Гепатит А: причини, симптоми і лікування

Гепатит А або хвороба Боткіна – це інфекційне захворювання печінки вірусного генезу, яке спричиняє однойменний вірус (HAV). На відміну від гепатитів В, С і D, він має переважно фекально-оральний шлях передачі. Вірус вирізняється високою стійкістю в зовнішньому середовищі. Здатний зберігатися у воді, їжі та на поверхнях протягом тривалого часу. Гепатит А характеризується запаленням печінки, що проявляється жовтяницею, слабкістю, нудотою та іншими симптомами.

Що таке вірус гепатиту А?

Вірус гепатиту А (HAV) є невеликим РНК-вірусом, який містить РНК, сімейства Picornaviridae і роду Hepatovirus. Геном вірусу представлений одноланцюговою РНК, укладеною в капсид без оболонки. Це робить його стійким до впливу зовнішнього середовища, включаючи кислотність шлункового соку. HAV також здатний виживати у воді, їжі та на поверхнях за кімнатної температури протягом кількох тижнів. Він стійкий до заморожування і деяких дезінфікуючих засобів, таких як спирт. Однак вірус інактивується під час кип’ятіння протягом 5 хвилин і під впливом хлорвмісних препаратів.

HAV викликає тільки гостре захворювання, яке, як правило, минає самостійно. Такий тип патологій називають самоелімінуючими. Однак у рідкісних випадках можливий розвиток гострої печінкової недостатності, особливо в людей із супутніми захворюваннями печінки.

Чому гепатит А називають хворобою Боткіна?

Гепатит А отримав назву “хвороба Боткіна” на честь видатного лікаря Сергія Петровича Боткіна (1832-1889). Він був першим, хто припустив, що це захворювання пов’язане з інфекцією, що вражає печінку.

До досліджень Боткіна захворювання, що супроводжується жовтяницею, вважали різновидом інтоксикації або порушенням відтоку жовчі. У 1888 році Боткін висунув гіпотезу, що воно має інфекційну природу, і вказав на зв’язок між симптомами та запаленням печінки.

Лікар виділив це захворювання як самостійну нозологічну одиницю і запропонував його класифікувати окремо від інших форм жовтяниці. У своїх працях він докладно описав, як захворювання може поширюватися через воду і їжу, що пізніше підтвердилося науковими дослідженнями.

Хоча сам вірус гепатиту А (HAV) було відкрито значно пізніше, 1973 року, внесок Боткіна в розуміння захворювання став основою для подальших досліджень.

Епідеміологія і статистика

Згідно з даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно у світі фіксують приблизно 1,5 мільйона клінічно підтверджених випадків гепатиту А. Однак справжня кількість хворих набагато вища, тому що більшість випадків протікають безсимптомно або залишаються нерозпізнаними. Ендемічність захворювання особливо висока в країнах Африки, що розвиваються, Південної та Південно-Східної Азії, Латинської Америки, де рівень санітарії залишається недостатнім. У цих зонах майже всі діти стикаються з вірусом до 10-річного віку, набуваючи довічного імунітету.

Шляхи передачі та групи ризику

Гепатит А передається фекально-оральним шляхом, що означає, що вірус потрапляє в організм людини через заражені продукти, воду або під час контакту з інфікованою людиною. З огляду на його стійкість у зовнішньому середовищі, зараження може відбутися навіть за мінімального контакту з вірусними частинками. Розглянемо основні шляхи передачі та групи людей, найбільш схильних до ризику інфікування.

Шляхи передачі:

• вживання продуктів або води, забруднених вірусом – може статися, якщо продукти було вирощено, доставлено або оброблено в умовах антисанітарії;
• вживання морепродуктів (особливо молюсків), виловлених у забруднених водоймах;
• вживання погано промитих овочів, фруктів та готової їжі, приготованої зараженою людиною;
• контакт з інфікованою людиною за умови недостатньої гігієни.

Група ризику:

• люди, які доглядають за хворими на гепатит А або перебувають з ними в одному домогосподарстві.
• дитячі колективи (дитячі садки, школи), де не дотримано правил особистої гігієни, крім того, діти молодшого віку часто є безсимптомними носіями, що робить їх непомітним джерелом інфекції;
• туристи, які відвідують країни з низьким рівнем санітарії, схильні до високого ризику зараження (особливо небезпечними є подорожі в Африку, Південну Азію, Латинську Америку та країни Карибського басейну);
• працівники громадського харчування, водоочисних станцій, а також медичний персонал можуть заразитися в умовах недостатньої санітарії;
• особи з хронічними захворюваннями печінки – у таких пацієнтів гепатит А може протікати у важчій формі, особливо якщо печінку вже ослаблено.

Низький рівень гігієни, відсутність доступу до чистої води та профілактичних щеплень збільшують ризик зараження.

Особливості інкубаційного періоду гепатиту А

Час від моменту потрапляння HAV в організм до появи перших клінічних симптомів захворювання, що називається інкубаційним періодом, становить у середньому 14-28 днів. Допустимий розбіг становить від 7 до 50 днів залежно від індивідуальних особливостей організму і кількості вірусу, що проник в організм.

Незважаючи на відсутність симптомів, людина є заразною для оточуючих. Вірус починає активно виділятися з калом, починаючи з 7-10 дня після інфікування, тобто за кілька днів до появи перших симптомів. Після їх розвитку заразність зберігається ще протягом 3-4 днів. У цей період із калом виділяється максимальна кількість вірусу.

Симптоми гепатиту А

Початкова стадія гепатиту А (2-7 день від початку патології) часто нагадує звичайну вірусну інфекцію. Його також називають продромальний або переджовтяничний період. Характерні симптоми:

• загальна слабкість, зниження енергії, млявість і втома;
• нудота, блювота та втрата апетиту;
• лихоманка, що супроводжується ознобом і підняттям температури до 38-39 °C;
• болі в животі переважно в правому підребер’ї;
• м’язові та суглобові болі;

У деяких людей, особливо дітей, симптоми можуть бути мінімальними або бути відсутніми зовсім, що ускладнює ранню діагностику.

Дана стадія змінюється жовтяничним періодом з більш вираженими симптомами:

• розвиток жовтяниці:
  • знебарвлені випорожнення – кал стає сіруватим, глинистим, через порушення відтоку жовчі;
  • потемніння сечі – сеча набуває кольору міцного чаю або темного пива через підвищений рівень білірубіну;
  • жовтизну шкіри та склер – перші ознаки жовтяниці найчастіше помітніші на очах, потім розповсюджуються на шкіру.
• свербіж шкіри – виникає через скупчення жовчних кислот у крові;
• більш виражені болі в правому підребер’ї – пов’язані із запаленням і збільшенням печінки (гепатомегалією);
• загальна інтоксикація – незважаючи на поліпшення загального самопочуття в деяких пацієнтів після появи жовтяниці, інші можуть продовжувати скаржитися на слабкість і дискомфорт.

Після жовтяничного періоду через 10-12 днів від моменту початку перших симптомів розвивається післяжовтянична форма. Це стадія розв’язання, коли симптоми стихають, а печінка починає приходити в норму.

У дітей до 6 років гепатит А частіше протікає безсимптомно або з мінімальними проявами. Жовтяниця розвивається менш ніж у 10% інфікованих. У підлітків і дорослих захворювання зазвичай проявляється вираженою клінічною картиною, з явними симптомами інтоксикації, жовтяницею і тривалим відновленням.

Гостра стадія триває в середньому 2-3 тижні, включно з початковою і жовтяничною фазами. Повне відновлення функцій печінки займає від 4 до 6 тижнів. У деяких пацієнтів слабкість і дискомфорт можуть зберігатися до 6 місяців. Після одужання формується стійкий довічний імунітет.

Патогенез гепатиту А

Після потрапляння вірусу в організм з їжею або водою він транспортується до шлунку, а потім до кишечника. Звідти вірус проникає в кровотік через слизову оболонку кишечника.

Після потрапляння в кров вірус досягає своєї головної мети – печінки, де він починає розмножуватися в клітинах органу під назвою гепатоцити.

Сам вірус безпосередньо не руйнує клітини печінки. Основної шкоди завдає власна імунна система організму. Імунна система розпізнає клітини, заражені вірусом, як небезпечні й починає їх атакувати. У результаті цієї атаки клітини печінки пошкоджуються або гинуть.

Пошкодження клітин печінки спричиняє запалення. Воно і призводить до симптомів, які проявляються у хворого. Крім того, запалення впливає на роботу жовчних каналів. Жовч, яка має виділятися в кишечник для перетравлення їжі, починає накопичуватися.

Через кілька тижнів організм перемагає вірус і печінка починає відновлюватися, завдяки здатності до регенерації.

Небезпека гепатиту А для вагітних жінок

Гепатит А в період вагітності зустрічається нечасто, але може становити ризик як для матері, так і для плода. Захворювання може ускладнити перебіг вагітності, особливо якщо інфекція виникає на пізніх термінах.

Вірус гепатиту А не має прямого токсичного впливу на плід, але інфекція може погіршувати загальний стан матері, що побічно впливає на розвиток вагітності.

Основні ризики:

• зневоднення – нудота, блювота та діарея можуть спричинити сильне зневоднення, що негативно впливає на плацентарний кровообіг;
• гестоз – у вагітних із гепатитом А підвищується вірогідність розвитку пізнього токсикозу;
• першвидкі пологи – на пізніх строках захворювання може спровокувати передчасний початок пологової діяльності;
• запальні процеси – інфекція може підвищувати ризик ускладнень, таких як плацентит або інфекція навколоплідних вод;
• неонатальна жовтяниця – у новонародженого може розвинутися жовтяниця, пов’язана з впливом білірубіну, хоча прямого зв’язку з вірусом немає.

Гепатит А у вагітних має ті самі стадії, що й у інших пацієнтів, але з низкою специфічних особливостей. Так, симптоми інтоксикації (слабкість, головний біль, нудота) можуть бути більш вираженими через навантаження на організм, пов’язане з вагітністю. Також часто спостерігається інтенсивніша жовтяниця. Це пов’язано з уповільненим метаболізмом білірубіну через зміни в роботі печінки під час вагітності. А регрес симптомів може бути тривалішим, особливо за наявності інших ускладнень вагітності.

Діагностика гепатиту А

Початкова діагностика гепатиту А починається з ретельного опитування пацієнта та вивчення симптомів. На підставі отриманих даних лікар призначає лабораторні методи діагностики:

1. Антитіла класу IgM. Їх вироблення це перша імунна відповідь організму на вірус. Вони з’являються в крові через 1-2 тижні після зараження і залишається протягом 3-6 місяців. Їхня наявність у крові свідчить про поточну (гостру) інфекцію. Аналіз є основним для діагностики гепатиту А.
2. Антитіла класу IgG. З’являються пізніше (через кілька тижнів після зараження) і вказують на перенесену інфекцію або наявність імунітету. Їхня наявність у крові підтверджує, що пацієнт уже мав контакт із вірусом у минулому.
3. Показники функції печінки – біохімія крові – дає змогу оцінити ступінь ушкодження печінки, що важливо для моніторингу стану пацієнта:
   1. АЛТ (аланінамінотрансфераза) та АСТ (аспартатамінотрансфераза) – ферменти печінки, що підвищуються за умови запалення або ушкодження печінкових клітин.
   2. Білірубін – продукт розпаду гемоглобіну. При пошкодженні печінки його рівень у крові збільшується, що може призвести до жовтяниці.
   3. Лужна фосфатаза (ЛФ) – підвищений рівень може свідчити про пошкодження печінки або жовчовивідних шляхів.
   4. Протеїнограма – показує загальні білки, альбумін, який може знижуватися за важких уражень печінки.

У важких випадках перебігу або для оцінки стану печінки можуть використовувати інструментальні методи, такі як УЗД. Цей метод допомагає виявити ознаки запалення, збільшення печінки (гепатомегалію) та інші зміни в структурі органу, що можуть бути наслідком гострого гепатиту.

Для більш точної діагностики, особливо у випадках складних ситуацій, можуть бути використані додаткові методи. Наприклад, полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) на вірусну РНК гепатиту А. Цей тест використовується рідко, оскільки в більшості випадків для діагностики достатньо антитіл і біохімічних показників.

Лікування гепатиту А

Гепатит А відноситься до патологій, які самовідновлюються, або самоелімінуються. Тобто він проходить самостійно без застосування специфічного противірусного лікування. Однак правильний догляд і симптоматична терапія можуть значно полегшити стан пацієнта та допомогти швидше відновитися.

Гепатит А, як правило, не викликає хронічних захворювань, і його перебіг зазвичай обмежений 2-6 місяцями. Більшість людей повністю одужують без серйозних ускладнень. Однак у рідкісних випадках, особливо у людей з ослабленою імунною системою або із захворюваннями печінки, вірус може призвести до тяжчих наслідків. Симптоматична терапія відіграє ключову роль у лікуванні гепатиту А, оскільки специфічного противірусного лікування не існує. Важливими аспектами лікування є:

1. Госпіталізація за тяжкого перебігу захворювання. У більшості випадків лікування гепатиту А можна проводити амбулаторно, але в разі тяжкого перебігу, особливо при розвитку гострої печінкової недостатності або супутніх ускладнень, може знадобитися госпіталізація. Госпіталізація також показана пацієнтам з вираженою жовтяницею, важкою інтоксикацією, зневодненням або хронічними захворюваннями печінки.
2. Рекомендації з харчування. Дієта є важливою частиною лікування гепатиту А. Пацієнтам рекомендується дотримуватися щадної дієти з обмеженням жирів і пряних продуктів. Основу раціону мають становити легкозасвоювані продукти – каші, відварені або запечені овочі, супи-пюре. Важливо забезпечити хворому достатню кількість рідини для запобігання зневоднення.
3. Ліки для полегшення симптомів. Для зменшення болю і дискомфорту можуть бути призначені анальгетики (наприклад, парацетамол у невеликих дозах) і протиблювотні препарати, такі як метоклопрамід або домперидон, щоб полегшити нудоту і блювоту. Важливо уникати застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), таких як ібупрофен, оскільки вони можуть пошкодити печінку та погіршити стан пацієнта.

За гепатиту А рекомендується уникати фізичного навантаження, оскільки це може погіршити симптоми хвороби, підвищити навантаження на печінку та уповільнити процес відновлення. Пацієнтам слід відпочивати й уникати надмірних навантажень, поки їхній стан не стабілізується і показники функції печінки не нормалізуються.

Ізоляція хворого. Важливо, щоб хворий перебував в ізоляції від інших людей, особливо якщо в домі є діти, вагітні жінки або люди з ослабленим імунітетом. Також важливо уникати контакту з продуктами харчування та питною водою, які можуть бути заражені вірусом.

Ускладнення та наслідки гепатиту А

У деяких випадках гепатит А може призводити до ускладнень, особливо за тяжкого перебігу або наявності супутніх захворювань. До них належать:

1. Тривалий холестаз. Порушення нормального відтоку жовчі з печінки є одним зі станів, що розвиваються за гепатиту А. Стан супроводжується підвищенням рівня білірубіну в крові, що призводить до жовтяниці, свербіння шкіри та зміни кольору випорожнень і сечі. Але в нормі він минає протягом кількох тижнів від моменту появи клініки. У рідкісних випадках холестаз продовжує розвиватися і після повного одужання, що спричиняє дискомфорт і потребує медикаментозного лікування.
2. Гострі ураження печінки. У деяких випадках гепатит А призводить до сильної запальної реакції, що може спричиняти суттєві зміни в клітинах печінки. У таких випадках може спостерігатися значне підвищення рівнів ферментів печінки, таких як АЛТ (аланінамінотрансфераза) та АСТ (аспартатамінотрансфераза), що є маркером пошкодження печінки. Стан часто пов’язаний з більш вираженою жовтяницею, загальним погіршенням стану пацієнта та болями в правому підребер’ї.
3. Рідкісні випадки фульмінантного гепатиту. Це важка форма захворювання, за якої швидко розвивається печінкова недостатність. Є вкрай рідкісним ускладненням. Фульмінантний гепатит характеризується різким погіршенням стану пацієнта, швидкою втратою функції печінки та порушенням метаболізму, що може призвести до коми та смерті. Цей варіант захворювання частіше трапляється у людей з ослабленою імунною системою або у пацієнтів із хронічними захворюваннями печінки. Фульмінантний гепатит потребує негайної медичної допомоги, включно з можливим трансплантуванням печінки.

У пацієнтів з уже наявними захворюваннями печінки, такими як цироз або хронічний гепатит B чи C, гепатит А може протікати тяжче і з більш вираженими ускладненнями. Печінка цих пацієнтів вже ослаблена, і розвиток вірусної інфекції може призвести до погіршення функції печінки, більш тривалого перебігу захворювання і збільшеного ризику розвитку печінкової недостатності.

У таких випадках вкрай важливо контролювати рівень ферментів печінки та за необхідності проводити додаткові терапевтичні заходи.

Реабілітація після лікування гепатиту А

Процес повного відновлення організму після перенесеного гепатиту А може тривати від кількох тижнів до кількох місяців. Тому багатьом пацієнтам потрібна реабілітація. Вона спрямована на відновлення функції печінки, зміцнення імунної системи і поліпшення загального самопочуття пацієнта.

Період реабілітації вимагає:

• поступового повернення до фізичної активності;
• регулярного й достатнього сну щонайменше 7-8 годин на добу;
• уникнення стресу;
• дотримання щадної дієти – стіл №5 (за Певзнером);
• рясне пиття (щонайменше 1,5-2 літри на день);
• приймання полівітамінів – вітаміни групи B, C і E можуть бути рекомендовані лікарем для прискорення відновлення печінки;
• приймання гепатопротекторів для відновлення клітин печінки (на основі есенціальних фосфоліпідів, силімарину або урсодезоксихолевої кислоти).

Вживання алкоголю суворо протипоказано в період відновлення, оскільки він чинить токсичний вплив на печінку. Також слід уникати безконтрольного вживання ліків, особливо тих, що метаболізуються в печінці.

Гепатит А та ВІЛ: особливості перебігу

Гепатит А (HAV) і вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) – це два різні інфекційні захворювання, але в разі їхнього спільного існування в організмі пацієнта можуть виникати додаткові ризики й ускладнення.

Люди з ВІЛ часто перебувають у групах ризику щодо гепатиту А, особливо якщо вони вживають наркотики, практикують незахищені статеві контакти або проживають у регіонах із низьким рівнем санітарії. Їхня імунна система значно ослаблена, що може вплинути на перебіг гепатиту А і збільшити ймовірність ускладнень.

Хоча гепатит А зазвичай є захворюванням, яке самоілемінується, у ВІЛ-позитивних пацієнтів можуть розвиватися вираженіші симптоми, такі як сильна жовтяниця, тривала слабкість і біль у животі. Вони також більше схильні до холестатичної форми захворювання зі значним збільшенням періоду жовтяниці.

Вакцинація проти гепатиту А рекомендується всім ВІЛ-позитивним людям, особливо якщо у них підвищений ризик зараження. Дослідження показують, що вакцина проти HAV ефективна у пацієнтів з вірусом імунодефіциту, особливо якщо рівень CD4+ клітин перевищує 200 клітин/мкл.

Профілактика вірусного гепатиту А

Гепатит А належить до категорії тих, яким можна запобігти. Тобто існують ефективні методи вакцинації та заходи гігієнічної профілактики, які допомагають уникнути зараження.

Вакцина проти гепатиту А має високий ступінь ефективності – до 95% протягом перших 10 років після введення. Захист може зберігатися до 20 років за одного курсу вакцинації. Вакцина стимулює вироблення антитіл проти вірусу гепатиту А, що захищає організм від інфекції.

Вакцинація рекомендується для дітей починаючи з першого року життя. Зазвичай щеплення складається з двох доз. Першу дозу вводять у віці 12-18 місяців, а другу – за 6-12 місяців після першої.

Дорослим введення вакцини показано у випадках відсутності її проведення в дитинстві, а також людям, які перебувають у групі підвищеного ризику. Для дорослого населення також рекомендується дводозова схема. Першу вводять у будь-який час, другу – через 6-12 місяців.

Вакцинація рекомендується всім мандрівникам, які планують поїздку в регіони з високим рівнем захворюваності, такі як країни Південної Америки, Азія, Африка, деякі регіони Східної Європи. Щеплення слід зробити за 2-4 тижні до поїздки, щоб організм встиг виробити достатню імунну відповідь.

Для зниження ймовірності зараження особливо важливо:

• регулярно мити руки після туалету, перед їжею та приготуванням їжі;
• вживати лише чисту воду та ретельно вимиті продукти;
• кип’ятити воду впродовж 1-2 хвилин та термічно обробляти їжу;
• провести вакцинацію осіб із груп ризику, зокрема дітей, подорожуючих і медичних працівників;

Цех рекомендацій слід дотримуватися навіть за умови наявності щеплення.

Який лікар лікує гепатит А?

Першочергово при підозрі на гепатит А потрібно звернутися до поліклініки до сімейного лікаря для первинної діагностики та направлення до вузького спеціаліста. Виражена клінічна картина та гострий перебіг вимагають виклику швидкої допомоги з подальшим розподілом до відділення інфекційної лікарні.

Лікуванням гепатиту А можуть займатися інфекціоніст, гепатолог і гастроентеролог.

Інфекціоніст — це основний спеціаліст, до якого звертаються пацієнти з підозрою на вірусний гепатит А. Він діагностує захворювання, визначає його тяжкість, призначає лікування та контролює процес одужання.

Якщо після гострого періоду зберігаються скарги на роботу травної системи, пацієнта може спостерігати гастроентеролог. Лікар займається відновленням функцій печінки та шлунково-кишкового тракту після перенесеного захворювання.

Гепатолог у випадку гепатиту А найчастіше лише контролює стан печінки після одужання. Його консультація може бути особливо корисною при підозрі на ускладнення або наявності супутніх хронічних захворювань печінки.

При виявленні симптомів або підозрі на контакт із хворим, своєчасне звернення до лікаря допоможе запобігти ускладненням і виключити поширення інфекції. Не нехтуйте своїм здоров’ям — звертайтеся за медичною допомогою вчасно.

Міфи та реальність про гепатит А

Навколо будь-якої патології існує багато міфів, які вводять людей в оману та можуть призвести до проблем зі своєчасною діагностикою та лікуванням. Гепатит А не є винятком. Розвінчаємо деякі міфи:

1. “Гепатит А — це “хвороба брудних рук”.
   Реальність: Це один з найпоширеніших міфів. Так, гепатит А часто передається фекально-оральним шляхом, і порушення санітарних норм, таких як недостатнє миття рук, може підвищити ризик зараження. Проте сам термін “хвороба брудних рук” занадто спрощує проблему. Вірус також передається через забруднену воду, продукти харчування, а також контакт із інфікованими предметами чи поверхнями. Тому дотримання гігієнічних норм — це не єдиний захід захисту від захворювання.
2. “Захворювання неможливо запобігти”.
   Реальність: Гепатит А — одне з небагатьох захворювань, яке можна ефективно запобігти за допомогою вакцинації. Вакцина проти гепатиту А є високоефективною і безпечною, забезпечуючи захист від вірусу на багато років. Крім того, дотримання гігієнічних норм (регулярне миття рук і вживання чистої води та їжі) значно знижує ризик зараження.
3. “Гепатит А завжди призводить до серйозних ускладнень”.
   Реальність: Багато хто плутає гепатит А з іншими гепатитами В і С, що часто пов’язано з хибним уявленням про його важкий перебіг та складне лікування. Однак у переважній більшості випадків захворювання перебігає у легкій або помірній формі й завершується повним одужанням без специфічної противірусної терапії.
4. “Захворювання зустрічається лише у неблагополучних країнах”.
   Реальність: Гепатит А поширений у всьому світі. У країнах із високим рівнем санітарії зараження трапляється рідше, але епідемії можливі навіть там, особливо при вживанні заражених продуктів або під час подорожей до ендемічних регіонів.
5. “Гепатитом А можна заразитися через кров”.
   Реальність: Вірус гепатиту А практично не передається через кров, оскільки він не викликає тривалої віремії. Основний шлях зараження — контактно-побутовий або фекально-оральний.
6. “Якщо переніс гепатит А, можна захворіти ним знову”.
   Реальність: Після перенесеного захворювання формується довічний імунітет, тому повторне зараження гепатитом А неможливе.

Будьте обізнані про ризики, не забувайте про профілактику і, за потреби, своєчасно звертайтеся за медичною допомогою. Ваше здоров’я у ваших руках!

Джерела

1. Hepatitis A, https://immunisationhandbook.health.gov.au/contents/vaccine-preventable-diseases/hepatitis-a
2. Hepatitis A, https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a
3. Hepatitis A, https://info.health.nz/conditions-treatments/infectious-diseases/hepatitis-a