Полінейропатія після хіміотерапії

Хіміотерапевтична периферична полінейропатія (ХПН) — це специфічне ураження нервових волокон, що розвивається як побічний ефект проведення протипухлинної медикаментозної терапії. Термін «периферична полінейропатія» розшифровується наступним чином:

• периферична — означає, що процес зачіпає нерви, розташовані за межами головного і спинного мозку;
• полі — вказує на множинний характер ураження;
• нейропатія — дослівно перекладається як патологія нервів.

Цей стан є дозозалежним ускладненням, що передбачає прямий зв’язок між загальною кумулятивною дозою отриманого хіміопрепарату та вираженістю неврологічних розладів.

Однак, розвиток полінейропатії не є медичною помилкою або непередбаченим ускладненням в класичному розумінні. Це закономірний і часто неминучий результат токсичного впливу цитостатиків — препаратів, призначених для знищення швидко діляться ракових клітин. Високий ризик нейротоксичності несуть такі групи препаратів, як похідні платини (оксаліплатин, цисплатин), таксани (паклітаксел), алкалоїди вінкі (вінкристин) і бортезоміб.

Історія

Історія вивчення хіміотерапевтичної периферичної полінейропатії почалася з використання перших цитостатиків. Коли відбувалося активне впровадження препаратів на основі платини і вінкаалкалоїдів, лікарі почали фіксувати незвичайні неврологічні симптоми у пацієнтів. Ці симптоми включали симетричні порушення чутливості в області кистей і стоп. Спочатку такі спостереження розглядалися як рідкісні і малозначущі на тлі боротьби за життя пацієнта. Нейротоксичність, тобто пошкоджуюча дія на нервову тканину, сприймалася як неминуче і малозначуще побічне явище в порівнянні з основним ефектом хіміотерапії.

Ситуація кардинально змінилася в 1980-1990-ті роки. Бурхливий прогрес в онкології привів до значного збільшення виживаності пацієнтів. Багато видів злоякісних новоутворень перейшли в розряд хронічних і виліковних. На цьому тлі полінейропатія після хіміотерапії трансформувалася в самостійну і значущу клінічну проблему, що безпосередньо впливає на довгострокову якість життя людей, які перемогли рак. Так, з’ясувалося, що наслідки лікування можуть зберігатися роками, а іноді і залишатися назавжди, обмежуючи фізичні можливості і завдаючи хронічних страждань.

Наукові дослідження зосереджені на пошуку ефективних нейропротекторних стратегій. Нейропротекція — це комплекс заходів, спрямованих на захист нервових клітин від шкідливого впливу. Також вчені досліджують різні сполуки, які могли б нівелювати токсичний ефект хіміопрепаратів, не знижуючи їх протипухлинної активності.

Епідеміологія

Згідно з даними ВООЗ, з клінічно значущою ХНН стикається до 30-40% пацієнтів, які проходять курс хіміотерапії. Поняття «клінічно значуща» означає, що симптоми мають виражений характер, негативно впливають на повсякденну активність і якість життя, вимагаючи уваги лікаря і корекції лікування.

Є ряд препаратів, що відрізняються підвищеним рівнем нейротоксичності. До них відносяться препарати платини (оксаліплатин, цисплатин), за ними слідують таксани (паклітаксел, доцетаксел), вінкаалкалоїди (вінкристин) і бортезоміб. Частота випадків ХНН досягає 70-90% серед пацієнтів.

Також ризик розвитку полінейропатії залежить від:

• дози — чим більша загальна доза хіміопрепарату, отримана пацієнтом за весь курс лікування, тим вища ймовірність ушкодження нервів і тим важчими будуть його прояви;
• комбінації декількох препаратів з нейротоксичною дією в рамках одного лікувального протоколу, що створює синергетичний ефект, який значно посилює пошкодження;
• наявності супутніх захворювань, що погіршують перебіг ХНН — цукровий діабет, хронічний алкоголізм і дефіцит вітамінів групи B;
• вік — нервова система літніх пацієнтів має менші компенсаторні можливості і є більш вразливою до токсичних впливів.

Чому розвивається полінейропатія після хіміотерапії?

Пошкодження периферичних нервів при хіміотерапії є наслідком прямого токсичного впливу цитостатиків на специфічні структури нервових клітин. Периферичні нерви — це протяжні відростки нейронів, що зв’язують центральну нервову систему з м’язами, шкірою і внутрішніми органами. Їх вразливість обумовлена високою метаболічною активністю і особливостями кровопостачання. Механізми нейротоксичності різняться залежно від групи хіміопрепарату, що пояснює різноманітність клінічних проявів.

Препарати платини, такі як цисплатин і оксаліплатин, мають унікальний механізм дії. Вони накопичуються в тілах сенсорних нейронів, розташованих у спинномозкових гангліях. Спинний мозок ганглії — це скупчення нервових клітин, що відповідають за сприйняття і первинну обробку чутливих сигналів від усього тіла. Усередині нейронів препарати платини утворюють міцні зв’язки з молекулою ДНК, порушуючи процес транскрипції. Блокування цього процесу запускає програмовану загибель клітини, або апоптоз. Загибель тіл сенсорних нейронів є непоправною, що пояснює часто незворотний характер нейропатії, викликаної цими препаратами. Для оксаліплатину характерний специфічний феномен — гостра холодова алодинія (виникнення больових відчуттів у відповідь на безболісні подразники, в даному випадку на вплив низьких температур). Цей симптом пов’язаний з швидким і оборотним впливом оксаліплатину на іонні канали мембран нервових клітин.

Таксани, до яких відносяться паклітаксел і доцетаксел, мають іншу точку дотику. Їх мішенню є мікротрубочки — білкові структури, що складають внутрішній цитоскелет клітини. Мікротрубочки виконують критично важливу функцію аксонального транспорту. В результаті дистальні ділянки аксона перестають отримувати необхідні для життєдіяльності компоненти і починають дегенерувати. Цей тип пошкодження класифікується як центральна дистальна аксонопатія, при якій нервове волокно поступово відмирає від периферії до центру. Довгі нервові волокна, що іннервують стопи і кисті, страждають першими і найбільшою мірою.

Вінкаалкалоїди, такі як вінкристин і винорелбін, також націлені на систему мікротрубочок. Препарати руйнують їх, перешкоджаючи утворенню. Руйнування цитоскелету призводить до таких же катастрофічних наслідків для аксонального транспорту, як і його стабілізація під дією таксанів.

Патогенез

У патогенезі полінейропатії після хіміотерапії відіграють роль два процеси — аксонопатія і нейронопатія.

Аксон — це довгий, тонкий відросток нервової клітини, що виконує функцію передачі електричного імпульсу на великі відстані, наприклад, від спинного мозку до м’язів стопи. Аксонопатія являє собою пошкодження саме цього відростка при відносному збереженні тіла самого нейрона. Процес часто протікає за типом центральної дистальної аксонопатії, що означає початок дегенерації з найвіддаленіших (дистальних) ділянок нервового волокна, які відчувають найбільше навантаження по забезпеченню життєдіяльності довгого аксона. Це пояснює класичну клінічну картину з симетричним початком симптомів в області стоп і кистей. До аксонопатії безпосередньо призводять порушення аксонального транспорту, що викликаються таксанами і вінкаалкалоїдами.

Більш важким і незворотним сценарієм є нейронопатія. У цьому випадку патологічний процес зачіпає не відросток, а саме тіло нервової клітини (нейрона), розташоване в спинномозковому ганглії або передніх рогах спинного мозку. Загибель тіла клітини неминуче тягне за собою дегенерацію всіх її відростків, як аксона, так і дендритів. Відновлення при нейронопатії неможливе, оскільки організм дорослої людини не створює нові нейрони. Цей механізм є провідним для препаратів платини, які накопичуються в ядрах сенсорних нейронів і запускають апоптоз — генетично запрограмований процес клітинної загибелі.

Важливу роль у пошкодженні нервової тканини відіграє оксидативний стрес. Це стан, при якому в клітині різко зростає кількість активних форм кисню (вільних радикалів), що викликають пошкодження ліпідів, білків і ДНК. Хіміопрепарати можуть безпосередньо генерувати вільні радикали або порушувати роботу антиоксидантних систем клітини. Оксидативний стрес тісно пов’язаний з мітохондріальною дисфункцією. Мітохондрії — це внутрішньоклітинні органели, відповідальні за вироблення енергії у вигляді молекули АТФ. Їх пошкодження під дією хіміотерапії позбавляє нервову клітину енергетичних ресурсів, необхідних для підтримки життєдіяльності і особливо для енергоємного процесу аксонального транспорту.

Окремою патогенетичною ланкою є порушення кровопостачання нервів через мережу дрібних кровоносних судин, що живлять сам нервовий стовбур. Деякі хіміопрепарати можуть викликати ендотеліальну дисфункцію або мікроангіопатію, тобто пошкодження внутрішньої вистилки цих дрібних судин. Це призводить до погіршення мікроциркуляції, ішемії (кисневого голодування) і, як наслідок, до вторинного пошкодження нервових волокон. Комбінація цих механізмів у одного пацієнта визначає поліморфну клінічну картину полінейропатії.

Симптоми хіміотерапевтичної полінейропатії

Клінічна картина хіміотерапевтичної полінейропатії характеризується проявом синдрому шкарпеток і рукавичок. Тобто симптоми спочатку виникають у найбільш віддалених (дистальних) відділах кінцівок — в області стоп і кистей, відповідаючи зонам носіння шкарпеток і рукавичок. У міру прогресування нейропатії симптоми можуть симетрично поширюватися вгору по кінцівках, зачіпаючи гомілки і передпліччя. Даний феномен пояснюється тим, що найдовші нервові волокна, що несуть інформацію від стоп і кистей, є найбільш вразливими для токсичного ушкодження.

Чуттєві порушення є найбільш частою і ранньою групою симптомів:

1. Парестезії і дизестезії включають широкий спектр спонтанних неприємних відчуттів. Парестезії — це мимовільні відчуття поколювання, оніміння, повзання мурашок або відчуття голок. Дизестезії являють собою спотворені відчуття, при яких звичайний стимул сприймається як неприємний або болючий, наприклад, легкий дотик тканини може відчуватися як печіння або пекучий біль. Причиною їх розвитку є пошкодження мієлінових оболонок і мембран тонких чутливих нервових волокон типу A-дельта і C, що призводить до генерації спонтанних і неправильно інтерпретованих нервових імпульсів.
2. Гіперпатія і алодинія є більш важкими проявами порушення чутливості. Гіперпатія характеризується надмірно сильною, часто вибуховою больовою реакцією на повторювані подразники, особливо на укол. Алодинія — це виникнення больового відчуття у відповідь на безболісний у нормі подразник, такий як легкий дотик ковдри або струмінь води під душем. Патофізіологічною основою служить феномен периферичної та центральної сенситизації, при якому пошкоджені нерви та нейрони спинного мозку стають гіперактивними і починають реагувати на підпорогові подразники.
3. Зниження або повна втрата чутливості проявляється як відчуття оніміння, дерев’яності або ходьби на ватних подушках. Пацієнти перестають чітко відчувати стопу при ходьбі, можуть не відчувати дотику до шкіри, знижується або зникає здатність розрізняти температуру (тепло/холод) і вібрацію. Цей симптом розвивається внаслідок прогресуючої загибелі чутливих нервових волокон, що призводить до повного розриву зв’язку між рецепторами шкіри і центральною нервовою системою. Даний стан небезпечний високим ризиком непомічених мікротравм, потертостей, порізів і опіків, які можуть інфікуватися і призводити до серйозних ускладнень.
4. Порушення глибокої (пропріоцептивної) чутливості пов’язане з пошкодженням товстих мієлінізованих нервових волокон, що несуть інформацію про положення частин тіла в просторі та їх рух відносно один одного. Пацієнт втрачає чітке відчуття положення своїх стоп, особливо з закритими очима. Це призводить до сенситивної атаксії — порушення координації рухів і ходи, яка характеризується нестійкістю, особливо вираженою в темряві або при закритих очах, коли відсутній зоровий контроль.

Рухові порушення приєднуються зазвичай пізніше чутливих, але значно сильніше впливають на функціональні можливості. Так, розвивається слабкість у м’язах стоп і кистей. Слабкість м’язів, що піднімають стопу (розгиначів), призводить до симптому звисаючої стопи — неможливості повноцінно підняти носок при ходьбі, через що людина починає спотикатися об власні ноги і компенсаторно високо піднімати коліна (півняча хода). Підйом по сходах стає серйозною проблемою. Слабкість дрібних м’язів кисті ускладнює виконання точних рухів, таких як застібання ґудзиків, письмо, утримання дрібних предметів, а рукостискання стає ослабленим. Причина полягає в пошкодженні рухових (моторних) аксонів, які передають команди від спинного мозку до скелетних м’язів, що призводить до їх денервації та атрофії.

Автономні (вегетативні) порушення виникають при ураженні нервових волокон, що контролюють роботу внутрішніх органів. До проявів відносяться запори внаслідок уповільнення перистальтики кишечника, ортостатична гіпотензія — різке падіння артеріального тиску при вставанні з положення лежачи або сидячи, що викликає запаморочення і потемніння в очах, а також порушення потовиділення (надмірна сухість шкіри або, навпаки, гіпергідроз) і тахікардія (прискорене серцебиття) в спокої. Ці симптоми розвиваються через токсичне ушкодження вегетативних гангліїв і нервових волокон, що регулюють мимовільні функції організму.

Діагностика полінейропатії після хіміотерапії

В основі діагностики полінейропатії після хіміотерапії лежить клінічне обстеження та збір анамнезу. Невролог оцінює ступінь ураження чутливості та м’язів, порушення рефлексів за допомогою функціональних тестів.

Лабораторна діагностика необхідна для виключення інших причин нейропатії:

• глюкоза крові та глікований гемоглобін (HbA1c) — для скринінгу цукрового діабету, однієї з найчастіших причин полінейропатії в усьому світі;
• вітамін B12 — для діагностики його дефіциту, який викликає підгостру комбіновану дегенерацію спинного мозку і периферичну нейропатію, клінічно схожу з ХНН;
• тиреотропний гормон (ТТГ) — для оцінки функції щитоподібної залози, оскільки гіпотиреоз може бути причиною пошкодження периферичних нервів;
• печінкові проби (АЛТ, АСТ) і креатинін (маркер функції нирок) — допомагають оцінити загальний стан організму і функцію органів, що беруть участь у метаболізмі та виведенні лікарських препаратів.

Після цього призначається інструментальна діагностика. Основним методом є електронейроміографія (ЕНМГ). Вона складається з двох основних частин: електронейрографії та електроміографії. Електронейрографія оцінює швидкість проведення імпульсу по моторних і сенсорних нервах, а також амплітуду відповідей. При аксональному ушкодженні, характерному для полінейропатії, спостерігається зниження амплітуди відповідей при відносно збереженій швидкості проведення імпульсу. Електроміографія виявляє ознаки денервації в м’язах, що свідчать про пошкодження іннервуючих їх рухових нейронів. Зміни на ЕНМГ часто з’являються раніше розгорнутої клінічної картини, що дозволяє виявити доклінічну стадію нейропатії.

Диференціальна діагностика

Діабетична полінейропатія клінічно практично не відрізняється від хіміотерапевтичної. Вона також проявляється синдромом шкарпеток і рукавичок з поєднанням чутливих і рухових порушень. Ключовою диференціальною ознакою є анамнез захворювання. Наявність у пацієнта встановленого діагнозу цукровий діабет до початку хіміотерапії або виявлення гіперглікемії — стійкого підвищення рівня глюкози в крові — під час обстеження вказує на діабетичну природу ураження нервів. Тривалість і ступінь компенсації діабету безпосередньо корелюють з тяжкістю нейропатії.

Алкогольна полінейропатія розвивається на тлі хронічного зловживання етанолом і пов’язаного з ним дефіциту вітамінів групи В, особливо тіаміну (В1). Для цього стану характерний виражений больовий синдром, який часто описують як пекучий біль у литкових м’язах, що посилюється вночі. У клінічній картині можуть бути присутні ознаки ураження центральної нервової системи, такі як енцефалопатія Верніке або корсаковський синдром, що не характерно для ізольованої ХПН.

Дефіцитарні нейропатії, зумовлені недостатністю вітамінів B1, B6, B12 або E, діагностуються лабораторно. Наприклад, дефіцит вітаміну B12 призводить до розвитку підгострої комбінованої дегенерації спинного мозку, яка поєднує ознаки полінейропатії з порушеннями глибокої чутливості та пірамідальними симптомами (підвищення м’язового тонусу, пожвавлення сухожильних рефлексів). Підтвердженням діагнозу служить низький рівень відповідного вітаміну в сироватці крові.

Паранеопластична нейропатія — це ураження периферичної нервової системи, викликане не самим раком, а опосередкованою імунною реакцією організму на пухлину. Імунна система виробляє антитіла проти злоякісних клітин, які можуть перехресно реагувати з антигенами нервової тканини. Важливою відмінністю від ХПН є те, що паранеопластичні синдроми часто проявляються до встановлення основного онкологічного діагнозу або розвиваються паралельно з ним, а не після початку хіміотерапії. Їх перебіг може бути більш гострим і швидко прогресуючим.

Компресійні нейропатії, такі як синдром зап’ястного каналу, відрізняються від полінейропатії своєю асиметричністю і строгою локалізацією в зоні іннервації конкретного нерва. Наприклад, при синдромі зап’ясткового каналу симптоми (оніміння, поколювання, біль) зачіпають переважно великий, вказівний і середній пальці кисті. Полінейропатія ж завжди симетрична і зачіпає дистальні відділи обох кінцівок одночасно. Діагноз компресійної нейропатії підтверджується даними електронейроміографії, яка виявляє уповільнення проведення імпульсу на рівні тунелю (зап’ястя, ліктя).

Лікування полінейропатії після хіміотерапії

Етіотропне лікування, яке впливає безпосередньо на механізм розвитку захворювання, відсутнє. Тому пацієнту призначають симптоматичну терапію для полегшення стану, нейропротекцію для захисту нервової тканини і активну реабілітацію для максимального відновлення функції.

Поліпшення функціональних можливостей пацієнта досягається шляхом проведення:

1. Лікувальної фізкультури (ЛФК) і баланс-тренувань. Спеціально розроблені комплекси вправ спрямовані на зміцнення ослаблених дистальних м’язів стоп і кистей, а також великих м’язів нижніх кінцівок. Регулярні заняття сприяють процесу нейропластичності — здатності нервової системи перебудовуватися, формувати нові синаптичні зв’язки і компенсувати отримані пошкодження. Баланс-тренування, такі як стійка на одній нозі або використання балансувальних платформ, критично важливі для зниження ризику падінь, викликаних сенситивною атаксією і м’язовою слабкістю.
2. Ерготерапії. Фокусується на адаптації пацієнта до виконання повсякденних завдань. Спеціаліст навчає використанню допоміжних пристосувань, що полегшують життя при порушенні дрібної моторики. До них відносяться адаптивні столові прилади з потовщеними ручками, пристрої для застібання ґудзиків і інструменти для безпечного приготування їжі, що мінімізують ризик порізів і опіків при зниженій чутливості.
3. Фізіотерапії. Чрезшкірна електронейростимуляція (ЧЕНС) застосовується для зменшення нейропатичного болю. Апарат генерує слабкі електричні імпульси, які, згідно з теорією контролю воріт, блокують проведення больових сигналів на рівні спинного мозку. Магнітотерапія може використовуватися з метою поліпшення мікроциркуляції і трофіки нервової тканини.

Медикаментозна терапія спрямована на купірування специфічних симптомів, в першу чергу нейропатичного болю і парестезій. Призначають:

1. Антиконвульсанти, такі як прегабалін і габапентин, є препаратами першого вибору. Вони блокують кальцієві канали в пресинаптичних мембранах, що знижує вивільнення медіаторів болю (глутамату, субстанції Р). Це призводить до зменшення гіперзбудливості пошкоджених нейронів і значного ослаблення больових відчуттів і дизестезій.
2. Антидепресанти. Використовуються завдяки їх здатності модулювати низхідні інгібіторні шляхи в центральній нервовій системі. Дулоксетин, селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну, має прямі показання для лікування больової форми ХПН. Амітриптилін, трициклічний антидепресант, також ефективний, але має більш виражені побічні ефекти.
3. Вітаміни групи В у фармакологічних дозах (комплекси типу Мілгамми) виконують нейротропну функцію. Тіамін (В1) бере участь в енергетичному обміні нейронів, піридоксин (В6) — в синтезі нейромедіаторів, а ціанокобаламін (В12) критично важливий для регенерації мієлінової оболонки. Їх застосування сприяє поліпшенню проведення нервового імпульсу і може надавати помірну аналгетичну дію.
4. Альфа-ліпоєва кислота є потужним антиоксидантом. Вона нейтралізує активні форми кисню, знижуючи оксидативний стрес у нервових клітинах, і покращує утилізацію глюкози, нормалізуючи енергетичний метаболізм в аксонах.
5. Актовегін (депротеїнізований гемодериват крові телят) застосовується з метою поліпшення утилізації глюкози і кисню клітинами, що сприяє оксигенації ішемізованої нервової тканини.

У випадках важкої, швидко прогресуючої або значно погіршує якість життя ХНН необхідна консультація з онкологом. Приймається спільне рішення про можливість модифікації протипухлинного лікування. Це може включати зниження дози хіміопрепарату, збільшення інтервалів між циклами терапії для відновлення нервової системи або, в крайніх випадках, перехід на альтернативний режим лікування з менш нейротоксичним профілем. Дане рішення завжди приймається з урахуванням балансу між онкологічною ефективністю і ризиком стійких неврологічних ускладнень.

Профілактика

На жаль, повністю виключити ризик розвитку полінейропатії після хіміотерапії не представляється можливим, тому що не можна прогнозувати її розвиток. Однак, зменшити ризик можна, так само як і не допустити важких наслідків.

Людині, яка проходить хіміотерапію, рекомендується негайно повідомляти лікаря про появу будь-яких незвичайних відчуттів у кінцівках. До таких відчуттів відносяться оніміння, відчуття «одеревеніння», поколювання, печіння або раптове відчуття удару струмом при контакті з холодними предметами.

Регулярний скринінг за допомогою опитувальників, функціональних тестів, лабораторних та інструментальних досліджень також дозволяє відстежувати динаміку стану в режимі реального часу і своєчасно приймати рішення.

Для профілактики нейропатії, індукованої різними препаратами, досліджуються превентивні способи, що зменшують ризик полінейропатії. Так, при використанні оксаліплатину застосовується внутрішньовенна інфузія препаратів кальцію і магнію до і після введення хіміопрепарату. Вивчається потенційна роль перорального прийому глутаміну — амінокислоти, яка може зміцнювати гемато-нервовий бар’єр і знижувати оксидативний стрес. Застосування вітаміну Е (альфа-токоферолу) як антиоксиданту з профілактичною метою залишається дискусійним, оскільки результати клінічних досліджень суперечливі і не дозволяють зробити однозначних висновків про його ефективність.

Ускладнення

Хіміотерапевтична периферична полінейропатія при відсутності адекватного контролю та реабілітації може призводити до розвитку вторинних ускладнень. Порушення ходи, що поєднує сенситивну атаксію та м’язову слабкість, значно підвищує ризик падінь. Сенситивна атаксія — це порушення координації рухів, викликане втратою пропріоцептивної чутливості, тобто здатності відчувати положення власних ніг у просторі. Падіння часто супроводжуються травмами різного ступеня тяжкості, включаючи переломи кісток, що створює додаткову медико-соціальну проблему, особливо у пацієнтів похилого віку.

Втрата больової і тактильної чутливості в стопах створює умови для формування трофічних виразок. Трофічна виразка — це довготривалий дефект шкіри і підлеглих тканин, що виникає внаслідок порушення їх живлення та іннервації. Мозолі, мікротравми і потертості залишаються непоміченими і під впливом навантаження легко інфікуються. Приєднання інфекції може призвести до розвитку флегмони — гострого розлитого гнійного запалення клітковини, а у важких випадках до остеомієліту (запалення кісткової тканини) і сепсису (системної запальної реакції).

Стійкий больовий синдром, функціональні обмеження і страх перед падіннями закономірно призводять до психосоціальних ускладнень. Пацієнти починають уникати соціальних контактів і професійної діяльності, що сприяє соціальній ізоляції. На цьому тлі часто розвиваються клінічно значущі депресія і тривожні розлади, які, в свою чергу, можуть посилювати сприйняття болю, формуючи порочне коло.

Прогноз

Прогноз відновлення неврологічних функцій є варіабельним і залежить від кумулятивної дози хіміопрепарату, вихідного стану пацієнта і своєчасності початку реабілітаційних заходів. У значної частини пацієнтів спостерігається поступовий регрес симптомів протягом 6-12 місяців після закінчення хіміотерапії. Цей процес пов’язаний з природними механізмами нейропластичності та ремієлінізації — відновлення пошкоджених мієлінових оболонок нервових волокон.

Однак у 30% пацієнтів прояви полінейропатії можуть зберігатися роками або набувати незворотного характеру. Найменш сприятливий прогноз щодо повного відновлення асоційований із застосуванням препаратів платини (оксаліплатин, цисплатин). Ранній початок комплексної реабілітації, що включає фізичні та ерготерапевтичні методики, є ключовим фактором, що покращує функціональний прогноз і сприяє максимально можливому відновленню навіть при стійкому ушкодженні нервів.

Специфіка перебігу у дітей

Висока пластичність нервової системи у дітей — її здатність до перебудови і компенсації ушкоджень — може спочатку маскувати проблему полінейропатії після курсу хіміотерапії. Симптоми просто не розвиваються, а якщо розвиваються — незначні або діти не здатні їх охарактеризувати (особливо в ранньому дитячому віці).

Через несвоєчасну діагностику підвищується ризик більш серйозного перебігу полінейропатії. Тривала м’язова слабкість і порушення пропріоцепції створюють загрозу для правильного формування моторних навичок. Пропріоцепція — це глибоке відчуття положення і руху власного тіла в просторі. Порушення призводить до незграбності, труднощів при освоєнні нових рухових патернів, наприклад, їзди на велосипеді. Дисбаланс у м’язовому тонусі, особливо в м’язах спини і нижніх кінцівок, може сприяти формуванню порушень постави і навіть розвитку сколіозу — стійкого бічного викривлення хребта.

Батькам рекомендується звертати увагу на зміни в ході дитини: поява шаркання, часті спотикання на рівному місці, підтягування стопи. Важливими індикаторами полінейропатії є погіршення почерку, труднощі із застібанням дрібних ґудзиків або блискавок, а також раптове зниження успішності на уроках фізкультури і втрата інтересу до раніше улюблених спортивних ігор. Дитина може просто відмовлятися від активності, яка стала для неї складною через м’язову слабкість і порушення координації.

В силу високої нейропластичності дитячий мозок максимально чутливий до відновного лікування. Тому інтеграція реабілітації в повсякденну ігрову діяльність сприяє максимально повному і швидкому відновленню втрачених неврологічних функцій і мінімізації віддалених наслідків.

Хто лікує полінейропатії після хіміотерапії?

Лікуванням полінейропатії після хіміотерапії займається невролог. Це основний фахівець, який діагностує і лікує безпосередньо ураження нервів. Він проводить неврологічний огляд, оцінює силу м’язів, чутливість, рефлекси і координацію. Потім призначає обстеження (наприклад, ЕНМГ – електронейроміографію) для підтвердження діагнозу і оцінки ступеня пошкодження нервів. Після чого підбирає медикаментозну терапію для боротьби з болем, онімінням та іншими неврологічними симптомами (прегабалін, габапентин, антидепресанти).

Потрібна консультація лікуючого лікаря-онколога, який проводив хіміотерапію. Він знає, які саме препарати викликали нейропатію, їх кумулятивні дози і можливі схеми корекції лікування. Онколог може прийняти рішення про зниження дози хіміопрепарату, зміну схеми лікування або призначення профілактичних засобів, щоб не допустити погіршення стану. Також він контролює загальний стан пацієнта після завершення основного лікування.

Лікар-реабілітолог розробляє індивідуальну програму фізичних вправ для поліпшення м’язової сили, координації та рівноваги. Правильно підібрана гімнастика — один з найефективніших методів боротьби з прогресуванням полінейропатії.

Поширені питання про полінейропатію після хіміотерапії

Чому одні препарати викликають сильну полінейропатію, а інші — ні?

Нейротоксичність є не побічним ефектом, а прямою фармакологічною дією деяких хіміопрепаратів. Препарати платини і таксани цілеспрямовано пошкоджують клітини, що швидко діляться, але їх механізм дії такий, що під удар потрапляють і постмітотичні клітини — нейрони, через їх високий метаболізм і унікальну структуру. Передбачити індивідуальну тяжкість реакції до початку лікування поки неможливо, але відомі фактори ризику. До них відносяться спочатку існуюча нейропатія іншого генезу, цукровий діабет, дефіцит вітамінів групи B, а також генетичні особливості, що впливають на метаболізм хіміопрепаратів. Дослідження в області фармакогенетики якраз спрямовані на те, щоб в майбутньому підбирати терапію на основі індивідуального генетичного ризику.

Чому оніміння і поколювання іноді посилюються вночі?

Це явище пов’язане з двома ключовими факторами. По-перше, в стані спокою і в тиші, коли зникають денні відволікаючі фактори, мозок починає більш інтенсивно обробляти фонові сенсорні сигнали, в тому числі і патологічні — ті самі оніміння і поколювання, які вдень були менш помітні. По-друге, вночі може незначно знижуватися артеріальний тиск і сповільнюватися кровотік у дрібних судинах, що додатково погіршує живлення пошкоджених нервів і посилює парестезії. Ця комбінація підвищеної уваги мозку до симптомів і легкої нічної ішемії створює порочне коло, яке серйозно порушує якість сну.

Чи правда, що якщо симптоми не пройшли в перший рік після закінчення хіміотерапії, то вони залишаться назавжди?

Ні. Хоча найбільш активне відновлення нервів дійсно відбувається в перші 6-12 місяців, процес може тривати і роками, просто він буде значно повільнішим. Нерви відновлюються зі швидкістю близько 1-2 міліметрів на добу, і для регенерації на всій їх довжині від спинного мозку до кінчиків пальців ніг потрібні багато місяців. Тривала, але стабільно позитивна динаміка можлива. Крім того, навіть якщо частина пошкоджень виявиться незворотною, організм може адаптуватися, а грамотна реабілітація навчить компенсувати втрачені функції, що суб’єктивно буде сприйматися як поліпшення.

Чи може полінейропатія поширитися на інші частини тіла?

Початкове ураження стоп і кистей пояснюється тим, що найдовші нервові волокна, які йдуть до кінцівок, найбільш вразливі. Однак погіршення стану, при якому симптоми з’являються або посилюються в руках, може бути пов’язане з тим, що кумулятивна доза нейротоксичного препарату досягла порогу, при якому уражаються і більш короткі волокна. Також не можна виключати розвиток нового, незалежного стану, наприклад, тунельного синдрому зап’ястя, ризик якого на тлі полінейропатії зростає.

Як відрізнити слабкість у ногах через полінейропатію від звичайної м’язової слабкості після хвороби?

Ключова відмінність полягає в механізмі та супутніх симптомах. М’язова слабкість після хвороби та астенії зазвичай генералізована, супроводжується загальною стомлюваністю і не має чіткої локалізації. Слабкість при полінейропатії має специфічний моторний компонент. Вона проявляється не як загальна втома, а як конкретна складність при певних діях: неможливо встати на п’яти або на носки, виникають проблеми з утриманням рівноваги, особливо з закритими очима або в темряві. Ця слабкість майже завжди поєднується з чутливими порушеннями — онімінням, печінням, болем, що є її головною диференціальною ознакою.

Чи може прийом вітамінів групи В у високих дозах відновити пошкодження нервів?

Вітаміни групи В відіграють важливу роль у метаболізмі нервової тканини, виступаючи як коферменти для синтезу мієліну і нейромедіаторів. Однак їх терапевтичний потенціал обмежений. Вони підтримують процес регенерації, якщо в організмі був їх дефіцит, і забезпечують оптимальні умови для самовідновлення нервів. Але вітаміни В не захищають від хіміопрепаратів і не можуть повернути назад вже відбуту загибель нервових волокон. Їх прийом слід розглядати як важливу, але допоміжну частину комплексної терапії, а не як панацею. Призначення високих доз повинно контролюватися лікарем.

Джерела

1. Peripheral Neuropathy and Cancer Treatment, https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/nerve-problems
2. Peripheral Neuropathy, https://www.cancer.org/cancer/managing-cancer/side-effects/nervous-system/peripheral-neuropathy.html
3. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) and its treatment, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31494735/
4. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: An unresolved issue, https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-english-edition–495-articulo-chemotherapy-induced-peripheral-neuropathy-an-unresolved-S2173580810700225?utm_source=chatgpt.com
5. Що робити при периферічній нейропатії, https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/cancer-control/uk/booklets-flyers/getting-help-for-peripheral-neuropathy.pdf