Краснуха: причини, симптоми, ускладнення та лікування

Краснуха – це гостре вірусне захворювання, що викликається вірусом краснухи (Rubella virus). Її відносять до висококонтагіозних дитячих інфекцій. Хоча у дітей і дорослих краснуха зазвичай протікає легко, вона становить серйозну загрозу для вагітних жінок, тому що зараження під час вагітності може призвести до тяжких вроджених вад розвитку у плода.

Епідеміологія краснухи

Краснуха поширена по всьому світу, але її захворюваність значно варіюється залежно від рівня вакцинації.

• У країнах, де вакцинація проти краснухи включена в національні календарі щеплень, захворюваність значно знизилася. Однак, популяризація течії проти вакцинації в Україні призводить до збільшення захворюваності, що несе глобальну проблему як для здорових, так і для вакцинованих дітей. Наприклад, у 2010-х роках через низький рівень довіри до вакцин і перебої з поставками вакцин охоплення щепленнями знизилося, що призвело до спалахів краснухи.
• Вірус легко поширюється в дитячих колективах (школи, дитячі садки), де одна хвора дитина може заразити до 90% нещеплених або тих, хто не хворів раніше, людей. В умовах домашніх контактів контагіозність досягає 100%. Захворюваність має сезонний характер. Найчастіше спалахи відбуваються в зимовий і весняний періоди.
• Основний шлях передачі – повітряно-крапельний. Тобто вірус поширюється під час кашлю, чхання або розмови. Також можливий вертикальний шлях передачі – від матері до плода через плаценту. Це може призвести до синдрому вродженої краснухи.

Історія краснухи: від «німецького кору» до вакцинації

Краснуху вперше виявили ще стародавні лікарі південно-східної Азії, тоді до неї ставилися як до різновиду кору. Таке ставлення збереглося аж до XIX століття. Їй приписували різні назви – «німецький кір» і «триденний кір». Німецьким його вважали, бо у XVIII столітті найдокладніші особливості перебігу з тих, що існують, описав саме німецький лікар Фрідріх Гофманом.

• І лише 1881 року світ дізнався, що таке Rubella, вона ж краснуха. Вона стала окремим захворюванням, що відрізняється від кору. Однак довгий час краснуху вважали легкою дитячою хворобою, яка не заслуговує на особливу увагу.
• Усе змінилося 1941 року, коли австралійський офтальмолог Норман Грегг виявив зв’язок між краснухою у вагітних жінок і вродженими вадами розвитку у їхніх дітей. Він описав синдром вродженої краснухи, який включав катаракту, глухоту і вади серця. Саме на його честь цей симптомокомплекс назвали тріада Гретта. Це відкриття стало поворотним моментом у розумінні небезпеки краснухи.
• У 1960-х роках, під час глобальної епідемії краснухи, стало зрозуміло, що захворювання становить серйозну загрозу для громадського здоров’я. У 1964 році в США стався великий спалах, який призвів до народження понад 20 000 дітей із синдромом вродженої краснухи.
• Прорив у боротьбі з краснухою стався 1969 року, коли було розроблено першу вакцину проти цього захворювання. Масова вакцинація почалася в 1970-х роках, і завдяки їй захворюваність на краснуху різко знизилася.

Особливості збудника

Rubella virus – це представник родини Togaviridae і роду Rubivirus, що має одноланцюгову РНК позитивної полярності. Він має ліпопротеїнову оболонку, з виступами глікопротеїнів (E1 і E2), що відіграють роль у прикріпленні до клітини.

Вірус чутливий до зовнішніх впливів. Він інактивується за 56°C за 1-2 години, під впливом ефіру, формаліну, детергентів, УФ-випромінювання і швидко руйнується при висиханні.

Rubella virus має тільки один серотип, що унеможливлює розвиток перехресного імунітету з іншими вірусами, а також два типи антигенів: гемагглютинуючий антиген (E1), що спричиняє аглютинацію еритроцитів, та E2, який бере участь у злитті з мембраною клітини.

Класифікація краснухи

Класифікація краснухи включає кілька критеріїв, заснованих на клінічній картині, шляху зараження, тяжкості перебігу та наслідках.

За шляхом зараження розрізняють:

• набуту – зараження відбувається повітряно-крапельним шляхом від хворої людини, інкубаційний період становить 14-21 день, перебіг має типову симптоматику;
• вроджену – зараження плода здійснюється через плаценту від інфікованої матері і призводить до синдрому вродженої краснухи (СВК), який проявляється тріадою Грегга (катаракта, вади серця, глухота) та іншими патологіями.

За клінічною формою виділяють:

• типову – класичні симптоми: дрібноплямистий висип (спочатку на обличчі, потім по всьому тілу), збільшення лімфовузлів, субфебрильна температура, слабкість і катаральні явища (нежить, почервоніння горла);
• атипову – стертий перебіг (висип відсутній або слабко виражений), переважають лімфаденіт і легкі респіраторні симптоми, тому часто залишається недіагностованим;
• субклінічна (безсимптомна) форма – відсутність явних симптомів, тому діагностується тільки лабораторно (ПЛР, серологія).

За тяжкістю перебігу буває:

• легка – висип блідий, температура до 37.5°C, задовільний загальний стан, а збільшення лімфовузлів незначне;
• середній – яскравий висип, температура до 38.5°C, виражений лімфаденіт і помірна інтоксикація (головний біль, слабкість);
• важкий ступінь – лихоманка вище 38.5°C, рясний висип, сильне збільшення лімфовузлів і розвиток ускладнень (артрит, енцефаліт, тромбоцитопенія (рідко)).

За наявністю ускладнень розрізняють:

• неускладнену – минає самостійно протягом 3-7 днів;
• ускладнену – пов’язана з розвитком ускладнень.

Також зустрічається реінфекція, коли відбувається повторне зараження в осіб з імунітетом проти вірусу. Вона зустрічається вкрай рідко і найчастіше протікає легко.

Патогенез краснухи

Вроджена і набута краснуха мають різний патогенез.

Патогенез вродженої краснухи

Патогенез вродженої краснухи починається з моменту інфікування вагітної жінки вірусом краснухи. Вірус проникає в організм матері повітряно-крапельним шляхом, розмножується в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів і регіонарних лімфатичних вузлах, після чого потрапляє в кров, викликаючи вірусемію. Якщо зараження відбувається під час вагітності, особливо в першому триместрі, вірус долає плацентарний бар’єр та інфікує плід.

Після проникнення в організм плода вірус краснухи починає активно розмножуватися в його тканинах. Він має високу тропність до ембріональних клітин, які перебувають у процесі активного поділу і диференціювання. Це робить плід особливо вразливим, тому що вірус порушує нормальний розвиток органів і систем. Найважчі наслідки спостерігаються в разі інфікування в перші 12 тижнів вагітності, коли відбувається закладка основних органів і систем.

Вірус краснухи чинить цитопатичну дію на клітини плода, спричиняючи їхню загибель або порушуючи їхню функцію. Це призводить до уповільнення росту і розвитку тканин, а також формування вроджених вад. Крім того, вірус може спричиняти хронічне запалення і фіброз в уражених тканинах, що посилює пошкодження.

Одним із ключових механізмів патогенезу вродженої краснухи є порушення ангіогенезу (утворення нових кровоносних судин). Вірус пригнічує ріст судин в органах, що розвиваються, як-от очі, серце і головний мозок, що призводить до гіпоксії та подальшого пошкодження тканин. Це пояснює такі характерні прояви синдрому вродженої краснухи, як катаракта, вади серця і мікроцефалія.

Rubella virus також може спричиняти імуносупресію у плода, що робить його більш вразливим до інших інфекцій. Крім того, вірус здатний персистувати в організмі плода і новонародженого, продовжуючи чинити шкідливу дію навіть після народження. Це може призводити до тривалого виділення вірусу і розвитку пізніх ускладнень, таких як цукровий діабет 1 типу або прогресуючий паненцефаліт.

Патогенез набутої краснухи

Після проникнення в організм Rubella virus починає розмножуватися в клітинах слизової оболонки носоглотки та регіонарних лімфатичних вузлах, переважно в шийних і потиличних. Цей етап відповідає інкубаційному періоду (14-21 день). У цей час вірус накопичується в лімфоїдній тканині, але клінічні симптоми ще відсутні.

Після накопичення в лімфатичних вузлах вірус потрапляє в кров, викликаючи вірусемію. Це відбувається на 5-7 день після проникнення, триває протягом усього інкубаційного періоду і супроводжується поширенням вірусу по всьому організму. Вірусемія призводить до того, що вірус уже можна виділити з різних біологічних рідин. Наприклад, крові та вмісту носоглотки, а іноді сечі, спинномозкової рідини тощо. Це говорить про те, що людина вже заразна для оточуючих.

Інкубаційний період закінчується першими клінічними симптомами – загальною інтоксикацією, а потім висипом. У цей період рівень заразності поступово знижується.

Імунна система організму починає активно реагувати на інфекцію. Протягом кількох днів після появи висипу виробляються специфічні антитіла, спочатку IgM, а потім IgG. Антитіла IgM з’являються в гострій фазі захворювання і свідчать про свіжу інфекцію, тоді як IgG зберігаються впродовж усього життя і забезпечують тривалий імунітет. У міру наростання імунної відповіді вірус поступово елімінується з організму.

Елімінація захворювання починається після зникнення висипу та інших симптомів. Висип зазвичай минає через 2-3 дні, не залишаючи слідів, а лімфатичні вузли повертаються до нормальних розмірів протягом 1-2 тижнів. У більшості пацієнтів настає повне одужання без наслідків.

Симптоми краснухи

Краснуха має кілька етапів розвитку, кожен з яких має свою клінічну картину.

Інкубаційний період

Тривалість інкубаційного періоду становить від 14 до 21 дня. У цей час вірус краснухи вже проник в організм, але симптоми відсутні. Людина не підозрюватиме про зараження, але вже є заразною для оточуючих за кілька днів до появи висипу.

Продромальний період

Продромальний період триває 1-3 дні і характеризується неспецифічними симптомами, що нагадують застуду:

• слабкість і нездужання;
• головний біль;
• субфебрильна температура (зазвичай не вище 38°С);
• легкий нежить і закладеність носа;
• помірний кон’юнктивіт (почервоніння очей, сльозотеча).

Ці симптоми часто залишаються непоміченими, особливо у дітей, що ускладнює ранню діагностику.

Період висипань

Основною ознакою краснухи є висип, який з’являється після продромального періоду. Його особливості:

• характер висипу – дрібноплямистий, рожевий, елементи не зливаються між собою;
• локалізація – висип починається на обличчі, потім швидко поширюється на тулуб і кінцівки.
• тривалість – зберігається 2-3 дні, після чого безслідно зникає;
• свербіж – відсутній або виражений слабо, що відрізняє краснуху від інших інфекцій.

На долонях і підошвах висип завжди відсутній.

Лімфаденопатія

Одним із ключових симптомів краснухи є збільшення лімфатичних вузлів, особливо потиличних і задньошийних. Лімфовузли стають болючими під час пальпації, можуть бути помітні візуально. Цей симптом зберігається довше за висип – до 1-2 тижнів. У дітей він виражений менш значно, ніж у дорослих.

Діагностика краснухи

Діагностика краснухи включає клінічну оцінку симптомів і лабораторні методи, які дозволяють підтвердити діагноз.

Клінічна діагностика особливо важлива на початкових етапах, але вона не завжди дає змогу відрізнити краснуху від інших захворювань зі схожими симптомами (наприклад, кір, ентеровірусна інфекція, алергічний висип). Тому для підтвердження діагнозу використовують лабораторні методи:

1. Загальний аналіз крові (ЗАК) – лейкопенія (зниження загального числа лейкоцитів) і лімфоцитоз (збільшення числа лімфоцитів);
2. Біохімія крові – злегка підвищені печінкові ферменти (АЛТ, АСТ) за тяжкого перебігу.
3. Серологічний аналіз на антитіла до вірусу краснухи (IgM та IgG) у сироватці крові. IgM з’являються в гострій фазі захворювання (через 1-3 дні після появи висипу) і зберігаються в крові протягом 6-8 тижнів. А IgG з’являються пізніше, ніж IgM (через 2-3 тижні після початку захворювання) і зберігаються довічно, забезпечуючи імунітет. У гострій фазі захворювання – IgM позитивний, IgG негативний або слабопозитивний.
4. Авідність IgG. Визначає «зрілість» антитіл. Низька авідність вказує на недавню інфекцію, висока – на давню. Використовується для уточнення термінів зараження, особливо у вагітних.
5. ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція). Дозволяє виявити РНК вірусу краснухи в біологічних зразках. Це найбільш точний метод діагностики, особливо на ранніх стадіях захворювання.
6. Вірусологічний метод. Полягає у виділенні вірусу краснухи з біологічних зразків (кров, сеча, носоглоткові змиви) шляхом культивування на клітинних лініях (наприклад, Vero, RK-13). Застосовується вкрай рідко.

Для діагностики вродженої краснухи у новонароджених призначають: визначення IgM у крові новонародженого, ПЛР і серологічний аналіз у матері.

Диференціальна діагностика краснухи

Через схожість клінічної картини краснухи з різними інфекційними захворюваннями, лікар проводить диференціальну діагностику. Основні патології, з якими можна сплутати краснуху: кір, ентеровірусна інфекція, алергічний висип, скарлатина, інфекційний мононуклеоз.

• Кір починається з виражених катаральних явищ: нежитю, кашлю, кон’юнктивіту і світлобоязні. Характерною ознакою кору є плями Бєльського-Філатова-Копліка на слизовій оболонці щік, які з’являються за 1-2 дні до висипань на шкірі. Висип при кору має етапність: починається на обличчі, потім поширюється на тулуб і кінцівки. Його елементи схильні до злиття. На відміну від краснухи, за кору спостерігається висока лихоманка (до 39-40°C) і виражена інтоксикація. Після зникнення висипу може залишатися пігментація і лущення шкіри.
• Ентеровірусна інфекція нагадує краснуху, особливо якщо супроводжується екзантемою. Висип буде поліморфним: плямистим, папульозним або везикулярним. Однак за ентеровірусної інфекції часто спостерігаються додаткові симптоми, такі як герпетична ангіна, діарея або менінгеальні ознаки. Лімфаденопатія, характерна для краснухи, буде виражена слабо або відсутня взагалі.
• Алергічний висип зазвичай супроводжується свербінням, чого немає при краснусі. Елементи висипу при алергії можуть бути різноманітними: від дрібних плям до великих пухирів. Важливою відмінністю є їхній зв’язок із впливом алергену (їжа, ліки, контакт із хімічними речовинами тощо). За алергії також відсутні лихоманка, катаральні явища і збільшення лімфовузлів, які характерні для краснухи.
• Скарлатина починається гостро з високої температури, ангіни та малинового язика. Висип дрібноточковий, з’являється на гіперемованій шкірі, особливо виражений у природних складках (пахвові, пахвові ділянки). Після його зникнення спостерігається лущення шкіри, особливо на долонях і стопах. На відміну від краснухи, за скарлатини відсутнє збільшення потиличних лімфовузлів.
• Інфекційний мононуклеоз, спричинений вірусом Епштейна-Барр, також може супроводжуватися висипом і лімфаденопатією. Однак за нього висип частіше виникає на тлі приймання антибіотиків (ампіциліновий висип) і має поліморфний характер. Характерною ознакою мононуклеозу є збільшення не тільки потиличних, а й інших груп лімфовузлів, а також гепатоспленомегалія.

Лікування краснухи

Лікування краснухи спрямоване на полегшення симптомів, профілактику ускладнень і запобігання поширенню інфекції. Краснуха зазвичай протікає в легкій формі, і специфічного противірусного лікування не потрібно. Однак важливо забезпечити правильний догляд за хворим і своєчасно реагувати на можливі ускладнення.

Постільний режим рекомендується в гострий період захворювання, особливо в разі лихоманки та вираженої слабкості. Допомагає організму швидше впоратися з інфекцією. Проводиться ізоляція хворого на 7 днів з моменту появи висипу. Важливо здійснювати регулярне провітрювання приміщення і вологе прибирання для зниження концентрації вірусу в повітрі.

Медикаментозна терапія за краснухи має симптоматичний характер, оскільки специфічного противірусного лікування не існує. Основні групи необхідних препаратів:

1. Жарознижувальні засоби. Застосовуються для зниження температури і полегшення загального стану – парацетамол (Панадол, Ефералган) та ібупрофен (Нурофен).
2. Антигістамінні препарати. Призначаються для зменшення свербежу, якщо він присутній – Лоратадин (Кларитин) і Цетиризин (Зіртек).
3. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Потрібні при розвитку артриту – ібупрофен або диклофенак.
4. Антибіотики. Призначаються при підтвердженні бактеріальної природи ускладнення – Амоксицилін.

Лікування шкірних висипань зовнішніми антисептиками і мазями – не потрібне.

Ускладнення

У дорослих краснуха часто протікає важче, ніж у дітей, і може супроводжуватися артритом. Це ускладнення частіше трапляється у жінок і проявляється болем і припухлістю в суглобах, особливо в дрібних суглобах кистей і колінах. Артрит зазвичай розвивається через кілька днів після появи висипу і може зберігатися до 2 тижнів. У більшості випадків він минає самостійно, але в рідкісних випадках потрібне застосування нестероїдних протизапальних препаратів.

Ще одним рідкісним, але небезпечним ускладненням краснухи є енцефаліт. Запалення головного мозку розвивається через кілька днів після появи висипу. Симптоми включають сильний головний біль, лихоманку, сплутаність свідомості, судоми і порушення координації. Енцефаліт вимагає негайної госпіталізації та інтенсивного лікування, оскільки може призвести до незворотних неврологічних наслідків або навіть летального результату.

У рідкісних випадках краснуха може ускладнюватися вторинними бактеріальними інфекціями, такими як отит або пневмонія. Ці стани вимагають призначення антибіотиків і ретельного спостереження за пацієнтом.

Краснуха в дорослому віці: як протікає і чим небезпечна

У дорослих краснуха має ті самі стадії розвитку, що й у дітей, але симптоми зазвичай більш виражені, а висип рясніший. Також можливі:

• розвиток значної лімфаденопатії – збільшення потиличних і задньошиїх лімфовузлів, болючих під час пальпації;
• висока температура – до 39°C;
• сильний головний біль та інтоксикація;
• артралгії та артрити з вираженим больовим синдромом болю (частіше уражаються дрібні суглоби кистей і коліна), що зберігаються протягом двох тижнів;
• більш виражені катаральні явища (нежить, кашель, кон’юнктивіт).

Дорослі більш схильні до розвитку ускладнень: енцефаліту, тромбоцитопенії, вторинних бактеріальних інфекцій тощо.

Профілактика краснухи

Найефективнішим методом профілактики краснухи є краснуха. В Україні, як і в багатьох інших країнах, використовується комбінована вакцина проти кору, краснухи та паротиту (КПК). Ця вакцина містить ослаблені віруси, які стимулюють вироблення імунітету без викликання захворювання.

Першу дозу вводять дітям віком 12 місяців, другу – у 6 років. Жінкам дітородного віку, які не мають імунітету до краснухи, рекомендується вакцинація перед плануванням вагітності. Вакцинація має бути проведена не менше ніж за 3 місяці до зачаття.

Ізоляція хворих на краснуху також допомагає запобігти поширенню інфекції, особливо серед уразливих груп населення, таких як вагітні жінки та особи з ослабленим імунітетом. Хворий має бути ізольований до 7 днів після появи висипу. У цей час він найбільш заразний для оточуючих. У приміщенні, де перебуває хворий, слід регулярно проводити провітрювання і вологе прибирання. А особи, які доглядають за хворим, мають дотримуватися правил особистої гігієни.

Особливості перебігу краснухи у вагітних: небезпеки для матері та плода

У вагітних жінок краснуха може протікати як у типовій, так і в атиповій формі. Однак навіть за легкого перебігу захворювання вірус здатний проникати через плаценту і спричиняти важкі наслідки для плода. У першому триместрі ймовірність передачі досягає 80-90%, у другому – 10-20%, а в третьому – мінімальна.

У вагітних краснуха може проявлятися так само, як і в інших дорослих. Однак у них частіше спостерігаються артралгії (болі в суглобах), особливо в дрібних суглобах кистей і колінах. Основна небезпека для матері пов’язана не з її власним здоров’ям, а з ризиком передачі вірусу плоду.

Вірус краснухи має тератогенну дію, тобто здатний викликати вади розвитку у плода. Головним ускладненням є синдром вродженої краснухи (СВК). Це комплекс вроджених вад, спричинених внутрішньоутробним інфікуванням вірусом краснухи. Основні прояви включають:

• катаракта або глаукома (ураження очей), глухота (ураження слухового нерва) і вроджені вади серця (відкрита артеріальна протока, стеноз легеневої артерії) – тріад Грегга;
• ураження центральної нервової системи (мікроцефалія, розумова відсталість);
• гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки);
• тромбоцитопенія (зниження рівня тромбоцитів, геморагічний висип).

Крім того, вроджена краснуха також може призвести до викидня, мертвонародження або смерті новонародженого в перші місяці життя. Так, більша частина дітей із СВК гине у віці до року.

Перед зачаттям жінці рекомендується перевірити рівень антитіл IgG до краснухи. За відсутності імунітету проводять вакцинацію (не менше ніж за 3 місяці до вагітності).

У разі контакту вагітної жінки з хворим на краснуху необхідна екстрена профілактика, особливо якщо у неї відсутній імунітет до цього захворювання. Імуноглобулін вводиться протягом 72 годин після контакту з хворим. Це не запобігає захворюванню, але значно знижує ризик ускладнень.

Який лікар лікує краснуху?

У більшості випадків краснуха протікає в легкій формі та не потребує госпіталізації. А основними лікарями для її діагностики та лікування є педіатр (для дітей) і сімейний лікар (для дорослих).

За тяжкого перебігу або атипових форм хвороби направляють у стаціонар інфекційного відділення, де пацієнта веде інфекціоніст. Найчастіше завжди пацієнт перебуває на лікуванні весь період карантину від 5 до 7 днів, іноді довше.

Краснуха вкрай небезпечна для вагітних (особливо в першому триместрі), тому що спричиняє вроджені вади у плода (синдром вродженої краснухи: глухота, катаракта, вади серця). Тому потрібна консультація сімейного лікаря для призначення лабораторних аналізів на антитіла (IgM та IgG). У разі підтвердження інфекції вирішується питання про подальше ведення вагітності разом із лікарем акушером-гінекологом.

У разі розвитку рідкісних неврологічних ускладнень (енцефаліт, менінгіт) важливо проконсультуватися з неврологом.

Поширені запитання про краснуху

Чи може дорослий захворіти на краснуху, якщо хворів на неї в дитинстві?

Ні, після перенесеної інфекції сформувався стійкий довічний імунітет. Однак у деяких випадках можливе хибне уявлення про перенесену хворобу (наприклад, якщо діагноз поставили помилково), тому під час планування вагітності або контакту з хворим варто перевірити рівень антитіл.

Чи може краснуха протікати без висипань?

Так, у деяких людей, особливо в дорослих, захворювання може супроводжуватися лише лихоманкою, головним болем, збільшенням лімфовузлів і загальним нездужанням без характерних плямистих висипань на шкірі.

Чи може людина бути носієм краснухи, але не хворіти?

Так, деякі інфіковані можуть безсимптомно переносити вірус, але при цьому бути заразними для оточуючих. Це особливо небезпечно в колективі, де є діти, вагітні жінки або люди з ослабленим імунітетом.

Чи можна лікувати краснуху антибіотиками?

Ні, оскільки краснуху спричиняє вірус, антибіотики неефективні. Лікування здебільшого симптоматичне: спокій, рясне пиття, жарознижувальні препарати за високої температури. Антибіотики призначають тільки в разі розвитку вторинних бактеріальних захворювань, наприклад, пневмонії.

Краснуха та кір – це одне й те саме захворювання?

Ні, хоча обидва захворювання викликають висип, вони спричинені різними вірусами. Кір протікає важче, супроводжується високою температурою, кон’юнктивітом і характерною стадійністю висипань. Краснуха має м’якший перебіг, висип менш виражений і минає швидше.

Джерела

1. Rubella Symptoms and Complications, https://www.cdc.gov/rubella/signs-symptoms/index.html
2. Rubella (german measles), https://www.nhs.uk/conditions/rubella/
3. Rubella (German measles), https://www.medparkhospital.com/zh-CN/disease-and-treatment/rubella
4. Rubella, https://www.webmd.com/a-to-z-guides/what-is-rubella
5. Rubella, https://www.nhsinform.scot/illnesses-and-conditions/infections-and-poisoning/rubella/
6. Congenital Rubella, https://www.msdmanuals.com/professional/pediatrics/infections-in-neonates/congenital-rubella