Рак молочної залози: причини, симптоми, профілактика та лікування

Рак молочної залози — це група злоякісних пухлин, що розвиваються з клітин залозистої тканини. Його джерелом можуть стати як клітини, що вистилають молочні протоки, так і клітини часточок, що виробляють молоко. Різні підтипи раку молочної залози поводяться як абсолютно самостійні патології, що вимагають застосування різних підходів до лікування.

Епідеміологія

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, рак молочної залози є найпоширенішим онкологічним діагнозом у світі. Водночас захворювання все ще є поширеною причиною смерті. Однак у країнах з розвиненою системою охорони здоров’я показники смертності від раку молочної залози протягом останніх десятиліть стабільно знижуються.

За даними Міністерства охорони здоров’я України, щорічно в країні реєструється близько 15 000 нових випадків захворювання. При цьому більш ніж у 30% пацієнток хвороба виявляється вже на пізніх, третій і четвертій стадіях, коли лікування стає набагато складнішим, а прогноз — менш сприятливим.

Ризик розвитку раку різко зростає після 40-50 років, а пік захворюваності припадає на період від 60 до 65 років.

Причини раку молочної залози

Рак молочної залози є результатом генетичних поломок у власних клітинах організму, а не наслідком інфекції. Його розвиток провокує сукупність факторів ризику, які умовно поділяються на немодифіковані та модифіковані. До немодифікованих факторів відносяться жіноча стать, вік, обтяжений сімейний анамнез і наявність спадкових мутацій в генах BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2. Ранній початок менструацій і пізня менопауза також збільшують сумарний вплив естрогенів на організм, підвищуючи ризик.

Модифіковані фактори ризику піддаються корекції. До них відносяться:

• репродуктивна поведінка: відсутність пологів в анамнезі або пізні перші пологи, а також відмова від грудного вигодовування;
• ожиріння, особливо в постменопаузі, коли жирова тканина стає основним джерелом естрогенів;
• регулярне вживання алкоголю;
• тривала замісна гормональна терапія в період менопаузи.

Також збільшує ризик раку тривале вживання тютюнових виробів.

Будова і функції молочних залоз

Молочна залоза — парний шкірно-залозистий орган на передній грудній стінці. Основу будови складають часточки (по 15-20 в одній залозі), з’єднані в сегменти і відкриваються в протоки, які сходяться до соска і формують молочні ходи. В кінці кожного ходу перед гирлом є невелике розширення — лактаційний синус, де накопичується секрет. Між залозистою тканиною лежать жирова тканина і фіброзна строма, а шкіру з паренхімою з’єднують підтримувальні тяжі — зв’язки Купера. Саме вони тримають форму. Їх укорочення при пухлинах створює втягнення шкіри і характерні тіні на мамограмі.

Залоза ділиться на квадранти. Верхньо-зовнішній квадрант продовжується до пахви у вигляді хвоста Спенса. Це анатомічна доріжка до пахвових лімфовузлів і зона підвищеної концентрації залозистої тканини. Тому тут пухлини зустрічаються особливо часто. Кровопостачання йде від внутрішніх грудних і латеральних грудних артерій, відтік — до пахвової і внутрішньої грудної венозних систем. Лімфа йде в основному в пахвові вузли, частково — до вузлів уздовж грудини. Саме цими шляхами ранні метастази потрапляють в регіонарні колектори. Нервова регуляція поверхнева, але чутлива, що пояснює болючість при маститах і швидкому зростанні кіст.

Більшу частину життя молочні залози метаболічно неактивні, тобто не виконують функцій. Але в період лактації вони стають гормонально активною фабрикою. Пролактин з гіпофіза запускає синтез молока в часточках, а окситоцин викликає скорочення міоепітеліальних клітин навколо проток і просуває молоко до соска. Естроген і прогестерон регулюють ріст проток і часточок, задаючи цикл розвитку в пубертаті, вагітності та післяпологовому періоді.

Точка вразливості молочних залоз — термінальна протоково-долькова одиниця. Це місце переходу дрібних проток в дольки, де епітелій активно ділиться і реагує на гормони. Більшість передракових змін і карцином починають свій шлях саме тут.

Як утворюється молоко в молочних залозах?

Лактація запускається гормонами. Спочатку під час вагітності під дією естрогенів і прогестерону ростуть протоки і часточки. Після пологів рівень прогестерону різко падає, і починається секреторна активація — перехід від молозива до зрілого молока.

Молоко синтезують альвеолярні клітини (лактоцити) всередині часточок. Процес відбувається за двома основними напрямками. Перший — синтез лактози в апараті Гольджі. Відбувається визначення осмотичного припливу води і задається об’єм секрету. Друга — збірка жирових глобул з тригліцеридів і їх просування в просвіт альвеоли у вигляді молочних жирових крапель. Білки (казеїн, лактальбумін, лактоферин) формуються на рибосомах, упаковуються в секреторні гранули і екзоцитозом виходять в ацинус. Лужний компонент підтримується бікарбонатами. Виходить складний розчин нутрієнтів, імунних факторів і ферментів.

Регуляція відбувається на двох рівнях — ендокринному та аутокринному. Пролактин з гіпофіза стимулює синтез молока. Чим активніше подразнення соска при прикладанні, тим вищі імпульси пролактину і добова продукція. Окситоцин відповідає за викид — скорочує міоепітеліальні клітини навколо альвеол і проток, створюючи рефлекс виділення.

На місцевому рівні працює зворотний зв’язок — в молоці присутній інгібітор лактації. При рідкісних годуваннях його концентрація в ацинусах підвищується, пригальмовуючи секрецію. Тиск в протоках робить те ж саме. Часте і ефективне спорожнення, навпаки, знімає гальмування і прискорює синтез.

У перші дні переважає молозиво — концентрат імуноглобулінів і факторів росту. Через 10–14 днів формується зріле молоко зі стабільним складом. Якщо лактація переривається, накопичується інгібітор лактації, пролактинові імпульси рідшають, а альвеоли регресують. Кількість виробленого молока зменшується.

Які бувають пухлини молочних залоз

Найчастіша знахідка — фіброаденома. Це щільний, рухливий вузол із залозистих і фіброзних елементів. Небезпеки злоякісного перетворення практично немає, але при швидкому зростанні або великих розмірах вона заважає інтерпретації знімків і викликає дискомфорт.

Кісти — порожнинні утворення з рідиною — можуть запалюватися, викликати біль і вимагати пункції, але до раку не призводять.

Склерозуючий аденоз і радіальний рубець — доброякісні перебудови строми, які імітують рак на мамограмі та МРТ. Ризику малігнізації майже немає, але великий ризик діагностичної помилки, тому потрібна прицільна біопсія.

Інтрадуктальна папілома — вирост всередині протоки, нерідко з кров’янистим виділенням з соска. Сама по собі доброякісна, але при наявності атипії (аномальної будови клітин) підвищує довгостроковий ризик і вимагає видалення.

Існують фіброепітеліальні пухлини листоподібного типу. Вони бувають доброякісними, пограничними і злоякісними. Схильні до рецидивів, тому важливі адекватні краї резекції.

Є передракові стани:

• атипова протокова та атипова часточкова гіперплазія — має помірне зростання майбутнього ризику;
• класична часточкова карцинома in situ — клітини залишаються в межах часточок, але підвищують ймовірність інвазивного раку в обох молочних залозах.

Злоякісні пухлини поділяються на in situ та інвазивні:

• протокова карцинома in situ обмежена протоками і не дає метастазів, але без лікування частина вогнищ з часом переходить в інвазивний рак;
• інвазивна карцинома — найчастіший тип, росте в стромі, рано залучає лімфатичні шляхи і вимагає системної оцінки рецепторів;

інвазивна часточкова карцинома відрізняється розсіяним ростом і слабкою видимістю на мамографії, але краще виявляється на МРТ.

Існують особливі гістологічні варіанти: трубчаста і муцинозна карциноми зазвичай протікають м’якше, метапластична і мікропапілярна — агресивніше.

Хвороба Педжета соска — поверхневий прояв внутрішньопротокового процесу з екземоподібними змінами ареоли. Рідше зустрічаються саркоми (наприклад, ангіосаркома) і лімфоми молочної залози.

Існує поняття запальний рак молочної залози. Характеризується швидким набряком і почервонінням шкіри. Це один з найбільш злоякісних сценаріїв.

Патогенез

Розвиток раку молочної залози починається з ініціації, тобто первинного пошкодження генетичного матеріалу клітини. Мутація виникає в одній зі стовбурових або прогеніторних клітин (які вже визначилися зі своєю роллю стовбурових клітин), що мають здатність до поділу, які розташовані в молочних протоках або часточках. Ця поломка ДНК може бути випадковою помилкою копіювання або наслідком впливу несприятливих факторів, таких як іонізуюче випромінювання або деякі хімічні речовини. Однак, одиничної мутації зазвичай недостатньо для злоякісної трансформації.

Настає етап промоції, протягом якого пошкоджена клітина отримує перевагу для росту. Вона починає безконтрольно ділитися, формуючи клон собі подібних клітин з однаковою генетичною аномалією. Так виникає передраковий стан, відомий як карцинома in situ. Якщо цей процес відбувається всередині протоки, не порушуючи її базальну мембрану, діагностується протокова карцинома in situ (DCIS). Аналогічні зміни в часточках носять назву часточкової карциноми in situ (LCIS). На цій стадії пухлина ще не має здатності до поширення і залишається локальною проблемою.

Критичним моментом в еволюції хвороби стає стадія інвазії. Пухлинні клітини набувають здатності виробляти ферменти, що руйнують базальну мембрану — щільний бар’єр, що відокремлює епітелій від підлеглої строми. Подолавши цю межу, клітини проростають в навколишню жирову і сполучну тканину молочної залози. Саме з цього моменту захворювання класифікується як інвазивний рак, що отримує здатність до метастазування.

Подальше зростання пухлини вимагає постійного постачання киснем і поживними речовинами. Для цього запускається процес ангіогенезу — активного утворення власної мережі кровоносних судин. Пухлина секретує спеціальні фактори росту, що стимулюють проростання капілярів з навколишніх тканин в її товщу. Без ангіогенезу розмір новоутворення не може перевищити декількох міліметрів.

Завершальною фазою є інвазія і метастазування. Агресивні клітини проникають в просвіт лімфатичних і кровоносних судин. Мігруючи з потоком лімфи, вони досягають регіонарних лімфатичних вузлів. Потрапляючи в системний кровотік, циркулюючі пухлинні клітини здатні осісти у віддалених органах — кістках, легенях, печінці, мозку. Долаючи захисні механізми, поодинокі клітини можуть тривалий час перебувати в стані сплячки, щоб через місяці або роки дати початок вторинним пухлинним вогнищам — метастазам.

Симптоми раку молочної залози

Ранні вогнища раку молочних залоз протікають безсимптомно, оскільки найчастіше вони розташовуються глибоко в місцях з незначною кількістю больових рецепторів. Клінічні прояви найчастіше виявляються наступними ознаками:

1. Щільний, зазвичай безболісний вузол. Пухлина формує фіброзний стромальний каркас, через який вузол на дотик має тверду кам’янисту структуру.
2. Асиметрія і зміна форми грудей. Вузол зміщує і натягує навколишні тканини, змінюючи контури і об’єм однієї з залоз.
3. Втягнення шкіри, локальна зморшкуватість. Пухлина підтягує зв’язки Купера, що викликає втягнення шкірної ділянки над вогнищем.
4. Апельсинова кірка. Інвазія пухлини в шкірні лімфатичні судини → лімфостаз → набряк дерми і підкреслені шкірні пори.

Це головні симптоми раку молочних залоз, які повинні насторожити і стати причиною звернення до лікаря. Але можуть розвиватися і інші ознаки:

1. Почервоніння, набряк, жар шкіри на великій площі — прояви запального раку, який імітує мастит.
2. Біль/нециклічна масталгія. З’являється при швидкому зростанні, запаленні навколо вогнища або залученні в процес нервових закінчень або грудної фасції (при цьому біль сама по собі частіше буває при доброякісних станах).
3. Воронкоподібне втягнення/зсув соска. Фіброз і інвазія субареолярних проток призводять до западання соска всередину.
4. Патологічні виділення з соска (односторонні, серозні або кров’янисті). Пухлинні зміни в протоках пошкоджують слизову і судини, що призводить до виділення секрету з домішками крові.
5. Екземоподібні зміни соска і ареоли (свербіж, кірочки, ерозії). Хвороба Педжета — поширення протокової карциноми in situ на епідерміс соска.
6. Ділянка дифузного потовщення без чітких меж. Типово для інвазивної часточкової карциноми. Розвиваються множинні дрібні вогнища, не утворюючи чіткого вузла.
7. Обмеження рухливості вузла. Інвазія шкіри, фасції або великого/малого грудного м’яза.
8. Збільшені пахвові, над-/підключичні лімфовузли. Вони стають щільними, можуть втрачати рухливість. Наслідок лімфогенного метастазування.
9. Біль/оніміння в пахві або плечі, набряк руки. Великі лімфовузли здавлюють нервово-судинний пучок і лімфатичні колектори, що призводить до лімфедеми.
10. Незагоюваний мастит у невагітних і не годуючих або мастит без ефекту від антибіотиків. Можливий запальний рак або пухлина з вторинним запаленням.
11. Системні прояви: слабкість, схуднення, субфебрилітет. Прояв онкологічної кахексії — системне запалення і гіперметаболізм.
12. Кісткові болі, патологічні переломи. Гематогенні метастази в кістці (частіше хребет, ребра, таз) руйнують кісткову тканину і подразнюють окістя.
13. Задишка/кашель, біль у грудях. Метастази в легенях або плевральний випіт при карциноматозі плеври.
14. Біль у правому підребер’ї, збільшення печінки, жовтяниця (рідше). Метастатичне ураження печінки/жовчних шляхів.
15. Головні болі, неврологічний дефіцит (рідко). Метастази в головний мозок або лептоменінгеальне поширення.

Як самостійно пропальпувати груди?

Самообстеження не замінює скринінг, але допомагає помітити зміни. Оптимальне вікно — 5–7-й день циклу, коли тканина менш набрякла і болюча. У постменопаузі можна пальпувати груди в один і той же день місяця. Під час лактації обстеження зручніше проводити відразу після годування або зціджування.

Покрокова інструкція:

1. Візуальний огляд біля дзеркала. Оцініть симетрію і контури в трьох положеннях: руки опущені, руки підняті вгору, долоні щільно впираються в стегна (напруження грудних м’язів). Відзначаються втягнення шкіри або соска, «зморшкуватість» (тип «апельсинова кірка»), локальне почервоніння, набряк, зміни ареоли, нові судинні малюнки, виділення.
2. Пальпація стоячи. Залози обстежуються окремо. Одну руку заводять за голову — з боку обстежуваної залози. Дослідження виконується подушечками трьох середніх пальців іншої руки. Візуально слід розділити груди на чотири квадранти: верхній, нижній і два бічних. Потім за годинниковою стрілкою, починаючи з верхнього квадранта, провести пальпацію.
3. У кожному квадранті застосовуються три рівні тиску: поверхневий (шкіра/підшкірна клітковина), середній (залозиста тканина), глибокий (до грудної стінки). Обов’язково обстежується хвіст Спенса (протяжність тканини до пахви).
4. Пальпація лежачи. Під лопатку з боку обстежуваної залози підкладається тонкий валик/рушник, а рука заводиться за голову. Повторюється той же маршрут і три рівні тиску. Лежачи простіше оцінити глибокі відділи і відокремити тканину від грудної стінки.
5. Обстеження сосково-ареолярного комплексу. Круговими легкими рухами пальпується ареола і область під нею. Одноразово (без інтенсивного видавлювання) можна злегка стиснути сосок біля основи для перевірки виділень. Прозорі/молочні двосторонні виділення частіше фізіологічні, а односторонні кров’янисті або серозні — привід для термінової діагностики.
6. Лімфовузли. Оцінюються пахвові западини (передня, середня і задня групи), над- і підключичні області. Увага звертається на щільні, малорухомі, збільшені вузли без ознак інфекції.

Помірна «зернистість» і дифузна чутливість перед менструацією, м’які тяжі вздовж проток, дрібні еластичні ділянки, що змінюються за циклом — все це норма.

Інші типові доброякісні знахідки, але вже такі, що вимагають консультації:

• еластична, добре зміщувана кулька — фіброаденома;
• гладка флюктуюча кіста (іноді болюча);
• м’яка ліпома;
• болючий інфільтрат при лактаційному маститі/початку абсцесу;
• пружний листоподібний вузол — часто доброякісний, але схильний до зростання і вимагає хірургічної оцінки.

Ознаки, що вимагають якнайшвидшого звернення до лікаря:

• твердий вузол з нерівними контурами і фіксацією до шкіри/грудної стінки;
• прогресуюче втягнення шкіри або соска;
• односторонні кров’янисті виділення;
• ділянка апельсинової кірки на шкірі грудей;
• нові щільні пахвові вузли;
• швидке збільшення області почервоніння і температури (запальний процес теж вимагає невідкладного огляду).

Регулярний один і той же алгоритм підвищує чутливість рук і допомагає помітити саме зміну відносно власної норми.

Методи діагностики раку молочної залози

Лабораторні методи діагностики:

1. Аналіз на онкомаркер CA 15-3 — глікопротеїн, що виробляється клітинами молочної залози. Підвищення рівня (>30 Од/мл) спостерігається при прогресуванні захворювання. Не використовується для первинної діагностики через низьку специфічність, але застосовується для моніторингу лікування та виявлення рецидивів.
2. Аналіз на онкомаркер РЕА (раково-ембріональний антиген). Це білок, який виробляється в період ембріонального розвитку, а у дорослих — при деяких пухлинах. Підвищення рівня (>5 нг/мл) може вказувати на наявність злоякісного процесу, але неспецифічно для раку молочної залози.
3. Аналіз на онкомаркер CA 27.29. Варіант муцинового білка, асоційованого з пухлинами молочної залози. Підвищення рівня (>38 Од/мл) може свідчити про прогресування захворювання або рецидив.
4. Генетичні тести (BRCA1, BRCA2, PALB2, CHEK2). Аналіз мутацій в генах, пов’язаних зі спадковим раком молочної залози. Наявність мутацій підвищує ризик розвитку раку і впливає на тактику лікування та профілактики.
5. Тест на онкопротеїн HER2/neu. Підвищення рівня вказує на агресивну форму раку і необхідність таргетної терапії.
6. Аналіз на циркулюючі пухлинні клітини (ЦПК). Виявлення клітин пухлини в периферичній крові. Наявність ЦПК асоційована з підвищеним ризиком метастазування і рецидиву.
7. Аналіз на мікроРНК. Дослідження молекул РНК, які регулюють експресію генів і можуть бути маркерами раку. Зміна рівня може вказувати на наявність пухлини та її агресивність.

Інструментальні методи діагностики:

1. Мамографія — це рентгенологічне дослідження молочних залоз.
2. Необхідне для виявлення мікрокальцинатів, затемнень або асиметрії, підозрілих на рак.
3. УЗД молочних залоз для диференціації кіст і солідних утворень.
4. При раку буде виявлення гіпоехогенних утворень з нерівними контурами.
5. МРТ молочних залоз. Спрямоване на виявлення пухлин, оцінку їх розміру і поширеності.
6. ПЕТ-КТ. Позитронно-емісійна томографія, поєднана з комп’ютерною томографією. Потрібна для виявлення метастазів і оцінки відповіді на лікування.

Для підтвердження діагнозу проводиться біопсія з подальшим гістологічним дослідженням матеріалу. Вона може проводитися двома способами: за допомогою спеціальної голки або за допомогою проведення хірургічної операції. В останньому випадку пухлина видаляється повністю.

Диференціальна діагностика

Виявлення ущільнення або інших змін у молочній залозі вимагає проведення ретельної диференціальної діагностики. Вона передбачає виключення захворювань зі схожою симптоматикою, але абсолютно різною природою і прогнозом. Ключовим завданням є відокремлення злоякісного процесу від численних доброякісних станів:

1. Фіброаденома являє собою рухливий, гладкий і зазвичай безболісний вузол із залозистої та сполучної тканини, який часто зустрічається у молодих жінок.
2. Кісти — це заповнені рідиною порожнини, які можуть бути як поодинокими, так і множинними. Їхній вміст добре візуалізується при ультразвуковому дослідженні.
3. Мастопатія, або фіброзно-кістозна хвороба, характеризується дифузними змінами в тканині залози. Часто супроводжується болючістю і посиленням проявів у другій фазі менструального циклу.
4. Ліпома, яка є доброякісною пухлиною з жирової тканини, зазвичай має м’яку консистенцію і чіткі контури.

Особливі діагностичні складнощі виникають при запальних захворюваннях. Гострий мастит, особливо у жінок, які не годують груддю, може проявлятися почервонінням шкіри, набряком, болем і локальним підвищенням температури, що значною мірою імітує симптоми запальної форми раку молочної залози. Відсутність ефекту від стандартної антибактеріальної терапії або наявність щільного інфільтрату при УЗД має насторожувати щодо злоякісного процесу і вимагає проведення біопсії.

У виняткових випадках виявлене утворення в молочній залозі може виявитися метастазом раку іншої локалізації. Найчастіше метастазують в молочну залозу меланома, рак легенів, яєчників або лімфоми. Метастази зазвичай мають чіткі контури, множинний характер і розташовуються в підшкірній жировій клітковині або біля великих судин.

Лікування раку молочних залоз

Ключовим принципом лікування раку молочних залоз сьогодні є персоналізація. Тобто немає єдиної схеми лікування. Вибір оптимальної стратегії проводиться для кожної пацієнтки залежно від стадії захворювання, молекулярного підтипу пухлини та індивідуальних особливостей. Такий підхід дозволяє досягати максимальної ефективності при мінімізації побічних ефектів.

Хірургічне лікування залишається фундаментальним етапом. На ранніх стадіях стандартом стали органозберігаючі операції — лампектомія або секторальна резекція, під час яких видаляється тільки пухлина з невеликою ділянкою навколишньої тканини. Мастектомія, тобто повне видалення молочної залози, виконується при пухлинах великих розмірів, багатокомпонентному ураженні або за бажанням пацієнтки. Сучасна хірургія активно розвиває методи одночасної реконструкції молочної залози власними тканинами або імплантатами, що значно покращує якість життя після операції.

Променева терапія — обов’язковий етап лікування після органозберігаючих операцій, що знищує потенційно залишені пухлинні клітини. Після мастектомії опромінення призначається при великих розмірах первинної пухлини, наявності множинних метастазів в лімфовузлах або інвазії в шкіру. Сучасні методи дозволяють точно впливати на цільову зону, мінімізуючи променеве навантаження на здорові органи.

Хіміотерапія застосовується в ад’ювантному режимі після операції для знищення мікрометастазів, в неоад’ювантному — до хірургічного втручання — для зменшення розмірів пухлини і оцінки її чутливості до препаратів, а також при поширеному процесі. Стандартні схеми включають комбінації антрациклінів (доксорубіцин), таксанів (паклітаксел) і циклофосфаміду.

Для гормонопозитивних пухлин (ER+) обов’язковим компонентом лікування стає гормонотерапія, яка може тривати від 5 до 10 років. До препаратів вибору відносяться тамоксифен, що блокує рецептори естрогену, та інгібітори ароматази (летрозол, анастрозол), які пригнічують синтез естрогенів у постменопаузі. Фулвестрант застосовується при прогресуванні захворювання на тлі інших видів гормонотерапії.

Для трипл-негативного раку перспективи пов’язані з імунотерапією. Пембролізумаб у комбінації з хіміотерапією демонструє ефективність при поширених формах захворювання. Для пацієнток зі спадковими мутаціями генів BRCA1/2 передбачені інгібітори PARP (олапариб, талазопариб), які показали високу ефективність при метастатичному HER2-негативному раку з дефіцитом репарації ДНК.

Профілактика раку молочних залоз

Існують профілактичні заходи, спрямовані на запобігання розвитку первинної пухлини і поширенню метастазів, при її наявності.

Первинна профілактика включає:

1. Підтримка здорової маси тіла і регулярної активності (аеробіка + силові вправи).
2. Мінімізація алкоголю, повна відмова від тютюну.
3. Раціон з переважанням рослинних продуктів, риби і корисних жирів. Обмеження червоного і переробленого м’яса, цукру і ультраперероблених продуктів.
4. Усвідомлене ставлення до гормональної терапії в менопаузі — тільки за суворими показаннями і на короткий термін.
5. Скринінгова мамографія з 40 років (періодичність — індивідуально), додаткові методи за щільністю тканини.
6. Оцінка сімейного анамнезу. При підозрі на спадковий ризик — генетичне консультування і розширений скринінг/профілактика.
7. Отримання достатньої кількості кальцію і вітаміну D з їжі/збагачених продуктів. Високодозові добавки без показань — не рекомендуються.

Вторинна профілактика вже спрямована на виключення розвитку повторної пухлини або метастазу після лікування. Найважливіше проводити регулярний огляд і пальпацію грудей. Однак, самооцінка не замінює скринінг.

Дотримання всіх приписів лікаря після виходу в ремісію. Контроль маси тіла, активність, харчування — ті ж принципи, що і в первинній профілактиці.

Також важлива корекція супутніх станів (АГ, дисліпідемія, цукровий діабет). Це допоможе знизити сумарний онкоризик і кардіоризик.

Ускладнення

До системних ускладнень самого захворювання відноситься розвиток метастазів, які можуть вражати кістки, легені, печінку і головний мозок, викликаючи відповідну симптоматику і приводячи до дисфункції органів.

Найбільш частим локальним ускладненням лікування раку є лімфедема — стійкий набряк верхньої кінцівки на стороні проведеної операції. Цей стан розвивається після пахвової лімфодисекції, коли видалення лімфатичних вузлів порушує нормальний відтік лімфи. Лімфостаз може проявлятися через місяці або навіть роки після лікування, вимагаючи постійного носіння компресійного рукава, спеціального масажу і фізіотерапії для контролю над набряком.

Хіміотерапія іноді викликає периферичну полінейропатію — пошкодження нервових закінчень, що проявляється онімінням, поколюванням і болем у кистях і стопах. Деякі препарати, зокрема антрацикліни і трастузумаб, мають кардіотоксичність, що потенційно призводить до зниження фракції викиду лівого шлуночка і розвитку серцевої недостатності, що вимагає регулярного кардіомоніторингу. З’являється біль у суглобах і м’язах, який може обмежувати повсякденну активність. А у молодих пацієнток хіміотерапія і гормональне лікування можуть індукувати ранню менопаузу, що супроводжується припливами, остеопорозом та іншими вегетативними порушеннями. Гормонотерапія інгібіторами ароматази, широко застосовувана у жінок в постменопаузі, нерідко викликає виражені артралгії і міалгії.

Прогноз

При діагностуванні на першій стадії, коли пухлина має невеликі розміри і не поширюється за межі молочної залози, показник п’ятирічної виживаності досягає 98-100%, що фактично рівнозначно вилікуванню.

На другій стадії, коли залучена частина пахвових лімфатичних вузлів, ці цифри залишаються високими, складаючи приблизно 90-93%. Навіть при третій стадії з більш обширним регіонарним поширенням сучасні комбіновані протоколи лікування, що включають неоад’ювантну хіміотерапію, радикальну хірургію і опромінення, дозволяють досягати п’ятирічної виживаності на рівні 70-75%.

Наявність четвертої метастатичної стадії також не є вироком. Завдяки появі нових методів таргетної терапії та розвитку імуноонкології. Багато пацієнток живуть роками зі збереженням задовільної якості життя, а показник п’ятирічної виживаності наближається до 30%.

Істотний вплив на прогноз має біологічний підтип пухлини. Люмінальний підтип А, що характеризується наявністю гормональних рецепторів і низькою проліферативною активністю, має найбільш сприятливий перебіг і відмінну відповідь на гормонотерапію. HER2-позитивний рак, який раніше мав несприятливий прогноз, сьогодні ефективно контролюється за допомогою моноклональних антитіл. Найменш сприятливий прогноз традиційно асоціюється з тріпл-негативним підтипом, проте і для нього за останні роки з’явилися нові варіанти лікування.

Специфіка перебігу захворювання у вагітних

Діагностика та лікування раку молочної залози під час вагітності — це клінічна ситуація, що вимагає тонкого балансу між ефективним лікуванням матері та безпекою плода. На щастя, сучасні медичні протоколи дозволяють проводити терапію без переривання вагітності в переважній більшості випадків. Ключове значення має ретельне планування втручань з урахуванням гестаційного терміну.

Основне лікування зазвичай ініціюється в другому і третьому триместрах, коли ризики для плода значно знижуються. Хірургічне втручання є безпечним методом протягом всієї вагітності. Виконання як органозберігаючої операції (лампектомії), так і мастектомії з реконструкцією або без неї, технічно реалізується за умови участі досвідченого хірурга та анестезіолога. Системна хіміотерапія може призначатися після завершення 12-го тижня гестації, коли основні процеси органогенезу у плода вже завершені. При цьому використовуються схеми, що не проникають через плацентарний бар’єр у небезпечних для дитини концентраціях.

Деякі види лікування вимагають відстрочки до післяпологового періоду. Променева терапія абсолютно протипоказана на будь-якому терміні вагітності через високий ризик пошкодження плода, що розвивається, іонізуючим випромінюванням. Аналогічно, гормонотерапія тамоксифеном або інгібіторами ароматази не застосовується через потенційний тератогенний вплив. Ризики для плода, такі як можливість передчасних пологів або затримки внутрішньоутробного розвитку, хоча і присутні, є мінімальними. Важливо підкреслити, що переривання вагітності не показано і не покращує онкологічний прогноз для матері.

Хто лікує рак молочної залози?

Діагностикою та лікуванням раку молочної залози займається лікар-онколог. Він визначає стратегію терапії залежно від стадії хвороби та особливостей організму пацієнтки.

При необхідності операції ключову роль відіграє онкохірург або мамолог-хірург. Фахівець проводить операції з видалення пухлини (органозберігаючі операції або мастектомію), а також може виконувати реконструктивні втручання для відновлення форми грудей.

У лікуванні також беруть участь:

• радіотерапевт — відповідає за проведення променевої терапії, яка знищує ракові клітини, що залишилися після операції, або зменшує пухлину перед втручанням;
• хіміотерапевт — призначає і контролює курси медикаментозної терапії, спрямовані на зупинку росту пухлини;
• ендокринолог-онколог — веде пацієнтів, яким показана гормональна терапія;
• діагности (рентгенологи, УЗД-фахівці, патоморфологи) — забезпечують точність постановки діагнозу і контроль за ефективністю лікування;
• психолог або психоонколог — допомагає впоратися з емоційним і психологічним навантаженням, що супроводжує хворобу;
• дієтолог і реабілітолог — розробляють план харчування і відновлення після лікування.

При появі непрямих ознак раку молочної залози або наявності симптомів необхідно звернутися до сімейного лікаря, мамолога, гастроентеролога або гінеколога. Це фахівці першої лінії, які призначать перші діагностичні заходи і направлять до онколога.

Поширені питання

Як часто потрібно проходити обстеження молочних залоз?

Регулярність обстежень залежить від віку і факторів ризику. Жінкам від 20 до 40 років рекомендується щорічний клінічний огляд у мамолога і УЗД молочних залоз. Після 40 років мамографія стає основним методом скринінгу і виконується кожні 1-2 роки. При наявності обтяженого сімейного анамнезу щодо раку молочної залози або інших факторів ризику лікар може рекомендувати індивідуальний графік обстежень, включаючи МРТ. Самообстеження грудей слід проводити щомісяця на 5-12 день менструального циклу.

Чи всі ущільнення в грудях є раком?

Абсолютна більшість виявлених ущільнень мають доброякісний характер. До поширених доброякісних утворень відносяться фіброаденоми, кісти, мастопатія і ліпоми. Однак будь-яке нове утворення або ущільнення вимагає професійної оцінки. Тривожними ознаками є нерухомість вузла, нерівні контури, швидке зростання, зміна шкіри над утворенням або виділення з соска. Тільки комплексне обстеження дозволяє диференціювати природу утворення.

Чи впливає розмір грудей на ризик розвитку раку молочних залоз?

Розмір грудей не є безпосереднім фактором ризику розвитку раку. Однак щільність молочної залози, яка визначається співвідношенням залозистої і жирової тканини, має значення. Висока щільність (переважання залозистої тканини) асоціюється з підвищеним ризиком розвитку раку і може ускладнювати діагностику на мамограмах. Щільність грудей визначається генетично і зменшується з віком, особливо після менопаузи.

Чи можна робити мамографію під час грудного вигодовування?

Мамографія при грудному вигодовуванні технічно можлива, але її інформативність знижується через природні зміни в тканині молочної залози. Лактація викликає збільшення щільності тканини і розширення проток, що може маскувати патологічні зміни. При необхідності обстеження перевага віддається УЗД як більш інформативному і безпечному методу в цей період. При підозрі на злоякісний процес може виконуватися мамографія з додатковими знімками, а після дослідження рекомендується зціджування молока.

Як спадковість впливає на ризик розвитку раку молочних залоз?

Спадкові мутації в генах BRCA1 і BRCA2 відповідальні за 5-10% всіх випадків раку молочної залози. Носії цих мутацій мають ризик захворювання до 80% протягом життя. Інші гени, такі як PALB2, CHEK2, ATM, також асоціюються з підвищеним ризиком. На сімейну схильність вказують випадки раку у близьких родичів, особливо в молодому віці, множинні пухлини і рак яєчників в родині. Генетичне консультування рекомендується при обтяженому сімейному анамнезі.

Чи впливають протизаплідні таблетки на ризик розвитку раку молочних залоз?

Дослідження показують неоднозначний вплив оральних контрацептивів. Сучасні низькодозовані препарати незначно збільшують відносний ризик під час прийому і протягом 5-10 років після припинення. Однак цей ризик значно нижчий у порівнянні з користю в питаннях зниження ймовірності раку яєчників і ендометрія. Рішення про прийом контрацептивів повинно прийматися індивідуально з урахуванням всіх факторів ризику і альтернативних методів контрацепції.

Чи можна зберегти груди при раку?

Органозберігаючі операції стали стандартом лікування на ранніх стадіях раку молочної залози. Лампектомія (видалення пухлини з навколишніми тканинами) з подальшою променевою терапією демонструє значну виживаність у порівнянні з мастектомією при певних критеріях. Критеріями для органозберігаючої операції є розмір пухлини відносно об’єму грудей, відсутність мультифокального росту, можливість досягнення негативних країв резекції і технічна здійсненність хорошого косметичного результату.

Як лікування раку молочних залоз впливає на можливість мати дітей?

Хіміотерапія може викликати тимчасову або постійну оваріальну недостатність, що залежить від віку пацієнтки і використовуваних препаратів. Сучасні підходи включають кріоконсервацію яйцеклітин або ембріонів до початку лікування. Використання аналогів гонадотропін-рилізинг гормону під час хіміотерапії допомагає захистити яєчники. Гормонотерапія тамоксифеном не протипоказана при плануванні вагітності, але вимагає ретельного планування і перерви в лікуванні.

Джерела

1. Breast Cancer, https://www.cancer.org/cancer/breast-cancer.html
2. Breast cancer, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/breast-cancer/symptoms-causes/syc-20352470
3. Breast Cancer Treatment (PDQ®), https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-treatment-pdq
4. Breast cancer, https://www.cancerresearchuk.org/about-cancer/breast-cancer
5. Breast cancer, https://my.clevelandclinic.org/florida/departments/cancer/depts/breast-cancer
6. Breast cancer in women, https://www.nhs.uk/conditions/breast-cancer/
7. Рак грудної залози, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3374