Приховані ІПСШ: Гарднерелла, Уреаплазма та Мікоплазма

Знову молочниця? Знову неприємний запах? Знову мазки показують запалення, а після чергового курсу антибіотиків проблема повертається через пару місяців? Можливо, ви лікуєте не ту інфекцію або не за тією схемою.

Приховані інфекції на кшталт мікоплазмозу, гарднерельозу та уреаплазмозу — це не лише про сам інфекційний процес, це про баланс мікрофлори та стан вашого імунітету.

У статті ми розберемо п’ять прихованих мікроорганізмів, навчимося відрізняти патогени від норми і зрозуміємо, чому ПЛР-діагностика сьогодні — єдиний спосіб з’ясувати, чи розвивається ІПСШ.

Мікробіом сечостатевої системи: норма і патологія

Усі мікроорганізми, які можуть жити на слизових оболонках сечостатевої системи, діляться на три групи:

1. Нормальна мікрофлора (лактобактерії, біфідобактерії) — корисні бактерії, які захищають від інфекцій.
2. Умовно-патогенні мікроорганізми (УПМ) — можуть жити в нормі у невеликих кількостях, але за певних умов (зниження імунітету, дисбактеріоз, інші інфекції) починають активно розмножуватися і викликати запалення. До них належать: Gardnerella vaginalis, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis.
3. Абсолютні патогени — їхня наявність завжди є інфекцією, що вимагає лікування. Серед мікоплазм це Mycoplasma genitalium (передається статевим шляхом і викликає уретрит, цервіцит, запальні захворювання органів малого таза).

Тому гарднереллу, уреаплазму та мікоплазму хомініс потрібно лікувати лише за наявності симптомів та високого титру (при кількісному ПЛР). А мікоплазму геніталіум — завжди, незалежно від симптомів.

Гарднерелла: що це, симптоми і коли лікувати

Гарднерелла — бактерія, яка є ключовим збудником бактеріального вагінозу (БВ) у жінок. У нормі в піхві переважають лактобактерії, які створюють кисле середовище (pH 3.5–4.5). Гарднерелла, розмножуючись, залужнює середовище (pH > 4.5), витісняє корисну флору та викликає запалення.

У чоловіків гарднерелла зазвичай не затримується надовго (вимивається сечею через пару днів) і не викликає захворювання (тільки при імунодефіциті може дати уретрит або баланопостит). Але чоловіки можуть бути транзиторними носіями та заражати партнерку.

Симптоми гарднерельозу (бактеріального вагинозу) у жінок:

• рясні білувато-сірі виділення з рибним запахом (посилюється після статевого акту або менструації);
• свербіж, печіння у піхві;
• дискомфорт при сечовипусканні та статевому акті.

У чоловіків частіше безсимптомно, але іноді можливі мізерні виділення з уретри, печіння при сечовипусканні.

Чим небезпечна гарднерелла при вагітності?

Бактеріальний вагіноз підвищує ризик передчасних пологів, хоріоамніоніту (запалення плодових оболонок), післяпологового ендометриту. Тому вагітним із симптомами та лабораторно підтвердженим БВ лікування обов’язкове (місцеві препарати — метронідазол, кліндаміцин).

Коли потрібно лікувати гарднереллез?

Лікувати обов’язково за наявності симптомів та позитивного аналізу ПЛР або мікроскопії (ключові клітини, pH > 4.5).

При виявленні гарднерелли у жінки з нормальною мікрофлорою (лактобактерії переважають), яка не має симптомів, лікування не потрібне. 

Уреаплазма: що це, симптоми і коли лікувати

Уреаплазми — це найдрібніші бактерії, у яких немає власної клітинної стінки. Вони належать до умовно-патогенних мікроорганізмів і паразитують на мембранах клітин господаря. Виділяють два основні види, які виявляються у людини:

1. Ureaplasma parvum — зустрічається частіше, майже не патогенна, зазвичай це просто носійство. Вона виявляється у 60-70% абсолютно здорових жінок, які живуть статевим життям. За відсутності симптомів не потребує лікування.
2. Ureaplasma urealyticum — вважається більш агресивною. Свою назву отримала за здатність розщеплювати сечовину (уреазу) до аміаку. Аміак обпікає слизові оболонки, викликаючи сильне запалення. Цей вид часто стає причиною хронічних циститів у жінок та негонококових уретритів у чоловіків.

Передається уреаплазма статевим шляхом (основний) та вертикальним. Новонароджені, особливо недоношені, можуть захворіти на пневмонію, менінгіт. Побутовий шлях малоімовірний.

Симптоми уреаплазмової інфекції

У жінок:

• мізерні прозорі виділення;
• свербіж, печіння;
• болі внизу живота (при висхідній інфекції → ендометрит, сальпінгіт);
• порушення менструального циклю;
• безпліддя (при хронічному запаленні).

У чоловіків:

• уретрит (печіння при сечовипусканні, мізерні виділення);
• простатит (болі в промежині, прискорене сечовипускання);

Також можливе зниження рухливості сперматозоїдів. Уреаплазма здатна прикріплюватися до сперматозоїдів та порушувати їхню функцію.

Коли лікувати уреаплазму?

Більшість зарубіжних клінічних протоколів рекомендують лікувати уреаплазму лише у таких випадках:

1. Наявність симптомів уретриту, цервіциту, простатиту, запальних захворювань органів малого таза АБО діагностоване безпліддя (за відсутності інших причин), І при цьому в ПЛР виявлено уреаплазму парвум у високому титрі (> 10^4 КУО/мл) або U. urealyticum.
2. Планування вагітності у пари з обтяженим акушерським анамнезом (невиношування, передчасні пологи).
3. Перед внутрішньоматковими процедурами (введення ВМС (внутрішньоматкової спіралі), аборт, гістероскопія) для зниження ризику висхідної інфекції.

Не лікують, а лише спостерігають при безсимптомному носійстві уреаплазми у жінок та чоловіків за відсутності запалення та нормальної мікроскопії мазка. Навіть U. urealyticum без симптомів та у низькому титрі (менше 10^4) часто не потребує терапії.

Мікоплазма: що це, симптоми і коли лікувати

Mycoplasma hominis — умовно-патогенний мікроорганізм. Часто поєднується з гарднереллою та іншими анаеробами при бактеріальному вагінозі. Викликає ті самі стани, що й уреаплазма: бактеріальний вагіноз, цервіцит, запальні захворювання малого таза, у чоловіків — негонококовий уретрит (рідше, ніж M. genitalium).

Підхід до лікування також аналогічний уреаплазмі. Тобто лише при симптомах та високому титрі (>10^4), а також при підготовці до вагітності та ЕКЗ.

Mycoplasma genitalium — це абсолютний патоген. Передається статевим шляхом і викликає:

1. У чоловіків — гострий та хронічний уретрит (печіння, виділення), простатит, епідидиміт. Може бути причиною 15-25% випадків негонококового уретриту.
2. У жінок — цервіцит (слизово-гнійні виділення), уретрит, ендометрит, сальпінгіт (що призводить до трубного безпліддя та позаматкової вагітності). Підвищує ризик передчасних пологів та септичних ускладнень.

Виявлення мікоплазми геніталіум у ПЛР завжди вимагає лікування, навіть за повної відсутності симптомів (оскільки вона небезпечна для партнера і може призвести до безпліддя).

Вона часто стійка до доксицикліну та азитроміцину (з’являються резистентні штами), тому потрібен тест на чутливість до антибіотиків або використання альтернативних схем (моксифлоксацин, празинаміцин).

Чому приховані ІПСШ потрібно контролювати?

Якщо умовно-патогенна флора розмножилася і перейшла у стадію хронічного запалення, наслідки можуть бути руйнівними як для чоловічого, так і для жіночого організму.

Мікоплазми та уреаплазми мають унікальну здатність прикріплюватися до головок та хвостів сперматозоїдів. Бактерії виділяють ферменти, які буквально склеюють їх між собою (аглютинація). Як результат — різке зниження рухливості сперматозоїдів (астенозооспермія). Це основна загроза для чоловіків.

Для жінок нелікований бактеріальний вагіноз (гарднерельоз) та запалення від Ureaplasma urealyticum руйнують захисний бар’єр шийки матки. Інфекція піднімається в матку та маткові труби, викликаючи спайки (непрохідність) та безпліддя. Під час вагітності ці мікроорганізми також вкрай небезпечні. Вони стоншують плодові оболонки, що призводить до підтікання навколоплідних вод, передчасних пологів на ранніх термінах та внутрішньоутробного інфікування плода.

Коли і кому потрібно перевіритися на ІПСШ?

Перевіритися на ІПСШ слід у таких випадках:

• планування вагітності (обидва партнери) — виключити приховані інфекції, які можуть заважати зачаттю та виношуванню;
• безпліддя (чоловіче та жіноче) неясного генезу;
• невиношування вагітності (2 і більше викиднів, передчасні пологи);
• рецидивуючі запальні процеси (хронічний уретрит, простатит, цервіцит, аднексит);
• бактеріальний вагіноз (рибний запах, виділення) — контроль ефективності лікування;
• підозра на ІПСШ (партнер з інфекцією, випадкові зв’язки);
• перед внутрішньоматковими маніпуляціями (аборт, введення ВМС, гістероскопія, ЕКЗ).

Хочете ЕКЗ, але не знаєте, які аналізи потрібно здати? Читайте у нашому матеріалі.

Підготовка до здачі аналізів ПЛР на ІПСШ

Правила підготовки до забору зішкрібка на мікоплазму, гарднереллу та уреаплазму:

• Для чоловіків. Утримання від сечовипускання мінімум 2–3 години до забору матеріалу (щоб сеча не вимила бактерії з урети). За 2-3 дні виключити статеві контакти.
• Для жінок. Мазок здається поза періодом менструації (оптимально з 5 по 25 день циклу). За 2 доби до здачі виключити статеві контакти, спринцювання, використання вагінальних свічок та тампонів. Вранці в день здачі підмиватися лише теплою водою без мила.

Також у лабораторії Ніколаб можна здати сечу для ПЛР аналізу на ІПСШ. Правила підготовки такі ж, як для зішкрібка. Сечу потрібно зібрати в стерильний контейнер, попередньо здійснивши туалет зовнішніх статевих органів. Здається перша ранкова порція сечі. Перші кілька мілілітрів потрібно спустити в унітаз, після чого зібрати сечу прямо в контейнер. Достатньо 30-50 мл.

Діагностика прихованих ІПСШ: які аналізи потрібні

Звичайна мікроскопія мазка не бачить гарднереллу, уреаплазму та мікоплазму — вони дрібні і не фарбуються за Грамом. Єдиний достовірний метод — полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) з виявленням ДНК збудників.

Які аналізи здавати:

1. ПЛР якісний — відповідає на запитання, є чи немає ДНК збудника. Підходить для скринінгу, але не показує кількість (титр). Для Mycoplasma genitalium якісного дослідження достатньо (лікувати все одно потрібно). Для гарднерелли, уреаплазми та M. hominis краще обрати кількісний.
2. ПЛР кількісний (із визначенням КУО/мл — колонієутворюючих одиниць в мілілітрі). Дозволяє відрізнити носійство (низький титр, <10^3-10^4) від клінічно значущої інфекції (високий титр). Важливий для призначення лікування.
3. Бакпосів (культуральне дослідження) — для уреаплазми та мікоплазми технічно складний, вимагає спеціальних середовищ, тривалий (5-14 днів). Використовується рідше, але дає титр та антибіотикограму. Для гарднерелли — не інформативний.

Здати всі ці аналізи на ІПСШ в Києві можна в лабораторії Ніколаб. Ми гарантуємо точність проведення досліджень.

Де здати аналізи на гарднереллу, уреаплазму і мікоплазму?

Лабораторія Ніколаб пропонує як окремі ПЛР-тести на кожного збудника, так і комплексний пакет, який економить до 30% від суми кожного дослідження окремо.

Окремі аналізи (ПЛР, якісне або кількісне виявлення):

• Gardnerella vaginalis (ПЦР, як/кільк);
• Ureaplasma parvum та Ureaplasma urealyticum (ПЦР, як/кільк);
• Mycoplasma hominis (ПЦР, як/кільк);
• Mycoplasma genitalium (ПЦР, як/кільк).

А пакет “12 інфекцій, що передаються статевим шляхом (12 ІПСШ)” дозволяє визначити не лише ці п’ять збудників, а й:

• Chlamydia trachomatis;
• Neisseria gonorrhoeae;
• Trichomonas vaginalis;
• Candida albicans;
• Cytomegalovirus CMV;
• Herpes simplex virus HSV 1,2;
• ВПЛ HPV 16 тип;
• ВПЛ HPV 18 тип.

Це розгорнутий аналіз на найпоширеніші інфекції, що передаються статевим шляхом, та два віруси папіломи людини, які мають найбільший онкогенний ризик.

Розшифровка результатів: що означають цифри в ПЛР?

Результатом якісного ПЛР є “виявлено” або “не виявлено”:

• “не виявлено” — ДНК збудника немає або кількість нижча за межу чутливості;
• “виявлено” — є генетичний матеріал.

При отриманні результату “виявлено” для M. genitalium необхідне лікування, а для U. parvum, U. urealyticum, M. hominis, G. vaginalis потрібно дивитися на кількісний результат або клінічну картину.

Кількісний ПЛР (КУО/мл) показує, яка саме кількість бактерій присутня.

Схеми лікування мікоплазми, уреаплазми та гарднерелли

Лікують мікоплазму, уреаплазму та гарднереллу лише за підтвердженої клінічної значущості. Тобто при високому титрі та симптомах, безплідді або ускладненому акушерському анамнезі. Проте M. genitalium потребує лікування завжди.

Обидва партнери мають проходити терапію одночасно (інакше можливе перехресне зараження).

Контроль виліковності — ПЛР через 4-6 тижнів після закінчення прийому антибіотиків (для M. genitalium — через 3-4 тижні).

Схеми лікування ІПСШ

Але не займайтеся самолікуванням. Помилка у виборі антибіотика веде до стійкості та хронізації інфекції.

Для вагітних схеми інші (тільки місцеві форми або дозволені пероральні, наприклад, на основі джозаміцину).

Після лікування необхідне відновлення мікрофлори. Антибіотик знищить усе: і патоген, і корисні лактобактерії. Якщо залишити все як є, на вільне місце одразу прийде молочниця (Кандида) або знову розмножиться гарднерелла. Після антибіотиків лікар обов’язково призначає курс пробіотиків (лакто- та біфідобактерій) у вигляді вагінальних свічок та капсул внутрішньо, щоб заселити правильну мікробіоту.

Профілактика інфекцій, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ)

Найкраща профілактика гарднерелли, мікоплазми та уреаплазми:

• бар’єрна контрацепція (презервативи) — знижує ризик, але не на 100% (герпес, ВПЛ, контагіозний молюск можуть передаватися при контакті зі шкірою);
• взаємне тестування перед початком нових стосунків або плануванням вагітності (ПЛР-скринінг на 12 збудників);
• уникати випадкових статевих зв’язків;
• дотримуватися гігієни, не використовувати антисептики для спринцювання без призначення (порушують флору);
• при появі симптомів (виділення, свербіж, біль, дискомфорт при сечовипусканні) — одразу звертатися до лікаря, а не займатися самодіагностикою.

Як вилікувати хламідіоз? Розібрали основні схеми з лікарем.

Часті запитання

У мене знайшли уреаплазму парвум, але нічого не турбує. Лікувати?

Ні, якщо ви не плануєте вагітність найближчим часом і у вас немає безпліддя/запалень. U. parvum — найпоширеніший комменсал, до 60% здорових жінок є носіями. Лікувати за відсутності симптомів та у низькому титрі не потрібно (це призведе лише до дисбактеріозу та зайвого прийому антибіотиків).

Чи може уреаплазма бути причиною чоловічого безпліддя?

Так, може. Уреаплазма може адсорбуватися на сперматозоїдах, знижуючи їхню рухливість та здатність до запліднення, а також викликати хронічний простатит. При ідіопатичному безплідді та виявленні уреаплазми у високому титрі (>10^4) рекомендується лікування обох партнерів та подальша перевірка спермограми.

Чим небезпечна Мікоплазма геніталіум для жінок?

Вона викликає запальні захворювання органів малого таза (ВЗОМТ), що призводить до спайок у трубах, трубного безпліддя, позаматкової вагітності. При вагітності підвищує ризик передчасного розриву плодових оболонок та передчасних пологів. Тому її потрібно лікувати завжди, навіть без симптомів.

Чи може гарднерелла пройти сама без лікування?

Іноді так, якщо імунітет відновиться, а лактобактерії знову заселять піхву. Але частіше без лікування бактеріальний вагіноз (БВ) переходить у хронічну форму, періодично загострюючись (після менструації, статевого акту). При вагітності обов’язково лікувати симптомний БВ, щоб знизити ризик передчасних пологів.

Якщо я лікувалася від уреаплазми, а через місяць вона знову з’явилася, що робити?

Можливі варіанти:

• недолікованість — потрібно пройти триваліший курс іншим антибіотиком;
• повторне зараження від партнера — лікувати разом;
• стійкість штаму — зробити антибіотикограму;
• хибнопозитивний ПЛР після лікування — потрібна перерва 4-6 тижнів та контроль двома методами.

Але не повторюйте той самий препарат. Проконсультуйтеся з інфекціоністом.

Джерела

1. Mycoplasma genitalium, https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/mycoplasmagenitalium.htm 
2. Bacterial Vaginosis, https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/3963-bacterial-vaginosis
3. Sexually transmitted diseases (STDs), https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/sexually-transmitted-diseases-stds/symptoms-causes/syc-20351240
4. Sexually transmitted infections (STIs), https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis
5. Sexually transmitted diseases (STDs), https://www.nhs.uk/conditions/sexually-transmitted-infections-stis/
6. Інфекції, що передаються статевим шляхом: діагностика та лікування, www.umj.com.ua/uk/publikatsia-167654-infektsiyi-shho-peredayutsya-statevim-shlyahom-diagnostika-ta-likuvannya