Туберкульоз: причини, форми, симптоми та лікування

Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що характеризується формуванням специфічних гранульом у легеневій і позалегеневій тканині. Цей процес називається специфічним туберкульозним запаленням і призводить до неспецифічних реакцій із поліморфною клінічною картиною.

Єдиним збудником туберкульозу є Mycobacterium Tuberculosis або паличка Коха. Бактерія має високу стійкість до зовнішнього середовища, що дозволяє їй тривалий час залишатися в навколишньому середовищі.

Через це кожна людина ще в дитячому віці має первинний контакт із паличкою Коха. Після цього збудник може перебувати в латентному стані протягом багатьох років, не викликаючи симптомів, але при ослабленні імунної системи активується, що призводить до розвитку активної форми туберкульозу.

Коли з’явився туберкульоз?

Туберкульоз належить до найдавніших захворювань. Завдяки археологічним знахідкам, ознаки цієї хвороби були виявлені навіть у єгипетських муміях, датованих приблизно 3000 роком до нашої ери. В епоху Гіппократа хвороба, яку називали “фтизис” (виснаження), характеризувалася прогресуючим схудненням хворих. Також захворювання називали у Греції.

Термін “туберкульоз” з’явився в XIX столітті, коли було визначено, що основною формою специфічного запального процесу є горбик, який латиною звучить “tuberculum”. Трохи пізніше французькими лікарями Байле, а потім Лаєннеком було встановлено, що горбик і його сирнистий вміст є специфічними морфологічними ознаками туберкульозу. 

У тому ж столітті туберкульоз набув масштабів епідемії та отримав назву “біла чума”, забираючи життя мільйонів людей по всій Європі. Причиною високого рівня смертності стали несприятливі соціальні умови, скупченість населення у містах, погане харчування і відсутність ефективних методів лікування.

Історичний прорив у дослідженні природи туберкульозу стався в 1882 році, коли німецький мікробіолог Роберт Кох відкрив збудника хвороби — мікобактерію туберкульозу. Через це вона отримала назву паличка або бацила Коха. Це відкриття стало революційним і дозволило розробити методи боротьби з інфекцією. Згодом збудника також почали називати мікобактерією туберкульозу (МБТ).

На початку XX століття французькі вчені Кальмет і Герен створили вакцину від туберкульозу БЦЖ, а вже в 1935 році розпочалася активна вакцинація. Однак, незважаючи на досягнення науки, туберкульоз залишається однією з основних причин смертності від інфекційних захворювань.

Епідеміологія

Туберкульоз залишається глобальною проблемою громадського здоров’я. За даними ВООЗ, щороку у світі реєструється близько 10 мільйонів нових випадків захворювання, а приблизно 1,5 мільйона людей помирають від цієї інфекції. Особливе занепокоєння викликає поширення лікарсько-стійких форм туберкульозу, які значно ускладнюють лікування та зберігають високу летальність.

В Україні ситуація з туберкульозом також залишається складною. Рівень захворюваності високий, що свідчить про неофіційну епідемію. За даними Міністерства охорони здоров’я України, щорічно реєструється понад 25 тисяч нових випадків туберкульозу, а близько 4 тисяч хворих помирають від цього захворювання. Однак справжня епідемія була в країні у 1995 році, коли на 100 000 населення припадало 50 випадків активної форми інфекції. Згодом цей показник лише зростав, а до 2005 року зріс удвічі. Лише у 2007 році почалося зниження захворюваності.

В останні роки більший відсоток хворих припадає на молодих людей працездатного віку (78%) від 18 до 54 років, а чоловіки хворіють у два рази частіше за жінок.

Морфологія МБТ

Mycobacterium tuberculosis — мікобактерія туберкульозу, паличка Коха, МБТ — це факультативний внутрішньоклітинний паразит. Бактерія має характерну паличкоподібну та злегка вигнуту форму і зернисту текстуру.

Вона непідвижна, розмножується як всередині макрофагів, так і поза клітиною. Інфікування бактерією не призводить до розвитку клінічної картини, оскільки бактерія не виділяє ендо- і екзотоксини. Її розміри варіюються: довжина становить від 1 до 10 мікрометрів, а ширина — від 0,2 до 0,6 мікрометрів. Це відносно невеликі розміри, але достатні для того, щоб бути помітними при мікроскопії. Своїх максимальних розмірів бактерії досягають під час росту. Їх форма також змінюється впродовж життєвого циклу. Однак вони ростуть надзвичайно повільно, що ускладнює їх діагностику. На живильних середовищах, таких як середовище Левенштейна-Йенсена, колонії можуть з’являтися тільки через 2–6 тижнів. Це пов’язано з особливостями метаболізму мікобактерій, які потребують тривалого часу для розмноження. Оптимальна температура для розмноження — 37-38 °C.

• Однією з ключових особливостей M. tuberculosis є його кислотостійкість. Це властивість обумовлена особливою будовою клітинної стінки, яка містить велику кількість ліпідів, зокрема міколових кислот. Саме завдяки цьому бактерія стійка до впливу кислот, лугів і багатьох дезінфікуючих засобів. При фарбуванні за Цилем-Нільсеном M. tuberculosis набуває яскраво-червоного кольору, що дозволяє легко відрізняти її від інших мікроорганізмів.
• Капсула у M. tuberculosis відсутня, але клітинна стінка має складну будову, що забезпечує додатковий захист від факторів навколишнього середовища та імунної системи господаря. Спори ці бактерії не утворюють, що відрізняє їх від деяких інших патогенів, таких як Bacillus або Clostridium.
• Мікобактерія туберкульозу належить до одного mycobacterium tuberculosis complex (МБТК). Це група близькородинних мікобактерій, які є збудниками туберкульозу у людини та тварин. Ці бактерії об’єднані спільними генетичними, біохімічними та морфологічними характеристиками, а також здатністю викликати схожі клінічні прояви. До них належать:

1. Tuberculosis — основний збудник туберкульозу у людини, відповідальний за більшість випадків захворювання у всьому світі. M. tuberculosis передається повітряно-крапельним шляхом і вражає переважно легені, хоча може викликати позалегеневі форми туберкульозу (наприклад, туберкульоз кісток, нирок, лімфатичних вузлів).
2. Bovis — збудник туберкульозу у великої рогатої худоби, але також може інфікувати людину. Зараження людини частіше відбувається при вживанні непастеризованого молока або молочних продуктів від хворих тварин. M. bovis частіше викликає позалегеневі форми туберкульозу. Важливо відзначити, що M. bovis стійкий до піразинаміду, що враховується при виборі схеми лікування.
3. Africanum — зустрічається переважно в країнах Західної Африки та викликає туберкульоз у людини. За своїми характеристиками M. africanum займає проміжне положення між M. tuberculosis і M. bovis. Він також передається повітряно-крапельним шляхом і викликає схожі клінічні прояви.
4. Microti — вражає гризунів (найчастіше мишей польовок);
5. Intracellulare (збудник туберкульозу птахів) — не патогенний для здорової людини (НТМБ), але може викликати захворювання, схоже на туберкульоз у хворих на ВІЛ-інфекцію.

Усі види МБТК мають високу ступінь генетичної ідентичності (більше 99%). Усі представники комплексу здатні викликати туберкульоз, однак для людини небезпечний лише Tuberculosis, рідше Bovis і Intracellulare.

Шляхи передачі

Основним способом передачі туберкульозу є повітряно-крапельний шлях. Однак захворювання поширює тільки хворий активною та відкритою формою туберкульозу легень при кашлі або чханні.

Однак важливо розуміти, що не кожен контакт з хворим на туберкульоз призводить до зараження. Ризик передачі залежить від кількох факторів: тривалості контакту, близькості спілкування, стану імунної системи здорової людини та кількості бактерій, які виділяються хворим. Наприклад, короткотривалий контакт в громадському транспорті менш небезпечний, ніж тривале спільне проживання з людиною, у якої активна форма туберкульозу.

Окрім повітряно-крапельного шляху, існують і інші, менш поширені способи передачі туберкульозу. Наприклад, можливий аліментарний шлях зараження — через харчові продукти. Це може статися, якщо людина вживає молоко або м’ясо від тварин, хворих на туберкульоз (зазвичай це корови, заражені Mycobacterium bovis). У країнах, де проводиться пастеризація молока та контроль за тваринами, такий шлях передачі трапляється вкрай рідко, але жителі сіл, які вживають парне молоко, можуть бути в зоні ризику.

Ще один рідкісний шлях передачі — контактний. Це може статися, якщо бактерії потрапляють на пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Наприклад, медичні працівники, які контактують з біологічними рідинами хворих на туберкульоз, можуть бути піддані такому ризику. Однак цей шлях передачі трапляється вкрай рідко і зазвичай потребує специфічних умов.

Також варто згадати вертикальний шлях передачі — від матері до дитини. Це може статися під час вагітності, пологів або в період грудного вигодовування. Такі випадки також рідкісні і найчастіше пов’язані з тим, що у матері є активна форма туберкульозу, яка не була вчасно діагностована і пролікована.

Важливо зазначити, що туберкульоз не передається через рукостискання, обійми, використання загальних посуду чи побутових предметів. Для зараження необхідний безпосередній контакт з виділеннями, що містять бактерії, або тривале перебування в одному приміщенні з хворим на активну форму захворювання.

Фактори ризику

Розвиток туберкульозу залежить від безлічі факторів, які можуть збільшити ймовірність зараження Mycobacterium tuberculosis або переходу латентної інфекції в активну форму. Основні з них:

• соціальні — бідність, погані житлові умови, відсутність доступу до чистої води, проживання на вулиці, в гуртожитках або тюрмах без дотримання нормальних гігієнічних умов та медичного нагляду;
• медичні — наявність супутніх захворювань: ВІЛ, цукровий діабет, хронічні захворювання легень, онкологічні та аутоімунні захворювання, нещодавно перенесені респіраторні інфекції;
• поведінкові — куріння збільшує ризик розвитку туберкульозу в 2–3 рази, хронічний алкоголізм послаблює імунну систему, наркоманія і нехтування гігієною сприяють поширенню інфекції;
• індивідуальні — ослаблений імунітет через вік (діти, вагітні жінки та літні люди), генетична схильність (деякі люди мають спадкову схильність до розвитку туберкульозу) та латентна туберкульозна інфекція;
• професійні — робота в медичних установах, тюрмах, притулках, будинках для престарілих, шахтах або на виробництвах з високою запиленістю;
• епідеміологічні — проживання або тісне спілкування з людиною, у якої активна форма туберкульозу.

А під час лікування, його переривання або неправильно підібрані препарати та їх дози можуть призвести до розвитку лікарсько-стійких форм туберкульозу. Це значно ускладнює прогноз захворювання.

Патогенез туберкульозу

Патогенез туберкульозу починається з моменту проникнення збудника в організм. При вдиханні найдрібніших крапель мокроти, що містять мікобактерії, вони потрапляють в альвеоли легень. Тут починається перший етап взаємодії патогена з імунною системою господаря.

• Після проникнення в альвеоли M. tuberculosis захоплюються альвеолярними макрофагами — клітинами, які є першою лінією захисту організму. Однак мікобактерії володіють унікальними механізмами, що дозволяють їм виживати всередині макрофагів. Завдяки наявності товстої, багатої ліпідами клітинної стінки, вони стійкі до дії лізосомальних ферментів і активних форм кисню, які зазвичай знищують патогени. Всередині макрофагів мікобактерії починають розмножуватися, що призводить до загибелі клітини і вивільнення нових бактерій.
• На цьому етапі до місця інфекції мігрують додаткові імунні клітини, такі як моноцити, лімфоцити та нейтрофіли. Формується гранулема — специфічне запальне утворення, яке є ключовим елементом патогенезу туберкульозу. Для її появи необхідно наявність в організмі від 10 до 100 000 МБТ. Гранулема складається з центральної зони, де знаходяться інфіковані макрофаги, епітеліоїдні клітини та гігантські клітини Пірогова-Ланганса, а також периферійної зони, представленной лімфоцитами та фібробластами. Вона служить спробою організму ізолювати інфекцію і запобігти її поширенню.
• Однак гранулема — це не статичне утворення. Залежно від балансу між вірулентністю (агресивністю) мікобактерій та станом імунної системи господаря, вона може або стабілізуватися, або прогресувати. При ефективній імунній відповіді гранулема кальцифікується, і інфекція переходить у латентну форму. У цьому випадку людина залишається інфікованою, але клінічних проявів захворювання немає. Латентна форма туберкульозу може тривати роками або навіть усе життя людини. У цей час бактерія знаходиться поза зоною досяжності, тому жодні протитуберкульозні препарати на неї не діють, але водночас вона й не викликає самого захворювання.
• Якщо імунна система ослаблена (наприклад, при ВІЛ-інфекції, цукровому діабеті, прийомі імуносупресивних препаратів або недоїданні), гранулема може руйнуватися. Це призводить до вивільнення мікобактерій в оточуючі тканини і їх поширення по організму. У легких це викликає утворення каверн — порожнин, заповнених некротичними масами та бактеріями. Каверни є джерелом інфекції, оскільки при кашлі їх вміст виділяється в навколишнє середовище, сприяючи передачі туберкульозу.

Крім того, мікобактерії можуть поширюватися гематогенним або лімфогенним шляхом, викликаючи внелегеневі форми туберкульозу (осередки відсіву). Найчастіше уражаються лімфатичні вузли, кістки та суглоби, нирки, мозкові оболонки (туберкульозний менінгіт) та інші органи. Внелегеневий туберкульоз частіше розвивається у осіб з ослабленим імунітетом.

Форми туберкульозу

Туберкульоз може вражати різні органи і тканини організму, в залежності від локалізації патологічного процесу спостерігаються дві форми основного захворювання:

Легеневий туберкульоз.

Найбільш поширена форма, при якій уражаються легені та бронхи. Вона становить більше 80% всіх випадків захворювання і є найбільш заразною. Виділяють:

1. Первинний туберкульозний комплекс. Розвивається при першому контакті організму з Mycobacterium tuberculosis. Характерний для дітей та підлітків, але може зустрічатися і у дорослих з ослабленим імунітетом. На рентгенограмі видно осередок затемнення в легені, збільшені лімфовузли та “дорожка” до кореня легені. Стан найчастіше протікає безсимптомно або з незначними проявами (слабкість, субфебрильна температура).
2. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів. Ця форма також характерна для первинного туберкульозу. Проявляється ураженням лімфовузлів середостіння та кореня легені. Клінічно супроводжується сухим кашлем, утрудненням дихання (при здавленні бронхів), слабкістю та субфебрильною температурою. На рентгенограмі видно збільшені лімфовузли, іноді з кальцинатами.
3. Дисемінований туберкульоз легень. Характеризується множинними осередками ураження в легенях, які виникають внаслідок гематогенного або лімфогенного поширення мікобактерій. Виділяють три варіанти:
4. Гострий дисемінований туберкульоз (мілярний). Протікає тяжко, з високою лихоманкою, інтоксикацією та дихальною недостатністю. На рентгенограмі видно множинні дрібні осередки, що нагадують просо.
5. Підгострий дисемінований туберкульоз. Симптоми менш виражені, осередки на рентгенограмі більші та нерівномірні.
6. Хронічний дисемінований туберкульоз. Розвивається повільно, з періодами загострення і ремісії. На рентгенограмі видно старі осередки з кальцинатами та фіброзом.
7. Осередковий туберкульоз легень. Характеризується наявністю одного або кількох невеликих осередків ураження (до 1 см в діаметрі) в легенях. Найчастіше локалізується в верхніх долях. Клінічні прояви слабо виражені: можливі слабкість, пітливість, рідкісний кашель. На рентгенограмі видно чітко окреслені осередки, іноді з кальцинатами.
8. Інфільтративний туберкульоз легень. Одна з найбільш поширених форм у дорослих. Характеризується утворенням інфільтратів у легенях, які являють собою ділянки запалення з казеозним некрозом. Клінічно проявляється кашлем, кровохарканням, лихоманкою та інтоксикацією. На рентгенограмі видно затемнення з нечіткими контурами, часто з розпадом у центрі (формування порожнин).
9. Казеозна пневмонія. Важка форма, яка характеризується масивним казеозним некрозом легеневої тканини. Протікає гостро, з високою лихоманкою, вираженою інтоксикацією, кашлем з рясним мокротинням і кровохарканням. На рентгенограмі видно обширні ділянки затемнення з множинними порожнинами розпаду. Без лікування швидко призводить до летального результату.
10. Туберкулема легень. Це округле утворення в легені, яке є інкапсульованим осередком казеозного некрозу. Може бути одиничною або множинною. Клінічні прояви часто відсутні, але можливі слабкість, пітливість і рідкісний кашель. На рентгенограмі видно округле утворення з чіткими контурами, іноді з кальцинатами.
11. Кавернозний туберкульоз легень. Характеризується утворенням каверни — порожнини в легені, яка формуються внаслідок розпаду легеневої тканини. Клінічно проявляється кашлем з мокротинням, кровохарканням, слабкістю та пітливістю. На рентгенограмі видно порожнину з тонкими або товстими стінками, часто з рівнем рідини.
12. Фіброзно-кавезний туберкульоз легень. Хронічна форма захворювання, яка розвивається при прогресуванні кавернозного туберкульозу. Характеризується наявністю фіброзних каверн, оточених фіброзною тканиною. Клінічно проявляється постійним кашлем з мокротинням, кровохарканням, задишкою та вираженою інтоксикацією. На рентгенограмі видно товстостінні каверни, фіброз та деформація легеневої тканини.
13. Циротичний туберкульоз легень. Кінцева стадія захворювання, при якій більша частина легеневої тканини заміщується фіброзною тканиною. Легеня зменшується в розмірах, стає щільною і нефункціональною. Клінічно проявляється вираженою задишкою, кашлем з мокротинням і дихальною недостатністю. На рентгенограмі видно масивний фіброз, зміщення органів середостіння і деформація грудної клітки.

Серед легеневих форм розрізняють відкритий і закритий туберкульоз. Відкритий характеризується активним бактеріовиділенням і заразністю. До нього належать: інфільтративний на стадії розпаду, кавернозний, фіброзно-кавезний і казеозний туберкульоз. При закритому туберкульозі бактеріовиділення відсутнє. Це означає, що пацієнт не заразний для оточуючих. Однак закритий туберкульоз може перейти в приклади форм закритого туберкульозу: осередковий, туберкулема без розпаду, фіброзно-осередкові зміни та латентна туберкульозна інфекція (без клінічних проявів).

Позалегеневий туберкульоз

Виникає у випадку гематогенного або лімфогенного поширення мікобактерій, що призводить до ураження інших органів і систем. Розрізняють:

1. Кістковий. Уражає кістки та суглоби, найчастіше хребет (туберкульозний спондиліт). Проявляється болями в ураженій ділянці, деформацією кісток, обмеженням рухливості.
2. Сечостатевий. Торкається нирок, сечоводів, сечового міхура, а також статевих органів (наприклад, матки). Може супроводжуватися болем у попереку, порушенням сечовипускання, безпліддям.
3. Менінгеальний. Уражає мозкові тканини, викликаючи туберкульозний менінгіт. Характеризується головним болем, блюванням, порушенням свідомості, підвищеною температурою і менінгеальними симптомами.
4. Туберкульоз периферійних лімфатичних вузлів. Найчастіше уражаються шийні та надключичні лімфатичні вузли, які збільшуються, стають щільними і болючими.
5. Туберкульоз органів травлення. Може уражати кишечник, шлунок, печінку. Симптоми включають біль в животі, діарею, кровотечу.

Позалегеневі форми туберкульозу менш заразні, оскільки хворі не виділяють мікобактерії з мокротою. Однак вони часто страждають від більш важких наслідків і потребують тривалого лікування.

Симптоми туберкульозу

Загальні симптоми туберкульозу обумовлені інтоксикацією організму і реакцією імунної системи на присутність мікобактерій. Вони характерні як для легень, так і для позалегеневих форм захворювання. Можливі:

1. Слабкість і підвищена втомлюваність через інтоксикацію організму, анемію, гіпоксію і гіповітаміноз, викликані порушеннями в роботі різних тканин.
2. Схуднення. Викликається зниженням апетиту, що пов’язано з інтоксикацією і запальним процесом, а також підвищеним катаболізмом, оскільки організм використовує більше енергії для боротьби з інфекцією.
3. Нічна пітливість. Пов’язана з гіперактивацією імунної системи, інтоксикацією і субфебрилітетом.
4. Субфебрильна температура (37,1–38,0°С). Спостерігається на ранніх стадіях туберкульозу і пов’язана з викидом піогенів, хронічним запаленням і активним розмноженням.
5. Кашель. Легеневий туберкульоз рано чи пізно починає проявлятися кашлем. На початкових стадіях він розвивається в результаті подразнення рецепторів. На пізніших стадіях мікобактерії викликають збудження бронхів, що призводить до гіперреактивності кашльових рецепторів. На більш пізніх стадіях кашель провокує деструктивний процес, що також призводить до гіперсекреції слизу.
6. Кровохаркання. У мокроті можуть спостерігатися прожилки крові або навіть кровохаркання. Це відбувається у випадках, коли запальний процес руйнує стінки кровоносних судин у легенях. Мікобактерії вражають легеневу тканину, викликаючи некроз, розпад і ерозію судин. Це призводить до попадання крові в просвіт бронхів і її виділення з мокротою.
7. Біль у грудях. Біль може бути тупою або ниючою через напруження легеневої тканини і напруження міжреберних м’язів при кашлі, рідше гострою і колючою (туберкульозний плеврит).
8. Задишка. З’являється по мірі прогресування захворювання і спершу буде при фізичній активності, а поступово з’являтися частіше в спокої.
9. Хрипи. Бувають сухими (на початку захворювання при звуженні бронхів) і вологими (при наявності в бронхах мокроти або рідкого ексудату). Також можлива крепітація — характерний звук при розправленні альвеол, заповнених ексудатом.

У дітей симптоми туберкульозу часто менш виражені, ніж у дорослих. Кашель може бути непродуктивним і не викликати занепокоєння. Температура частіше субфебрильна або відсутня. Інтоксикація проявляється дратівливістю, в’ялістю, відставанням у розвитку.

Діагностика туберкульозу

Основою діагностики туберкульозу є проведення лабораторних досліджень та візуалізація вогнища або вогнищ ураження за допомогою інструментальних методик. До лабораторних аналізів належать:

1. Мікроскопія мокроти методом Ціля-Нільсена — класичний метод виявлення кислотостійких мікобактерій (КУМ). Дозволяє швидко виявити мікобактерії туберкульозу в мокроті або інших біологічних матеріалах (бронхоальвеолярний лаваж, плевральний випіт тощо). При наявності туберкульозу в мазку виявляються червоні паличкоподібні структури (кислотостійкі мікобактерії) на синьому фоні. Незважаючи на велику специфічність, аналіз має низьку чутливість, оскільки для виявлення потрібно не менше 10 000 бактерій/мл.
2. Культуральне дослідження (посів). Дозволяє виділити та ідентифікувати Mycobacterium tuberculosis, визначити чутливість до антибіотиків. Мокроту, промивні води бронхів або інший біоматеріал висівають на живильні середовища (наприклад, Левенштейна-Єнсена) або використовують автоматизовані системи (BACTEC, MGIT). Ріст колоній мікобактерій відбувається через 2–6 тижнів (на твердих середовищах) або 1–2 тижні (в рідких середовищах). Аналіз має високу специфічність та чутливість.
3. Якісна або кількісна ПЦР (полімеразна ланцюгова реакція) — молекулярний метод, що базується на ампліфікації (подвоєнні) різних ділянок ДНК Mycobacterium Tuberculosis. Забезпечує послідовне та точне дослідження туберкульозу, особливо у випадках з негативною мікроскопією та малим вмістом мікобактерій. Застосовується для виявлення туберкульозу будь-якої локалізації (легеневий, позалегеневий). Одночасно визначають зміни, обумовлені лікарською стійкістю (наприклад, до рифампіцину та ізоніазиду). При наявності туберкульозу виявляється характерний амплікон (ділянка ДНК) мікобактерії туберкульозу.
4. Квантифероновий тест крові та T-SPOT.TB. Тести на основі вивільнення гамма-інтерферону (IFN-γ) у відповідь на специфічні антигени мікобактерій туберкульозу (ESAT-6, CFP-10). Квантифероновий тест (QuantiFERON-TB Gold) вимірює рівень IFN-γ в плазмі крові, а T-SPOT.TB підраховує кількість Т-клітин, схожих на IFN-γ. Використовуються для діагностики латентної туберкульозної інфекції та активного туберкульозу. Особливо корисні для пацієнтів з вакцинацією БЦЖ, оскільки специфічні до антигенів, відсутніх у вакцинному штаммі. Позитивний результат свідчить про наявність активної або латентної туберкульозної інфекції.
5. Серологічні методи (ІФА) з метою виявлення антитіл (IgA, IgM та IgG) до антигенів M. tuberculosis в крові. Виявлення антитіл може вказувати на інфікування або захворювання.
6. Визначення лікарської стійкості. Виявлення стійкості мікобактерій до протитуберкульозних препаратів. Культуральне дослідження з визначенням чутливості або молекулярно-генетичні методи (наприклад, GeneXpert). Виявлення стійкості до рифампіцину, ізоніазиду та інших препаратів дозволяє коригувати схему лікування.

Додатково може призначатися біопсія для виявлення специфічних змін у тканинах (гранульоми, казеозний некроз). Для біоптатів використовуються уражені тканини (наприклад, лімфатичних вузлів, легенів) і досліджуються під мікроскопом. Аналіз дозволяє виявити гранульоми з казеозним некрозом і гігантськими клітинами Пірогова-Ланганса.

Рентген та КТ необхідні для оцінки структурних змін в легенях та інших органах. З їх допомогою можна швидко та точно виявити вогнищеві зміни, інфільтрати, каверни, кальцинати.

Для скринінгу у дітей та дорослих досі застосовують пробу Манту, а також почали використовувати більш сучасний та інформативний метод.

Туберкулінова проба (Манту) та Діаскінтест: що краще?

Туберкулінова проба та Діаскінтест — це методи, які використовуються для оцінки латентної туберкульозної інфекції та діагностики активного туберкульозу. Обидва тести ґрунтуються на механізмі введення в організм антигенів Mycobacterium Tuberculosis.

При туберкуліновій пробі (Манту) під шкіру вводиться розчин туберкуліну, у відповідь на що при туберкульозі виникає локальна запальна реакція (почервоніння та ущільнення). Розмір запаленої зони вимірюється через 72 години. Позитивний результат (почервоніння та ущільнення більше 5 мм) свідчить про контакт з туберкульозною інфекцією, але не підтверджено наявність активного захворювання. Негативна проба може свідчити про відсутність інфекції або про слабку імунну відповідь (наприклад, у людей з ВІЛ).

Діаскінтест — це сучасний шкірний тест, який використовує антиген, специфічний лише для мікобактерії туберкульозу. Позитивний результат (почервоніння та ущільнення) свідчить про активну або латентну туберкульозну інфекцію. На відміну від проб Манту, Діаскінтест не реагує на вакцину БЦЖ, що дозволяє провести більш точну скринінгову діагностику.

Диференційна діагностика

Проведення диференційної діагностики є надзвичайно важливим для будь-якого захворювання. При легочному та позалегеневому туберкульозі це зробити досить складно, оскільки специфічні симптоми розвиваються лише при активній формі туберкульозу на пізніх стадіях. Диференційну діагностику проводять з рядом інших інфекційних та неінфекційних патологій на основі лабораторних та інструментальних методів.

• Пневмонія, особливо бактеріальна, часто має схожі з туберкульозом симптоми, такі як кашель, лихоманка, слабкість та інтоксикація. Однак вона має більш гострий початок з високою температурою та вираженими симптомами інтоксикації. Кашель часто супроводжується виділенням гнійної мокроти. На рентгенограмі при пневмонії видно вогнищеві або долеві інфільтрати, які розв’язуються на фоні антибактеріальної терапії. На відміну від туберкульозу, при пневмонії рідко спостерігається кровохаркання, а мікобактерії в мокроті відсутні.
• Рак легень може проявлятися кашлем, кровохарканням, втратою ваги та слабкістю, що також характерно для туберкульозу. Однак при ньому кашель часто сухий або з невеликою кількістю мокроти, а кровохаркання може бути більш вираженим. На рентгенограмі при раку легень зазвичай виявляється об’ємне утворення з нерівними контурами, іноді з ознаками розпаду. Важливою відмінністю є відсутність мікобактерій в мокроті та негативні результати туберкулінових проб. Для уточнення діагнозу проводять бронхоскопію з біопсією.
• Саркоїдоз — це системне захворювання, яке може вражати легені, лімфатичні вузли та інші органи. Як і туберкульоз, саркоїдоз може проявлятися кашлем, задишкою та змінами на рентгенограмі (збільшення лімфовузлів, інфільтрати). Однак при ньому відсутні симптоми інтоксикації, такі як лихоманка та нічне потовиділення. В мокроті не виявляються мікобактерії, а туберкулінові проби зазвичай негативні. Діагноз підтверджується біопсією, при якій виявляються некейозні гранульоми.
• Грибкові інфекції, такі як аспергільоз, можуть імітувати туберкульоз, особливо при наявності порожнин у легенях. Однак при грибкових інфекціях кашель часто супроводжується виділенням обильної мокроти, іноді з домішкою крові. На рентгенограмі можуть бути видні порожнини з товстими стінками та рівнем рідини. На відміну від туберкульозу, при грибкових інфекціях відсутні мікобактерії в мокроті, а діагноз підтверджується виявленням грибкових елементів при мікроскопії або культуральному дослідженні.
• ХОБЛ може супроводжуватися кашлем, задишкою та змінами на рентгенограмі, що вимагає диференційної діагностики з туберкульозом. Однак при ХОБЛ кашель зазвичай хронічний, з виділенням слизової мокроти, а задишка пов’язана з фізичним навантаженням. На рентгенограмі при ХОБЛ часто виявляються ознаки емфіземи та бронхіту, але відсутні вогнищеві зміни або каверни. Мікобактерії в мокроті не виявляються.
• Позалегеневу форму найчастіше диференціюють з лімфомами, однак при них у біопсії часто виявляють пухлинні клітини, остеомієлітом, але для нього характерно наявність гнійних виділень, пієлонефритом, при якому в аналізі сечі можуть бути виявлені лейкоцити, дефекти та білки.

Також можливе проведення порівняння з іншими станами.

Лікування туберкульозу

Лікування в 99% випадків туберкульозу передбачає застосування медикаментозних препаратів, основними з яких є антибіотики. Воно вимагає суворого дотримання режиму. Зазвичай курс лікування триває 6 місяців, однак при деяких формах захворювання (особливо при наявності стійких форм мікобактерій) терапія може бути тривалішою.

• Така тривалість лікування зумовлена тим, що мікобактерія туберкульозу має повільну реплікацію, а частина патологічних агентів деякий час перебуває “в латентній фазі”, не реагуючи на ліки.
• Лікування туберкульозу зазвичай складається з комбінованої терапії, яка включає одночасне застосування кількох препаратів. Це необхідно для підвищення ефективності лікування та запобігання розвитку лікарської стійкості у збудника.
• Застосування препаратів, спрямованих на різні етапи життєвого циклу мікобактерій, дозволяє знизити ризик того, що мікобактерії стануть стійкими до лікування. Зазвичай призначають препарати першої лінії, такі як ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол та стрептоміцин. У разі збереження стійкої форми туберкульозу можуть бути призначені препарати другої лінії.
• Лікування може призвести до побічних ефектів, таких як нудота, головний біль, шкірні висипання. При їх наявності іноді призначається симптоматична терапія.

Іноді застосовується стратегія DOTS — лікування під безпосереднім спостереженням. Вона передбачає, що лікар або медсестра або особисто спостерігають за прийомом препаратів, щоб не було пропусків, або пацієнт відправляє відео своєму лікарю кожного дня, як доказ прийому медикаментів. Другий варіант можливий при розвитку закритої форми туберкульозу.

Препарати для лікування туберкульозу

В медицині для лікування туберкульозу використовуються препарати першої та другої ліній, а також новітні лікарські засоби, призначені для лікування множинно-лекарственно-стійкого (МЛУ) туберкульозу.

Перша лінія:

1. Ізоніазид. Основний препарат першої лінії для лікування туберкульозу. Інгібує синтез міколевої кислоти, яка є компонентом клітинної стінки мікобактерії туберкульозу. Це призводить до порушення життєдіяльності мікобактерій та їх знищення.
2. Рифампіцин. Має значний бактерицидний ефект проти мікобактерій туберкульозу. Він інгібує бактеріальну РНК-полімеразу, що перешкоджає синтезу РНК і запобігає їх здатності до реплікації.
3. Піразинамід. Є частиною інтенсивної фази лікування туберкульозу. Має бактеріостатичний ефект, що перешкоджає розмноженню мікобактерій.
4. Етамбутол. Використовується разом з іншими препаратами для запобігання розвитку резистентних штамів мікобактерій туберкульозу. Він інгібує синтез клітинної стінки мікобактерій та має бактерицидні властивості, уповільнюючи розвиток стійкості до інших препаратів.

Друга лінія (при стійких формах):

1. Капреоміцин. Це антибіотик аміноглікозидної групи, що застосовується при множинно-лекарственно-стійкому туберкульозі. Використовується, коли інші препарати неефективні.
2. Амікацин. Застосовується при стійких формах туберкульозу.
3. Левофлоксацин. Це фторхінолон, який застосовується при резистентних формах туберкульозу. Він ефективно блокує реплікацію мікобактерій, впливаючи на їх ДНК.

Нові препарати (направлені на лікування МЛУ-ТБ):

1. Бедаквілін. Схвалений у 2012 році. Інгібує синтез АТФ в мікобактеріях, що призводить до їх загибелі.
2. Деламанід. Схвалений у 2014 році. Діє на синтез клітинної стінки мікобактерій, запобігаючи їх реплікації.
3. Претоманід. Схвалений у 2019 році. Він діє шляхом інгібування синтезу білка та клітинної стінки мікобактерій.
4. Лінезолід. Антибіотик з групи оксазолідінонів, який спочатку був розроблений для лікування грампозитивних інфекцій. Він інгібує синтез білка в бактеріях, що призводить до їх загибелі.

Усі препарати комбінуються в одну з варіацій схем прийому. Наприклад, є режим BPaL (бедаквілін, претоманід, лінезолід). Ця схема дозволяє скоротити тривалість лікування до 6 місяців і показала високу ефективність у пацієнтів з МЛУ-ТБ. Протягом терапії можливі зміни в дозуванні ліків, також можуть підбиратися інші схеми їх комбінації.

Профілактика туберкульозу

Вакцина БЦЖ (бацила Кальметта-Герена) є основним методом специфічної профілактики туберкульозу. Вона була розроблена на початку XX століття і до сьогодні залишається єдиною доступною вакциною проти туберкульозу. БЦЖ містить ослаблений штам Mycobacterium bovis, який втратив вірулентність для людини, але зберіг здатність стимулювати імунну відповідь.

• Вакцинація БЦЖ проводиться новонародженим на 3–7 день життя, що дозволяє сформувати імунітет до можливого контакту з збудником. Основна мета вакцинації — запобігання важким формам туберкульозу, таким як туберкульозний менінгіт та дисемінований туберкульоз, які особливо небезпечні для дітей. Ефективність БЦЖ у профілактиці легеневих форм туберкульозу у дорослих нижча, але вона значно знижує ризик розвитку важких ускладнень.
• Хіміопрофілактика — це ще один метод профілактики, що передбачає використання протитуберкульозних препаратів для запобігання розвитку захворювання у осіб з високим ризиком. Вона показана таким групам:
• особам з латентною туберкульозною інфекцією (позитивні проби Манту або Диаскінтест, IGRA);
• особам, які перебували в контакті з хворими туберкульозом;
• пацієнтам з ВІЛ-інфекцією, що отримують антиретровірусну терапію;
• особам, які приймають імуносупресивні препарати (наприклад, при аутоімунних захворюваннях).

Для хіміопрофілактики найчастіше використовують ізоніазид, який призначають на термін від 3 до 6 місяців. У деяких випадках застосовують комбінацію ізоніазиду з рифампіцином. Хіміопрофілактика дозволяє знизити ризик активації латентної інфекції та розвитку активного туберкульозу.

Щорічне профілактичне обстеження дорослих дозволяє виявити зміни в легенях на ранніх стадіях. Для цього проводиться проба Манту або Диаскінтест, а при підозрі — флюорографія, мікроскопія або посів мокротиння.

Резистентність мікобактерії туберкульозу

Додатковою епідеміологічною проблемою лікування та поширення туберкульозу є підвищений ризик резистентності. Резистентність — це стійкість бактерії до медикаментозних препаратів, спрямованих на її знищення. Вона поділяється на первинну та вторинну.

Первинна передбачає, що все більше людей заражаються штамом збудника, який стійкий до класичної схеми лікування, без отримання попередньої протитуберкульозної терапії. А вторинна резистентність — це набуту стійкість до проведеного або вже проведеного лікування, за умови, що раніше чутливість до препаратів була, і пацієнт не був повторно інфікований стійкою до лікування мікобактерією. Вона може розвиватися при умові неправильно підібраного лікування або недотримання правил прийому препаратів.

Також розрізняють хіміорезистентний туберкульоз, викликаний бактерією, яка стійка до одного або кількох протитуберкульозних препаратів, в залежності від чого він поділяється на:

• монорезистентний — стійкий лише до одного препарату;
• підтверджений рифампіцин чутливий, ізоніазид стійкий (ІРТБ) — за статистикою близько 8% хворих мають стійкість до ізоніазиду, препарату 1-ї лінії, який є надзвичайно важливим при лікуванні туберкульозу;
• рифампіцин стійкий (РифТБ) — будь-який тип резистентності до рифампіцину;
• полірезистентний (ПРТБ) — стійкий до одного основного препарату (рифампіцин або ізоніазид) та одного додаткового (фторхінолони, аміноглікозиди або інші);
• мультирезистентний (МРТБ) або множинно лікарсько-стійкий (МЛУ-ТБ) — стійкий до двох основних лікарських засобів — і рифампіцину, і ізоніазиду;
• з розширеною резистентністю (РРТБ) — туберкульоз, не піддається лікуванню ізоніазидом, рифампіцином та фторхінолонами, а також деякими іншими препаратами.

Найбільш небезпечним є тотальний хіміорезистентний туберкульоз, який не піддається терапії жодним з локально перевірених препаратів.

Хто лікує туберкульоз?

Лікарями, які спеціалізуються на лікуванні туберкульозу, є фтизіатри. Вони проводять повну перевірку, включаючи огляд та призначення лікування. Спеціалісти займаються лікуванням як легеневої, так і позалегеневої форм туберкульозу, а також спостерігають за пацієнтами з множинною лікарською стійкістю (МЛУ-ТБ). Увесь процес взаємодії з пацієнтом може проводитися як амбулаторно, так і в умовах стаціонару. Залежно від форми протікання захворювання лікар обирає найбільш епідемічно правильний варіант лікування.

Однак першим лікарем, який ставить попередній діагноз “туберкульоз” і направляє на обстеження, а потім до фтизіатра, є сімейний лікар. Тому при наявності контакту з хворим на туберкульоз, підозрі на розвиток інфекції та наявності описаних симптомів захворювання слід звернутися саме до нього.

Також у лікуванні туберкульозних хворих беруть участь інфекціоністи, пульмонологи та хірурги. Інфекціоністи можуть бути залучені в разі наявності ускладнень, наприклад, ВІЛ-інфекції або вірусних захворювань. Консультація пульмонолога важлива при легеневій формі туберкульозу в разі тяжкого або хронічного протікання. У разі необхідності хірургічного втручання (наприклад, при лікуванні каверни легень або туберкульозу кісток) для лікування може знадобитися хірургічне втручання. Тоді необхідно взаємодіяти з хірургами.

Поширені питання про туберкульоз

Чи можна заразитися туберкульозом від людини, у якої немає кашлю або видимих симптомів?

Так, це можливо. Туберкульоз може передаватися повітряно-крапельним шляхом навіть під час розмови або чхання. Крім того, у деяких людей захворювання може протікати без симптомів, особливо на початкових стадіях або в латентній формі.

Чи може туберкульоз вплинути на здоров’я дітей, якщо захворювання діагностовано у одного з батьків?

Так, у такому разі діти піддаються ризику інфікування. Тісний і тривалий контакт з хворим може стати причиною зараження. Навіть при закритій формі туберкульозу, коли бактерії майже не виділяються навіть з мокротою, поширення МБТ серед домочадців виключати не можна. Тому дуже важливо проводити профілактичні заходи, такі як вакцинація (БЦЖ) та спостереження за здоров’ям дитини.

Що може викликати позитивну реакцію на пробу Манту або Диаскінтест у дорослої людини?

Позитивна реакція на тест може свідчити про те, що людина була інфікована бактеріями туберкульозу. Однак це не означає, що у неї розвився активний туберкульоз. Позитивна проба може свідчити про латентну інфекцію, коли бактерії просто є в організмі, але не викликають захворювання та не говорять про стару перенесену інфекцію.

Туберкульоз можна вилікувати лише за допомогою антибіотиків чи існують інші методи лікування?

Антибіотики — основа лікування туберкульозу, але при цьому також встановлюються суворі правила щодо тривалості терапії, а пацієнти забезпечуються препаратами для запобігання стійкості до антибіотиків. У деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання, особливо при наявності активної форми захворювання або неефективності лікарської терапії. Також важливим аспектом є правильне харчування та підтримувальна терапія для розвитку імунної системи, яка допомагає організму переносити інфекцію.

Чи можна заразитися туберкульозом через предмети, такі як посуд або одяг?

Ні, туберкульоз не передається через побутові предмети, такі як посуд, одяг або постільна білизна. Основний шлях передачі — повітряно-крапельний, тобто через мікроскопічні краплі, які потрапляють у повітря під час кашлю, чхання або розмови хворої людини.

Як довго можна бути носієм туберкульозу без симптомів?

Туберкульоз може бути латентним, тобто людина інфікована, але захворювання в її організмі не розвилося. Латентна форма може перейти в активну, якщо імунна система ослаблюється, наприклад, через стреси, захворювання або ослаблений імунітет. Але часто цього не відбувається протягом усього життя людини.

Джерела

1. Tuberculosis (TB): Causes, Symptoms, Treatment, https://www.webmd.com/lung/understanding-tuberculosis-basics
2. Learn About Tuberculosis, https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis
3. Tuberculosis, https://www.ecdc.europa.eu/en/tuberculosis
4. Tuberculosis: Causes and How It Spreads, https://www.cdc.gov/tb/causes/index.html
5. Tuberculosis Overview, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441916/
6. Tuberculosis (TB), https://www.nhs.uk/conditions/tuberculosis-tb/
7. Tuberculosis (TB), https://www.cdc.gov/tb/index.html