Рак Молочной железы: причины, симптомы, профилактика и лечение

Рак молочной железы — это группа злокачественных опухолей, развивающихся из клеток железистой ткани. Его источником могут стать как клетки, выстилающие молочные протоки, так и клетки долек, вырабатывающие молоко. Различные подтипы рака молочной железы ведут себя как совершенно самостоятельные патологии, требующие применения разных подходов к лечению.

Эпидемиология

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, рак молочной железы является самым распространенным онкологическим диагнозом в мире. Одновременно заболевание все еще является распространенной причиной смерти. Однако, в странах с развитой системой здравоохранения показатели смертности от рака молочной железы на протяжении последних десятилетий устойчиво снижаются.

По данным Министерства здравоохранения Украины, ежегодно в стране регистрируется около 15 000 новых случаев заболевания. При этом более чем у 30% пациенток болезнь выявляется уже на поздних, третьей и четвертой стадиях, когда лечение становится гораздо более сложным, а прогноз — менее благоприятным.

Риск развития рака резко возрастает после 40-50 лет, а пик заболеваемости приходится на период от 60 до 65 лет.

Причины рака молочной железы

Рак молочной железы является результатом генетических поломок в собственных клетках организма, а не следствием инфекции. Его развитие провоцирует совокупность факторов риска, которые условно делятся на немодифицируемые и модифицируемые. К немодифицируемым факторам относятся женский пол, возраст, отягощенный семейный анамнез и наличие наследственных мутаций в генах BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2. Раннее начало менструаций и поздняя менопауза также увеличивают суммарное воздействие эстрогенов на организм, повышая риск.

Модифицируемые факторы риска поддаются коррекции. К ним относятся:

• репродуктивное поведение: отсутствие родов в анамнезе или поздние первые роды, а также отказ от грудного вскармливания;
• ожирение, особенно в постменопаузе, когда жировая ткань становится основным источником эстрогенов;
• регулярное употребление алкоголя;
• длительная заместительная гормональная терапия в период менопаузы.

Также увеличивает риск рака продолжительное употребление табачной продукции.

Строение и функции молочных желез

Молочная железа — парный кожно-железистый орган на передней грудной стенке. Основу строения составляют дольки (по 15-20 в одной железе), соединенные в сегменты и открывающиеся в протоки, которые сходятся к соску и формируют молочные ходы. В конце каждого хода перед устьем есть небольшое расширение — лактационный синус, где накапливается секрет. Между железистой тканью лежат жировая ткань и фиброзная строма, а кожу с паренхимой соединяют поддерживающие тяжи — связки Купера. Именно они держат форму. Их укорочение при опухолях создает втяжения кожи и характерные тени на маммограмме.

Железа делится на квадранты. Верхне-наружный квадрант продолжается к подмышке в виде хвоста Спенса. Это анатомическая дорожка к подмышечным лимфоузлам и зона повышенной концентрации железистой ткани. Поэтому здесь опухоли встречаются особенно часто. Кровоснабжение идет от внутренних грудных и латеральных грудных артерий, отток — к подмышечной и внутренней грудной венозным системам. Лимфа уходит в основном в подмышечные узлы, частично — к узлам вдоль грудины. Именно по этим путям ранние метастазы попадают в регионарные коллекторы. Нервная регуляция поверхностна, но чувствительная, что объясняет болезненность при маститах и быстром росте кист.

Большую часть жизни молочные железы метаболически неактивны, т.е. не выполняют функций. Но в период лактации они становятся гормонально активной фабрикой. Пролактин из гипофиза запускает синтез молока в дольках, а окситоцин вызывает сокращение миоэпителиальных клеток вокруг протоков и продвигает молоко к соску. Эстроген и прогестерон регулируют рост протоков и долек, задавая цикл развития в пубертате, беременности и послеродовом периоде.

Точка уязвимости молочных желез — терминальная протоково-дольковая единица. Это место перехода мелких протоков в дольки, где эпителий активно делится и реагирует на гормоны. Большинство предраковых изменений и карцином начинают путь именно здесь.

Как образуется молоко в молочных железах?

Лактация запускается гормонами. Сначала во время беременности под действием эстрогенов и прогестерона растут протоки и дольки. После родов уровень прогестерона резко падает, и начинается секреторная активация — переход от молозива к зрелому молоку.

Молоко синтезируют альвеолярные клетки (лактоциты) внутри долек. Процесс идет по двум главным линиям. Первая — синтез лактозы в аппарате Гольджи. Происходит определение осмотического притока воды и задается объем секрета. Вторая — сборка жировых глобул из триглицеридов и их продвижение в просвет альвеолы в виде молочных жировых капель. Белки (казеин, лактальбумин, лактоферрин) формируются на рибосомах, упаковываются в секреторные гранулы и экзоцитозом выходят в ацинус. Щелочной компонент поддерживается бикарбонатами. Получается сложный раствор нутриентов, иммунных факторов и ферментов.

Регуляция происходит на двух уровнях — эндокринном и аутокринном. Пролактин из гипофиза стимулирует синтез молока. Чем активнее раздражение соска при прикладывании, тем выше импульсы пролактина и суточная продукция. Окситоцин отвечает за выброс — сокращает миоэпителиальные клетки вокруг альвеол и протоков, создавая рефлекс выделения.

На местном уровне работает обратная связь — в молоке присутствует ингибитор лактации. При редких кормлениях его концентрация в ацинусах повышается, притормаживая секрецию. Давление в протоках делает то же самое. Частое и эффективное опорожнение, наоборот, снимает торможение и ускоряет синтез.

В первые дни преобладает молозиво — концентрат иммуноглобулинов и факторов роста. Через 10–14 дней формируется зрелое молоко с устойчивым составом. Если лактация прерывается, накапливается ингибитор лактации, пролактиновые импульсы редеют, а альвеолы регрессируют. Количество продуцируемого молока уменьшается.

Какие бывают опухоли молочных желез

Наиболее частая находка — фиброаденома. Это плотный, подвижный узел из железистых и фиброзных элементов. Опасности озлокачествления практически нет, но при быстром росте или больших размерах она мешает интерпретации снимков и вызывает дискомфорт.

Кисты — полостные образования с жидкостью — могут воспаляться, давать боль и требовать пункции, но к раку не ведут.

Склерозирующий аденоз и радиальный рубец — доброкачественные перестройки стромы, которые имитируют рак на маммограмме и МРТ. Риска малигнизации почти нет, но велик риск диагностической ошибки, поэтому требуется прицельная биопсия.

Интрадуктальная папиллома — вырост внутри протока, нередко с кровянистым выделением из соска. Сама по себе доброкачественна, но при наличии атипии (аномального строения клеток) повышает долгосрочный риск и требует удаления.

Существуют фиброэпителиальные опухоли листовидного типа. Они бывают доброкачественными, пограничными и злокачественными. Склонны к рецидивам, поэтому важны адекватные края резекции.

Есть предраковые состояния:

• атипическая протоковая и атипическая дольковая гиперплазия — имеет умеренный рост будущего риска;
• классическая дольковая карцинома in situ — клетки остаются в пределах долек, но повышают вероятность инвазивного рака в обеих молочных железах.

Злокачественные опухоли делятся на in situ и инвазивные:

• протоковая карцинома in situ ограничена протоками и не дает метастазов, но без лечения часть очагов со временем переходит в инвазивный рак;
• инвазивная карцинома — самый частый тип, растет в строме, рано вовлекает лимфатические пути и требует системной оценки рецепторов;
• инвазивная дольковая карцинома отличается рассеянным ростом и слабой видимостью на маммографии, но лучше выявляется на МРТ.

Существуют особые гистологические варианты: трубчатая и муцинозная карциномы обычно протекают мягче, метапластическая и микропапиллярная — агрессивнее.

Болезнь Педжета соска — поверхностное проявление внутрипротокового процесса с экземоподобными изменениями ареолы. Реже встречаются саркомы (например, ангиосаркома) и лимфомы молочной железы.

Существует понятие воспалительный рак молочной железы. Характеризуется быстрым отеком и покраснением кожи. Это один из самых злокачественных сценариев.

Патогенез

Развитие рака молочной железы начинается с инициации, то есть первичного повреждения генетического материала клетки. Мутация возникает в одной из стволовых или прогениторных клеток (уже определившихся со своей ролью стволовых клеток), обладающих способностью к делению, которые расположены в молочных протоках или дольках. Эта поломка ДНК может быть случайной ошибкой копирования или следствием воздействия неблагоприятных факторов, таких как ионизирующее излучение или некоторые химические вещества. Однако, единичной мутации обычно недостаточно для злокачественной трансформации.

Наступает этап промоции, в течение которого поврежденная клетка получает преимущество для роста. Она начинает бесконтрольно делиться, формируя клон себе подобных клеток с одинаковой генетической аномалией. Так возникает предраковое состояние, известное как карцинома in situ. Если этот процесс происходит внутри протока, не нарушая его базальную мембрану, диагностируется протоковая карцинома in situ (DCIS). Аналогичные изменения в дольках носят название дольковой карциномы in situ (LCIS). На этой стадии опухоль еще не обладает способностью к распространению и остается локальной проблемой.

Критическим моментом в эволюции болезни становится стадия инвазии. Опухолевые клетки приобретают способность вырабатывать ферменты, разрушающие базальную мембрану — плотный барьер, отделяющий эпителий от подлежащей стромы. Преодолев эту границу, клетки прорастают в окружающую жировую и соединительную ткань молочной железы. Именно с этого момента заболевание классифицируется как инвазивный рак, получающий способность к метастазированию.

Дальнейший рост опухоли требует постоянного снабжения кислородом и питательными веществами. Для этого запускается процесс ангиогенеза — активного образования собственной сети кровеносных сосудов. Опухоль секретирует специальные факторы роста, стимулирующие прорастание капилляров из окружающих тканей в ее толщу. Без ангиогенеза размер новообразования не может превысить нескольких миллиметров.

Завершающей фазой является инвазия и метастазирование. Агрессивные клетки проникают в просвет лимфатических и кровеносных сосудов. Мигрируя с током лимфы, они достигают регионарных лимфатических узлов. Попадая в системный кровоток, циркулирующие опухолевые клетки способны осесть в отдаленных органах — костях, легких, печени, мозге. Преодолевая защитные механизмы, единичные клетки могут длительное время находиться в состоянии спячки, чтобы через месяцы или годы дать начало вторичным опухолевым очагам — метастазам.

Симптомы рака молочной железы

Ранние очаги рака молочных желез протекают бессимптомно, т.к. чаще всего они располагаются глубоко в местах с незначительным количеством болевых рецепторов. Манифест клиники чаще всего проявляется следующими проявлениями:

1. Плотный, обычно безболезненный узел. Опухоль формирует фиброзный стромальный каркас, из-за него узел на ощупь имеет твердую каменистую структуру.
2. Асимметрия и изменение формы груди. Узел смещает и натягивает окружающие ткани, изменяя контуры и объем одной из желез.
3. Втяжение кожи, локальная морщинистость. Опухоль подтягивает связки Купера, что вызывает втяжение кожного участка над очагом.
4. Апельсиновая корка. Инвазия опухоли в кожные лимфатические сосуды → лимфостаз → отек дермы и подчеркнутые кожные поры.

Это главные симптомы рака молочных желез, которые должны насторожить и стать причиной обращения к врачу. Но могут развиваться и другие признаки:

1. Покраснение, отек, жар кожи на большой площади — проявления воспалительного рака, который имитирует мастит.
2. Боль/нециклическая масталгия. Появляется при быстром росте, воспалении вокруг очага или вовлечении в процесс нервных окончаний или грудной фасции (при этом боль сама по себе чаще бывает при доброкачественных состояниях).
3. Воронкообразное втяжение/смещение соска. Фиброз и инвазия субареолярных протоков приводят к западнию соска внутрь.
4. Патологические выделения из соска (односторонние, серозные или кровянистые). Опухолевые изменения в протоках повреждают слизистую и сосуды, что приводит к выделению секрета с примесями крови.
5. Экземоподобные изменения соска и ареолы (зуд, корочки, эрозии). Болезнь Педжета — распространение протоковой карциномы in situ на эпидермис соска.
6. Участок диффузного утолщения без четких границ. Типично для инвазивной дольковой карциномы. Развиваются множественные мелкие очаги, не образуя ясного узла.
7. Ограничение подвижности узла. Инвазия кожи, фасции или большой/малой грудной мышцы.
8. Увеличенные подмышечные, над-/подключичные лимфоузлы. Они становятся плотными, могут терять подвижность. Следствие лимфогенного метастазирования.
9. Боль/онемение в подмышке или плече, отек руки. Крупные лимфоузлы сдавливают нервно-сосудистый пучок и лимфатические коллекторы, что приводит к лимфедеме.
10. Незаживающий мастит у небеременных и некормящих или мастит без эффекта от антибиотиков. Возможный воспалительный рак или опухоль с вторичным воспалением.
11. Системные проявления: слабость, похудение, субфебрилитет. Проявление онкологической кахексии — системное воспаление и гиперметаболизм.
12. Костные боли, патологические переломы. Гематогенные метастазы в кости (чаще позвоночник, ребра, таз) разрушают костную ткань и раздражают надкостницу.
13. Одышка/кашель, боль в груди. Метастазы в легких или плевральный выпот при карциноматозе плевры.
14. Боль в правом подреберье, увеличение печени, желтуха (реже). Метастатическое поражение печени/желчных путей.
15. Головные боли, неврологический дефицит (редко). Метастазы в головной мозг или лептоменингеальное распространение.

Как самостоятельно пропальпировать грудь?

Самообследование не заменяет скрининг, но помогает заметить изменения. Оптимальное окно — 5–7-й день цикла, когда ткань менее отечна и болезненна. В постменопаузе можно пальпировать грудь в один и тот же день месяца. Во время лактации обследование удобнее проводить сразу после кормления или сцеживания.

Пошаговая инструкция:

1. Визуальный осмотр у зеркала. Оценить симметрию и контуры в трех положениях: руки опущены, руки подняты вверх, ладони плотно упираются в бедра (напряжение грудных мышц). Отмечаются втяжения кожи или соска, «морщинистость» (тип «апельсиновая корка»), локальное покраснение, отек, изменения ареолы, новые сосудистые рисунки, выделения.
2. Пальпация стоя. Железы обследуются по отдельности. Одну руку заводят за голову — со стороны обследуемой железы. Исследование выполняется подушечками трех средних пальцев другой руки. Визуально следует разделить грудь на четыре квадранта: верхний, нижний и два боковых. Затем по часовой стрелке, начиная с верхнего квадранта, провести пальпацию.
3. В каждом квадранте применяются три уровня давления: поверхностное (кожа/подкожная клетчатка), среднее (железистая ткань), глубокое (до грудной стенки). Обязательно обследуется хвост Спенса (протяжение ткани к подмышке).
4. Пальпация лежа. Под лопатку со стороны обследуемой железы подкладывается тонкий валик/полотенце, а рука заводится за голову. Повторяется тот же маршрут и три уровня давления. Лежа проще оценить глубокие отделы и отделить ткань от грудной стенки.
5. Обследование сосково-ареолярного комплекса. Круговыми легкими движениями пальпируется ареола и область под ней. Однократно (без интенсивного выдавливания) можно слегка сжать сосок у основания для проверки выделений. Прозрачные/молочные двусторонние выделения чаще физиологичны, а односторонние кровянистые или серозные — повод для срочной диагностики.
6. Лимфоузлы. Оцениваются подмышечные впадины (передняя, средняя и задняя группы), над- и подключичные области. Внимание обращается на плотные, малоподвижные, увеличенные узлы без признаков инфекции.

Умеренная “зернистость” и диффузная чувствительность перед менструацией, мягкие тяжи вдоль протоков, мелкие эластичные участки, меняющиеся по циклу — все это норма.

Другие типичные доброкачественные находки, но уже требующие консультации:

• эластичный, хорошо смещаемый шарик — фиброаденома;
• гладкая флюктуирующая киста (иногда болезненная);
• мягкая липома;
• болезненный инфильтрат при лактационном мастите/начале абсцесса;
• упругий листовидный узел — часто доброкачественный, но склонный к росту и требующий хирургической оценки.

Признаки, требующие скорейшего обращения к врачу:

• твердый узел с неровными контурами и фиксацией к коже/грудной стенке;
• прогрессирующее втяжение кожи или соска;
• односторонние кровянистые выделения;
• участок апельсиновой корки на коже груди;
• новые плотные подмышечные узлы;
• быстрое увеличение области покраснения и температуры (воспалительный процесс тоже требует неотложного осмотра).

Регулярный один и тот же алгоритм повышает чувствительность рук и помогает заметить именно изменение относительно собственной нормы.

Методы диагностики рака молочной железы

Лабораторные методы диагностики:

1. Анализ на онкомаркер CA 15-3 — гликопротеин, вырабатываемый клетками молочной железы. Повышение уровня (>30 Ед/мл) наблюдается при прогрессировании заболевания. Не используется для первичной диагностики из-за низкой специфичности, но применяется для мониторинга лечения и выявления рецидивов.
2. Анализ на онкомаркер РЭА (раково-эмбриональный антиген). Это белок, который вырабатывается в период эмбрионального развития, а у взрослых — при некоторых опухолях. Повышение уровня (>5 нг/мл) может указывать на наличие злокачественного процесса, но неспецифично для рака молочной железы.
3. Анализ на онкомаркер CA 27.29. Вариант муцинового белка, ассоциированного с опухолями молочной железы. Повышение уровня (>38 Ед/мл) может свидетельствовать о прогрессировании заболевания или рецидиве.
4. Генетические тесты (BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2). Анализ мутаций в генах, связанных с наследственным раком молочной железы. Наличие мутаций повышает риск развития рака и влияет на тактику лечения и профилактики.
5. Тест на онкопротеин HER2/neu. Повышение уровня указывает на агрессивную форму рака и необходимость таргетной терапии.
6. Анализ на циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК). Выявление клеток опухоли в периферической крови. Наличие ЦОК ассоциировано с повышенным риском метастазирования и рецидива.
7. Анализ на микроРНК. Исследование молекул РНК, которые регулируют экспрессию генов и могут быть маркерами рака. Изменение уровня может указывать на наличие опухоли и ее агрессивность.

Инструментальные методы диагностики:

1. Маммография — это рентгенологическое исследование молочных желез.
   Необходимо в выявлении микрокальцинатов, затемнений или асимметрии, подозрительных на рак.
2. УЗИ молочных желез для дифференциации кист и солидных образований.
   При раке будет обнаружение гипоэхогенных образований с неровными контурами.
3. МРТ молочных желез. Направлено на выявление опухолей, оценки их размера и распространенности.
4. ПЭТ-КТ. Позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией. Нужна для выявления метастазов и оценки ответа на лечение.

Для подтверждения диагноза проводится биопсия с дальнейшим гистологическим исследованием материала. Она может проводиться двумя способами: с помощью специальной иглы или посредствам проведения хиругической операции. В последнем случае опухоль удаляется полностью.

Дифференциальная диагностика

Обнаружение уплотнения или иных изменений в молочной железе требует проведения тщательной дифференциальной диагностики. Она подразумевает исключение заболеваний со сходной симптоматикой, но совершенно разной природой и прогнозом. Ключевой задачей является отделение злокачественного процесса от многочисленных доброкачественных состояний:

1. Фиброаденома представляет собой подвижный, гладкий и обычно безболезненный узел из железистой и соединительной ткани, часто встречающийся у молодых женщин.
2. Кисты — это заполненные жидкостью полости, которые могут быть как единичными, так и множественными. Их содержимое хорошо визуализируется при ультразвуковом исследовании.
3. Мастопатия, или фиброзно-кистозная болезнь, характеризуется диффузными изменениями в ткани железы. Часто сопровождается болезненностью и усилением проявлений во второй фазе менструального цикла.
4. Липома, являющаяся доброкачественной опухолью из жировой ткани, обычно имеет мягкую консистенцию и четкие контуры.

Особые диагностические сложности возникают при воспалительных заболеваниях. Острый мастит, особенно у некормящих женщин, может проявляться покраснением кожи, отеком, болью и локальным повышением температуры, что в значительной степени имитирует симптомы воспалительной формы рака молочной железы. Отсутствие эффекта от стандартной антибактериальной терапии или наличие плотного инфильтрата при УЗИ должно настораживать в отношении злокачественного процесса и требует проведения биопсии.

В исключительных случаях выявленное образование в молочной железе может оказаться метастазом рака другой локализации. Наиболее часто метастазируют в молочную железу меланома, рак легкого, яичников или лимфомы. Метастазы обычно имеют четкие контуры, множественный характер и располагаются в подкожной жировой клетчатке или возле крупных сосудов.

Лечение рака молочных желез

Ключевым принципом лечения рака молочных желез сегодня является персонализация. То есть нет единой схемы лечения. Выбор оптимальной стратегии производится для каждой пациентки в зависимости от стадии заболевания, молекулярного подтипа опухоли и индивидуальных особенностей. Такой подход позволяет достигать максимальной эффективности при минимизации побочных эффектов.

• Хирургическое лечение остается фундаментальным этапом. При ранних стадиях стандартом стали органосохраняющие операции — лампэктомия или секторальная резекция, в ходе которых удаляется только опухоль с небольшим участком окружающей ткани. Мастэктомия, то есть полное удаление молочной железы, выполняется при опухолях больших размеров, многокомпонентном поражении или по желанию пациентки. Современная хирургия активно развивает методы одновременной реконструкции молочной железы собственными тканями или имплантатами, что значительно улучшает качество жизни после операции.
• Лучевая терапия — обязательный этап лечения после органосохраняющих операций, уничтожая потенциально оставшиеся опухолевые клетки. После мастэктомии облучение назначается при больших размерах первичной опухоли, наличии множественных метастазов в лимфоузлах или инвазии в кожу. Современные методы позволяют точно воздействовать на целевую зону, минимизируя лучевую нагрузку на здоровые органы.
• Химиотерапия применяется в адъювантном режиме после операции для уничтожения микрометастазов, в неоадъювантном — до хирургического вмешательства — для уменьшения размеров опухоли и оценки ее чувствительности к препаратам, а также при распространенном процессе. Стандартные схемы включают комбинации антрациклинов (доксорубицин), таксанов (паклитаксел) и циклофосфамида.
• Для гормонопозитивных опухолей (ER+) обязательным компонентом лечения становится гормонотерапия, которая может продолжаться от 5 до 10 лет. К препаратам выбора относятся тамоксифен, блокирующий рецепторы эстрогена, и ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол), которые подавляют синтез эстрогенов в постменопаузе. Фулвестрант применяется при прогрессировании заболевания на фоне других видов гормонотерапии.
• Для трипл-негативного рака перспективы связаны с иммунотерапией. Пембролизумаб в комбинации с химиотерапией демонстрирует эффективность при распространенных формах заболевания. Для пациенток с наследственными мутациями генов BRCA1/2 предусмотрены ингибиторы PARP (олапариб, талазопариб), которые показали высокую эффективность при метастатическом HER2-негативном раке с дефицитом репарации ДНК.

Профилактика рака молочных желез

Существуют профилактические мероприятие, направленные на предуреждение развитие первичной опухоли и распространение метастазов, при ее наличии.

Первичная профилактика включает:

1. Поддержание здоровой массы тела и регулярной активности (аэробика + силовые).
2. Минимизация алкоголя, полный отказ от табака.
3. Рацион с преобладанием растительных продуктов, рыбы и полезных жиров. Ограничение красного и переработанного мяса, сахара и ультрапереработанных продуктов.
4. Осознанное отношение к гормональной терапии в менопаузе — только по строгим показаниям и на короткий срок.
5. Скрининговая маммография с 40 лет (периодичность — индивидуально), дополнительные методы по плотности ткани.
6. Оценка семейного анамнеза. При подозрении на наследственный риск — генетическое консультирование и расширенный скрининг/профилактика.
7. Получение достаточного количества кальция и витамина D из пищи/укрепленных продуктов. Высокодозные добавки без показаний — не рекомендованы.

Вторичная профилактика уже направлена на исключение развития повторной опухоли или метастаза после лечения. Важнее всего проводить регулярный осмотр и пальпацию груди. Однако, самооценка не заменяет скрининг.
Соблюдение всех предписаний врача после выхода в ремиссию. Контроль массы тела, активность, питание — те же принципы, что в первичной профилактике.
Также важна коррекция сопутствующих состояний (АГ, дислипидемия, сахарный диабет). Это поможет снизить суммарный онкориск и кардиориск.

Осложнения

К системным осложнениям самого заболевания относится развитие метастазов, которые могут поражать кости, легкие, печень и головной мозг, вызывая соответствующую симптоматику и приводя к дисфункции органов.

Наиболее частым локальным осложнением лечения рака является лимфедема — стойкий отек верхней конечности на стороне проведенной операции. Это состояние развивается после подмышечной лимфодиссекции, когда удаление лимфатических узлов нарушает нормальный отток лимфы. Лимфостаз может проявляться через месяцы или даже годы после лечения, требуя постоянного ношения компрессионного рукава, специального массажа и физиотерапии для контроля над отеком.

Химиотерапия иногда вызывает периферическую полинейропатию — повреждение нервных окончаний, проявляющееся онемением, покалыванием и болью в кистях и стопах. Некоторые препараты, в частности антрациклины и трастузумаб, обладают кардиотоксичностью, потенциально приводя к снижению фракции выброса левого желудочка и развитию сердечной недостаточности, что требует регулярного кардиомониторинга. Появляются боль в суставах и мышцах, которая может ограничивать повседневную активность. А у молодых пациенток химиотерапия и гормональное лечение могут индуцировать раннюю менопаузу, сопровождающуюся приливами, остеопорозом и другими вегетативными нарушениями. Гормонотерапия ингибиторами ароматазы, широко применяемая у женщин в постменопаузе, нередко вызывает выраженные артралгии и миалгии.

Прогноз

При диагностировании на первой стадии, когда опухоль имеет небольшие размеры и не распространяется за пределы молочной железы, показатель пятилетней выживаемости достигает 98-100%, что фактически равнозначно излечению.

На второй стадии, когда вовлечена часть подмышечных лимфатических узлов, эти цифры остаются высокими, составляя примерно 90-93%. Даже при третьей стадии с более обширным регионарным распространением современные комбинированные протоколы лечения, включающие неоадъювантную химиотерапию, радикальную хирургию и облучение, позволяют достигать пятилетней выживаемости на уровне 70-75%.

Наличие четвертой метастатической стадии также не является приговором. Благодаря появлению новых методов таргетной терапии и развитию иммуноонкологии. Многие пациентки живут годами с сохранением удовлетворительного качества жизни, а показатель пятилетней выживаемости приближается к 30%.

Существенное влияние на прогноз оказывает биологический подтип опухоли. Люминальный подтип А, характеризующийся наличием гормональных рецепторов и низкой пролиферативной активностью, обладает наиболее благоприятным течением и отличным ответом на гормонотерапию. HER2-позитивный рак, ранее имевший неблагоприятный прогноз, сегодня эффективно контролируется с помощью моноклональных антител. Наименее благоприятный прогноз традиционно ассоциируется с трипл-негативным подтипом, однако и для него за последние годы появились новые варианты лечения.

Специфика течения заболевания у беременных

Диагностика и лечения рака молочной железы во время беременности — представляет клиническую ситуацию, требующую тонкого баланса между эффективным лечением матери и безопасностью плода. К счастью, современные медицинские протоколы позволяют проводить терапию без прерывания беременности в подавляющем большинстве случаев. Ключевое значение имеет тщательное планирование вмешательств с учетом гестационного срока.

Основное лечение обычно инициируется во втором и третьем триместрах, когда риски для плода значительно снижаются. Хирургическое вмешательство является безопасным методом на протяжении всей беременности. Выполнение как органосохраняющей операции (лампэктомии), так и мастэктомии с реконструкцией или без нее, технически реализуемо при условии участия опытного хирурга и анестезиолога. Системная химиотерапия может назначаться после завершения 12-й недели гестации, когда основные процессы органогенеза у плода уже завершены. При этом используются схемы, не проникающие через плацентарный барьер в опасных для ребенка концентрациях.

Некоторые виды лечения требуют отсрочки до послеродового периода. Лучевая терапия абсолютно противопоказана на любом сроке беременности из-за высокого риска повреждения развивающегося плода ионизирующим излучением. Similarly, гормонотерапия тамоксифеном или ингибиторами ароматазы не применяется из-за потенциального тератогенного воздействия. Риски для плода, такие как возможность преждевременных родов или задержки внутриутробного развития, хотя и присутствуют, являются минимальными. Важно подчеркнуть, что прерывание беременности не показано и не улучшает онкологический прогноз для матери.

Кто лечит рак молочной железы?

Диагностикой и лечением рака молочной железы занимается врач онколог. Он определяет стратегию терапии в зависимости от стадии болезни и особенностей организма пациентки.

При необходимости операции ключевую роль играет онкохирург или маммолог-хирург. Специалист проводит операции по удалению опухоли (органосохраняющие операции или мастэктомию), а также может выполнять реконструктивные вмешательства для восстановления формы груди.

В лечении также участвуют:

• радиотерапевт — отвечает за проведение лучевой терапии, которая уничтожает оставшиеся раковые клетки после операции или уменьшает опухоль перед вмешательством;
• химиотерапевт — назначает и контролирует курсы лекарственной терапии, направленные на остановку роста опухоли;
• эндокринолог-онколог — ведет пациентов, у которых показана гормональная терапия;
• диагносты (рентгенологи, УЗИ-специалисты, патоморфологи) — обеспечивают точность постановки диагноза и контроль за эффективностью лечения;
• психолог или психоонколог — помогает справиться с эмоциональной и психологической нагрузкой, сопровождающей болезнь;
• диетолог и реабилитолог — разрабатывают план питания и восстановления после лечения.

При появлении косвенных признаков рака молочной железы или наличии симптомов необходимо обратиться к семейному врачу, маммологу, гастроэнтерологу или гинекологу. Это специалисты первой линии, которые назначат первые диагностические мероприятия и направят к онкологу.

Распространенные вопросы

Как часто нужно проходить обследование молочных желез?

Регулярность обследований зависит от возраста и факторов риска. Женщинам от 20 до 40 лет рекомендуется ежегодный клинический осмотр у маммолога и УЗИ молочных желез. После 40 лет маммография становится основным методом скрининга и выполняется каждые 1-2 года. При наличии отягощенного семейного анамнеза по раку молочной железы или других факторов риска врач может рекомендовать индивидуальный график обследований, включая МРТ. Самообследование груди следует проводить ежемесячно на 5-12 день менструального цикла.

Все ли уплотнения в груди являются раком?

Абсолютное большинство обнаруженных уплотнений носят доброкачественный характер. К распространенным доброкачественным образованиям относятся фиброаденомы, кисты, мастопатия и липомы. Однако любое новое образование или уплотнение требует профессиональной оценки. Тревожными признаками являются неподвижность узла, неровные контуры, быстрый рост, изменение кожи над образованием или выделения из соска. Только комплексное обследование позволяет дифференцировать природу образования.

Влияет ли размер груди на риск развития рака молочных желез?

Размер груди не является непосредственным фактором риска развития рака. Однако плотность молочной железы, которая определяется соотношением железистой и жировой ткани, имеет значение. Высокая плотность (преобладание железистой ткани) ассоциирована с повышенным риском развития рака и может затруднять диагностику на маммограммах. Плотность груди определяется генетически и уменьшается с возрастом, особенно после менопаузы.

Можно ли делать маммографию при грудном вскармливании?

Маммография при грудном вскармливании технически возможна, но ее информативность снижается из-за естественных изменений в ткани молочной железы. Лактация вызывает увеличение плотности ткани и расширение протоков, что может маскировать патологические изменения. При необходимости обследования предпочтение отдается УЗИ как более информативному и безопасному методу в этот период. При подозрении на злокачественный процесс может выполняться маммография с дополнительными снимками, а после исследования рекомендуется сцеживание молока.

Как наследственность влияет на риск развития рака молочных желез?

Наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2 ответственны за 5-10% всех случаев рака молочной железы. Носительницы этих мутаций имеют риск заболевания до 80% в течение жизни. Другие гены, такие как PALB2, CHEK2, ATM, также ассоциированы с повышенным риском. На семейную предрасположенность указывают случаи рака у близких родственников, особенно в молодом возрасте, множественные опухоли и рак яичников в семье. Генетическое консультирование рекомендуется при отягощенном семейном анамнезе.

Влияют ли противозачаточные таблетки на риск развития рака молочных желез?

Исследования показывают неоднозначное влияние оральных контрацептивов. Современные низкодозированные препараты незначительно увеличивают относительный риск во время приема и в течение 5-10 лет после прекращения. Однако этот риск значительно ниже по сравнению с пользой в вопросах снижения вероятности рака яичников и эндометрия. Решение о приеме контрацептивов должно приниматься индивидуально с учетом всех факторов риска и альтернативных методов контрацепции.

Можно ли сохранить грудь при раке?

Органосохраняющие операции стали стандартом лечения при ранних стадиях рака молочной железы. Лампэктомия (удаление опухоли с окружающими тканями) с последующей лучевой терапией демонстрирует значительную выживаемость по сравнению с мастэктомией при определенных критериях. Критериями для органосохраняющей операции являются размер опухоли относительно объема груди, отсутствие мультифокального роста, возможность достижения негативных краев резекции и техническая осуществимость хорошего косметического результата.

Как лечение рака молочных желез влияет на возможность иметь детей?

Химиотерапия может вызывать временную или постоянную овариальную недостаточность, зависящую от возраста пациентки и используемых препаратов. Современные подходы включают криоконсервацию яйцеклеток или эмбрионов до начала лечения. Использование аналогов гонадотропин-рилизинг гормона во время химиотерапии помогает защитить яичники. Гормонотерапия тамоксифеном не противопоказана при планировании беременности, но требует тщательного планирования и перерыва в лечении.

Источники

1. Breast Cancer, https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer.html
2. Breast cancer, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-cancer/symptoms-causes/syc-20352470
3. Breast Cancer Treatment (PDQ®), https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-treatment-pdq
4. Breast cancer, https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer
5. Breast cancer, https://my.clevelandclinic.org/florida/departments/cancer/depts/breast-cancer
6. Breast cancer in women, https://www.nhs.uk/conditions/breast-cancer/
7. Рак грудної залози, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3374