Столбняк: причины, симптомы и лечение

Столбняк — это острое раневое инфекционное заболевание наружных покровов, являющееся одной из самых опасных инфекций, известных человечеству. Его вызывает Clostridium tetani – бактерия, которая живет в почве, пыли, слюне животных и даже в кишечнике человека. Но главная угроза не в самой бактерии, а в ее токсине, который блокирует нервные импульсы, приводя к мучительным судорогам, параличу дыхания и смерти.

История столбняка

Первое клиническое описание на тот момент неизвестной болезни принадлежит Гиппократу (IV век до н.э.), который наблюдал смерть молодого воина от мучительных судорог после ранения. В древнеегипетских папирусах Эберса (1550 г. до н.э.) также встречаются упоминания симптомов, напоминающих столбняк: “человек, чье тело сковано, как камень, а челюсти сжаты так, что он не может открыть рот”.

В Средние века столбняк называли “болезнью восьмого дня” — считалось, что если раненый проживет неделю, то на восьмые сутки его скрутит судорогами. Летальность достигала 95%, а лечение сводилось к кровопусканиям и травам, что не имело необходимого эффекта.

Обнаружить возбудитель столбняка удалось двум врачам почти одновременно. В 1883 году Clostridium tetani был выделен из трупов Монастырским, а в 1884 немец Артур Николайер предположил, что заболевание связано с загрязненной почвой. Он вводил мышам образцы земли — и у них развивались типичные судороги. В 1887 году японский бактериолог Китасато Сибасабуро выделил возбудителя в чистой культуре и в 1890 году доказал, что болезнь вызывает нейротоксин, а не сама бактерия.

Французский иммунолог Гастон Рамон и датчанин П.Зеренсен в начале 20-х годово прошлого века разработали столбнячный анатоксин — обезвреженный токсин, который вызывает иммунный ответ без болезни. Это стало основой для АКДС-вакцины (1940-е), которая спасла миллионы жизней. Однако первые испытания анатоксина проводили на лошадях, и именно благодаря этому к 1940-м годам удалось снизить смертность среди солдат в 50 раз.

Эпидемиология

Столбняк остается одной из самых смертоносных инфекций в мире. Общая летальность — 30-50%, даже в условиях современной реанимации. Ежегодно заболевание уносит жизни порядка 400 000 человек, причем основное количество смертей приходится на новорожденных. При инфицировании пуповины смертность достигает 80%, особенно в странах Азии и Африки.

По данным МОЗ Украины каждый 5-й взрослый не имеет достаточной защиты из-за пропущенных ревакцинаций (раз в 10 лет). Однако, общая заболеваемость держится на низком уровне и составляет всего 5-10 случаев в год, преимущественно у взрослых.

Группы риска по столбняку:

1. Невакцинированные дети и взрослые. Если человек никогда не прививался или пропустил ревакцинацию, даже небольшая рана может привести к развитию инфекции.
2. Пожилые люди (60+). Иммунитет после прививки ослабевает с возрастом, а хронические болезни (диабет, варикоз) повышают риск инфицирования ран.
3. Наркозависимые. Инъекции грязными иглами часто приводят к заражению. Особенно опасен подкожный и внутримышечный ввод веществ.
4. Новорожденные (при родоразрешении не в стенах медицинского учреждения). Если мать не привита, ребенок не получает антител. Инфицирование через пуповину приводит к неонатальному столбняку (судороги, отказ от груди, смерть за 1-2 недели).

Пути заражения токсином бактерий Clostridium tetani:

• травмы: колотые раны (гвозди, шипы, занозы), ожоги, обморожения (омертвевшие ткани — идеальная среда для бактерий) и укусы животных (особенно глубокие);
• криминальные аборты и домашние роды (при использовании нестерильных инструментов);
• инъекции и хирургические операции (при нарушении норм стерильности);
• микротравмы, которые человек даже не замечает (например, при работе с землей).

Также риск развития столбняка повышен при укусах пауков.

Этиология

Clostridium tetani (Клостридиум тетани) — грамположительная бактерия, относящаяся к типу Clostridia и семейству Клостридиевые. Это облигатный анаэроб, который размножается только в бескислородной среде. Он формирует терминально расположенные споры, напоминающие “барабанные палочки”, которые способны выживать десятилетиями в почве, пыли, воде и даже на коже.

Бактерия продуцирует два экзотоксина:

1. Тетаноспазмин — нейротоксин, вызывает судороги и является одним из сильнейших нейротоксинов. Проникая в нервные окончания возле раны, он поднимается по аксонам к спинному и головному мозгу и блокирует тормозные нейроны, которые должны расслаблять мышцы. Это и приводит к бесконтрольным сокращениям мышц, судорогам и параличам. Токсин не повреждает чувствительные нервы — больной полностью осознает происходящее, но не может расслабить мышцы.
2. Тетанолизин — гемолизин, повреждает эритроциты и клетки сердца, но его роль в патогенезе до конца не ясна.

Клостридия не боится кипячения (споры выдерживают 100°C до 3 часов), обычных антисептиков (спирт, перекись) и УФ-излучения. Такую устойчивость ей обеспечивает плотная оболочка. Уничтожить ее можно только: автоклавированием (пар под давлением при 120°C) и специальными стерилизаторами.

Живет бактерия в кишечнике животных и человека (без вреда для носителя),  удобренной навозом почве (особенно опасны сельские районы) и на любых загрязненных поверхностях.

Классификация столбняка

Столбняк классифицируют по путям заражения, клиническим формам и тяжести течения.

По пути инфицирования:

• травматический (80–90% случаев) — раны (колотые, резаные, ожоги, обморожения), хирургические операции, инъекции, татуировки и укусы животных или насекомых;
• неонатальный (5–10% случаев) — инфицирование пуповины при нестерильных родах;
• криптогенный (1–2% случаев) — источник заражения не установлен (микротравмы, хронические язвы).

По клинической форме:

• генерализованный (наиболее частая форма) — токсин поражает всю нервную систему, вызывая системные симптомы;
• местный (редкая форма) — судороги и спазмы только в области раны, но может перейти в генерализованную форму;
• головной или бульбарный (крайне редкий) — происходит поражение черепных нервов (чаще после травм головы или отита) и проявляется параличом лица, нарушением глотания, дыхательной недостаточностью.

По тяжести течения:

• легкая — судороги редкие и слабые, симптомы развиваются медленно (7–14 дней), а летальность не достигает 10%;
• среднетяжелая — частые судороги (1–2 раза в час), выраженный тризм и ригидность мышц, летальность порядка 20–30%;
• тяжелая — непрерывные судороги, дыхательная недостаточность, а летальность достигает 50–90%;
• молниеносная — симптомы развиваются за 24–48 часов, летальность может достигать 100% даже в условиях реанимации.

По наличию осложнений выделяют осложненный и неосложненный столбняк.

Патогенез

Инкубационный период при столбняке длится от 3 до 21 дня, но в редких случаях сокращается до нескольких часов или растягивается на месяцы. Этот срок зависит от расстояния между раной и центральной нервной системой (ЦНС), количества попавших спор и иммунного статуса человека. Например, при ранении лица или шеи, где нервы короткие и расположены близко к головному мозгу, симптомы могут развиться за 2–3 дня. Если же споры попали в рану на стопе, токсину потребуется больше времени, чтобы преодолеть путь по длинным нервам ноги к спинному мозгу.

После попадания в рану Clostridium tetani начинает размножаться в бескислородных условиях — глубоко в тканях, под некротическими массами или кровяными сгустками. Бактерия не проникает в кровоток и не вызывает сепсис, но выделяет смертоносный тетаноспазмин. Этот токсин всасывается в терминалях двигательных нервов, расположенных рядом с раной, и начинает медленное движение к ЦНС через ретроградный аксональный транспорт.

Ретроградный транспорт — это естественный механизм, при котором клетки нервной системы “перевозят” молекулы от периферии к телу нейрона. Тетаноспазмин связывается с белками-динеинами, которые действуют как “моторы”, двигаясь по микротрубочкам аксона против направления нервного импульса. Скорость такого движения — около 5–10 см в сутки. Например, если рана на ноге, токсину потребуется 2–3 недели, чтобы достичь спинного мозга. Но как только он попадает в ЦНС, начинается необратимая цепная реакция.

В спинном и головном мозге тетаноспазмин избирательно воздействует на тормозные интернейроны, которые отвечают за подавление избыточной мышечной активности. Токсин расщепляет белки, необходимые для высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина и ГАМК). Без этого сигнала двигательные нейроны начинают хаотично посылать импульсы к мышцам, вызывая болезненные тонические судороги.

Первым симптомом становится тризм (судороги жевательных мышц) вследствие того, что нервы лица и челюстей — самые короткие. Например, при ранении головы токсин быстрее достигает ядер тройничного нерва в стволе мозга, которые управляют мышцами челюсти. Это объясняет классическую картину: больной не может открыть рот, а лицо искажает “сардоническая улыбка” (судорога мимических мышц). Затем, по мере распространения токсина, спазмы охватывают мышцы спины, живота и конечностей, приводя к опистотонусу — выгибанию тела дугой с опорой только на затылок и пятки.

Симптомы столбняка

За 1–3 дня до появления явных симптомов на фоне движения тетаноспазмина по нервам человек может чувствовать:

• общую слабость и раздражительность — как при гриппе, но без насморка или кашля.
• тянущие боли в области раны — даже если сама рана зажила и выглядит нормально.
• головную боль и потливость — из-за начавшегося воздействия токсина на вегетативную нервную систему.

Начало блокировки тормозных нервов в спинном мозге токсином сопровождается  скованностью мышц спины, шеи, живота и конечностей. Развивается скованность в ногах (не получается сгибать ноги в коленях), боль в пояснице, “доскообразный живот” и ригидность мышц шеи.

Также появляется гиперчувствительность к раздражителям. Любой внешний стимул провоцирует болезненные мышечные спазмы:

• свет — даже тусклая лампа вызывает зажмуривание и судороги век.
• звук — хлопок двери или громкий голос запускает волну сокращений мышц.
• прикосновение — попытка перевернуть больного на кровати приводит к приступу.

Это происходит как до, так и во время генерализованных судорог.

Главный симптом столбняка — спазм жевательных мышц (тризм). Пациент чувствует, как сводит челюсти, будто кто-то сжимает их в тисках. Сначала трудно жевать, затем — открыть рот даже на сантиметр. Лицо искажает “сардоническая улыбка”: уголки рта опущены, брови приподняты, лоб в морщинах. Это происходит из-за блокировки токсином нервов, управляющих жевательными мышцами. Судороги начинаются с самых коротких нервов (лицо, челюсть).

Далее развивается дисфагия (затрудненное глотание). По ощущения это похоже на комок в горле. Нет возможность проглотить даже воду, т.к. появляется резкая боль. Слюна при этом скапливается во рту, вызывая слюнотечение. Так, токсин парализует мышцы глотки и гортани, нарушая глотание.

В ходе разгара болезни развивается опистотонус. Его также называют “смертельная дуга” или генерализованные судороги. Тело выгибается неестественной дугой: голова запрокинута назад, спина напряжена, пятки и затылок упираются в кровать. Мышцы живота твердеют, как доска. Каждое движение (даже шум или свет) провоцирует новые судороги. Это следствие отключения токсином тормозных нейронов спинного мозга. Мышцы спины и конечностей сокращаются одновременно, без возможности расслабиться.

Другие симптомы поражения нервной системы:

• тахикардия — сердце бьется со скоростью 140–160 ударов в минуту (при норме 60–90);
• гипертензия — давление может подниматься до 200/110 мм рт.ст., затем резко падать;
• тело покрывается холодным липким потом, как при тяжелом гриппе;
• задержка мочи — спазм сфинктера мочевого пузыря делает невозможным мочеиспускание, даже если пузырь переполнен;
• запоры — из-за спазма прямой кишки и мышц тазового дна;
• блефароспазм — неконтролируемое зажмуривание или подергивание век;
• птоз — опущение века (если токсин затронул глазодвигательный нерв);
• спазм языка — речь становится невнятной, язык подергивается или выпадает изо рта;
• одышка — из-за спазма межреберных мышц и диафрагмы;
• апноэ — кратковременные остановки дыхания во время судорог;
• цианоз — синева губ и кончиков пальцев из-за нехватки кислорода.

Основной причиной смерти является асфиксия (удушье). Спазм дыхательных мышц и гортани перекрывает доступ воздуха. Человек задыхается, несмотря на попытки дышать. Также возможна остановка сердца из-за перегрузки адреналином и нарушения проводимости сердечной мышцы. Чаще происходит на фоне резких скачков давления.

Диагностика столбняка

Столбняк — это клинический диагноз, который ставится в первую очередь по симптомам. Лабораторные и инструментальные методы играют вспомогательную роль, т.к. на них нет времени — терапию необходимо начинать немедленно. Кроме того, специфического лабораторного метода подтверждения диагноза столбняк — не существует. Бактериологический посев из раны информативен менее чем в 30% случаев. Даже обнаружение Clostridium tetani не подтверждает диагноз, т.к. она может быть частью нормальной микрофлоры. А ПЦР (полимеразная цепная реакция) определяет ДНК Clostridium tetani в тканях раны или крови примерно в 50–70%. Поэтому отрицательный результат не исключает болезнь.

Для постановки диагноза достаточно выявить у пациента патогномоническую клиническую картину: тризм жевательных мышц, сардоничексую улыбку, опистотонус и судороги, провоцируемые светом, звуком или прикосновением.

К лабораторным исследованиям, которые все равно назначают для оценки состояния пациента и определения осложнений относятся:

1. Общий анализ крови (ОАК) — значительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Однако, изменения в крови появляются только при развитии судорог или вторичной инфекции.
2. Общий анализ мочи (ОАМ) — обычно в норме. Но при рабдомиолизе (разрушении мышц из-за судорог) появляется миоглобинурия – моча становится темно-коричневой.
3. Биохимия крови. Креатинин и мочевина — повышаются при почечной недостаточности (осложнение рабдомиолиза). КФК (креатинфосфокиназа) — резко возрастает (в 10–100 раз) при повреждении мышц. Электролиты — гипокальциемия (снижение кальция) усиливает судороги.

К инструментальным методам относятся: электромиография (ЭМГ), компьютерная и магнитно-резонансная томография и рентген.

ЭМГ показывает гиперактивность двигательных нейронов (постоянные потенциалы действия в мышцах даже в покое) и помогает отличить столбняк от других причин судорог (эпилепсия, тетания). КТ или МРТ головного мозга назначают, если есть сомнения в диагнозе, т.к. при столбняке изменения отсутствуют. Исключают менингит, энцефалит, инсульт, опухоль. Рентгенографию грудной клетки проводят при подозрении на аспирационную пневмонию.

Дифференциальная диагностика

Столбняк имеет характерные проявления, но его можно спутать с несколькими другими опасными состояниями особенно на ранних стадиях развития.

Бешенство

При бешенстве, как и при столбняке, возникают судороги и спазмы глотательной мускулатуры. Но для бешенства характерна гидрофобия — болезненный спазм гортани при попытке выпить воды, сопровождающийся паническим страхом. Больные бешенством часто агрессивны, у них наблюдается обильное слюнотечение и пена изо рта, тогда как при столбняке сознание остается ясным, а слюна скапливается из-за невозможности глотать, а не из-за страха перед жидкостью. Кроме того, бешенство развивается исключительно после укуса зараженного животного, в то время как для столбняка достаточно любой, даже незначительной раны.

Менингит

Менингит, как и столбняк, может вызывать ригидность мышц и светобоязнь. Однако, при менингите сразу появляется высокая температура, сильная головная боль и многократная рвота, не приносящая облегчения. Характерным признаком является невозможность наклонить голову вперед из-за напряжения затылочных мышц, тогда как при столбняке голова запрокидывается назад вследствие спазма всей мускулатуры спины. Еще одним важным отличием менингита является геморрагическая сыпь, которая никогда не появляется при столбняке.

Отравление стрихнином

Стрихнин вызывает судороги, внешне похожие на столбнячные, но механизм их развития иной. В отличие от столбняка, при котором мышцы остаются постоянно напряженными, при отравлении стрихнином между приступами судорог наступает полное расслабление мускулатуры. Судороги при этом начинаются не с жевательных мышц, а с конечностей. Важнейшим диагностическим критерием является время развития симптомов — пищевая токсикоинфекция после употребления стрихнина проявляется уже через 15-30 минут после попадания яда в организм, тогда как столбняк чаще всего имеет инкубационный период от нескольких дней до недель.

Истерический припадок

В некоторых случаях истерический приступ может имитировать столбняк из-за внешнего сходства проявлений. Однако при истерии челюсти сжаты, но врач может относительно легко их разомкнуть, в то время как при столбняке это невозможно из-за мощного спазма жевательных мышц. Отсутствует характерная для столбняка “сардоническая улыбка” и опистотонус. Важным дифференциальным признаком также является связь с психотравмирующей ситуацией и быстрый эффект от седативных препаратов, которые не оказывают существенного влияния на истинные столбнячные судороги.

Гипокальциемическая тетания

Тетания, вызванная дефицитом кальция, может напоминать столбняк мышечными спазмами, но имеет характерные особенности. В отличие от столбняка, при тетании возникают специфические спазмы кистей (“рука акушера”) и стоп, сопровождающиеся ощущением покалывания в пальцах и вокруг рта. Важным диагностическим приемом является проверка симптома Хвостека — при легком постукивании в области лицевого нерва у больных тетанией возникает подергивание мышц лица, чего не наблюдается при столбняке. Следует помнить, что тетания развивается на фоне заболеваний паращитовидных желез, почечной недостаточности или других состояний, приводящих к снижению уровня кальция в крови.

Лечение столбняка

Столбняк — это неотложное состояние, требующее немедленного медицинского вмешательства. Лечение направлено на нейтрализацию токсина, устранение бактерии, купирование судорог и поддержание жизненно важных функций.

Первый этап терапии — тщательная антисептическая чистка раны, даже если она выглядит зажившей. Это критически важно, т.к. удаляются некротизированные ткани, где могут сохраняться споры бактерий. Кроме того, снижается количество бактерий, продолжающих вырабатывать токсин. Рану вскрывают, промывают перекисью водорода (она создает неблагоприятную кислородную среду для анаэробов) и оставляют открытой для аэрации.

Второй этап терапии — введение противостолбнячного иммуноглобулина. Основным является человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ), но иногда применяют лошадиную сыворотку. Часть дозы инфильтрируется вокруг раны, остальное вводят внутримышечно.

Третий этап терапии — антибиотикотерапия. Хотя бактерия — не главная проблема, антибиотики помогают остановить выработку нового токсина за счет уничтожения бактерий, которые его продуцируют. Препаратом выбора является метронидазол, т.к. он лучше проникает в некротические ткани. Альтернатива — пенициллин G, но он может усиливать судороги из-за GABA-антагонизма.

Поддерживающая терапия включает:

1. Купирование судорог с помощью диазепама (седуксен), который вводят внутривенно каждые 2–4 часа для снижения мышечного спазма. В тяжелых случаях используют миорелаксанты (пипекуроний, векуроний) + ИВЛ, т.к. судороги могут полностью парализовать дыхание.
2. Респираторная поддержка. При нарушении дыхания интубируют трахею и подключают к аппарату ИВЛ. Показаниями являются: спазм гортани, апноэ, гипоксия (сатурация < 90%).
3. Контроль вегетативной дисфункции. Токсин поражает вегетативную нервную систему, вызывая тахикардию и гипертензию, что требует применения бета-блокаторов (пропранолол, эсмолол). Также возможны резкие перепады давления, для купирования которых требуется норадреналин или допамин.

Из-за тризма и дисфагии больные не могут есть самостоятельно, поэтому необходимо зондовое питание. А при задержке мочи из-за спазма сфинктера проводят катетеризация мочевого пузыря.

Осложнения столбняка

Осложнения столбняка делятся на ранние и поздние (отложенные).

Ранние осложнения развиваются в разгар болезни. Одним из самых частых и опасных является аспирационная пневмония. Из-за спазма глотательных мышц слюна, рвотные массы или пища попадают в дыхательные пути, вызывая тяжелое воспаление легких. Это осложнение усугубляет дыхательную недостаточность, особенно у пациентов на ИВЛ, и требует назначения дополнительных антибиотиков.

Переломы костей и разрывы мышц становятся следствием неконтролируемых судорог. Мощные сокращения мышц спины и конечностей способны сломать позвонки, ребра или бедренные кости, особенно у пожилых людей с остеопорозом.

Поздние осложнения развиваются через время после выздоровления. Чаще всего возникает полинейропатия — поражение периферических нервов, вызванное длительным воздействием тетаноспазмина. Это проявляется слабостью в руках и ногах, ощущением “мурашек”, потерей чувствительности (которая сохраняется во время самого заболевания).

Длительная гипоксия (кислородное голодание) во время судорог, а также прямое токсическое действие на мозг приводят к проблемам с памятью, концентрацией внимания и эмоциональной лабильности. Пациенты жалуются на “туман в голове”, невозможность вернуться к прежней работе. У детей, переживших столбняк, иногда наблюдается задержка психического развития.

Профилактика

Столбняк — одна из немногих инфекций, которые можно полностью предотвратить с помощью вакцинации. Иммунизация начинается в первые месяцы жизни и продолжается всю жизнь.

Для детей используется комбинированная вакцина АКДС, которая защищает сразу от трех болезней: коклюша, дифтерии и столбняка. График вакцинации:

• первая доза — в 2 месяца;
• вторая доза — в 4 месяца;
• третья доза — в 6 месяцев;
• ревакцинация –= в 18 месяцев, 6 лет и 16 лет.

После этого каждые 10 лет необходимо повторять прививку уже АДС-М (без коклюшного компонента).

Экстренная профилактика, когда имеется даже незначительная раневая поверхность, подразумевает проведение следующего алгоритма действий:

1. Промывание раны перекисью водорода или хлоргексидином.
2. Оценка риска — если человек привит (последняя доза вакцины была менее 5 лет назад) — дополнительная профилактика не нужна, если прошло 5–10 лет —- вводят только вакцину (АДС-М), а если прививки не было или прошло больше 10 лет — вводят и вакцину, и противостолбнячный иммуноглобулин.

Вакцина стимулирует выработку собственных антител, но на это нужно 7–10 дней. Если человек не привит, токсин успеет поразить нервную систему до формирования иммунного ответа. Поэтому в таких случаях дополнительно вводят готовые антитела (ПСЧИ), которые сразу нейтрализуют токсин.

Прогноз при столбняке

Общий показатель летальности колеблется до 20% в развитых странах с доступом к реанимации, но в регионах с ограниченными медицинскими ресурсами он достигает 50%. Наибольшему риску подвержены пожилые люди (старше 60 лет) из-за сопутствующих заболеваний и сниженных резервов организма.

Особую опасность столбняк представляет для непривитых пациентов. Если человек никогда не получал вакцину или пропустил ревакцинацию, его шансы выжить без экстренного введения иммуноглобулина значительно снижаются. Даже при интенсивной терапии токсин успевает нанести непоправимый ущерб нервной системе, приводя к остановке дыхания или сердца.

Инкубационный период тоже играет роль — если симптомы развиваются быстрее, чем за 7 дней, прогноз ухудшается. Это означает, что в организм попало сразу большое количество токсина, который уже проник в ЦНС, и времени на нейтрализацию мало.

У большинства переболевших наблюдаются остаточные явления на протяжение долгих лет, особенно если судороги были продолжительными и тяжелыми. Мышечная слабость и контрактуры — частые последствия длительного спазма и иммобилизации. Пациенты могут месяцами испытывать скованность в спине, конечностях или челюстях, что требует курсов физиотерапии, массажа и лечебной физкультуры.

Столбняк у беременных: угроза для матери и плода

У беременных столбняк протекает особенно тяжело из-за особенностей сердечно-сосудистой системы. Учащенный пульс и повышенный объем крови, которые нормальны при беременности, в сочетании с токсином столбняка приводят к, так называемым, вегетативным бурям. Это хаотичные скачки давления и пульса, на фоне которых нередко развивается острая сердечная недостаточность.

Дополнительную опасность представляет дыхательная недостаточность. Увеличенная матка подпирает диафрагму, уменьшая объем легких. Когда же начинаются судороги, дыхательные мышцы и вовсе перестают работать. Без экстренной интубации и ИВЛ высоки шансы летального исхода.

Для плода риски связаны с продолжительной гипоксией. Когда у женщины начинаются судороги, резко падает уровень кислорода в крови. Всего 5-7 минут такой нехватки — и последствия для мозга ребенка могут быть необратимыми.

Выкидыши и преждевременные роды также встречаются часто. Спазмы матки во время генерализованных судорог приводят к отслойке плаценты или изгнанию плода. В третьем триместре это может закончиться экстренным кесаревым сечением.

Если женщина не привита или пропустила ревакцинацию, после 20 недели беременности вводят две дозы с интервалом в 4 недели. В экстренных случаях (например, после травмы) можно вводить вакцину на любом сроке. Столбнячный анатоксин не содержит живых бактерий и не способен навредить плоду. Наоборот, он защитит и мать, и плод от инфицирования.

Столбняк у детей: особенности течения

Столбняк у детей, особенно неонатальный, — это особая форма болезни, которая развивается в первые 28 дней жизни. Ее причина — нарушение стерильности при обработке пуповины. Например, если перерезают пуповину грязным ножом, обматывают ее тряпкой, смоченной в коровьем молоке (как это до сих пор практикуют в некоторых регионах Африки и Азии), споры Clostridium tetani попадают в организм новорожденного.

Неонатальный столбняк называют “молчаливым убийцей”: младенец перестает сосать грудь, его тело внезапно деревенеет, а лицо застывает в гримасе из-за спазма мимических мышц. Без лечения смерть наступает в 100% случаев. Организм просто не может противостоять токсину. Даже при интенсивной терапии риск летального исхода стремится 100%.

У детей судороги при столбняке проявляются ярче, чем у взрослых. Это связано с незрелостью нервной системы. Токсин быстрее нарушает баланс между возбуждающими и тормозными сигналами. Мышцы сокращаются с такой силой, что может быть перелом ребер, а позвоночник выгибается в дугу, как у взрослого. Однако при своевременном лечении шансы выжить у детей выше. Детский мозг лучше компенсирует повреждения, а также у детей нет гипертонии, диабета или сердечной недостаточности, которые усугубляют прогноз у взрослых.

Кто лечит столбняк?

Лечением столбняка занимается команда врачей в условиях стационара. Так как столбняк часто вызывает тяжелые судороги и остановку дыхания, поэтому пациента обычно помещают в отделение интенсивной терапии, где вся медицинская помощь оказывается под контролем реаниматологов.

Инфекционист является главным специалистом, который диагностирует столбняк и координирует лечение. Он определяет необходимость введения противостолбнячного иммуноглобулина (ПСЧИ) или сыворотки (ПСС).

Невролог оценивает поражение нервной системы (тетанические судороги, ригидность мышц) и помогает подобрать препараты для снижения мышечного тонуса.

Если столбняк развился из-за инфицированной раны — требуется помощь хирурга. Он проводит санирующую операцию (удаление некротизированных тканей, где размножаются бактерии) и дренирование гнойных очагов. А анестезиолог участвует в обезболивании и седации, т.к. судороги при столбняке крайне болезненны.

Распространенные вопросы о столбняке

Правда ли, что новорожденные могут заболеть столбняком?

Да, это называется “пупочный столбняк”. Он возникает, если пуповину перерезают нестерильным инструментом (например, в антисанитарных условиях), а мать не была привита и не передала ребенку антитела.

Можно ли заболеть столбняком, если рана была обработана антисептиком?

Да, если споры бактерий успели глубоко проникли. Антисептики убивают только поверхностные бактерии, но не действуют на анаэробные споры C. tetani в глубине тканей. Поэтому при опасных ранах (глубоких, загрязненных землей) всегда нужна экстренная профилактика.

Почему столбняк может развиться даже после незначительной травмы?

Одной из коварных черт столбняка является то, что он может возникнуть даже после минимального повреждения кожи, которое не выглядит опасным. Дело в том, что возбудитель — Clostridium tetani — анаэроб, то есть развивается в условиях низкого содержания кислорода. Такие условия нередко формируются в глубине даже небольшой раны, особенно если она загрязнена землей, ржавчиной или биологическим материалом. Часто пациенты даже не помнят, где именно и когда поранились. Более того, в ряде случаев входные ворота инфекции не удается обнаружить вовсе. Это делает особенно важной профилактическую вакцинацию, так как полагаться только на «отсутствие серьезной травмы» при решении вопроса о прививке — опасное заблуждение.

Можно ли заразиться столбняком от другого человека?

Нет, столбняк — не передается от человека к человеку. Болезнь развивается исключительно при попадании спор Clostridium tetani в анаэробные условия, обычно через поврежденную кожу или слизистую. Это означает, что больной столбняком не представляет эпидемической опасности для окружающих. Тем не менее, при лечении пациентов с этой инфекцией соблюдаются стандартные меры предосторожности, в первую очередь для защиты самой раны от присоединения вторичной инфекции, а не из-за риска передачи столбняка.

Почему при столбняке нельзя использовать стимуляцию мышц или некоторые виды физиотерапии?

При столбняке происходит патологическое возбуждение мотонейронов, вызванное действием тетаноспазмина. Любая дополнительная стимуляция — свет, звук, прикосновения, болевые раздражители — может спровоцировать мощные судорожные реакции, которые не только мучительны, но и опасны: они могут вызвать переломы, нарушения дыхания и даже остановку сердца. Поэтому пациентов со столбняком изолируют в тихом затемненном помещении, ограничивают контакты, а лечение проводится с применением седативных, миорелаксирующих и противосудорожных средств. Использование физиотерапии, особенно с электрической стимуляцией мышц, строго противопоказано — это может привести к летальному судорожному приступу.