Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Язвенная болезнь — это хроническое заболевание, имеющее рецидивирующий и циклический характер течения, а также склонное к прогрессированию и формированию осложнений. Патологический процесс строится на формировании специфических дефектов в виде язв, образующихся в результате нарушения нервных и гуморальных механизмов, спровоцированных под воздействием соляной кислоты, пепсина, Helicobacter pylori и НПВС в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Эпидемиология

По данным Всемирной организации гастроэнтерологов, около 5-10% взрослого населения мира страдает язвенной болезнью. При этом язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 2–3 раза чаще, чем язвы желудка. В Украине ситуация не менее актуальна: заболеваемость варьируется в пределах 3-7%, однако реальная распространенность может быть выше, учитывая случаи бессимптомного течения и недостаточную диагностику.

В развитых странах заболеваемость язвенной болезнью постепенно снижается благодаря улучшению диагностики и лечения Helicobacter pylori, а также сокращению использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Язвенная болезнь может развиваться в любом возрасте, но чаще всего диагностируется у людей старше 30 лет. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще встречаются у молодых людей (20–40 лет), тогда как язвы желудка чаще возникают у лиц старше 50 лет. Мужчины болеют язвенной болезнью в 2–4 раза чаще, чем женщины. Это связано с более высокой распространенностью факторов риска среди мужчин, таких как курение, злоупотребление алкоголем и стрессовые нагрузки.

Этиология

Причины развития язвенной болезни условно разделяются на инфекционные и неинфекционные.

Инфекционные причины

Helicobacter pylori является основным инфекционным этиологическим фактором. По данным исследований, около 70–80% язв желудка и 90–95% язв двенадцатиперстной кишки связаны именно с этой бактерией. Однако, не все инфицированные H. pylori люди заболевают язвенной болезнью. Развитие заболевания зависит от штамма бактерии, состояния иммунной системы и наличия других факторов риска. Эта грамотрицательная бактерия обладает уникальными механизмами выживания в кислой среде желудка, в частности, способностью продуцировать уреазу, расщепляющую мочевину до аммиака, что временно нейтрализует кислотность вокруг бактерии. Механизм позволяет Helicobacter pylori проникать в слизистую оболочку, прикрепляться к эпителиальным клеткам и вызывать хроническое воспаление.

Кроме того, бактерия выделяет различные токсические факторы, включая цитотоксин VacA и белок CagA, которые нарушают целостность слизистой, активируют воспалительные процессы и стимулируют апоптоз клеток желудка. В результате защитные механизмы слизистой ослабевают, что делает ее уязвимой перед агрессивным воздействием соляной кислоты и пепсина, способствующих формированию язв.

Неинфекционным причинам язвенной болезни относят все другие.

• Главной из них является прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как аспирин, ибупрофен, диклофенак. Таблетированная форма средств угнетает синтез простагландинов за счет блокады фермента циклооксигеназы (ЦОГ-1), что приводит к снижению продукции защитной слизи и бикарбонатов, ухудшению микроциркуляции в слизистой желудка и повышению ее уязвимости к агрессивному воздействию желудочного сока. Особенно опасны селективные ингибиторы ЦОГ-2, поскольку они могут провоцировать язвообразование без выраженной симптоматики, повышая риск внезапных кровотечений. Свою роль отыгрывают и глюкокортикостероиды, которые при длительном приеме также способны повреждать слизистую.
• Соляная кислота и пепсин повреждают слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки. В норме баланс между кислотной агрессией и защитными механизмами слизистой поддерживается за счет секреции слизи, бикарбонатов и адекватного кровоснабжения. Однако при язвенной болезни этот баланс нарушается. В двенадцатиперстной кишке повреждающее действие кислоты особенно выражено, т.к. в норме ее защита обеспечивается панкреатическими бикарбонатами, которые нейтрализуют желудочный сок. А при гиперсекреции кислоты или снижении щелочной нейтрализации слизистая двенадцатиперстной кишки подвергается постоянному раздражению, что предрасполагает к образованию язв.
• Генетические факторы играют важную роль в развитии язвенной болезни, особенно у пациентов с семейным анамнезом заболевания. Исследования показывают, что наличие язвы у родителей увеличивает риск ее развития у потомков в 3-5 раз. Это связано как с наследуемыми особенностями секреции желудочного сока (склонность к гиперацидности), так и с генетическими изменениями, влияющими на устойчивость слизистой к повреждающим факторам.
• Алкоголь, курение, стресс и неправильное питание больше представляют роль триггеров. Они провоцируют еще более агрессивное воздействие других причин. Например, алкоголь оказывает раздражающее действие на слизистую желудка, увеличивая ее проницаемость и способствуя воспалению, а курение снижает выработку бикарбонатов, усиливает секрецию соляной кислоты и способствует замедленному заживлению язв, увеличивая частоту рецидивов.

Патогенез

Основу патогенеза составляет нарушение баланса между агрессивными факторами, воздействующими на слизистую оболочку, и защитными механизмами, которые ее оберегают.

Механизм воздействия агрессивных факторов:

1. Соляная кислота и пепсин. Желудочный сок содержит соляную кислоту и фермент пепсин, которые необходимы для переваривания пищи. Однако при избыточной выработке кислоты или снижении защитных свойств слизистой оболочки эти вещества начинают повреждать ее, что приводит к образованию язв.
2. Helicobacter pylori. При колонизации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки бактерии выделяют токсины (например, цитотоксин VacA) и ферменты (уреазу), которые повреждают клетки эпителия. Кроме того, H. pylori вызывает хроническое воспаление, что усиливает агрессивное воздействие кислоты и пепсина.
3. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Длительный пероральный прием препаратов этой группы подавляет синтез простагландинов — веществ, которые защищают слизистую оболочку. Это приводит к снижению выработки слизи и бикарбонатов, что делает слизистую более уязвимой для повреждения.
4. Желчные кислоты. При дуоденогастральном рефлюксе (забросе содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок) желчные кислоты могут повреждать слизистую оболочку желудка.

Механизмы нарушения защитных механизмов:

1. Слизисто-бикарбонатный барьер. Слизь, покрывающая слизистую оболочку, содержит бикарбонаты, которые нейтрализуют соляную кислоту. При нарушении этого барьера кислота начинает напрямую воздействовать на клетки эпителия.
2. Кровоснабжение слизистой оболочки. Адекватное кровоснабжение обеспечивает доставку кислорода и питательных веществ, необходимых для восстановления клеток. При нарушении микроциркуляции (например, при стрессе или курении) защитные свойства слизистой снижаются.
3. Регенерация клеток. Клетки слизистой оболочки постоянно обновляются. При замедлении регенерации (например, под действием H. pylori или НПВП) повышается риск образования язв.
4. Простагландины. Эти вещества стимулируют выработку слизи и бикарбонатов, улучшают кровоснабжение слизистой оболочки и ускоряют заживление. При снижении уровня простагландинов (например, при приеме НПВП) защитные свойства слизистой ослабевают.

Под действием агрессивных факторов (кислота, пепсин, H. pylori, НПВП) и ослабления защитных механизмов начинается повреждение слизистой оболочки. На месте повреждения формируется поверхностный дефект (эрозия), который при прогрессировании превращается в язву. При отсутствии лечения язва углубляется, затрагивая подслизистый и мышечный слои. А хроническое воспаление и нарушение регенерации препятствуют заживлению.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки: в чем разница?

• Язва двенадцатиперстной кишки встречается чаще, чем язва желудка, примерно в 4 раза. Это связано с более высокой подверженностью слизистой двенадцатиперстной кишки к воздействию кислоты.
• Язва желудка развивается реже. Она больше связана с нарушением регенерации кровообращения, трофики, тканевой гипоксией, расстройствами нервных и гуморальных механизмов в сторону их подавления, а также на фоне низкого тонуса блуждающего нерва и снижения моторики желудка. Чаще этиологическим фактором будет НПВС.
• При язве желудка в кардиальной области и на задней стенке боль чаще возникает во время еды или сразу после нее, что заставляет пациентов уменьшать приемы пищи, приводя к снижению веса, а при язве двенадцатиперстной кишки боль появляется натощак или ночью, и после еды, наоборот, уменьшается. Однако, поражение малой кривизны желудка часто сопровождается болью через 15-60 минут после приема пищи.
• Язва желудка чаще осложняется кровотечением и малигнизацией, в то время как язва двенадцатиперстной кишки более склонна к перфорации и стенозу (сужению) привратника.
• У некоторых пациентов наблюдается смешанная форма язвенной болезни, при которой поражены как желудок, так и двенадцатиперстная кишка. Это особенно характерно при длительном течении заболевания, повторных рецидивах и отсутствии адекватного лечения.

Классификация

Язвенную болезнь классифицируют по нескольким критериям, включая локализацию, причину возникновения, стадию развития и наличие осложнений.

По локализации различают:

• язвы желудка:
  • в кардиальном отделе — редкая локализация, часто связана с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ);
  • в теле желудка — наиболее частая локализация, часто возникают из-за повышенной кислотности или приема НПВП;
  • в антральном отделе — чаще развиваются из-за инфицирования Helicobacter pylori;
  • в пилорическом канале — ассоциированы с формированием стеноза (сужения) и нарушением прохождения пищи;
• язвы двенадцатиперстной кишки:
  • в луковице двенадцатиперстной кишки — наиболее частая локализация, чаще всего возникают на фоне повышенной кислотности и H. pylori;
  • постбульбарные язвы — расположены за пределами луковицы, встречаются реже и могут быть связаны с синдромом Золлингера-Эллисона (опухоль, выделяющая гастрин).

По причине возникновения:

• ассоциированные с Helicobacter pylori — характеризуется высокой частотой рецидивов без эрадикационной терапии;
• вызванные приемом НПВП — чаще встречаются у пожилых пациентов и лиц, длительно принимающих НПВП;
• стрессовые язвы — возникают на фоне тяжелого стресса, например, при ожогах, травмах, операциях или критических состояниях, связаны с нарушением кровоснабжения слизистой оболочки и повышением кислотности;
• эндокринные язвы — связаны с гормональными нарушениями, такими как синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль) и характеризуются множественными язвами и высокой кислотностью;
• идиопатические язвы — их причина не установлена, встречаются редко и могут быть связаны с генетической предрасположенностью или аутоиммунными процессами.

По стадии развития:

• острая — отличается активным воспалением, образованием свежей язвы и выраженными симптомами;
• заживления — язва начинает заживать, образуется грануляционная ткань, симптомы уменьшаются, но риск рецидива остается высоким;
• рубцевания — дефект полностью заживает, образуется рубец, симптомы отсутствуют, но при наличии факторов риска возможны рецидивы;
• хроническая — развитие повторных эпизодов обострения и ремиссии, требует длительного наблюдения и профилактического лечения.

По наличию осложнений:

• неосложненные — не сопровождаются кровотечением, перфорацией или стенозом, требуют только консервативного лечения и имеют благоприятный прогноз;
• осложненные — имеют одно из осложнений (кровотечение, стеноз, перфорация, пенетрация, малигнизация), часто требуют хирургического лечения, а прогноз зависит от тяжести течения и своевременности оказания медицинской помощи.

По морфологическим особенностям:

• острые — небольшие по размеру, имеют четкие края, часто поверхностные, но могут быстро прогрессировать;
• хронические — глубокие, с плотными краями и воспалительным валиком, могут достигать больших размеров и плохо поддаваться лечению;
• каллезные — хронические язвы с плотными рубцовыми краями, имеют высокий риск малигнизации (перерождения в рак).

По функциональным особенностям:

• с повышенной кислотностью — чаще встречаются при язвах двенадцатиперстной кишки и связаны с гиперсекрецией соляной кислоты;
• с нормальной или пониженной кислотностью — чаще встречаются при язвах желудка, ассоциированы с атрофическим гастритом или приемом НПВП.

По клиническому течению:

• типичное — характеризуется чередованием обострений и ремиссий, симптомы соответствуют классической картине язвенной болезни;
• атипичное течение — может протекать без выраженных симптомов (например, у пожилых пациентов), часто диагностируется только при развитии осложнений.

Также имеются другие классификации, например, по тяжести — латентно-протекающая без рецидивов и явных симптомов, легкая с обострением раз в 1-3 года, средней тяжести с обострениями 2-3 раза в год и тяжелая с рецидивами более двух раз в год или постоянными рецидивами.

Симптомы

Основные симптомы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки включают болевой синдром и диспепсические расстройства.

• Боль при язвенной болезни является ведущим симптомом и объясняется раздражением нервных окончаний воспаленной и поврежденной слизистой оболочки, а также спазмом гладкой мускулатуры желудка и двенадцатиперстной кишки. Пациенты чаще описывают боль как ноющую, жгучую или схваткообразную. Она может быть умеренной или интенсивной, иногда напоминая ощущение голода или жжения в верхней части живота. При язве желудка боль чаще всего ощущается в эпигастральной области, немного левее средней линии. При поражении двенадцатиперстной кишки она локализуется ближе к правой подреберной области. В случае пенетрации в поджелудочную железу болевые ощущения могут иррадиировать в спину, что затрудняет диагностику.
• Боль связана с приемом пищи. При язве желудка она возникает через 30–60 минут после еды, когда содержимое желудка раздражает поврежденную слизистую оболочку. А при язве двенадцатиперстной кишки боль появляется натощак, спустя 1,5–3 часа после еды, а также ночью, когда желудочный сок беспрепятственно попадает в двенадцатиперстную кишку и раздражает язвенный дефект. Прием пищи или антацидов обычно облегчает состояние пациента.

Диспепсические расстройства включают:

• изжогу — возникает из-за заброса кислого желудочного содержимого в пищевод, что вызывает раздражение слизистой, характерна для пациентов с гиперацидностью и часто сопровождает язву двенадцатиперстной кишки;
• отрыжку — может быть кислой или горькой, что обусловлено рефлюксом желудочного сока или желчи, появляется вследствие нарушения моторики ЖКТ и спазма привратника;
• тошноту и рвоту — возникают из-за раздражения рецепторов слизистой желудка и нарушения эвакуации пищи, рвота при язве желудка часто приносит облегчение, поскольку уменьшает внутрижелудочное давление и снижает раздражение слизистой;
• вздутие живота и ощущение тяжести —объясняются замедленной моторикой желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушением секреции пищеварительных ферментов и избыточным газообразованием в кишечнике.

Иногда язвенная болезнь маскируется под другие заболевания, что затрудняет диагностику. Так, может развиться боль в спине или грудной клетке. При глубокой хронической язве, проникающей в поджелудочную железу или печень, болевые ощущения могут иррадиировать в спину или напоминать стенокардию, что приводит к ошибочной диагностике сердечно-сосудистых заболеваний.

У пожилых пациентов, лиц с диабетом и принимающих НПВС язва может протекать безболезненно. Это опасно, т.к. такие пациенты чаще обращаются за помощью уже при развитии осложнений.

Язва также может сопровождаться скрытым кровотечением, что приводит к железодефицитной анемии, проявляющейся слабостью, головокружением и бледностью кожи.

Диагностика язвенной болезни

Золотым стандартом диагностики язвенной болезни является эндоскопическое исследование. Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – наиболее информативный метод, позволяющий визуализировать язвенный дефект, определить его локализацию, размеры, глубину и оценить состояние слизистой оболочки.

Во время эндоскопии проводится биопсия для исключения малигнизации язвы, особенно при атипичном течении, и для определения наличия  Helicobacter pylori. Биоптаты слизистой окрашиваются специальными методами (гематоксилин-эозин, Giemsa), что позволяет визуализировать бактерии и оценить воспалительные изменения. Также во время ФГДС проводится быстрый уреазный тест, основанный на способности H. pylori расщеплять мочевину с образованием аммиака, изменяющего pH среды.

Лабораторная диагностика включает общие анализы и анализы для определения H. pylori.

Общие анализы:

• общий анализ крови — снижение гемоглобина и эритроцитов указывает на хроническую кровопотерю, а повышение лейкоцитов и СОЭ говорит о воспалении или осложненной язве (перфорация, пенетрация);
• биохимический анализ крови — снижение уровня железа и ферритина указывает на хроническое скрытое кровотечение, а общего белка и альбумина — длительное течении болезни и мальабсорбцию, также может быть повышение или снижение АЛТ, АСТ и амилаза, что укажет на изменения в работе печени и поджелудочной железы;
• анализ кала на скрытую кровь — позволяет выявить даже минимальные желудочно-кишечные кровотечения.

Определение H. pylori:

1. ​​Быстрый уреазный тест (CLO-тест). Этот метод используется во время ФГДС. Он основан на способности H. pylori вырабатывать уреазу, которая изменяет цвет индикатора в присутствии мочевины.
2. Дыхательный уреазный тест (13C-уреазный тест). Это неинвазивная альтернатива быстрому методу, который также основан на способности H. pylori вырабатывать фермент уреазу. Уреаза расщепляет мочевину на аммиак и углекислый газ. Пациент выпивает раствор, содержащий меченую мочевину (13C-мочевину), через 30 минут пациент выдыхает в специальный контейнер, после чего образец воздуха анализируется на содержание меченого углекислого газа (13CO2). Используется в диагностике и для контроля лечения.
3. Анализ кала на антигены H. pylori. Положительный результат указывает на эрадикацию.
4. Серологические тесты (анализ крови на антитела). Обнаружение антител к H. pylori в крови помогает определить факт инфицирования, но не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной в прошлом.
5. ПЦР (полимеразная цепная реакция). Позволяет выявить ДНК H. pylori в образцах тканей, кала или желудочного сока. Высокочувствительный метод, позволяющий определить даже низкую концентрацию бактерий.
6. Гистологическое исследование биоптата. После проведения биопсии во время фиброгастродуоденоскопии образцы окрашиваются специальными красителями (например, гематоксилином и эозином) для выявления H. pylori.
7. Бактериологический посев биоптата. Этот метод предполагает выращивание H. pylori на специальных питательных средах.

Также проводятся инструментальные методы диагностики. Рентгенография с применением бариевой взвеси позволяет визуализировать язвенные дефекты и оценить моторику желудка и двенадцатиперстной кишки. УЗИ брюшной полости используется для исключения других заболеваний, которые могут имитировать язвенную болезнь (например, холецистит или панкреатит). А компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) требуется в сложных случаях, когда необходимо оценить глубину язвы, наличие осложнений (например, пенетрации) или исключить другие патологии.

Диагноз ставится после сопоставления всех результатов исследований и клинической картины.

Дифференциальная диагностика

Язвенная болезнь имеет схожие симптомы с рядом других заболеваний, что требует тщательной дифференциальной диагностики:

1. Гастрит. Боль в эпигастральной области обычно менее интенсивная и не имеет четкой связи с приемом пищи. В отличие от язвенной болезни, при эндоскопии (ФГДС) отсутствуют язвенные дефекты, но наблюдается воспаление слизистой оболочки.
2. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) сопровождается изжогой, кислой отрыжкой, но не имеет язвенного дефекта при ФГДС. Отличается отсутствием болей, связанных с приемом пищи, и часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Функциональная диспепсия характеризуется болевым синдромом и диспепсией без структурных изменений слизистой желудка. H. pylori может присутствовать, но язвенного дефекта нет.
4. Онкологические заболевания ЖКТ. Рак желудка может маскироваться под язву, особенно если язва не заживает длительное время. Подозрение вызывают атипичная локализация (верхние отделы желудка), выраженная потеря веса и анемия. Гистологическое исследование биоптатов позволяет исключить злокачественный процесс.

Дифдиагностика может проводится и с другими заболеваниями.

Лечение язвенной болезни

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки направлено на устранение инфекции Helicobacter pylori (если она присутствует), снижение кислотной агрессии желудочного сока, защиту слизистой оболочки и профилактику рецидивов.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori подразумевает антибактериальную терапию. Существуют схемы первой и второй линии, основанные на международных рекомендациях.

Схема первой линии (тройная терапия) с продолжительностью лечения – 10–14 дней:

• ингибитор протонной помпы (ИПП) — омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол;
• кларитромицин;
• амоксициллин или метронидазол (при аллергии на пенициллины).

Схема второй линии (квадротерапия) назначается при неудаче первой линии также на 10-14 дней:

• ИПП;
• висмута трикалия дицитрат;
• тетрациклин;
• метронидазол.

После завершения курса эрадикационной терапии через 4–6 недель проводится контроль успешности лечения с помощью дыхательного теста, антигенного теста в кале или эндоскопии с уреазным тестом.

Дополнительно могут применяться препараты, защищающие слизистую оболочку желудка:

• сукральфат — образует защитную пленку на поверхности язвы;
• висмут-содержащие препараты (Де-Нол) — обладают бактерицидным действием против H. pylori и защищают слизистую оболочку;
• альгинаты (Гавискон) — снижают рефлюкс кислого содержимого в пищевод.

Раньше считалось, что диета играет ключевую роль в лечении язвы, но современные данные показывают, что строгих ограничений нет. Однако пациентам рекомендуется:

• избегать раздражающих продуктов (алкоголь, острое, жареное, крепкий кофе);
• дробное питание, исключение переедания;
• отказ от курения, так как никотин замедляет заживление язвы;
• контроль стресса, так как он может провоцировать обострения.

Для лечения НПВС-ассоциированной язвы также назначают ИПП, но на продолжительный курс приема. Также ИПП рекомендуется принимать всем пациентам, находящимся на пероральном приеме НПВС в течение всего курса для исключения развития язвенной болезни.

Осложнения

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может развиваться годами, но при отсутствии своевременного лечения приводит к тяжелым осложнениям. Иногда яркая клиническая картина развивается именно на этапе их развития (например, при язвах, вызванных приемом НПВП).  Частыми и опасными осложнениями являются:  перфорация, желудочное кровотечение, пенетрация, малигнизация язвы и стеноз.

Перфорация язвы

Перфорация (прободение) — это формирование сквозного отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, через которое содержимое ЖКТ попадает в брюшную полость или забрюшинное пространство, вызывая перитонит.

Различают типичную и атипичную перфорацию. Типичная имеет классические отчетливые признаки прободения в брюшную полость, а атипичная отличается поступлением желудочного содержимого из задней стенки 12-перстной кишки или желудка в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку. Крайне редко язва может прободать в плевральную полость. Также возможна прикрытая перфорация, когда сформированное отверстие прикрывается соседним органом. В этом случае развивается острая клиника с последующем утиханием симптомов.

Клинические проявления прободной язвы:

• внезапная резкая и режущая боль в эпигастрии, быстро распространяющаяся по всему животу и усиливающаяся при любом движении;
• напряжение передней брюшной стенки (“доскообразный” или “хирургический” живот), отсутствие перистальтики — признаки перитонита;
• рвота, задержка стула, газов и сильная жажда;
• брадикардия, затем тахикардия, нарушение дыхания в связи с иммобилизацией диафрагмы, обморочное состояние, повышение температуры тела;
• резкое ухудшение общего состояния, возможен болевой шок.

Перед началом перитонита симптомы резко стихают и проходят на 8-12 часов. После чего состояние вновь ухудшается и может усугубиться сильнее.

Перфорация является абсолютным показанием для экстренной операции. Применяют ушивание дефекта язвы или резекцию желудка при выраженных изменениях слизистой.

Желудочно-кишечное кровотечение

При разъедании стенки сосуда в области язвенного дефекта желудка или 12-перстной кишки развивается кровотечение. Оно может быть язвенным и неязвенным.

По степени тяжести различают:

• легкое — слабость, головокружение, мушки перед глазами, положительный тест на скрытую кровь в кале;
• средней тяжести — рвота “кофейной гущей”, холодный липкий пот, черный дегтеобразный стул (мелена), снижение гемоглобина;
• тяжелое — выраженная бледность, тахикардия, снижение артериального давления, гиповолемический шок вплоть до критического падения гемоглобина.

Незначительные кровотечения купируются медикаментозно, а обширные требуют хирургического вмешательства.

Пенетрация язвы

Процесс разрушения стенки органа без перфорации, при котором язва распространяется на соседние структуры (поджелудочную железу, печень), чаще всего в виде воспалительного процесса.

Проявляется устойчивой к лечению боль, иррадиирующей в спину, левое подреберье.
Также отсутствует эффект от приема антацидов и ИПП. Для лечения увеличивается доза препаратов или проводится хирургическое лечение.

Малигнизация язвы

Злокачественное перерождение язвы (чаще желудочной) в аденокарциному. Это редкое осложнение, но его вероятность возрастает при длительно незаживающих язвах, атрофическом гастрите и заражении штаммами H. pylori с высокой онкогенной активностью.

Признаки малигнизации:

• стойкая боль без связи с приемом пищи;
• прогрессирующая потеря веса, анемия;
• отсутствие рубцевания язвы по данным эндоскопии;
• выявление атипичных клеток при гистологическом исследовании.

Для подтверждения требуется биопсия язвы, по результатам проводится хирургическое лечение с назначением химиотерапии при распространенном процессе.

Стеноз

Также может развиваться стеноз. Он формируется при хроническом течении язвы в области привратника (выходного отдела желудка, который соединяет его с двенадцатиперстной кишки) и сопровождается затруднением эвакуации пищи, ощущением быстрого насыщения, тошнотой и рвотой с застоявшейся пищей.

Различают:

• компенсированный — кислая отрыжка, увеличение длительности болевого синдрома, чувство распирания в подложечной области;
• субкомпенсированный — похудание, рвота, шум плеска в области желудка;
• декомпенсированный — постоянная тяжесть в подложечной области, отрыжка тухлым, рвота после каждого приема пищи приносящая облегчение.

Требует хирургического лечения с предварительной подготовкой для улучшения биохимических показателей.

Прогноз и профилактика

Прогноз при развитии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки напрямую зависит от своевременности начала терапии. Чем раньше больной обратиться к врачу и будет проведена терапия, тем выше шанс излечиться и исключить риск развития осложнений. При развитии осложнений прогноз ухудшается, особенно если медицинская помощь оказывается с опозданием. Летальность при осложненных формах язвенной болезни может достигать 10–15%.

Также нельзя упускать склонность язвы к рецидивам. Основными факторами, увеличивающими их риск, являются:

• неполное уничтожение Helicobacter pylori (повторное заражение или резистентность бактерии к терапии)
• длительный прием НПВС (аспирин, ибупрофен, диклофенак) после лечения, особенно без защиты ингибиторами протонной помпы;
• курение и алкоголь, ослабляющие защитные механизмы слизистой желудка;
• хронический стресс, способствующий гиперсекреции соляной кислоты;
  нарушение диеты (употребление раздражающей пищи, нерегулярное питание).

Также важным этапом профилактики рецидивов язвенной болезни является фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Пациентам рекомендуется проходить эндоскопическое исследование:

• через 4–8 недель после начала терапии для оценки заживления язвы;
• раз в год при хроническом течении заболевания;
• раз в два года после излечения для контроля слизистой.

Если появились тревожные симптомы (прогрессирующая боль, потеря веса, анемия, дисфагия) важно как можно скорее обратится к врачу.

Беременность и язвенная болезнь: планирование, течение, риски

Беременность при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки требует постоянного внимательного наблюдения, но в большинстве случаев протекает благоприятно. Гормональные изменения в организме женщины, особенно повышение уровня прогестерона, могут даже способствовать улучшению состояния слизистой желудка за счет ее усиленной защиты и снижения кислотности. Однако некоторые пациентки, особенно с частыми обострениями до беременности, могут столкнуться с рецидивами на фоне изменений в диете, повышенной нагрузки на организм и эмоционального стресса.

• Течение заболевания во многом зависит от анамнеза: если язва ранее была осложненной (например, с кровотечением или перфорацией), то беременность требует более тщательного контроля. Также важным фактором является Helicobacter pylori — во время беременности эрадикационная терапия не проводится, так как большинство препаратов, используемых для ее устранения, противопоказаны. Это значит, что если до зачатия инфицирование не было вылечено, возможны периоды обострения, особенно в первом и третьем триместрах.
• Одним из сложностей ведения беременных с язвенной болезнью является ограниченный выбор медикаментов. Ингибиторы протонной помпы, которые являются основой терапии, можно применять только в крайних случаях, предпочтение же отдают антацидам и альгинатам, которые безопасны для плода, но менее эффективны при выраженном болевом синдроме.
• Серьезное осложнение, такое как желудочно-кишечное кровотечение, развивается крайне редко, но требует немедленного вмешательства. Если возникают признаки кровопотери — слабость, головокружение, рвота “кофейной гущей” или черный стул — проводится экстренная фиброгастроскопия, а при необходимости — гемостатическая терапия.
• Родоразрешение у большинства женщин проходит без осложнений, хотя в редких случаях выраженная боль в эпигастральной области или обострение язвы на поздних сроках может повлиять на выбор метода родов. После родов у некоторых женщин симптомы могут вернуться из-за гормональной перестройки и стресса, поэтому важно продолжать наблюдение и при необходимости начинать полноценное лечение после завершения грудного вскармливания.

Кто лечит язвенную болезнь?

При подозрении на развитие язвы следует обратиться к семейному врачу. Специалист оценит общее состояние, соберет анамнез, назначит первичное обследование или сразу направит к узким специалистам.

Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в основном ведет гастроэнтеролог. Он занимается диагностикой, назначает медикаментозную терапию и контролирует течение заболевания.

Если язва сопровождается осложнениями, такими как желудочно-кишечное кровотечение, пенетрация или стеноз привратника, подключается хирург. В экстренных ситуациях может потребоваться оперативное вмешательство (ушивание перфоративной язвы, резекция желудка).

Эндоскопист проводит гастроскопию (ФГДС) для диагностики язвы, оценки ее размеров, наличия кровотечения и биопсии слизистой для исключения злокачественного процесса.

Распространенные вопросы про язвенную болезнь

Может ли язва протекать бессимптомно?

Да, язвенная болезнь нередко протекает бессимптомно, особенно у пожилых людей, пациентов с диабетом или тех, кто принимает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В таких случаях первые проявления могут быть связаны уже с осложнениями, например, с желудочно-кишечным кровотечением или пенетрацией. Отсутствие боли связано с ослабленной чувствительностью слизистой оболочки или сниженной кислотностью желудочного сока. Именно поэтому регулярное обследование (гастроскопия) особенно важно для пациентов из группы риска.

Может ли язва желудка быть вызвана не Helicobacter pylori?

Да, хотя инфекция Helicobacter pylori является основным фактором развития язвенной болезни, она не единственная причина. Другие факторы включают длительный прием НПВП (например, аспирина, ибупрофена), стресс (особенно при критических состояниях, ожогах, тяжелых травмах), синдром Золлингера-Эллисона (опухоль поджелудочной железы, стимулирующая чрезмерную секрецию кислоты) и курение. Также на развитие язвы может влиять нарушение кровообращения в слизистой оболочке желудка, что наблюдается при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях.

Может ли язва перерасти в рак?

Язвенная болезнь желудка может привести к малигнизации, особенно если речь идет о хронической незаживающей язве. Однако это скорее исключение, чем правило. Факторами риска перерождения язвы являются длительное течение заболевания, наличие Helicobacter pylori, атрофический гастрит и генетическая предрасположенность. Для раннего выявления злокачественного перерождения рекомендуется проводить регулярную гастроскопию с биопсией подозрительных участков слизистой.

Почему у некоторых людей язва рецидивирует, несмотря на лечение?

Основные причины рецидива язвенной болезни включают неэрадикацию Helicobacter pylori, нерегулярный или неправильный прием препаратов, злоупотребление алкоголем, курение и несоблюдение диеты. Также некоторые пациенты имеют повышенную кислотность желудочного сока, что способствует повторному образованию язвы даже после успешного лечения. Генетическая предрасположенность и хронические заболевания (например, сахарный диабет) также могут способствовать рецидиву.

Можно ли полностью избавиться от язвы без медикаментов?

Без медикаментозного лечения язва может зажить самостоятельно, но при этом остается высокий риск осложнений и рецидива. Современные схемы терапии с ингибиторами протонной помпы (омепразол, пантопразол) и антибиотиками позволяют полностью устранить инфекцию Helicobacter pylori и способствуют заживлению слизистой. Однако важную роль играет изменение образа жизни: отказ от курения, алкоголя, острой и раздражающей пищи, а также контроль стресса. В некоторых случаях народные методы (например, льняное семя, облепиховое масло) могут дополнительно защищать слизистую, но они не заменяют основное лечение.

Источники

1. Peptic Ulcer Disease, https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2007/1001/p1005.html
2. Peptic ulcers, https://www.bupa.co.uk/health-information/digestive-gut-health/peptic-ulcers
3. Peptic Ulcer Disease, https://gi.org/topics/peptic-ulcer-disease/
4. Peptic Ulcer Disease, https://emedicine.medscape.com/article/181753-overview
5. Peptic Ulcer Disease, https://www.msdmanuals.com/home/digestive-disorders/gastritis-and-peptic-ulcer-disease/peptic-ulcer-disease
6. Peptic Ulcers (Stomach or Duodenal Ulcers), https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/peptic-ulcers-stomach-ulcers