Навіщо вимірювати антимюллерів гормон

Інтерес до АМГ різко зріс з розвитком допоміжних репродуктивних технологій. Аналіз став рутинним перед ЕКЗ. Тим часом, низький рівень може сигналізувати про передчасне виснаження яєчників, а підвищений — про синдром полікістозних яєчників.

В Україні проблема безпліддя залишається гострою. За даними МОЗ, кожна п’ята пара стикається з труднощами при зачатті. Пізні пологи погіршують ситуацію: після 35 років оваріальний резерв знижується природним чином. АМГ став «маркером фертильності», який допомагає прогнозувати репродуктивний потенціал. Однак його біологічна роль набагато ширша.

Що таке АМГ і його біологічна роль

Антимюллерів гормон (АМГ, Anti-Müllerian Hormone) — це глікопротеїновий гормон, що належить до родини трансформуючих факторів росту бета (TGF-β). У жінок його виробляють гранульозні клітини антральних фолікулів. Чим їх більше, тим вищий рівень гормону.

Біологічна роль:

1. У плодів під час внутрішньоутробного розвитку:
   1. У чоловіків (ембріонів XY) АМГ секретується клітинами сертолі в яєчках, починаючи з 7-го тижня вагітності. Він пригнічує розвиток мюллерових проток, з яких у жінок формуються матка, маткові труби і верхня частина піхви. Завдяки АМГ у чоловіків ці структури не утворюються, а замість цього розвиваються чоловічі репродуктивні органи.
   2. У жінок (ембріонів XX) яєчники не виробляють значної кількості АМГ, тому мюллерові протоки зберігаються і формують жіночу репродуктивну систему.
2. Після народження:
   1. У чоловіків продовжує вироблятися в яєчках до статевого дозрівання. Він підтримує регресію мюллерових проток і бере участь у регуляції сперматогенезу (впливає на диференціювання статевих клітин). Після пубертату рівень АМГ знижується, але залишається виявляється в крові.
   2. У жінок після народження. АМГ продукується гранульозними клітинами в яєчниках, починаючи з періоду статевого дозрівання. Він пригнічує надмірну активацію примордіальних фолікулів, зберігаючи оваріальний резерв. Його рівень корелює з кількістю антральних фолікулів і допомагає оцінити репродуктивний потенціал. Крім того, АМГ знижує чутливість фолікулів до ФСГ (фолікулостимулюючого гормону), запобігаючи одночасному дозріванню безлічі яйцеклітин.

Однак, якщо вироблення гормону у хлопчиків під час внутрішньоутробного розвитку порушено — можливі аномалії статевих органів. Наприклад, при синдромі персистенції АМГ зберігаються структури, характерні для жіночого організму.

Чому антимюллерів гормон так важливий для репродуктивного здоров’я?

Традиційні методи оцінки фертильності часто дають похибки. УЗД-підрахунок антральних фолікулів суб’єктивний, а рівень ФСГ змінюється щодня. АМГ позбавлений цих недоліків. Його концентрація не коливається протягом циклу. Він корелює з кількістю ооцитів, доступних для стимуляції при ЕКЗ, що критично для протоколів.

Норми АМГ

Але гормон не передбачає природну вагітність. Жінка з низьким АМГ може зачати дитину, якщо овуляція збережена. Навпаки, високі показники (іноді в 2-3 рази) при СПКЯ (синдромі полікістозних яєчників) часто поєднуються з ановуляцією.

Діагностична цінність гормону також у ході проведення ЕКЗ. Високий АМГ асоціюється з кращою реакцією на стимуляцію яєчників.

У чоловіків антимюллерів гормон допомагає оцінити функції яєчок (при крипторхізмі, порушеннях статевого розвитку) і діагностувати персистенцію мюллерових проток (рідкісна патологія, коли у чоловіків зберігаються залишки жіночих репродуктивних структур).

Взаємодія з іншими гормонами

АМГ не існує в ізоляції. Його концентрація тісно пов’язана з ФСГ, естрадіолом і інгібіном В. Наприклад, при зниженні оваріального резерву рівень АМГ падає, а ФСГ — зростає. Це класична ознака наближення виснаження яєчників.

Однак залежність нелінійна. У молодих жінок з високим АМГ може спостерігатися низький ФСГ, а при СПКЯ — зворотна картина. Тому інтерпретувати результати потрібно в комплексі. Іноді додатково перевіряють рівень естрадіолу. Його різкий стрибок на початку циклу може спотворювати дані.

У чоловіків АМГ побічно відображає баланс тестостерону і ЛГ. При гіпогонадизмі його рівень часто знижений, але це не основний діагностичний критерій. Набагато важливіший зв’язок з фертильністю. У чоловіків з азооспермією АМГ іноді залишається в нормі, якщо функція клітин сертолі збережена.

Клінічні парадокси

Не всі закономірності очевидні. Наприклад, у дівчаток до статевого дозрівання АМГ виявляється в мінімальних кількостях, хоча примордіальні фолікули вже присутні. Активний синтез починається тільки з встановленням менструального циклу.

Також рівень гормону знижується швидше при курінні, ніж в середньому по популяції. Механізм до кінця не вивчений, але це підтверджує, що на АМГ впливають не тільки генетичні фактори.

Коли і кому потрібно дослідження АМГ?

Для жінок і чоловіків передбачені різні показання до проведення аналізу на антимюллерів гормон.

Показання для жінок

Одним з найпоширеніших показань до призначення аналізу є оцінка оваріального резерву. Жінки, які планують вагітність після 30 років, часто перевіряють АМГ, щоб зрозуміти свої репродуктивні можливості. Низький рівень не означає безпліддя, але сигналізує про знижений запас яйцеклітин.

Перед ЕКЗ цей аналіз обов’язковий. Він допомагає передбачити реакцію яєчників на стимуляцію. При показниках нижче 1 нг/мл може знадобитися більш агресивний протокол, а при високих значеннях є ризик гіперстимуляції. Однак, навіть з низьким АМГ успішне ЕКЗ можливе — все залежить від якості ооцитів, а не тільки від їх кількості.

Синдром полікістозних яєчників — ще одне важливе показання. При СПКЯ рівень гормону часто перевищує норму в 2-3 рази. Це пов’язано з надлишком дрібних антральних фолікулів, які активно виробляють АМГ, але не завжди дозрівають до овуляції.

Передчасне виснаження яєчників теж діагностують за допомогою цього маркера. Якщо у жінки до 40 років АМГ нижче 0,5 нг/мл, а менструації стали рідкісними, це привід для обстеження. Рання менопауза вимагає корекції не тільки репродуктивних, але і загальногормональних проблем.

Хіміо- та променева терапія під час лікування раку можуть пошкоджувати яєчники, тому вимірювання АМГ до і після лікування допомагає оцінити збереження фертильності. Іноді це стає підставою для попередньої кріоконсервації ооцитів.

Показання для чоловіків

Ключовим показанням є — крипторхізм. Якщо яєчко не опустилося в мошонку до року, перевірка гормону допомагає зрозуміти, чи функціонує тканина яєчка. Низький рівень може вказувати на атрофію або відсутність клітин Сертолі.

Порушення статевого дозрівання — ще одна причина для аналізу. У хлопчиків із затримкою розвитку АМГ часто знижений, а при передчасному дозріванні — підвищений. Це не основний діагностичний критерій, але важливий додатковий маркер.

У чоловічій репродуктології АМГ оцінюють при безплідді. При обструктивній азооспермії (коли сперматозоїди є, але не виділяються) рівень зазвичай нормальний. А ось при секреторній формі (коли сперматозоїди не виробляються) показники можуть бути критично низькими.

Вроджені аномалії статевого розвитку — складна діагностична область. Наприклад, при синдромі нечутливості до андрогенів (коли генетично чоловічий організм розвивається за жіночим типом) гормон залишається високим, оскільки яєчка зберігають функцію. Аналіз допомагає відрізнити цю патологію від інших форм інтерсекс-станів.

У дітей з неясним статевим фенотипом дослідження АМГ проводять у комплексі з генетичними тестами. Це дозволяє точніше визначити структуру внутрішніх репродуктивних органів і вибрати тактику подальшого спостереження або лікування.

Кому особливо актуальний аналіз на антимюллерів гормон?

1. Жінкам, які планують вагітність після 30 років. Вікове зниження оваріального резерву індивідуальне, і АМГ допомагає оцінити, скільки часу залишилося для природного зачаття.
2. Парам з невдалими спробами ЕКЗ. Гормон передбачає реакцію яєчників на стимуляцію, дозволяючи коригувати протоколи.
3. Пацієнткам з підозрою на СПКЯ. При полікістозі рівень АМГ часто підвищений в 2-3 рази через надлишок дрібних фолікулів.
4. Онкологічним хворим до лікування. Кріоконсервація яйцеклітин або сперми може бути рекомендована при ризику пошкодження репродуктивних органів.
5. Підліткам із затримкою статевого розвитку. Аналіз допомагає відрізнити тимчасові порушення від серйозних патологій.

Підготовка до дослідження

Антимюллерів гормон відрізняється стабільністю, що спрощує процес підготовки. На відміну від інших гормональних досліджень, жінкам не потрібно вираховувати конкретний день циклу. АМГ можна здавати в будь-який момент — його рівень не залежить від фолікулярної або лютеїнової фази. Це особливо зручно при нерегулярних менструаціях.

Оральні контрацептиви теоретично можуть незначно знижувати показники, але клінічно це рідко має значення. Якщо стоїть завдання оцінити справжній оваріальний резерв, деякі лікарі рекомендують зробити перерву в прийомі таблеток на 1-2 місяці. Однак в екстрених випадках аналіз проводять без відміни препаратів.

Для чоловіків підготовка ще простіша. Спеціальних умов немає — кров здають у будь-який час доби, незалежно від прийому їжі або фізичної активності. Єдиний виняток — гострі запальні захворювання. Висока температура або системна інфекція можуть тимчасово спотворити результати.

Методика проведення

Забір крові проходить стандартно — з вени в процедурному кабінеті. Лабораторії використовують імунохемілюмінесцентний аналіз (ІХЛА) або імуноферментний аналіз (ІФА) — найточніші методи:

1. ІХЛА заснований на реакції антитіл з АМГ і подальшому вимірюванні світіння. Чутливість техніки дозволяє вловлювати навіть мінімальні концентрації гормону — від 0,01 нг/мл.
2. ІФА проводиться з метою зв’язування антитіл з гормоном і подальшої ферментативної детекції. Він також має високу специфічність і особливо цінний для кількісної оцінки рівня гормону.

Терміни виконання залежать від клініки. Найчастіше результат готовий через 1-2 дні.

Що може вплинути на результат?

Куріння — один з головних зовнішніх факторів. У запеклих курців рівень АМГ часто нижчий, ніж у некурящих того ж віку. Механізм до кінця не вивчений, але зв’язок підтверджений дослідженнями.

Ожиріння теж спотворює картину. У жінок з ІМТ вище 30 показники можуть бути занижені на 10-15%. При цьому після схуднення гормон не завжди повертається до норми — мабуть, зміни зачіпають саму структуру яєчникової тканини.

Стрес і недосипання теоретично здатні вплинути на результат, але клінічно значущого ефекту зазвичай не мають. Перенесена операція на яєчниках (резекція або коагуляція) тимчасово знижує рівень АМГ. Для достовірної оцінки потрібно почекати 2-3 місяці.

Інтерпретація результатів

Підвищені показники АМГ у жінок найчастіше зустрічаються при синдромі полікістозних яєчників (СПКЯ). Концентрація гормону може перевищувати 4-5 нг/мл, а в тяжких випадках досягати 8-10 нг/мл. Це пов’язано з надмірною кількістю дрібних антральних фолікулів. Однак сам по собі високий АМГ не підтверджує діагноз СПКЯ — потрібне комплексне обстеження.

Після стимуляції яєчників в протоколах ЕКЗ рівень гормону також тимчасово підвищується. Це нормальна реакція, але надмірне зростання показників може попереджати про ризик синдрому гіперстимуляції.

Знижені значення (менше 1 нг/мл у жінок до 35 років) зазвичай вказують на зменшення оваріального резерву. При показниках нижче 0,3 нг/мл можна говорити про значне виснаження яєчників. Якщо така ситуація виникає у жінок молодше 40 років, діагностують синдром передчасного виснаження яєчників.

У чоловіків низький АМГ може свідчити про порушення функції клітин Сертолі, що зустрічається при крипторхізмі, варикоцеле або генетичних аномаліях.

Нюанси інтерпретації

Будь-який аналіз вимагає грамотного розшифрування. Один і той же показник у жінок різного віку означає різні прогнози. Наприклад, 1 нг/мл в 25 років — тривожний сигнал, а в 40 — цілком очікуваний результат.

Лабораторні норми теж варіюються. Одні клініки вважають референсом 1-10 нг/мл, інші — 0,5-8,5. Це пов’язано з відмінностями в калібруванні обладнання. Тому порівнювати результати, отримані в різних місцях, потрібно обережно.

Іноді трапляються парадокси. У деяких жінок з низьким АМГ зберігається регулярна овуляція, а при високих показниках бувають проблеми із зачаттям. Гормон відображає кількість, але не якість яйцеклітин.

Для чоловіків референсні значення взагалі інші — зазвичай 1-5 нг/мл. Але тут важливіша динаміка. Наприклад, після операції з приводу крипторхізму зростання показника свідчить про відновлення функції клітин Сертолі.

Антимюллерів гормон і прогнозування успіху ЕКЗ

Антимюллерів гормон став незамінним інструментом в репродуктології. Його рівень безпосередньо впливає на вибір протоколу стимуляції яєчників. При високих показниках (вище 3 нг/мл) зазвичай використовують щадні схеми з мінімальними дозами гонадотропінів. Це допомагає уникнути синдрому гіперстимуляції, який небезпечний для здоров’я жінки.

З низьким АМГ (менше 1 нг/мл) ситуація складніша. Стандартні протоколи часто неефективні, тому репродуктологи застосовують агресивну стимуляцію або альтернативні підходи. Наприклад, протоколи з антагоністами ГнРГ в поєднанні з високими дозами ФСГ іноді дозволяють отримати більше ооцитів. Однак якість яйцеклітин при низькому АМГ може знижуватися, що зменшує шанси на успішну імплантацію.

Цікаво, що навіть при критично низьких значеннях (0,1-0,5 нг/мл) вагітність після ЕКЗ можлива. У таких випадках часто використовують методи in vitro активації, які «пробуджують» сплячі фолікули. Хоча технологія поки експериментальна, перші результати обнадіюють.

2 Додаткові дослідження при оцінці рівня АМГ

Одного аналізу на антимюллерів гормон недостатньо для повної оцінки репродуктивного здоров’я. Важливими додатковими дослідженнями є:

1. Фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) — важливий показник, який досліджують на 2-5 день циклу. Високий рівень ФСГ при низькому АМГ свідчить про зниження оваріального резерву.
2. Лютеїнізуючий гормон (ЛГ) допомагає діагностувати синдром полікістозних яєчників — при цьому захворюванні співвідношення ЛГ/ФСГ часто перевищує 2:1.
3. Естрадіол доповнює картину. Його різкі коливання можуть спотворювати результати інших аналізів. Наприклад, підвищений естрадіол на початку циклу здатний штучно занижувати показники ФСГ, створюючи помилкове враження про нормальний оваріальний резерв.
4. Інгібін В — ще один маркер, який виробляється в яєчниках. Його рівень корелює з кількістю антральних фолікулів. На відміну від АМГ, який відображає весь запас яйцеклітин, інгібін В показує кількість фолікулів, що дозрівають в поточному циклі.

Також будуть потрібні генетичні дослідження. При значному зниженні АМГ у молодих жінок рекомендують генетичний аналіз. Досліджують гени, пов’язані з синтезом гормону (AMH, AMHR2) і функцією яєчників (FMR1, BMP15). Премутація в гені FMR1 — часта причина передчасного виснаження яєчників, яка зустрічається у 5-10% пацієнток з цією патологією.

Вроджені аномалії статевого розвитку теж вимагають генетичної діагностики. Синдром персистенції мюллерових проток пов’язаний з мутаціями в генах AMH або AMHR2. Генетичне тестування допомагає підтвердити діагноз і визначити ризики для майбутніх поколінь.

Для чоловіків з низьким АМГ і порушенням сперматогенезу рекомендують каріотипування і дослідження Y-хромосоми. Мікроделеції в AZF-локусі зустрічаються у 10-15% чоловіків з важкими формами безпліддя. Ці зміни не впливають на рівень АМГ, але важливі для прогнозу і вибору тактики лікування.

Інструментальні методи

Фолікулометрія — динамічне УЗД-спостереження за ростом фолікулів. Метод особливо важливий при нормальному рівні АМГ, але відсутності вагітності. Дослідження допомагає виявити порушення фолікулогенезу — наприклад, передчасну лютеїнізацію або персистенцію фолікула.

Оцінка оваріального резерву включає кілька параметрів:

• об’єм яєчників (норма 4-10 см³);
• кровотік в стромі (досліджують методом допплерографії);
• структура яєчникової тканини.

Гістеросальпінгографія — ще один важливий метод. Його проводять при безплідді неясного генезу. Дослідження оцінює прохідність маткових труб, що особливо актуально при нормальних показниках АМГ. Процедуру виконують на 5-9 день циклу, коли ендометрій найбільш тонкий.

Ультразвукове дослідження яєчників — обов’язковий компонент діагностики. Особливе значення має підрахунок антральних фолікулів (AFC). Нормальним вважається виявлення 10-20 фолікулів в обох яєчниках. Менша кількість може вказувати на зниження резерву, навіть якщо рівень АМГ залишається в межах норми.

Що робити після отримання результатів аналізу на АМГ?

Першим кроком має стати консультація репродуктолога, гінеколога або ендокринолога. Фахівець оцінить результати в комплексі з віком, анамнезом та іншими показниками. При незначних відхиленнях від норми можуть рекомендувати повторний аналіз через 1-2 менструальних цикли, щоб виключити випадкові коливання.

Додаткові обстеження залежать від конкретної ситуації. При зниженому АМГ часто призначають УЗД яєчників з підрахунком антральних фолікулів, аналіз на ФСГ і естрадіол. Якщо рівень гормону підвищений, перевіряють показники ЛГ, тестостерону і проводять УЗД для виключення СПКЯ.

Варіанти корекції підбирають індивідуально. При низькому оваріальному резерві у жінок, які планують вагітність, можуть запропонувати прискорене зачаття або кріоконсервацію ооцитів. Якщо проблема в чоловічому факторі, лікування спрямовують на поліпшення сперматогенезу або розглядають варіанти ЕКЗ з ІКСІ.

Джерела

1. Anti-Müllerian Hormone Test, https://medlineplus.gov/lab-tests/anti-mullerian-hormone-test/#:~:text=AMH%20tests%20are%20mainly%20used,have%20left%20in%20your%20ovaries.
2. Anti-müllerian Hormone During Natural Cycle Presents Significant Intra and Intercycle Variations When Measured With Fully Automated Assay, https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6278633/
3. The role of anti‑Müllerian hormone in female fertility and infertility,  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22646322/
4. Anti‑Müllerian hormone (AMH): biology and role in endocrinology and cancers,  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39351532/
5. Clinical Utilities of Anti‑Müllerian Hormone,  https://www.mdpi.com/2077-0383/11/23/7209  
6. Anti‑Müllerian Hormone Test,  https://my.clevelandclinic.org/health/diagnostics/22681-anti-mullerian-hormone-test  
7. Why measure Anti‑Müllerian Hormone?,  https://ivflondon.co.uk/what-is-anti-mullerian-hormone-amh-and-its-role-in-fertility/