Мікоплазмоз: симптоми, причини, діагностика та лікування

Мікоплазмоз — це не однозначний діагноз. Ця інфекція існує в сірій зоні, де мешкають умовно-патогенні представники мікробного світу. Вони є повноцінними компонентами нормобіоти багатьох здорових людей. Активація їх патогенного потенціалу відбувається лише під впливом комплексу провокуючих факторів. Таким чином, діагностичний пошук повинен бути сфокусований не на наявності мікроорганізму, а на встановленні його етіологічного зв’язку з наявною симптоматикою.

Збудники належать до класу Mollicutes, що перекладається як «м’якошкірі». Мікоплазми — це найдрібніші з відомих науці самовідтворюваних прокаріотів. Відсутність у них клітинної стінки, оточеної лише пластичною мембраною, є їх головною відмінною ознакою. Саме ця структурна особливість пояснює їх абсолютну резистентність до популярних антибіотиків пеніцилінового та цефалоспоринового рядів. Найбільший інтерес у медичній практиці становлять три типи: визнана беззаперечним патогеном Mycoplasma genitalium, а також опортуністичні види Mycoplasma hominis, Ureaplasma spp. (Ureaplasma urealyticum та Ureaplasma parvum).

Історія захворювання

Історія вивчення мікоплазм почалася наприкінці XIX століття з ідентифікації збудника тяжкої плевропневмонії у великої рогатої худоби. Цей мікроорганізм мав незвичайні властивості, тому довгий час усі подібні агенти позначалися загальним терміном PPLO, що розшифровується як Pleuro-Pneumonia Like Organisms — організми, схожі на збудника плевропневмонії. Їхня природа залишалася загадкою, а вивчення ускладнювалося через надзвичайно малі розміри та складнощі культивування.

Прорив у медичній мікробіології відбувся лише в 1940-х роках, коли вченим вперше вдалося виділити подібні мікроорганізми з зразків, отриманих від людини. Це відкриття поклало початок довгому та складному процесу визнання мікоплазм частиною людської мікробіоти та потенційними патогенами.

У 1980-х роках була ідентифікована та описана Mycoplasma genitalium — вид, який практично одразу виявився тісно асоційованим з негонококовими уретритами. Згодом цей мікроорганізм був визнаний одним із рекордсменів у живому світі, маючи найменший геном серед усіх відомих бактерій, здатних до самостійного розмноження.

Період 1990-х і 2000-х років відзначився науковими дискусіями щодо патогенного статусу інших видів, зокрема Ureaplasma urealyticum та Mycoplasma hominis. А підвищення точності лабораторної діагностики призвело до важливого таксономічного рішення — розділення уреаплазм на два окремі види: Ureaplasma parvum та Ureaplasma urealyticum. Сучасні дані свідчать, що вид parvum зустрічається значно частіше та, ймовірно, має менший патогенний потенціал порівняно з urealyticum.

Епідеміологія

Всесвітня організація охорони здоров’я визнає Mycoplasma genitalium значущим та широко розповсюдженим патогеном, відповідальним за розвиток негонококових уретритів та цервіцитів. На її частку припадає 15–25% усіх випадків негонококового уретриту у чоловіків. Глобальна поширеність M. genitalium серед загального населення оцінюється всього в 1–3%.

Ситуація з офіційною статистикою в Україні, за даними МОЗ, виглядає принципово інакше. Реєстрована захворюваність штучно занижена і не відображає реальних масштабів колонізації. Ключова причина — свідомий відмова від рутинного масового обстеження безсимптомних пацієнтів на мікоплазму та уреаплазму в рамках диспансеризації. Такий підхід є клінічно виправданим, оскільки сам по собі факт виявлення мікроорганізму без клінічних проявів не прирівнюється до хвороби і не потребує лікування. Справжні ж цифри носійства серед здорових людей можуть бути надзвичайно високими.

Поширеність колонізації варіюється залежно від конкретного виду та контингенту населення. Mycoplasma hominis є частим мешканцем урогенітального тракту. Виявляється у 20–50% жінок, тоді як у чоловіків її присутність відзначається значно рідше. Лідером за частотою безсимптомного носійства, безумовно, виступають Ureaplasma species. Ці мікроорганізми можуть виявлятися практично у 80% жінок, будучи частиною їх нормальної мікрофлори. Mycoplasma genitalium, своєю чергою, має значно менше поширення як умовний патоген, що опосередковано підтверджує її більш агресивний патогенний потенціал.

Основним шляхом передачі для Mycoplasma genitalium є статевий контакт. Ймовірність інфікування прямо корелює з числом статевих партнерів та практикою незахищеного сексу. Вертикальний шлях передачі, який здійснюється від матері до дитини під час проходження через родові шляхи, пояснює можливість виявлення мікоплазм і уреаплазм у дітей, підлітків та осіб, які не мали досвіду статевих контактів. Що стосується контактно-побутового шляху зараження через рушники, сидіння унітазів або воду в басейнах, то його ймовірність оцінюється казуїстично і клінічно незначуща через надзвичайно низьку стійкість мікроорганізмів у зовнішньому середовищі.

Етіологія

Ключовою особливістю, що визначає всі властивості мікроорганізмів класу Mollicutes, є повна відсутність у них ригідної клітинної стінки. Замість неї клітина оточена лише еластичною цитоплазматичною мембраною. Цей факт кардинально впливає на підходи до антибіотикотерапії, роблячи мікоплазми абсолютно неуразливими для широкого спектра поширених антибактеріальних засобів. Бета-лактамні антибіотики, такі як пеніциліни та цефалоспорини, втрачають свою ефективність, оскільки їхньою мішенню є саме синтез клітинної стінки. Антибіотик поліміксин також не діє на ці організми. Чутливість зберігається лише до тих груп препаратів, які здатні впливати на внутрішньоклітинні процеси — синтез білка на рибосомах блокують макроліди та тетрацикліни, а реплікацію ДНК порушують фторхінолони.

Суттєві метаболічні обмеження, що випливають з малого розміру геному, визначили їх строго паразитарний спосіб життя. Однак в організмі людини вони найчастіше є коменсалами, тобто живуть за рахунок організму-господаря, але не завдають шкоди. Мікоплазми не здатні до самостійного синтезу багатьох життєво важливих сполук, тому постійно залежать від ресурсів клітини-господаря. Ця вимогливість до поживних речовин створює значні складнощі в лабораторній практиці. Культивування мікоплазм, особливо примхливої Mycoplasma genitalium, залишається трудомістким завданням, що потребує використання спеціальних поживних середовищ та тривалого часу інкубації.

Первинним місцем існування урогенітальних мікоплазм є слизова оболонка сечостатевого тракту, включаючи уретру, цервікальний канал та піхву. Однак при ослабленні місцевого або загального імунітету ці мікроорганізми демонструють здатність до висхідного поширення. Патогени можуть проникати у верхні відділи репродуктивної системи, стаючи причиною ендометриту та сальпінгіту. Деякі види, зокрема Mycoplasma hominis та Ureaplasma species, мають ширший тропізм і можуть виявлятися в складі мікрофлори ротоглотки та прямої кишки, особливо при орально-генітальних контактах.

Патогенез мікоплазмозу

Мікоплазми та уреаплазми роками можуть персистувати на слизових оболонках, не завдаючи шкоди організму-господарю. Відправною точкою розвитку патології є етап адгезії, тобто міцного прикріплення мікроорганізму до поверхні епітеліальних клітин. Для цього мікоплазми синтезують спеціалізовані білки-адгезини, які взаємодіють з рецепторами на мембрані клітин сечостатевого тракту, подібно ключу, що підходить до замка.

Після надійної фіксації мікоплазми починають здійснювати прямий пошкоджуючий вплив на клітини господаря. Деякі види, зокрема Mycoplasma genitalium, здатні продукувати активні форми кисню, такі як перекис водню, що призводить до руйнування клітинних мембран і запуску оксидативного стресу. Уреаплазми, що володіють унікальним ферментом уреазою, розщеплюють сечовину з утворенням аміаку, який у високих локальних концентраціях також чинить цитотоксичний ефект. Ці процеси ініціюють каскад запальних реакцій, залучаючи до осередку імунокомпетентні клітини та сприяючи розвитку клінічної симптоматики уретриту або вагініту.

Баланс між носійством і хворобою зміщується у бік патології під впливом ряду провокуючих факторів:

• порушення нормального мікробіоценозу піхви, таке як бактеріальний вагіноз, при якому різке зниження кількості лактобацил відкриває можливість для неконтрольованого розмноження умовно-патогенної флори;
• імунодепресія, будь то медикаментозна терапія, ВІЛ-інфекція або фізіологічне зниження імунітету, позбавляє організм можливості стримувати ріст мікоплазм;
• наявність супутніх інфекцій, що передаються статевим шляхом, створює додаткове запальне навантаження та ушкоджує слизові оболонки, полегшуючи інвазію;
• перенесені інвазивні діагностичні або лікувальні маніпуляції на органах малого таза, такі як гістероскопія або аборт, можуть механічно порушувати бар’єрну функцію та сприяти висхідному поширенню інфекції.

У клінічній практиці важливе значення має концепція “критичної маси” або діагностичного титру. Згідно з цим підходом, захворювання розвивається не просто при факті виявлення мікроорганізму, а у тих випадках, коли його концентрація в біоматеріалі перевищує певний поріг, наприклад, 10^4 колонієутворюючих одиниць на мілілітр для Mycoplasma hominis та Ureaplasma species. Перевищення цього кількісного показника часто корелює з інтенсивністю запальної відповіді.

Симптоми мікоплазмозу як хвороби

Клінічна картина при інфікуванні урогенітальними мікоплазмами відрізняється крайнім поліморфізмом, що безпосередньо залежить від конкретного виду збудника.

Mycoplasma genitalium, що володіє найбільш вираженим патогенним потенціалом, у чоловіків найчастіше проявляється симптомами уретриту. Пацієнти можуть відзначати слизово-гнійні виділення з уретри, дискомфорт або печіння при сечовипусканні, а також явища баланіта або постита. У жінок клінічна картина часто стерта та малосимптомна, що значно ускладнює своєчасну діагностику. Найчастішими проявами є ознаки цервіциту, а при висхідному поширенні інфекції — ендометрит або запальні захворювання органів малого таза, які можуть призводити до віддалених серйозних наслідків, таких як безпліддя або позаматкова вагітність.

Ureaplasma species та Mycoplasma hominis у переважній більшості випадків представляють собою безсимптомне носійство. Ці мікроорганізми входять до складу нормальної мікробіоти і лише за певних умов здатні ініціювати запальний процес. Симптоми неспецифічного уретриту у чоловіків або вагініту у жінок можуть виникати при дуже високих концентраціях збудника на фоні дії провокуючих факторів. Окремої уваги заслуговує роль цих мікоплазм у підтриманні дисбіозу піхви, оскільки вони часто асоціюються з бактеріальним вагінозом, посилюючи дисбаланс мікрофлори разом з Gardnerella vaginalis.

Окрім локальних урогенітальних проявів, мікоплазми відіграють роль у розвитку системних та позаурогенітальних патологій. Існують наукові дані, що вказують на їх можливу участь у патогенезі реактивних артритів, при яких запалення суглобів виникає як віддалена відповідь на урогенітальну інфекцію. Уреаплазми, завдяки своїй унікальній здатності продукувати уреазу та розщеплювати сечовину з ощелачуванням сечі, розглядаються як один із потенційних факторів ризику формування струвітних каменів при сечокам’яній хворобі.

Як запідозрити мікоплазмоз?

Незахищений секс, один або кілька нових партнерів за останні 2–8 тижнів, симптоми ІПСШ після 1–3 тижнів від контакту та збереження скарг при негативних результатах досліджень на інші ІПСШ — загальні умови, які допоможуть запідозрити розвиток патологічного процесу.

Інші ознаки, при появі яких слід звернутися до лікаря:

• незвичні виділення (слизово-гнійні, іноді з запахом) + дискомфорт у піхві;
• печіння при сечовипусканні, часті позиви без циститу за аналізами;
• міжменструальні кров’янисті виділення або після сексу;
• тягнучі болі внизу живота, болючість під час сексу;
• нерегулярний цикл.

Ознаки у чоловіків:

• прозорі/слизово-гнійні виділення з уретри, частіше вранці;
• печіння, свербіж, біль при сечовипусканні;
• відчуття тяжкості/болю в мошонці з одного боку.

Також перевіритися на мікоплазмоз слід при наявності болю, слизово-гнійних виділень, прожилок крові, тенезм, болю в горлі, після оральних контактів та при односторонньому затяжному кон’юнктивіті.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика мікоплазмозу починається з виключення інших, схожих за симптомами, ІПСШ:

• хламідіоз — часто протікає зі стертою клінікою уретриту або цервіциту;
• гонорея — починається гостро і відрізняється рясними гнійними виділеннями, але атипові форми можуть імітувати менш виражене запалення;
• трихомоніаз — також може викликати дизурію та ознаки вагініту.

Не менш важливою є диференціація з неспецифічними запальними процесами, ініційованими активацією власної умовно-патогенної флори організму: ентеробактеріями, стрептококами або стафілококами. За певних умов вони здатні колонізувати слизову уретри і викликати запальну реакцію. Кандидоз та бактеріальний вагіноз також можуть давати подібну клініку.

Лікування мікоплазмозу

Призначення антибактеріальних препаратів вимагає чітких підстав, головною з яких є наявність клінічно виражених симптомів запалення та встановлений причинно-наслідковий зв’язок між цими симптомами та виявленими мікоплазмами і уреаплазмами. Для різних видів мікоплазм стратегія лікування та вибір лікарських засобів кардинально відрізняються, що обумовлено їх неоднаковим патогенним потенціалом та рівнем антибіотикорезистентності.

Mycoplasma genitalium визнана найбільш агресивним збудником. Стандартна схема першої лінії, рекомендована міжнародними протоколами, включає комбінацію двох антибіотиків. Першим етапом призначається доксициклін у дозі 100 мг два рази на день протягом семи днів, що дозволяє знизити загальне мікробне навантаження. Далі підключається азитроміцин, але не у звичній одноразовій дозі, а за розширеною схемою — 500 мг у перший день, а потім по 250 мг щодня з другого по четвертий день лікування.

Тактика ведення пацієнтів з Ureaplasma species та Mycoplasma hominis є принципово іншою. Лікування призначається не лише при наявності виражених симптомів, а й при підтверджених високих титрах збудника, що перевищують діагностичний поріг у 10^4 КОЕ/мл. Препаратом вибору найчастіше виступає доксициклін, призначений по 100 мг два рази на день протягом 10 днів. Альтернативним засобом є джозаміцин у дозі 500 мг три рази на день також протягом 10 днів.

Обов’язковим завершальним етапом будь-якого курсу антибактеріальної терапії є контроль його ефективності. Для цього проводиться контрольне ПЛР-дослідження, яке призначається не раніше ніж через 4 тижні після прийому останньої дози антибіотика. Такий часовий інтервал необхідний для повної елімінації збудника та виключення хибнонегативних результатів, пов’язаних із присутністю у біоматеріалі нежиттєздатних фрагментів ДНК мікроорганізму.

Профілактика

Найефективнішим та доступним методом захисту від передачі мікоплазм є:

• постійне та правильне використання бар’єрних засобів контрацепції;
• усвідомлений вибір партнера та уникання випадкових зв’язків;
• обстеження та лікування статевих партнерів.

Своєчасна діагностика та адекватна терапія запальних захворювань органів малого таза, викликаних мікоплазмами, також відіграють важливу профілактичну роль, запобігаючи розвитку таких серйозних ускладнень, як безпліддя, хронічний тазовий біль або позаматкова вагітність.

Ускладнення

Хронічне запалення, викликане M. genitalium, призводить до виникнення запальних захворювань органів малого таза. Воно, у свою чергу, може призводити до безпліддя трубного генезу, при якому формуються спайки та порушується прохідність маткових труб, що робить природне зачаття неможливим.

Уреаплазми можуть викликати післяпологовий ендометрит, що являє собою запалення слизової оболонки матки після пологів. Також встановлена їхня роль у розвитку хоріоамніоніту — інфікування оболонок плода та навколоплідних вод, та неонатальної пневмонії у новонароджених, яка виникає при вертикальній передачі інфекції під час пологів.

Прогноз

Грамотно підібрана антибактеріальна терапія з урахуванням сучасних даних про резистентність, а також подальший контроль виліковності дозволяють досягти повної ерадикації збудника та купірування запального процесу. Це запобігає розвитку віддалених наслідків, таких як хронічні тазові болі, безпліддя або формування стриктур уретри. Ключовою умовою сприятливого результату є дотримання пацієнтом призначеної схеми лікування та відмова від самостійної її корекції.

Специфіка перебігу у вагітних

Для вагітної жінки наявність мікоплазм, особливо у високих титрах, небезпечна ризиком загрози переривання вагітності на різних термінах, що пов’язано з запальним ураженням слизових оболонок та продукцією біологічно активних речовин. Значно частіше розвивається хориоамніоніт — інфекційне запалення плодових оболонок та навколоплідних вод. Цей стан створює пряму загрозу для перебігу вагітності. У післяпологовий період у таких пацієнток нерідко діагностується ендометрит, який протікає тяжче та потребує більш тривалої антибактеріальної терапії.

Плід та новонароджена дитина також перебувають у зоні підвищеного ризику. Хронічна внутрішньоутробна інфекція може призвести до затримки росту плода та народження дитини з низькою масою тіла. Одним із найбільш частих наслідків є передчасне розродження, обумовлене передчасним витіканням навколоплідних вод на тлі інфікування. При інтранатальному зараженні під час проходження через родові шляхи у новонародженого може розвинутися пневмонія, а в віддаленому періоді — бронхолегенева дисплазія, тяжке захворювання, пов’язане з незрілістю легеневої тканини та запальним процесом.

В Україні препаратом вибору для терапії уреаплазмозу та мікоплазмозу у вагітних є джозаміцин, який демонструє високу ефективність та сприятливий профіль безпеки. Альтернативним засобом вважається азитроміцин, застосування якого також дозволено відповідно до національних клінічних протоколів. Лікування завжди має призначатися лікарем після комплексної оцінки співвідношення користі та потенційного ризику.

Хто лікує мікоплазмоз?

При появі будь-яких неспецифічних симптомів, таких як незначні виділення, дискомфорт під час сечовипускання, тягнучі відчуття внизу живота, або при відомому ризику зараження, оптимальним рішенням буде візит до терапевта або сімейного лікаря. Спеціаліст відповідає за:

1. Комплексну оцінку стану. Мікоплазмоз часто маскується під інші захворювання. Терапевт проводить первинну диференційну діагностику, виключаючи цистит, пієлонефрит, інші ІПСШ або гінекологічні запалення. Він оцінює загальний стан організму, що надзвичайно важливо для розуміння, чому умовно-патогенний мікроорганізм викликав захворювання.
2. Призначення коректного обстеження. Головна діагностична пастка мікоплазмозу — неоднозначна інтерпретація результатів. Терапевт знає, що стандартного мазка “на флору” недостатньо. Він призначить сучасні методи дослідження, передусім культуральний посів з визначенням титру (кількості) бактерій та ПЛР-діагностику з типуванням видів (Mycoplasma genitalium, hominis, Ureaplasma spp.). Це принципово важливо для рішення питання про необхідність лікування.
3. Визначення подальшого маршруту. При наявності клінічних проявів сімейний лікар направить до потрібного вузького спеціаліста.

Як і при будь-якій ІПСШ, обов’язковою умовою успішного лікування є одночасне обстеження та терапія всіх статевих партнерів. Навіть якщо у партнера ідеальні аналізи та відсутні симптоми, він може бути носієм. Повторне зараження зведе нанівець всі зусилля та кошти, витрачені на лікування.

Лікуванням жінок займаються гінекологи та акушер-гінекологи, а чоловіків — урологи. Вони виключають інші захворювання, можуть призначити додаткові дослідження та виписують лікування. Дерматовенеролог може допомогти представникам одразу обох статей.

Поширені запитання про мікоплазмоз

Чи правда, що мікоплазма є частиною нормальної мікрофлори?

Якщо говорити про Mycoplasma hominis, то так, їх часто можна виявити у цілком здорових сексуально активних жінок і чоловіків, і в цьому випадку вони є частиною умовно-патогенної нормобіоти. Саме по собі їх наявність за відсутності скарг та клінічних проявів (запалення, виділення) не є обов’язковим показанням до лікування. Проте Mycoplasma genitalium визнана однозначним патогеном, і її виявлення, навіть при слабкій симптоматиці, потребує лікування, оскільки вона безпосередньо пов’язана з розвитком уретриту у чоловіків і цервіциту, а згодом — і запальних захворювань органів малого таза у жінок.

Чому після курсу антибіотиків аналіз на мікоплазму знову показує позитивний результат?

Такий результат може бути дуже неприємним і викликати тривогу, але він має кілька можливих пояснень, а не лише невдачу лікування:

1. Реінфекція, тобто повторне зараження від статевого партнера, який не пройшов паралельне лікування. Найчастіша причина.
2. Персистенція інфекції, коли мікроорганізми переходять у сплячу форму, на яку стандартні курси антибіотиків можуть подіяти не повною мірою.
3. Розвиток у мікоплазми (особливо у Mycoplasma genitalium) резистентності до антибіотиків, зокрема до макролідів. Все більш актуальна причина.
4. Неправильний термін здачі аналізу. Проходити контрольне дослідження слід не раніше, ніж через 3–4 тижні після завершення прийому антибіотиків, оскільки більш раннє дослідження може виявити залишки ДНК загиблих бактерій, що дасть хибнопозитивний результат.

Чому для лікування мікоплазмозу іноді призначають два антибіотики одразу?

Комбінована терапія при мікоплазмозі — це не стандартна практика для всіх випадків, а цільовий підхід, застосовуваний за певними показаннями. Основна причина — боротьба з персистенцією інфекції та зростаючою антибіотикорезистентністю, особливо у Mycoplasma genitalium. Деякі штами мікоплазм можуть переходити в сплячий стан, при якому їх метаболічна активність знижується. Стандартні антибіотики, типу доксицикліну, ефективні лише у момент поділу бактерії. Тому для “пробудження” мікроорганізму та підвищення ефективності лікування спочатку може призначатися один препарат, а потім підключається другий, більш потужний. Наприклад, азитроміцин за розширеною схемою.

Чи може мікоплазмоз пройти самостійно, без лікування?

Зникнення симптомів при мікоплазмозі практично ніколи не свідчить про самоодужання. Навпаки, будучи умовно-патогенними мікроорганізмами, вони можуть вступати в динамічну рівновагу з імунною системою господаря. Гостра запальна реакція може вщухнути, як і симптоми, але це частіше свідчить про перехід інфекції у хронічну, персистуючу форму. У цьому стані бактерії продовжують паразитувати всередині клітин, але роблять це менш активно, не викликаючи яскравої клінічної картини.

Чи існує імунітет до мікоплазмозу після лікування?

На жаль, стійкого пожиттєвого імунітету до мікоплазмозу не формується. Організм виробляє антитіла (IgG, IgA) у відповідь на інфікування, але вони не є захисними. Тобто антитіла служать лише діагностичним маркером.

Джерела

1. Urinary tract infection (UTI), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/urinary-tract-infection/symptoms-causes/syc-20353447
2. Mycoplasmas: Sophisticated, Reemerging, and Burdened by Their Notoriety, https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/3/1/97-0103_article
3. Mycoplasma genitalium, https://www.cdc.gov/mgen/about/
4. The association of Chlamydia trachomatis and Mycoplasma genitalium infection with the vaginal metabolome, https://www.hopkinsmedicine.org/infectious-diseases/research/publications/2020/101038s4159802060179z
5. Мікоплазмова урогенітальна інфекція, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3812