Сифіліс: історія захворювання, способи зараження, стадії та лікування

Німецька, французька чи італійська хвороба і, звісно, любовна чума. Захворювання відоме з часів Колумба. Але досі воно залишається серйозною медичною проблемою, незважаючи на всі досягнення сучасної медицини. Його називають «великим імітатором» за здатність маскуватися під інші хвороби, і «соціальним дзеркалом», що відображає рівень культури та охорони здоров’я в суспільстві.

Усе це – сифіліс. Одна з найзагадковіших і соціально значущих інфекцій в історії людства.

Історія та теорії виникнення

Уперше про сифіліс написав Джироламо Фракасторо у своїй поемі «Сифіліс, або про галльську хворобу», що вийшла 1530 року. Він у віршованій формі трактував історію про пастуха Сифілуса, який розгнівав богів Олімпу. За скоєне боги «нагородили» його висипом, бубонами і виразками.

Довгий час учені сперечаються про те, звідки з’явився сифіліс. Існує три основні версії:

1. «Колумбова теорія» або американська – хворобу привезли в Європу моряки з Америки наприкінці XV століття. Перша масштабна епідемія спалахнула 1495 року серед солдатів французького короля Карла VIII, які брали в облогу Неаполь. До 1500 року захворювання поширилося всією Європою, Туреччиною, Індією, Китаєм і Північною Африкою. Саме ця теорія вважається максимально реалістичною, оскільки генетично вдалося довести зв’язок збудника сифілісу з південноамериканськими трепонемами.
2. «Доколумбова теорія» або європейська – археологічні знахідки свідчать, що схожі на сифіліс ураження кісток зустрічалися ще в стародавніх римлян і навіть неандертальців.
3. Африканська теорія свідчить, що збудник сифілісу походить від одного й того самого предка разом із локальними африканськими збудниками фрамбезії, пінти тощо. А саме захворювання поширилося внаслідок воєн, торгівлі та вивезення рабів.

З першою відомою глобальною епідемією сифілісу зіткнулася Європа в XVI столітті. Хвороба протікала вкрай важко – з гниючими виразками, руйнуванням носа і піднебіння (провалений ніс). Смертність була вищою, ніж сьогодні – відсутність лікування призводила до загибелі 15-30% хворих. Заражалися всі – від селян до королів (Генріх VIII, Іван Грозний, можливо, Людвіг ван Бетховен).

Тільки 1905 року німецькі вчені Фріц Шаудін і Еріх Гоффманн відкрили збудника – бліду трепонему (Treponema pallidum). А 1943 року почалася ера ефективного лікування, коли вперше застосували пеніцилін.

Епідеміологія

Щорічно у світі реєструється 7 млн нових випадків сифілісу, включно з прихованими формами. Найбільш уразливими є особи, які мають безладні статеві зв’язки, ін’єкційні наркомани та чоловіки, які займаються сексом із чоловіками.

Останніми роками почастішали випадки прихованих форм і розвиток резистентності до основних препаратів для лікування. У деяких регіонах відсутність чутливості у 90% штамів бактерії спостерігається до макролідів.

Основний шлях передачі сифілісу – статевий, причому ризик зараження за одноразового незахищеного контакту з хворим на первинний сифіліс досягає 30-60%. Інфекція передається через мікротравми шкіри та слизових під час вагінального, анального або орального сексуального контакту. Особливу небезпеку становлять хворі з первинними проявами (твердий шанкр) і вторинним сифілісом, коли на шкірі та слизових присутні множинні висипання, що містять велику кількість блідих трепонем.

Вертикальний шлях передачі (від матері до плоду) можливий на будь-якому терміні вагітності і призводить до розвитку вродженого сифілісу. Ризик трансплацентарного інфікування особливо високий у жінок із ранніми формами захворювання. Контактно-побутовий шлях зустрічається рідко і реалізується переважно в сім’ях, де є хворі з активними проявами інфекції. Описано випадки зараження через спільні предмети гігієни, посуд, а також під час поцілунків. Це можливо тільки за наявності висипань і відкритих виразок на шкірі та в ротовій порожнині.

Інкубаційний період у середньому становить 3-4 тижні, але може варіювати від 10 до 90 днів залежно від стану імунної системи людини та кількості трепонем, що проникли. Подовження інкубаційного періоду спостерігається в осіб, які приймають антибіотики за іншими показаннями, а також у пацієнтів з імунодефіцитними станами. Скорочення інкубації зустрічається рідко і може бути пов’язане з масивним інфікуванням або супутніми захворюваннями.

Особливістю епідеміології сифілісу є хвилеподібний характер захворюваності з періодичними підйомами кожні 10-15 років. В останні десятиліття відзначається зростання кількості випадків серед чоловіків, які мають секс із чоловіками, а також збільшення частки прихованих і пізніх форм захворювання.

Важливим епідеміологічним аспектом є висока контагіозність сифілісу в первинний і вторинний періоди, коли хворі найзаразніші. За третинного сифілісу епідеміологічна небезпека мінімальна, тому що в гумах кількість трепонем незначна. Однак приховані форми захворювання, особливо ранній прихований сифіліс, становлять серйозну загрозу через відсутність клінічних проявів при збереженні потенційної заразності.

Особливості Treponema pallidum

Збудник сифілісу належить до порядку Spirochaetales. Це тонкий спіралеподібний мікроорганізм завдовжки 6-15 мкм і діаметром лише 0,1-0,2 мкм, що здійснює характерні обертальні рухи завдяки 3-4 периплазматичним джгутикам. Вони ж і дозволяють проникати йому через тканинні бар’єри організму людини. Особливість структури мікроорганізму полягає в тришаровій зовнішній мембрані, що містить рідкісні трансмембранні білки (протеоглікановий мукополісахаридний шар). Останні маскують основні антигени від імунної системи.

Трепонема отримала назву «бліда» через слабке сприйняття анілінових барвників (найкраще видно під час сріблення за Левадіті або темнопольної мікроскопії). Вона нездатна синтезувати власні нуклеотиди, ліпіди та більшість амінокислот (пояснює неможливість культивування на штучних середовищах).

При цьому мікроорганізм досить не стійкий. Він гине за 40-42°С за 3-6 годин, при висиханні за 15-30 хвилин, а також під час впливу стандартними дезінфектантами.

Класифікація сифілісу

Залежно від стадії, особливостей перебігу та часу виникнення виділяють кілька форм хвороби.

За часом зараження:

• вроджений – передається від матері до плода через плаценту;
• набутий – зараження відбувається після народження.

За стадіями розвитку (набутий сифіліс):

• первинний – характеризується появою твердого шанкра (виразка в місці впровадження блідої трепонеми);
• вторинний – генералізована інфекція з ураженням шкіри, слизових, внутрішніх органів;
• третинний – розвивається через 3-5 років (іноді пізніше) у нелікованих пацієнтів і характеризується ураженням шкіри, серцево-судинної та нервової системи;
• прихований сифіліс – вирізняється відсутністю клінічних симптомів, а діагноз ставиться тільки за серологічними тестами.

Первинний сифіліс, джерело https://dermnetnz.org/

Особливі форми:

• нейросифіліс – відрізняється ураженням ЦНС (менінгіт, парези, психічні розлади);
• вісцеральний сифіліс – залучення серця, печінки, легенів;
• серорезистентний сифіліс – збереження позитивних серологічних реакцій після лікування.

Вторинний сифіліс, джерело https://dermnetnz.org/

За перебігом:

• гострий;
• хронічний;
• рецидивний.

Також є й інші вужчі класифікації в межах МКХ-10.

Третинний сифіліс, джерело https://dermnetnz.org/

Патогенез

Збудник потрапляє в організм через мікротравми шкіри або слизових оболонок. У місці впровадження трепонеми починають активно розмножуватися, що супроводжується локальною запальною реакцією із залученням лімфатичної системи.

• Первинний період сифілісу характеризується формуванням твердого шанкра через 3-4 тижні після зараження. Одночасно відбувається регіонарний лімфаденіт, причому лімфовузли залишаються безболісними і щільними. Гістологічно в ділянці шанкра спостерігається щільний інфільтрат із лімфоцитів і плазматичних клітин, що відображає специфічну імунну відповідь організму.
• Гематогенна дисемінація трепонем відбувається ще до появи первинного афекту, що пояснює системний характер інфекції. Вторинний період розвивається через 6-8 тижнів після зараження і проявляється генералізованими висипаннями на шкірі та слизових. Поліморфний висип при цьому відображає реакцію імунокомпетентних клітин на трепонеми, що циркулюють у крові. Особливістю вторинного сифілісу є хвилеподібний перебіг із чергуванням активних проявів і прихованих періодів, що пов’язано з динамікою імунної відповіді.
• Третинний період розвивається в нелікованих пацієнтів через 3-7 років після інфікування і характеризується утворенням гум – специфічних гранулематозних вогнищ у різних органах і тканинах. Патогенетично це відображає гіперергічну реакцію сповільненого типу на персистувальну інфекцію. Гумозні інфільтрати здатні руйнувати кісткову тканину, паренхіму внутрішніх органів і навіть стінки великих судин.
• Особливе місце в патогенезі посідає нейросифіліс, який може розвиватися як у вторинному, так і в третинному періодах. Проникнення трепонем через гематоенцефалічний бар’єр призводить до ураження мозкових оболонок, судин і власне нервової тканини. Клінічно це проявляється широким спектром неврологічних і психічних порушень, від легких когнітивних розладів до важких паралічів і деменції.
• Імунопатологічні механізми за сифілісу вирізняються складною динамікою. Спочатку переважає гуморальна відповідь із виробленням специфічних антитіл, які не забезпечують повної елімінації збудника. Клітинні імунні реакції відіграють двояку роль – з одного боку, обмежують поширення інфекції, з іншого – беруть участь у пошкодженні власних тканин. Особливістю трепонемної інфекції є здатність збудника тривало персистувати в організмі завдяки антигенній мімікрії та мінливості поверхневих білків.

Через продукування блідою трепонемою адгезинів, протеаз та імуномодулюючих білків вона вирізняється значною виживаністю в організмі. Ця властивість також згубно впливає на ефективність терапії.

Симптоми сифілісу

Первинний сифіліс

Твердий шанкр (первинна сифілома)

Твердий шанкр або первинна сифілома формується через 10-90 днів (у середньому 3 тижні) після інфікування. У чоловіків частіше уражаються вінцева борозна, внутрішній листок крайньої плоті та головка статевого члена. У жінок переважна локалізація – шийка матки (20% випадків), статеві губи і клітор. Екстрагенітальні шанкри трапляються на губах (під час орального сексу), пальцях рук (у медиків), у ділянці ануса.

Морфологічні характеристики:

1. Безболісність пояснюється локальним паралічем нервових закінчень під дією нейротропних речовин, що виділяються трепонемою. На відміну від болісних виразок за герпесу або шанкроїду, шанкр не викликає дискомфорту навіть під час пальпації.
2. Чіткі рівні краї виникають унаслідок обмеженої лімфоцитарної інфільтрації по периферії вогнища. Вони мають характерний «лакований» вигляд через ущільнення тканини.
3. Щільна хрящувата основа формується за рахунок вираженого інфільтрату з плазматичних клітин і фібробластів. При пальпації нагадує щільну бляшку, що і дало назву «твердий шанкр».
4. Чисте дно із серозними виділеннями, що містять величезну кількість трепонем (до 100 000 на 1 мл ексудату). Відсутність гною відображає специфічний характер запалення.

Регіонарний лімфаденіт (склераденіт) розвивається через 7-10 днів після появи шанкру як наслідок поширення трепонем по лімфатичних шляхах. Вузли мають щільну консистенцію, безболісні (через нейротропну дію трепонем). У разі локалізації твердого шанкру в ротовій порожнині утворюється так зване «Шийне намисто» – збільшення передніх і задніх шийних вузлів. В інших випадках також може формуватися бубонний комплекс. Це характерний ланцюжок збільшених лімфовузлів, пов’язаних між собою щільними незапаленими тяжами.

Атипові форми первинного сифілісу

Іноді твердий шанкр не формується, а розвиваються атипові симптоми, які допомагають запідозрити розвиток захворювання:

1. Індуративний набряк. Виникає переважно на статевих губах у жінок або крайній плоті у чоловіків. Розвивається внаслідок масивного лімфангіїту та ураження дрібних лімфатичних судин. Являє собою щільний безболісний набряк, при натисканні на якому не залишається ямки. Шкіра набуває ціанотичного відтінку, при цьому запальна реакція відсутня. Зберігається симптом протягом 1-2 місяців.
2. Шанкр-панарицій. Локалізується на дистальних фалангах пальців (зазвичай вказівного і середнього). Відрізняється особливою болючістю (на відміну від типового шанкру), що пов’язано з анатомічними особливостями іннервації цієї зони. Утворення являє собою кратероподібну виразку з гнійно-некротичним нальотом. Відбувається луноподібна деформація нігтя, що часто супроводжується лімфангітом у вигляді «шнура» по тилу кисті.
3. Шанкр-амігдаліт. Одностороннє збільшення мигдалини без болючості. При цьому температура не підвищується, слизова набуває мідного відтінку, а також відбувається регіонарний лімфаденіт кутощелепних вузлів.

Атипова форма може розвинутися через індивідуальні особливості імунної відповіді або приймання антибіотикотерапії, що змінює типову реакцію організму.

Вторинний сифіліс

Поліморфний висип (сифіліди) розвивається через 6-8 тижнів після появи шанкру внаслідок гематогенного поширення трепонем та імунокомплексного ураження судин мікроциркуляторного русла.

Розеолезні висипання (найбільш ранній прояв):

• блідо-рожеві плями 5-10 мм діаметром, що зникають під час діаскопії (натискання);
• локалізуються на бічних поверхнях тулуба, животі;
• зумовлені периваскулярною інфільтрацією дерми лімфоцитами і плазмоцитами;
• зберігаються 1-2 тижні, потім безслідно зникають.

Папульозні сифіліди (пізніша ознака):

• щільні мідно-червоні вузлики з лущенням по периферії («комірець Бієтта»);
• феномен «псевдоатрофії» – характерне просвічування в центрі папул;
• при локалізації на слизових утворюють ерозії з сіруватим нальотом.

При злоякісному перебігу формуються пустульозні елементи з гнійним вмістом. Супроводжуються загальними симптомами (температура, нездужання) і відображають глибоке порушення імунної відповіді.

Сифілітична ангіна розвивається при проникненні трепонем у лімфоїдну тканину глотки. Можлива еритематозна або папульозна форма. Для першої характерне дифузне почервоніння м’якого піднебіння і мигдаликів, перламутровий відтінок слизової, відсутність болю і температурної реакції. Папульозна форма відрізняється множинними сірувато-білими папулами на слизовій, які часто зливаються в суцільні бляшки («зливна ангіна») і набувають характерного «застійного» ціанотичного відтінку.

Лейкодерма або «намисто Венери» з’являється через 4-6 місяців після зараження. Являє собою гіпопігментовані плями 1-2 см на шиї, грудях, спині. Обумовлена порушенням меланогенезу внаслідок трепонемного токсикозу. Особливо помітна після засмаги («строката шия»). Зберігається місяцями навіть після лікування.

Генералізований лімфаденіт вирізняється характерною тріадою:

• збільшення множинних груп лімфовузлів (шийні, пахвові, пахові);
• щільно-еластична консистенція («камінчики в мішечку»);
• повна відсутність хворобливості й ознак запалення.

У 15-20% нелікованих пацієнтів на стадії вторинного сифілісу розвивається ранній нейросифіліс. Він проявляється головним болем, запамороченням (ендартеріїт мозкових судин), ригідністю потиличних м’язів (базальний менінгіт), птозом, анізокорією, невритом зорового нерва.

Вторинний сифіліс має хвилеподібний перебіг і триває від 2 до 5 років. Пов’язаний із мимовільними ремісіями (помилкове одужання) і високою контагіозністю.

Третинний сифіліс

Гумозні ураження (третинні сифіліди) розвиваються через 3-10 років після інфікування у 30% нелікованих пацієнтів, являючи собою імунологічну реакцію гіперчутливості уповільненого типу на трепонеми, що персистують.

• Шкірні гуми починаються як безболісні підшкірні вузли діаметром 1-3 см, які поступово збільшуються. Згодом вони буквально спаюються з навколишніми тканинами. У центрі утворення формується зона казеозного некрозу з подальшим розтином і утворенням характерної виразки зі стрімкими краями і сальним дном. Загоєння відбувається з утворенням зірчастого рубця, оточеного пігментною облямівкою. Гістологічно виявляється гранулематозне запалення з епітеліоїдними і гігантськими клітинами, оточене щільним лімфоцитарним валом.
• Кісткові гуми частіше вражають довгі трубчасті кістки, череп і грудину. Процес починається з періоститу, що викликає нічні «гризучі» болі. Поступово розвивається деструкція кортикального шару з утворенням секвестрів, при цьому окістя реагує надлишковим остеоутворенням, призводячи до потовщення кістки. У черепі гумозні ураження створюють феномен «перфорованої пластини» з округлими дефектами різного розміру.
  
• Вісцеральні гуми переважно локалізуються в печінці («часточкова печінка»), де спричиняють вогнищевий некроз із подальшим рубцюванням і деформацією органа. У шлунку сифілітичні інфільтрати імітують пухлинне ураження, викликаючи симптоми обструкції.
• Легеневі гуми призводять до фіброзу і формування «стільникової легені», а ураження яєчок викликає характерне дерев’янисте ущільнення без больового синдрому.

На тлі третинного сифілісу формується серцево-судинний і пізній нейросифіліс.

Серцево-судинний сифіліс

Маніфестує через 10-30 років після зараження, вражаючи переважно висхідну частину аорти (мезаортит). Патогенетичною основою слугує ендартеріїт vasa vasorum, що призводить до деструкції еластичного каркаса судинної стінки.

• Аортит проявляється розширенням гирла аорти з формуванням аневризми, яка при рентгенологічному дослідженні дає характерний симптом «яблучного сидіння». Клінічно це супроводжується загрудинними болями, що посилюються під час фізичного навантаження, і симптомом «барабанних паличок» унаслідок хронічної гіпоксії.
• Стеноз гирла коронарних артерій виникає внаслідок розростання фіброзної тканини, що клінічно проявляється стенокардією, яку не купірує нітрогліцерин, і може призвести до безбольового інфаркту міокарда.

Пізній нейросифіліс

Розвивається у 5-10% нелікованих пацієнтів через 15-20 років після інфікування, являючи собою дегенеративний процес у нервовій тканині.

Так звана спинна сухотка зумовлена дегенерацією задніх корінців і стовпів спинного мозку. Клінічна картина включає:

• стріляючі болі (блискавичні болі в ногах);
• сенситивну атаксію (втрата пропріоцептивної чутливості);
• гіпотонію м’язів із гіпермобільністю суглобів;
• артропатії Шарко (дегенеративне ураження суглобів);
• трофічні виразки на стопах;
• зіничні аномалії (Аргайлла-Робертсона).

Прогресивний параліч розвивається внаслідок прямого ураження кори головного мозку, проявляючись тріадою симптомокомплексів:

• психічні порушення (деменція, маячні ідеї);
• порушення мовлення (дизартрія, скандоване мовлення);
• тремор (особливо помітний під час цілеспрямованих рухів).

Патоморфологічним підґрунтям слугує дифузний менінгоенцефаліт з атрофією звивин, потовщенням м’якої мозкової оболонки і характерними змінами нейронів (втрата тигроїдної речовини). У спинномозковій рідині виявляється лімфоцитарний плеоцитоз, підвищення білка і позитивні специфічні реакції.

Клінічне значення цих проявів полягає в їхній незворотності – навіть після адекватного лікування зберігаються залишкові явища, що потребують тривалої реабілітації.

Вроджений сифіліс

Розрізняють дві форми вродженого сифілісу – ранній і пізній.

Ранній вроджений розвивається до 2 років.

Сифілітична пухирчатка найчастіше виникає вже в перші дні або тижні життя як наслідок внутрішньоутробного проникнення трепонем через плаценту. Характеризується утворенням великих пухирів із серозно-геморагічним вмістом переважно на долонях і підошвах. Бульбашки оточені специфічним буро-червоним віночком інфільтрації, після розтину утворюють ерозії із серозно-кров’янистим виділенням.

Сифілітичний риніт («нежить із кров’ю») виникає внаслідок специфічного ураження слизової носа. Починається з наполегливої закладеності, що переходить у гнійно-кров’янисті виділення з утворенням болісних кірок. Під час огляду виявляються виразки носової перегородки з можливою перфорацією хряща.

Гепатоспленомегалія розвивається як результат масивного трепонемного ураження паренхіматозних органів. Печінка щільна, збільшена, з гладенькою поверхнею, що зумовлено дифузним міжвузловим гепатитом із проліферацією сполучної тканини. Селезінка може досягати значних розмірів через гіперплазію лімфоїдної тканини та розвиток фіброзу. Одночасно спостерігається жовтяниця, пов’язана з обтурацією жовчних проток лімфоплазмоцитарними інфільтратами.

Пізній вроджений сифіліс розвивається після 2 років і відрізняється тріадою Гетчінсона:

1. Гетчінсонівські зуби – патогномонічне ураження постійних різців, що розвивається внаслідок порушення процесів одонтогенезу. Характеризується бочкоподібною формою з півмісяцевою виїмкою по вільному краю і гіпоплазією жувальної поверхні. Патогенетично пов’язане з ушкодженням зачатків зубів трепонемними токсинами в період їх формування.
2. Паренхіматозний кератит проявляється дифузним помутнінням рогівки з розвитком фотофобії та сльозотечі. Часто поєднується з хоріоретинітом і атрофією зорового нерва.
3. Лабіринтова глухота розвивається поступово внаслідок специфічного лабіринтиту з дегенерацією слухового нерва. Пов’язана з ураженням кісткового лабіринту та кортієвого органа трепонемами, що призводить до необоротної нейросенсорної приглухуватості, зазвичай двосторонньої.

Також може формуватися сідлоподібний ніс і деформація великогомілкових кісток («шаблеподібні гомілки»). Найчастіше прояви пізнього вродженого сифілісу маніфестують у віці 5-15 років.

Прихований сифіліс

Прихована форма характеризується відсутністю видимих проявів за позитивних серологічних реакцій. Патогенетичною основою слугує рівновага між збудником та імунною системою, за якої трепонеми персистують у лімфатичній системі, печінці та інших органах.

Ризик переходу в активну форму особливо високий у перші 2 роки після зараження (ранній прихований сифіліс), коли можливі рецидиви вторинних проявів. Пізній прихований сифіліс (понад 2 роки) частіше переходить у третинні форми з розвитком гум або нейросифілісу.

Особливу небезпеку становить прихований сифіліс у вагітних, оскільки навіть за відсутності клініки зберігається ризик трансплацентарної передачі інфекції плоду. Діагностика ґрунтується на ретельному аналізі анамнезу, динаміці серологічних реакцій і результатах дослідження ліквору в разі підозри на нейросифіліс.

Діагностика сифілісу

До сучасних лабораторних методів належать:

1. Темнопольна мікроскопія. Як досліджуваний матеріал найчастіше беруть відокремлюване твердого шанкру, пунктат лімфовузлів і ерозивні папули при вторинному сифілісі. Метод має високу чутливість за первинного сифілісу і залишається золотим стандартом діагностики.
2. RW (реакція Вассермана). Застарілий метод, але ще застосовується в Україні. Менш чутливий до ранніх форм.
3. RPR (Rapid Plasma Reagin). Сучасний аналог реакції Вассермана. Позитивний через 1-2 тижні після появи шанкра.
4. ІФА (ELISA). Визначаються IgM та IgG. IgM з’являються на 2-4 тижні хвороби, а IgG зберігаються роками після лікування.
5. РПГА (Реакція пасивної гемаглютинації). Залишається позитивним довгі роки і використовується для підтвердження.
6. Імуноблот. «Золотий стандарт» за сумнівних результатів. Виявляє антитіла до специфічних білків (Tp15, Tp17, Tp47). Використовується для діагностики вродженого сифілісу.
7. ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція). Застосовується в складних випадках для виявлення раннього первинного сифілісу (до сероконверсії), нейросифілісу, вродженого сифілісу і для контролю після лікування. Виявляє ДНК трепонем навіть за відсутності антитіл і має високу чутливість.
8. Дослідження ліквору. Необхідне при підозрі на нейросифіліс. Спостерігатиметься лімфоцитарний плеоцитоз, підвищення білка і позитивний RPR.

У перші 1-2 тижні первинного сифілісу всі тести можуть бути негативними, а за дуже високих титрів RPR може давати хибнонегативний результат.

Диференціальна діагностика

Зважаючи на різноманітність симптомів, кожна стадія сифілісу вимагає проведення своєї специфічної диференціальної діагностики.

Первинний сифіліс

1. Герпетична інфекція відрізняється від сифілітичного шанкра низкою характерних ознак. На відміну від безболісного твердого шанкра, герпетичні висипання супроводжуються вираженою болючістю і печінням. Елементи за герпесу являють собою множинні пухирці на запаленій основі, які швидко розкриваються з утворенням ерозій, тоді як сифілітичний шанкр зазвичай поодинокий. Важливою диференціальною ознакою слугує схильність герпесу до рецидивування, тоді як сифіліс без лікування прогресує через стадії.
2. Шанкроїд (м’який шанкр), що викликається Haemophilus ducreyi, на відміну від щільної хрящеподібної основи твердого шанкру, м’який шанкр характеризується хворобливістю і відсутністю ущільнення в основі. Краї виразки при шанкроїді нерівні, підриті, дно вкрите гнійними виділеннями. Характерний розвиток хворобливого лімфаденіту зі схильністю до нагноєння, що не спостерігається за сифілітичного склераденіту.
3. Піодермії, особливо за локалізації в ділянці статевих органів, можуть нагадувати первинну сифілому. Однак піодермічні елементи відрізняються відсутністю характерного для сифілісу щільного інфільтрату в основі. Запальний процес у разі піодермії супроводжується гіперемією навколишніх тканин, болючістю і часто – гнійними виділеннями. Під час пальпації не визначається хрящувата щільність, характерна для твердого шанкра.
4. На відміну від ангіни, сифілітичне ураження мигдалика (шанкр-амигдаліт) зазвичай одностороннє, не супроводжується вираженою болючістю і лихоманкою. Під час пальпації визначається характерна щільність, а регіонарний лімфаденіт має специфічні риси сифілітичного ураження.
5. Сифілітичне ураження фаланги (шанкр-панарицій) від звичайного панарицію відрізняється тривалішим перебігом, відсутністю вираженого больового синдрому (незважаючи на глибокий запальний процес) і характерними змінами на рентгенограмі (періостит з остеосклерозом). Звичайний панарицій протікає з інтенсивним пульсуючим болем, вираженими запальними явищами і швидким розвитком гнійного процесу.

Вторинний сифіліс

1. Алергічні висипання відрізняються від сифілітичного висипу характером елементів і динамікою розвитку. На відміну від щільних мідно-червоних папул за сифілісу, вони мають блідіше забарвлення і менш чіткі межі. Алергічний висип зазвичай супроводжується вираженим свербінням, яке вкрай рідко зустрічається за сифілітичних уражень шкіри.
2. Важливою диференціальною ознакою є відсутність характерного для сифілісу «комірця Бієтта» – лущення по периферії папул. Алергічні висипання, як правило, швидко регресують після припинення контакту з алергеном або призначення антигістамінних препаратів, тоді як сифілітичний висип без специфічного лікування зберігається тривалий час.
3. Для псоріазу характерний феномен стеаринової плями – посилення лущення під час пошкрябування, що нагадує зішкрібання стеаринової краплі. На відміну від сифілітичних папул, псоріатичні бляшки мають яскравіше забарвлення і розташовуються переважно на розгинальних поверхнях суглобів. Важливою диференціальною ознакою є наявність псоріатичної тріади (феномени стеаринової плями, термінальної плівки та точкової кровотечі), яка ніколи не спостерігається за сифілісу. Крім того, для псоріазу характерний хронічний рецидивний перебіг, тоді як сифілітичний висип без лікування минає самостійно за кілька тижнів, змінюючись іншими проявами хвороби.
4. Червоний плоский лишай відрізняється від сифілітичних висипань характером елементів та їх локалізацією. Полігональні папули з пупкоподібним вдавленням у центрі, характерні для червоного плоского лишаю, мають фіолетовий відтінок і супроводжуються інтенсивним свербінням. При змазуванні папул рослинною олією виявляється характерна сітка Вікхема – сірувато-білі лінії, що утворюють сітчастий малюнок на поверхні елементів. На відміну від сифілісу, за червоного плоского лишаю висипання частіше розташовуються на згинальних поверхнях передпліч, у ділянці променево-зап’ясткових суглобів і на слизовій оболонці порожнини рота. Гістологічне дослідження за червоного плоского лишаю виявляє гіпергранульоз і смугоподібний інфільтрат у дермі, тоді як для сифілісу характерне периваскулярне розташування інфільтрату з переважанням плазматичних клітин.

Третинний сифіліс

1. Сифілітичні гуми – безболісні вузли з «желеподібним» розпадом у центрі, що утворюють глибокі виразки з крутими («перфорованими») краями. На відміну від туберкульозних уражень, не мають казеозного некрозу і вираженого запалення навколо. За кісткових уражень (остеомієліт, періостит) відсутня секвестрація (відокремлення омертвілих ділянок), характерна для бактеріального остеомієліту. На відміну від пухлин, гуми не метастазують і рідко спричиняють патологічні переломи.
2. Серцево-судинні прояви третинного сифілісу, особливо сифілітичний аортит, диференціюють з атеросклеротичним ураженням аорти, неспецифічним аортоартеріїтом і ревматичними васкулітами. Відмінною особливістю сифілітичного ураження є переважна локалізація у висхідному відділі аорти з характерним «розтрубоподібним» розширенням гирла. Крім того, при сифілісі не уражаються інші великі артерії (клубові, стегнові), що характерно для системного атеросклерозу.
3. Неврологічні прояви нейросифілісу вимагають диференціації з розсіяним склерозом, пухлинами ЦНС і дегенеративними захворюваннями. Прогресивний параліч може імітувати різні психічні розлади, а спинна сухотка – неврологічні захворювання з подібною симптоматикою (фунікулярний мієлоз, діабетична полінейропатія).
4. Гумозні ураження печінки диференціюють із пухлинними процесами, ехінококозом та абсцесами. У діагностиці допомагають серологічні реакції та гістологічне дослідження. Ураження кісткової системи (періостити, остеомієліти) вимагають виключення пухлинних процесів, туберкульозу кісток і актиномікозу.

Лікування сифілісу

Бензилпеніцилін залишається золотим стандартом лікування всіх форм сифілісу завдяки 100% чутливості T. pallidum до пеніцилінів. У клінічній практиці використовують три основні лікарські форми:

1. Новокаїнову сіль бензилпеніциліну застосовують у вигляді 14-денного курсу з внутрішньом’язовим введенням 600 000 ОД 2 рази на добу. Така схема створює стабільну бактерицидну концентрацію в крові й ефективна при первинному та вторинному сифілісі. Механізм дії ґрунтується на пригніченні синтезу клітинної стінки трепонем, що призводить до їхньої загибелі протягом 18-24 годин після першого введення.
2. Прокаїн-пеніцилін (пролонгована форма) вводиться по 1,2 млн ОД 1 раз на добу протягом 10-14 днів. Перевага цієї форми полягає в комфортнішому для пацієнта режимі введення – болючість у місці ін’єкції значно менша завдяки прокаїновому компоненту. Терапевтична концентрація зберігається 24 години, що важливо для забезпечення безперервного впливу на трепонеми, які повільно розмножуються (генераційний час 30-33 години).
3. Бензатин-пеніцилін (Екстенцилін) використовується переважно для профілактичного лікування і терапії пізніх прихованих форм. Вводиться в дозі 2,4 млн ОД одноразово (за первинного сифілісу) або по 2,4 млн ОД 1 раз на тиждень 3 рази (за вторинного). Повільне вивільнення препарату забезпечує трепонемостатичну концентрацію в крові протягом 21 дня, що достатньо для ерадикації збудника за ранніх форм, але недостатньо за нейросифілісу.

У разі алергії на пеніциліни використовують доксициклін. Препарат ефективний при первинному і вторинному сифілісі, але не проникає через гематоенцефалічний бар’єр у достатній концентрації, тому не застосовується при нейросифілісі. Механізм дії заснований на інгібуванні синтезу білка в бактеріальній клітині.

Цефтриаксон довів свою ефективність за всіх форм сифілісу, включно з нейросифілісом. Перевагою є хороше проникнення у спинномозкову рідину (до 15-20% від сироваткової концентрації) і зручність режиму дозування. Діє аналогічно пеніцилінам, порушуючи синтез клітинної стінки.

Макроліди (азитроміцин, еритроміцин) застосовуються з обережністю через зростаючу резистентність T. pallidum. Але вони неефективні за нейросифілісу і протипоказані вагітним.

У разі нейросифілісу застосовують водорозчинний бензилпеніцилін або прокаїн-пеніцилін для блокування ниркової екскреції.

Вагітним призначають тільки препарати пеніцилінового ряду за стандартними схемами. У разі алергії проводять десенсибілізацію з подальшим застосуванням пеніциліну, оскільки альтернативні препарати або неефективні (макроліди), або протипоказані (тетрацикліни).

Контроль ефективності лікування проводять за допомогою кількісних нетрепонемних тестів. Очікується 4-кратне зниження титру антитіл через 6 місяців і 8-кратне через 12 місяців. Пацієнти з ВІЛ потребують тривалішого спостереження (до 24 місяців).

Прогноз

На ранніх стадіях (первинний і вторинний сифіліс) у разі своєчасно розпочатого лікування прогноз винятково сприятливий. Повне одужання досягається в 95-98% випадків після курсу пеніцилінотерапії, при цьому не виникає віддалених наслідків для здоров’я. Однак, навіть після успішного лікування серологічні тести можуть залишатися позитивними протягом тривалого часу, що не свідчить про неефективність терапії.

• За пізніх форм (третинний і прихований сифіліс тривалістю понад рік) прогноз істотно погіршується. Хоча антибіотикотерапія дає змогу знищити збудника, органічні ураження внутрішніх органів, нервової системи та опорно-рухового апарату, що вже виникли, часто виявляються незворотними. Особливо це стосується серцево-судинних ускладнень (аортити, аневризми) і неврологічних порушень (спинна сухотка, прогресивний параліч).
• Нейросифіліс, що розвивається в 5-10% випадків нелікованого захворювання, має найбільш несприятливий прогноз. Навіть за інтенсивного лікування у 20-30% пацієнтів зберігаються стійкі неврологічні дефіцити, включно з когнітивними порушеннями, парезами та розладами координації. Особливу небезпеку становить безсимптомний нейросифіліс, який може прогресувати роками без клінічних проявів.
• Для вродженого сифілісу прогноз безпосередньо залежить від термінів початку терапії. При лікуванні, розпочатому в перші 3 місяці життя, виживаність перевищує 90%, однак у 40-60% дітей зберігаються віддалені наслідки (глухота, порушення зору, деформації кісток). Пізній початок терапії асоційований із високим ризиком інвалідизації та летального результату.
• На особливу увагу заслуговує серорезистентний сифіліс, що розвивається у 5-15% пацієнтів. Цей стан потребує тривалого багатокурсового лікування і регулярного моніторингу, тому що асоційований із підвищеним ризиком рецидивів. Прогноз за цієї форми багато в чому визначається індивідуальними особливостями імунної відповіді пацієнта.

Сучасні дослідження показують, що навіть після успішного лікування у пацієнтів зберігається підвищений ризик серцево-судинних захворювань, що вимагає довічного спостереження у кардіолога. Особливо це актуально для осіб, які перенесли сифіліс у віці старше 40 років.

Який лікар лікує сифіліс?

Лікуванням сифілісу займається дерматовенеролог – фахівець зі шкірних і венеричних захворювань. Саме до нього потрібно звертатися в разі підозри на інфекцію або позитивних аналізів.

Однак, згідно з правилами надання медичної допомоги в Україні, перед дерматовенерологом необхідно звернутися до сімейного лікаря. Він проведе первинну діагностику і дасть направлення до шкірно-венерологічного диспансеру (КВД). Саме в стаціонарі КВД найчастіше проводять лікування сифілісу. Звернутися туди можна анонімно (за бажанням). За легких форм перебігу допускається амбулаторне лікування.

Разом із дерматовенерологом брати участь у терапії можуть:

• гінеколог/уролог – якщо сифіліс виявлено під час планового огляду;
• інфекціоніст – у разі поєднання з ВІЛ або гепатитами;
• невролог – у разі ураження нервової системи (нейросифіліс);
• кардіолог – у разі ускладнень на серці (аортит);
• педіатр/неонатолог – у разі вродженого сифілісу в дітей.

Зазначимо, партнер теж має обстежитися – навіть якщо в нього немає симптомів.

Поширені запитання

Через скільки часу проявляється сифіліс?

Перші симптоми (твердий шанкр) виникають через 3-4 тижні після зараження, але іноді інкубаційний період триває до 3 місяців. Якщо хворобу не лікувати, через 6-8 тижнів розвивається вторинна стадія з висипом, а через роки – третинна з ураженням органів.

Чи можна вилікувати сифіліс повністю?

Так, сифіліс виліковний, особливо на ранніх стадіях. Основне лікування – антибіотики пеніцилінового ряду (наприклад, бензилпеніцилін). На пізніх стадіях терапія складніша, але вона зупиняє прогресування хвороби. Після лікування потрібно контролювати аналізи (РМП, ІФА, РПГА) до повної нормалізації.

Чи може сифіліс протікати без симптомів?

Так, така форма називається прихованим сифілісом. У людини немає скарг, але аналізи (ІФА, РПГА) позитивні. Небезпека в тому, що хвороба може активізуватися в будь-який момент або передаватися статевим партнерам і дитині під час вагітності. Тому важливо перевірятися після випадкових зв’язків.

Чи може сифіліс повернутися після успішного лікування?

Так, можливе повторне зараження (реінфекція), якщо відбувся новий контакт з інфікованим партнером. Імунітет до сифілісу не формується, тому навіть після повного виліковування організм залишається вразливим до трепонеми. Важливо перевірятися після випадкових зв’язків.

Чи може сифіліс зникнути без лікування?

Зовнішні прояви (наприклад, висип) іноді минають самі, але це не означає, що хвороба відступила. Трепонема продовжує руйнувати організм, переходячи в приховану форму. Без терапії сифіліс неминуче прогресує до важких стадій.

Джерела

1. The Modern Epidemic of Syphilis, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1901593
2. Syphilis on the big screen: an audiovisual representation of the health-disease process, https://www.bjstd.org/revista/article/view/1140/1045
3. Syphilis – Its early history and Treatment until Penicillin and the Debate on its Origins, https://jmvh.org/article/syphilis-its-early-history-and-treatment-until-penicillin-and-the-debate-on-its-origins/
4. Some lesser-known facts on the early history of syphilis in Europe, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0738081X23002559
5. THE LOVE PLAGUE, https://qalam.global/en/articles/the-syphilis-history-en