Цитомегаловірусна інфекція (ЦМВ): прихована загроза при плануванні вагітності

Коли мова заходить про інфекції під час вагітності, більшість жінок бояться краснухи або токсоплазмозу. Однак саме цитомегаловірус (ЦМВ) є найчастішою вродженою інфекцією у світі. Щорічно з нею народжуються сотні тисяч дітей.

Для дорослої людини з нормальним імунітетом ЦМВ практично не є небезпечним. Ви можете перехворіти на нього, думаючи, що це звичайне легке нездужання або тривала застуда. Але якщо перша зустріч із вірусом відбувається під час вагітності, можуть бути наслідки для плода. Вірус здатний долати плацентарний бар’єр, уражаючи нервову систему дитини: від необоротної втрати слуху та зору до мікроцефалії, затримки розумового розвитку та тяжких уражень печінки.

Саме тому здати аналізи на TORCH-інфекції (що включають ЦМВ) потрібно не на 12-му тижні вагітності, коли вже може бути пізно, а на етапі її планування. Про те, які аналізи покажуть, чи перебуваєте ви в зоні ризику, що таке первинна інфекція та реактивація, і як прості правила гігієни можуть врятувати здоров’я вашої дитини, ми детально поговоримо в цій статті.

Що таке цитомегаловірус (ЦМВ)?

Цитомегаловірус (Human betaherpesvirus 5) — це ДНК-вмісний вірус, який належить до сімейства герпесвірусів. Свою назву (від грец. cyto — клітина, mega — величезний) він отримав через те, що заражені ним клітини сильно збільшуються у розмірах.

Як і всі герпесвіруси (наприклад, вірус вітряної віспи або простого герпесу), ЦМВ, потрапивши в організм одного разу, залишається в ньому назавжди.

Після гострої фази інфекції вірус не зникає. Він переходить у латентний (сплячий) стан, ховаючись у клітинах імунної системи (моноцитах та макрофагах), а також у клітинах слинних залоз та нирок. Поки імунна система здорова, вірус надійно заблокований. Але при сильних стресах, тяжких захворюваннях або природному фізіологічному зниженні імунітету (наприклад, при вагітності) вірус може тимчасово почати вражати клітини — цей процес називається реактивацією.

За статистикою ВООЗ, у розвинених країнах інфіковано від 50% до 80% дорослого населення, а в країнах, що розвиваються, ця цифра наближається до 95%.

Чому небезпечний первинний ЦМВ під час вагітності?

Уявіть, жінка ніколи раніше не зустрічалася з ЦМВ (у неї немає антитіл у крові). Її імунна система не знайома з ним. І ось під час вагітності, коли імунітет і так ослаблений (щоб не відторгнути плід), вона вперше заражається на ЦМВ.

Вірус проникає в кров, викликає віремію (циркуляцію вірусу в крові) і з легкістю долає плацентарний бар’єр — природний захист плода. Попадаючи в організм майбутньої дитини, ЦМВ вражає клітини нервової системи, мозку, внутрішніх органів.

Наслідки для плода при первинному ЦМВ у матері:

• ризик вертикальної передачі (від матері до плода) — 30-40%;
• у 10-15% інфікованих дітей при народженні будуть тяжкі симптоми: мікроцефалія, внутрішньочерепні кальцифікати, хоріоретиніт, сенсоневральна глухота, гепатоспленомегалія, жовтяниця, затримка внутрішньоутробного розвитку;
• у 10-15% безсимптомних при народженні дітей протягом перших 2 років життя розвинуться віддалені наслідки: одностороння або двостороння нейросенсорна приглухуватість (глухота), затримка психомоторного розвитку, зниження інтелекту, порушення зору.

Первинний ЦМВ при вагітності — одна з головних інфекційних причин вроджених вад розвитку та дитячої інвалідності у світі.

Чи небезпечна реактивація ЦМВ під час вагітності?

Якщо жінка була інфікована ЦМВ до вагітності, вона має антитіла класу IgG. Вони не можуть повністю захистити від реактивації, але значно знижують ризик передачі вірусу плоду та тяжкість наслідків.

• ризик вертикальної трансмісії при реактивації/суперінфекції — 1-3% (у 10 разів нижче, ніж при первинній інфекції);
• тяжкі вроджені форми зустрічаються дуже рідко (але легка приглухуватість можлива).

Найнебезпечніший сценарій — це первинна інфекція ЦМВ під час вагітності. Реактивація вкрай рідко призводить до наслідків.

Як відбувається зараження ЦМВ?

ЦМВ не передається повітряно-краплинним шляхом, як кір або грип. Для зараження потрібен тісний, тривалий контакт із біологічними рідинами інфікованої людини. Вірус виділяється зі слиною, сльозами, сечею, грудним молоком, спермою, піхвовим секретом та кров’ю.

Головні шляхи передачі ЦМВ:

1. Контактно-побутовий (через слину та сечу). Це найчастіший шлях для вагітних жінок. Основний резервуар вірусу — діти дошкільного віку (до 3-5 років). Дитина, яка відвідує ясла або дитячий садок, заражається сама (часто безсимптомно) і може активно виділяти вірус із сечею та слиною протягом довгих місяців і навіть років! Мама заражається, коли цілує малюка в губи, доїдає за ним їжу, облизує його пустушку, що впала, або не миє руки після зміни підгузка.
2. Статевий шлях. Вірус у великій кількості присутній у спермі та цервікальному слизу. Зараження часто відбувається при незахищених статевих контактах із новим партнером.
3. Гемотрансфузійний. При переливанні крові або пересадці органів від інфікованого донора (у сучасній медицині кров ретельно перевіряється).
4. Вертикальний (від матері до дитини). Через плаценту під час вагітності (внутрішньоутробна інфекція), під час пологів при проходженні через інфіковані родові шляхи, або після пологів через грудне молоко.

Але пам’ятайте, що зараження ЦМВ не означає розвиток захворювання.

Як ЦМВ впливає на плід (патогенез)?

Плацента — це потужний фільтр, який захищає плід від більшості загроз. Але ЦМВ навчився обходити цей захист. Вірус інфікує клітини самої плаценти (трофобласти), викликаючи плацентит (запалення), а потім через пупочну вену проникає в кровотік плода.

Потрапивши до дитини, ЦМВ демонструє тропність (особливу «любов») до клітин центральної нервової системи. Вірус атакує нейральні стовбурові клітини в головному мозку плода, що розвивається. Він порушує процес їх поділу та міграції, викликає запалення мозкової тканини (енцефаліт) і призводить до руйнування вже сформованих структур, що на УЗД виглядає як кальцинати (рубці) у головному мозку. Крім мозку, вірус вражає печінку, селезінку, кістковий мозок та внутрішнє вухо.

Групи високого ризику первинного зараження ЦМВ при вагітності

До групи ризику щодо ЦМВ належать:

1. Жінки, які працюють з дітьми (вихователі в дитячих садках, няні, педіатри, вчителі молодших класів). Діти — основні розповсюджувачі ЦМВ (вони виділяють вірус зі слиною та сечею роками).
2. Жінки, у яких вже є маленькі діти, особливо ті, що відвідують організовані колективи (ясла, садок, гуртки). Ризик зараження від власної дитини дуже високий.
3. Серонегативні жінки (у яких немає антитіл IgG до ЦМВ) — вони взагалі не захищені.
4. Жінки з ослабленим імунітетом (ВІЛ, прийом імуносупресорів, онкологічні захворювання).

Якщо у вас вже є антитіла IgG до ЦМВ (стара інфекція), ризик первинного зараження відсутній, але зберігається ризик реактивації (особливо при сильному імунодефіциті).

Симптоми ЦМВ: як не пропустити інфекцію?

У 90% дорослих людей з нормальним імунітетом первинна ЦМВ-інфекція протікає абсолютно безсимптомно. Ви можете навіть не підозрювати, що у вашому організмі прямо зараз триває війна з вірусом.

У 10% випадків розвивається так званий мононуклеозоподібний синдром. Його дуже легко сплутати зі звичайним ГРВІ, грипом або ангіною:

• тривале підвищення температури (до 38–39°C), яка погано збивається і тримається від кількох днів до кількох тижнів;
• виражена слабкість, швидка стомлюваність, м’язові болі (міалгія);
• збільшення та болючість лімфатичних вузлів (частіше шийних та підщелепних);
• біль у горлі, почервоніння;
• рідко: тяжкість у правому підребер’ї через збільшення печінки та зміну рівня печінкових ферментів (АЛТ, АСТ).

Специфічних ознак, за якими людина може зрозуміти, що це саме ЦМВ, а не застуда — немає. Саме тому лабораторна діагностика виходить на перший план.

Що таке вроджена цитомегаловірусна інфекція (вЦМВ)?

У 10-15% інфікованих новонароджених інфекція проявляється відразу (маніфестна форма), викликаючи ураження в різних органах.

20-30% дітей із симптомною вродженою ЦМВ гинуть у перші місяці життя. У тих, хто вижив — важкі неврологічні порушення (глухота, сліпота, ДЦП, розумова відсталість), які є незворотними.

Що таке безсимптомна вроджена ЦМВ? Чи вона небезпечна?

Більшість дітей (близько 85-90%), інфікованих ЦМВ внутрішньоутробно, народжуються без видимих симптомів. Однак у 10-15% із цих «безсимптомних» малюків протягом перших років життя можуть розвинутися:

1. Нейросенсорна приглухуватість (зниження слуху аж до глухоти) — у 10-15% дітей. Причому глухота може бути відстроченою (розвинутися у віці 2-5 років) або прогресуючою.
2. Зниження зору (хоріоретиніт, атрофія зорового нерва).
3. Затримка психомоторного та мовленнєвого розвитку, труднощі у навчанні, зниження IQ.
4. Судоми (рідко, але можливі).

Тому безсимптомна при народженні інфекція не означає безпечна. Дитина потребує регулярного спостереження педіатра, невролога, сурдолога та офтальмолога.

Лабораторна діагностика цитомегаловірусу в Ніколаб, як розшифрувати аналізи?

Здавати аналіз крові на ЦМВ потрібно до настання вагітності. У лабораторії шукають специфічні антитіла — імуноглобуліни класів IgM та IgG, а також визначають їх авідність.

1. IgM (Імуноглобулін М). Це антитіла гострої фази. Вони з’являються в крові першими через 1-2 тижні після зараження і зникають через 3-6 місяців (іноді можуть циркулювати до року). Їхня наявність зазвичай говорить про гостру або нещодавню інфекцію.
2. IgG (Імуноглобулін G). Це антитіла пам’яті. Вони з’являються через 3-4 тижні після зараження, їхня кількість поступово зростає, і вони залишаються в крові на все життя. Їхня наявність говорить про те, що ви вже зустрічалися з вірусом і у вас є імунітет.
3. Авідність IgG. Якщо виявлено і IgM, і IgG, лікар не завжди може зрозуміти: ви заразилися місяць тому (небезпечно!) чи пів року тому (вже безпечно)? Тут рятує аналіз на авідність. Авідність — це міцність зв’язку між антитілом та вірусом.
   1. Низька авідність (<30-40%): Антитіла молоді, «недосвідчені». Зараження відбулося нещодавно (менше ніж 3-4 місяці тому). Вагітніти поки не можна.
   2. Висока авідність (>60%): Антитіла старі, міцні. Інфекція була давно (понад пів року тому). Це чудовий результат, ризик для плода мінімальний.
4. ПЛР крові (якісний та кількісний тест). Допомагає оцінити, чи є активна реплікація вірусу в крові. Позитивний результат при вагітності + IgM + низька авідність → висока ймовірність передачі плоду.

Краще здавати аналіз не тільки на ЦМВ. Є готовий комплекс TORCH, що дозволяє визначити Токсоплазмоз, Краснуху, Цитомегаловірус та Герпес. А пакет аналізів «Підготовка до вагітності» допоможе не лише оцінити ризик розвитку TORCH-інфекцій, а й загальний стан органів та систем перед таким важливим кроком. Крім того, пакетна пропозиція дає можливість пройти необхідне обстеження дешевше на 30%, ніж здавати кожен аналіз окремо.

Таблиця розшифровки аналізів на ЦМВ при плануванні вагітності

Що робити, якщо первинну інфекцію виявлено під час вагітності?

Якщо аналізи показали, що ви вперше заразилися ЦМВ, перебуваючи в стані вагітності (IgM+, IgG+, низька авідність), головне — не панікувати. Наявність вірусу у вас не означає 100% зараження плода, а зараження плода не означає 100% розвиток вад.

Алгоритм дій (спільно з акушером-гінекологом та інфекціоністом):

1. Підтвердження діагнозу. Здаються додаткові аналізи: ПЛР крові, сечі та слини матері на наявність ДНК вірусу.
2. Експертне УЗД малого таза. Лікар ультразвукової діагностики (фахівець із медицини плода) прицільно шукатиме УЗД-маркери ЦМВ-інфекції кожні 2-4 тижні. До них належать:
   1. вентрикуломегалія (розширення шлуночків мозку);
   2. кальцинати в головному мозку та печінці;
   3. гіперехогенний кишківник;
   4. затримка росту плода, маловоддя або багатоводдя;
   5. збільшення розмірів печінки та селезінки у плода.
3. Амніоцентез (прокол навколоплідного міхура). Це єдиний достовірний метод дізнатися, чи заразилася дитина. Під контролем УЗД лікар тонкою голкою бере трохи навколоплідних вод. Води відправляють на ПЛР-діагностику ЦМВ.
   Амніоцентез на ЦМВ проводиться не раніше 21-го тижня вагітності та не раніше ніж через 6-8 тижнів після ймовірного моменту інфікування матері (інакше нирки плода ще не встигнуть виділити вірус у води, і результат буде хибнонегативним).
4. МРТ плода. У 2-3 триместрі для детальної оцінки структур головного мозку (УЗД може не показати дрібні зміни кори).

Якщо амніоцентез підтверджує наявність вірусу у водах, а на УЗД видно грубі вади розвитку мозку, консиліум лікарів може порушити питання про переривання вагітності за медичними показаннями. Якщо ПЛР вод позитивний, але за УЗД дитина ідеальна — вагітність зберігається, але після народження малюк потребуватиме спеціального обстеження та спостереження.

Лікування ЦМВ

Сьогодні не існує жодного безпечного та доведеного противірусного препарату, який можна було б рутинно призначати вагітним жінкам для лікування ЦМВ. А специфічні антицитомегаловірусні препарати (Ганцикловір, Валганцикловір) мають високу токсичність (зокрема тератогенний ефект, пригнічують кістковий мозок). Їх застосовують лише для порятунку життя людей із глибоким імунодефіцитом (ВІЛ, після пересадки органів) та для лікування вже народжених дітей із тяжкою вродженою ЦМВ-інфекцією.

Усі популярні на пострадянському просторі імуномодулятори, інтерферони, БАДи та крапельниці з вітамінами — абсолютно марні проти цитомегаловірусу. Вони не захистять дитину та не вб’ють вірус.

Але в деяких протоколах вагітним із гострою первинною інфекцією пропонують крапельниці зі специфічним антицитомегаловірусним імуноглобуліном (препарат містить готові чужі антитіла до ЦМВ). Ідея в тому, щоб ці антитіла зв’язали вірус у крові матері та не пустили його до плода. Гіперімунний глобулін (НеоЦітотект) доступний в Україні.

Але дані світових досліджень (зокрема рандомізованих контрольованих випробувань) щодо ефективності цього методу суперечливі. Більшість західних протоколів (ACOG, CDC) не рекомендують його рутинне використання через відсутність переконливих доказів того, що він реально знижує частоту вад у плода. Проте в деяких країнах Європи його застосовують як «терапію розпачу».

У більшості випадків тактика ведення вагітної з первинним ЦМВ — це ретельне очікування та УЗД-контроль.

Профілактика: як захистити себе від цитомегаловірусу

Якщо аналізи перед вагітністю показали, що ви серонегативні (ніколи не хворіли на ЦМВ), ви повинні на 9 місяців стати «параноїком» у питаннях гігієни. Оскільки вакцини від ЦМВ не існує (вона перебуває в стадії розробки), поведінкова профілактика — ваш єдиний шанс.

Чек-лист безпеки для вагітної без імунітету до ЦМВ:

1. Обережно з чужими (і своїми) дітьми. Основне джерело вірусу — діти до 5 років. Якщо у вас є старша дитина, яка відвідує садок, ризик зростає кратно.
2. Не цілуйте дітей у губи та щоки. Цілуйте в маківку, лобик або обіймайте. Слина — переносник номер один.
3. Ніякого спільного посуду. Не доїдайте за дитиною кашу, не відкушуйте від одного яблука, не облизуйте пустушку, що впала (навіть щоб «очистити» її), не пийте з однієї склянки. У кожного в домі має бути своя ложка, виделка та чашка.
4. Гігієна при зміні підгузка. Вірус живе і в сечі. Змінюючи памперс, намагайтеся не торкатися обличчя. Після зміни підгузка, підмивання дитини або витирання їй носа ретельно мийте руки з милом не менше 20 секунд. Якщо мила немає — використовуйте спиртовий антисептик.
5. Роздільні рушники. Не витирайте обличчя рушником, яким щойно витирали дитину після ванни. Використовуйте паперові рушники.
6. Ретельно мийте іграшки, особливо ті, які дитина бере до рота.
7. Обережність із партнером. Якщо у вашого партнера виявлено гострий ЦМВ, використовуйте презервативи під час усіх видів статевих контактів (включаючи оральний) протягом усієї вагітності.

Дослідження показують, що просте дотримання цих банальних правил гігієни значно знижує ризик первинного інфікування вагітної жінки.

Поширені запитання

Якщо я перехворіла на ЦМВ до вагітності (IgG позитивний), чи може дитина захворіти?

Ні, ваш імунітет чудово справляється. Ризик внутрішньоутробного зараження при реактивації вірусу становить лише 1-2%, а ризик важких наслідків для плода — частки відсотка (менше ніж 0.1%). Ви можете спокійно планувати вагітність. У світі величезна кількість дітей народжується з антитілами IgG від матері (вони передаються через плаценту для захисту немовляти та зникають до 6-18 місяців життя).

У мене знайшли ЦМВ у мазку з піхви (ПЛР). Це небезпечно?

Ні. Якщо у вас при цьому в крові є антитіла IgG (висока авідність), то виявлення вірусу в мазку (слині чи сечі) говорить про локальне виділення вірусу. Для вас і плода всередині утроби це не небезпечно. Дитина може заразитися під час пологів, проходячи через родові шляхи, але для доношеного малюка з переданими маминими антитілами це зараження пройде безсимптомно і без наслідків. Кесарів розтин через ЦМВ у мазку не проводиться.

Чи можна вилікувати ЦМВ до вагітності?

Ні. Повністю вилікуватися від герпетичної інфекції неможливо жодним відомим препаратом. Завдання до вагітності — просто дізнатися про свій статус: є імунітет (IgG+) чи його немає (IgG-).

Чи захищає презерватив від ЦМВ?

Так, але від передачі статевим шляхом. Однак вірус також міститься в слині та передається при поцілунках.

Якщо у плода підтверджено ЦМВ за амніоцентезом, чи завжди це інвалідність?

Ні. Близько 85-90% інфікованих внутрішньоутробно дітей народжуються здоровими та розвиваються нормально. Тому сам факт наявності вірусу у водах — це не привід для переривання вагітності, а привід для ретельного моніторингу УЗД у динаміці. Рішення приймається лише при виявленні аномалій мозку плода.

Чи може ЦМВ бути причиною завмирання вагітності або викидня?

Так, первинний ЦМВ на ранніх термінах (перший триместр) може викликати ембріопатію, спонтанні викидні та завмирання вагітності. Саме тому серонегативним жінкам рекомендується уникати контакту з дітьми та дотримуватися профілактики в I триместрі. При звичному невиношуванні обстеження на ЦМВ входить до стандартного протоколу (разом із герпесом, токсоплазмозом, краснухою).

Джерела

1. Cytomegalovirus (CMV) Infection, medlineplus.gov/cytomegalovirusinfections.html
2. About Cytomegalovirus, cdc.gov/cmv/index.html
3. CMV infection — Symptoms and causes, mayoclinic.org/diseases-conditions/cmv/symptoms-causes/syc-20355358
4. Cytomegalovirus (CMV), my.clevelandclinic.org/health/diseases/15698-cytomegalovirus-cmv
5. WHO recommendations on antenatal care for a positive pregnancy experience, who.int/publications/i/item/9789241549912
6. Цитомегаловірусна інфекція: сучасний погляд на лікування та профілактику, https://umj.com.ua/uk/novyna-157580-tsitomegalovirusna-infektsiya-suchasnij-poglyad-na-likuvannya-ta-profilaktiku