женщин. У носительниц мутаций F5 Leiden или протромбина этот риск возрастает в десятки раз. Поэтому женщинам с наследственной тромбофилией КОК категорически противопоказаны. Альтернатива — внутриматочная система (с левоноргестрелом) или мини-пили (чисто прогестиновые), они не повышают риск тромбозов. Выбор метода контрацепции должен обсуждаться с гинекологом и гематологом.

Влияет ли тромбофилия на успех ЭКО?

Да, нелеченная тромбофилия снижает шансы на успешную имплантацию и повышает риск выкидыша на ранних сроках. Но при правильной подготовке (схема профилактики низкомолекулярными гепаринами с момента переноса или подтверждения беременности) показатели успеха ЭКО у женщин с тромбофилией приближаются к средним по популяции. Поэтому панель генетических анализов на тромбофилию рекомендуется всем женщинам перед вступлением в программу, особенно при отягощенном анамнезе. Про другие анализы, которые стоит сдать перед ЭКО, поговорили с врачом.

Нужно ли пожизненно принимать антикоагулянты, если обнаружена мутация, но тромбозов не было?

Чаще всего нет. Бессимптомным носителям генетических мутаций (включая гетерозигот по F5 Leiden или протромбину) не показана постоянная антикоагулянтная терапия. Она назначается только перед ситуациями высокого риска (беременность, операция, длительная иммобилизация) на короткий срок. Исключение составляют лица с очень высоким риском (гомозиготы по F5 Leiden, дефицит антитромбина и др.) — у них вопрос о первичной профилактике решается индивидуально с гематологом.

Стоит ли пить Аспирин (Кардиомагнил) для профилактики, если мне за 50?

Нет. Раньше аспирин назначали всем людям старше 50 лет для первичной профилактики инфарктов. Современные мировые гайдлайны (ESC, ACC) это отменили. Оказалось, что у здоровых людей риск кровотечения в желудке или мозге от ежедневного приема аспирина выше, чем гипотетическая польза. Аспирин назначают только для вторичной профилактики (тем, кто уже перенес инфаркт, инсульт, имеет стенты в сердце или выраженный атеросклероз). Для самолечения он запрещен.

Источники

1. Factor V Leiden thrombophilia, https://medlineplus.gov/genetics/condition/factor-v-leiden-thrombophilia/
2. Factor V Leiden, mayoclinic.org/diseases-conditions/factor-v-leiden/symptoms-causes/syc-20372423
3. Hypercoagulable States, my.clevelandclinic.org/health/diseases/16788-hypercoagulable-states
4. Thrombophilia, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21797-thrombophilia
5. Профілактика венозного тромбоемболізму в акушерстві: оновлені рекомендації, www.umj.com.ua/uk/novyna-185371-profilaktika-venoznogo-tromboembolizmu-v-akusherstvi-onovleni-rekomendatsiyi