Інфекційний мононуклеоз (Вірус Епштейна-Барр): хвороба, що маскується під важку ангіну

Ви прокидаєтесь з відчуттям, ніби в горло насипали битого скла? Температура прагне до 39°C і майже не збивається парацетамолом? Лікар побіжно дивиться горло, діагностує гнійну ангіну, призначає антибіотик, а через пару днів вас з голови до ніг обсипає жахливим, сверблячим червоним висипом? Перевіртеся на інфекційний мононуклеоз.

Багато хто вважає біль у горлі та температуру банальним ГРВІ або бактеріальною інфекцією, яку можна перенести на ногах або швидко заглушити таблетками. Але іноді виною патології є вірус Епштейна-Барр (ВЕБ), який належить до родини герпесвірусів. Після зараження він залишається в організмі довічно і при нормальній роботі імунної системи не проявляється симптомами. Однак перша зустріч з вірусом може призвести до інфекційного мононуклеозу, особливо для дітей, підлітків і молодих дорослих.

Як не сплутати інфекційний мононуклеоз з ангіною та які аналізи варто здати — розберемо в статті.

Що таке вірус Епштейна-Барр (ВЕБ)?

Вірус Епштейна-Барр (Human gammaherpesvirus 4) — це один з найпоширеніших вірусів на планеті, який належить до родини герпесвірусів (вірус герпесу людини 4-го типу). За статистикою Всесвітньої організації охорони здоров’я, до 35 років понад 90% населення Землі вже є його носіями.

Його основні характеристики:

• тропність до В-лімфоцитів — вірус використовує клітини нашої власної імунної системи як інкубатори для свого розмноження;
• довічна персистенція — як і вітерняна віспа або звичайний герпес, ВЕБ, одного разу потрапивши в організм, залишається в ньому назавжди, переходячи в сплячий (латентний) режим;
• онкогенний потенціал — у дуже рідкісних випадках, при тяжких збоях імунітету (трансплантація, ВІЛ, хіміотерапія), вірус може ставати тригером для розвитку деяких видів лімфом.

Головний шлях передачі вірусу — через слину. Саме тому в народі мононуклеоз прозвали “хворобою поцілунків”. Але заразитися можна і набагато простіше. Наприклад, через спільний посуд, відкушуючи чуже яблуко, доїдаючи за дитиною, через спільні іграшки в дитячому садку або при використанні однієї зубної щітки. Також ВЕБ передається статевим шляхом і при переливанні крові (рідко).

Що таке інфекційний мононуклеоз?

Інфекційний мононуклеоз — це гостре системне захворювання, яке виникає при первинному контакті неімунного організму з вірусом Епштейна-Барр. Хвороба характеризується тривалою лихоманкою, запаленням ротоглотки (фарингітом або тонзилітом), збільшенням лімфатичних вузлів по всьому тілу, гепатоспленомегалією (збільшенням печінки та селезінки) та типовими змінами в аналізі крові — атиповими мононуклеарами.

Але далеко не кожна зустріч з ВЕБ закінчується мононуклеозом. Якщо дитина інфікується у віці до 3–5 років, хвороба зазвичай проходить безсимптомно або маскується під легкий нежить. Якщо людина вперше зустрічається з вірусом у підлітковому (14–20 років) або дорослому віці, імунна система реагує гіпертрофовано, видаючи важку і розгорнуту клінічну картину.

Інкубаційний період — від 4 до 7 тижнів (у середньому 30–45 днів). Це одна з причин, чому пацієнт часто не пам’ятає контакту з хворим, тому що минуло занадто багато часу.

Як розвивається мононуклеоз (патогенез)?

Розвиток інфекційного мононуклеозу проходить у кілька етапів:

1. Приховане проникнення. Вірус потрапляє на слизові оболонки рота та глотки, де впроваджується в клітини епітелію. Тут він починає повільно розмножуватися. Цей інкубаційний період триває довго — від 20 до 50 днів. Людина почувається абсолютно здоровою, але вже може передавати вірус іншим.
2. Захоплення імунітету. З тканин глотки вірус проникає в мигдалики та лімфовузли, де цілеспрямовано атакує В-лімфоцити (через специфічний рецептор CD21). ВЕБ не вбиває ці клітини, а перепрограмовує їх, змушуючи безконтрольно ділитися і розносити вірус по всьому кровотоку.
3. Атака імунітету. Здорова частина імунної системи (Т-лімфоцити та природні кілери) помічає, що В-лімфоцити заражені. Організм починає масово виробляти специфічні клітини — цитотоксичні Т-лімфоцити, завдання яких знищити тих, хто інфікований.
4. Поява атипових мононуклеарів. Ті самі Т-лімфоцити, активовані для боротьби з вірусом, змінюють свою структуру. Вони набувають великої та спотвореної форми. У лабораторії під мікроскопом їх бачать як “атипові мононуклеари” або “віроцити”. Це головна діагностична ознака хвороби в крові.
5. Системне запалення. Масова загибель клітин супроводжується викидом величезної кількості токсинів і запальних цитокінів. Виникає сильна інтоксикація. Температура злітає до 39–40°C і не збивається.

А через скупчення клітин, що борються, лімфоїдні тканини збільшуються в об’ємі. Мигдалики перекривають горло, лімфовузли на шиї стають розміром з перепелине яйце. Селезінка та печінка, які фільтрують цей клітинний мотлох, катастрофічно збільшуються. Капсула селезінки натягується, що є ризиком розриву.

Симптоми мононуклеозу

Симптоми інфекційного мононуклеозу можуть бути різноманітними і нерідко не специфічними, але є й тріада класичних симптомів:

1. Лихоманка. Температура може триматися на рівні 38–39.5°C від однієї до трьох тижнів. Вона виснажує пацієнта, супроводжується сильними ознобами та пітливістю.
2. Генералізована лімфаденопатія. Лімфовузли ростуть по всьому тілу (найчастіше страждають задньошийні та підщелепні). Шийні вузли можуть досягати розмірів волоського горіха. Вони щільні, еластичні, не спаяні зі шкірою, помірно болючі.
3. Тонзилофарингіт. Різкий біль у горлі, що посилюється при ковтанні. Наліт може поширюватися на піднебінні дужки та язичок. Мигдалики настільки набрякають, що можуть стикатися один з одним (мигдалики, що цілуються), заважаючи дихати і ковтати їжу.

Атипові та додаткові прояви:

1. Гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки). Печінка виступає з‑під ребер на 2–3 см, селезінка збільшується в 2–3 рази. Проявляється тяжкістю в правому та лівому підребер’ях. У поодиноких випадках розвивається жовтяниця (жовтіють білки очей і шкіра, сеча стає темною).
2. Симптом Хогланда. Рання ознака мононуклеозу — сильний набряк верхніх повік і перенісся в перші дні хвороби.
3. Хронічна втома. Навіть коли спадає температура, людина почувається повністю розбитою. Астенічний синдром може зберігатися від 3 до 6 місяців після одужання.
4. Загальна інтоксикація — сильна слабкість, пітливість, м’язові болі, головний біль.
5. Петехіальний висип (дрібні крововиливи) на межі м’якого та твердого піднебіння — класична ознака.

У 5‑10% пацієнтів також розвивається жовтяниця. Легке забарвлення склер і шкіри через гепатит.

Як запідозрити інфекційний мононуклеоз на практиці? 

Пропонуємо три орієнтири, які допоможуть вам запідозрити ВЕБ-інфекцію до отримання результатів аналізів:

1. Зверніть увагу на дихання та голос. Якщо горло в страшних гнійниках, шия опухла, а ніс закладений так, що ви говорите “у ніс”, але при цьому висморкати нічого не можете (слизу немає) — це класична ознака збільшення аденоїдів при мононуклеозі.
2. Висип від антибіотика. Якщо вам призначили умовний “Аугментин” або “Флемоксин” від горла, і через кілька днів все ваше тіло вкрилося яскравими червоними плямами, які зливаються і сверблять — негайно скасовуйте препарат. Це не класична алергія, це токсична реакція вірусу на пеніцилін.
3. Відсутність ефекту від лікування. Істинна бактеріальна ангіна здається перед антибіотиком за 24–48 годин. Якщо ви п’єте таблетки вже третій день, а температура 39°C і нальоти на місці — швидше за все, перед вами вірус.

Але все це тільки привід звернутися до лікаря і пройти обстеження. Не варто ставити собі діагноз самостійно і тим більше призначати лікування.

Коли потрібно терміново викликати швидку при мононуклеозі?

• висока лихоманка >10 днів на тлі проведеного лікування;
• різкий гострий біль у лівому підребер’ї (може бути розрив селезінки);
• наростаюча задишка, утруднення дихання через набряк мигдаликів і стінки глотки;
• сильна жовтяниця з потемнінням сечі та знебарвленням калу;
• судоми, сплутаність свідомості;
• приєднання бактеріальної інфекції (стрептококової ангіни, пневмонії).

Чек-лист, коли потрібно здавати аналізи на мононуклеоз?

Негайно зверніться до лабораторії для здачі специфічних тестів, якщо:

• сильний біль у горлі та температура вище 38°C тримаються довше 5 днів без покращень;
• на тлі прийому антибіотиків пеніцилінового ряду з’явився шкірний висип;
• лімфовузли на задній поверхні шиї збільшилися настільки, що змінили контур шиї;
• ви відчуваєте різку слабкість — таку, що важко стояти в душі або дійти до кухні;
• з’явився тупий або гострий біль у животі зліва під ребрами (сигнал про перерозтягнення капсули селезінки).

Перед здачею аналізів проконсультуйтеся з лікарем. Він призначить прицільну діагностику, яка підходить у вашому конкретному випадку.

Група ризику щодо мононуклеозу

Мононуклеоз може розвинутися в будь-якому віці при первинному контакті. Але є основні групи ризику:

1. Підлітки та молоді дорослі (15–25 років). На цю групу припадає пік тяжких класичних форм мононуклеозу з госпіталізацією.
2. Люди з ослабленим імунітетом. Пацієнти після хіміотерапії, з ВІЛ-інфекцією або ті, хто приймає імуносупресори, ризикують отримати тяжкі ускладнення аж до енцефаліту та менінгіту.
3. Вагітні жінки. Первинне зараження ВЕБ під час вагітності може становити загрозу для плода (ризик невиношування або затримки розвитку), хоча вірус не є абсолютним тератогеном, як краснуха.

У дітей до 5 років інфекція часто протікає безсимптомно або стерто, залишаючи довічний імунітет. У дорослих маніфестна форма зустрічається рідше, але протікає важче.

Чим мононуклеоз відрізняється від ангіни та ГРВІ?

Найчастіша і небезпечна помилка в медицині — переплутати інфекційний мононуклеоз зі стрептококовою бактеріальною ангіною. Симптоми настільки схожі, що без аналізів помиляються навіть досвідчені лікарі.

Лабораторна діагностика мононуклеозу: які аналізи потрібно здавати?

Для підтвердження інфекційного мононуклеозу потрібен комплексний лабораторний підхід.

Аналізи повинен розшифровувати інфекціоніст або терапевт.

Як лікують інфекційний мононуклеоз?

Специфічного противірусного препарату, який міг би вбити вірус Епштейна-Барр в організмі на сьогоднішній день не існує. Популярні інтерферони, противірусні свічки та гомеопатія не мають доведеної ефективності і не змінять перебіг хвороби.

Але імунна система здатна впоратися з вірусом самостійно, якщо створити їй правильні умови. Лікування мононуклеозу — симптоматичне та підтримувальне:

1. Суворий постільний режим. Організму потрібні колосальні ресурси для вироблення клітин.
2. Зниження інтоксикації. Рясне тепле пиття (до 2,5–3 літрів на добу). Жарознижувальні препарати: парацетамол або ібупрофен. Дітям та підліткам категорично заборонений аспірин (ацетилсаліцилова кислота) через ризик розвитку смертельно небезпечного синдрому Рея (гостре ураження печінки та мозку).
3. Місцеве лікування горла. Полоскання антисептичними розчинами (хлоргексидин, мірамістин), спреї з знеболювальним ефектом, розсмоктування льодяників, розчин фурациліну, відвари ромашки, шавлії. Головне завдання — зняти біль при ковтанні та запобігти приєднанню вторинної бактеріальної інфекції (коли на пошкоджені мигдалики сідає реальний стрептокок).
4. Захист дихальних шляхів. При тяжкому перебігу, коли величезні мигдалики загрожують перекрити дихання, лікарі призначають короткий курс системних глюкокортикостероїдів (наприклад, преднізолон). Вони швидко знімають запальний набряк лімфоїдної тканини.
5. Гепатопротектори та жовчогінні. Призначаються суворо лікарем при вираженому підвищенні ферментів АЛТ та АСТ (у 3–5 разів вище норми) для підтримки печінки.
6. Захист від розриву селезінки. Повна заборона на будь-які фізичні навантаження, підняття тягарів, різкі стрибки та контактні види спорту (футбол, боротьба, баскетбол) на строк від 1 до 2 місяців. Ризик розриву селезінки максимальний на 2–3 тижні хвороби.
7. Відновлення мікробіоти кишечника. При гепатиті та прийомі антибіотиків (якщо їх помилково призначали) можна пробіотики.
8. Вітамінотерапія. Вітаміни групи В, аскорбінова кислота (як загальнозміцнювальне, без доведеної ефективності).

Оскільки вірус активно атакує печінкові клітини, на весь гострий період і мінімум на місяць після одужання призначається щадна дієта (класичний Стіл №5).

Категорично заборонені:

• алкоголь у будь-якому вигляді (печінка і так перебуває в стані токсичного гепатиту, алкоголь може спровокувати незворотні зміни);
• жирне м’ясо, сало, копченості;
• смажена на олії їжа;
• гострі соуси, маринади, оцет, спеції;
• свіжа випічка, шоколад, газовані напої;
• часник, цибуля, редиска.

Противірусні препарати (ацикловір, валцикловір, ганцикловір) при неускладненому мононуклеозі в імунокомпетентних осіб неефективні. Вони не прискорюють одужання і не знижують ризик ускладнень. Тому основний акцент робиться на симптоматичну терапію та спокій.

Як контролювати одужання після мононуклеозу?

Мононуклеоз залишає довгий “хвіст” симптомів. Щоб переконатися, що організм відновився, необхідно проходити контрольні обстеження.

Ускладнення мононуклеозу

Хоча в більшості випадків результат сприятливий, без своєчасної діагностики та дотримання режиму ускладнення зустрічаються не так рідко.

Найпростіший спосіб уникнути ускладнень — не займатися самолікуванням, при тривалій (“важкій”) ангіні здати аналізи на ВЕБ і дотримуватися щадного режиму.

Чи є профілактика мононуклеозу?

Вакцини проти вірусу Епштейна-Барр на сьогоднішній день не існує (кілька препаратів перебувають на стадії клінічних випробувань). Первинна профілактика зводиться до дотримання базових правил гігієни: не пити з однієї пляшки зі сторонніми людьми, використовувати індивідуальні столові прилади та зубні щітки.

Вторинна профілактика (після перенесеної інфекції) спрямована на запобігання ускладнень. Після мононуклеозу імунітет перебуває в стані глибокого виснаження (вторинний імунодефіцит). Тому протягом півроку заборонено засмагати під прямими сонячними променями та відвідувати солярій (інсоляція пригнічує імунітет), також слід уникати переохолоджень, щоб не спровокувати часті ГРВІ на тлі ослабленого організму.

Часті запитання

Чи можна захворіти на мононуклеоз вдруге?

Ні. Інфекційним мононуклеозом хворіють тільки один раз у житті, як вітрянкою. Після одужання вірус переходить у сплячу форму, а в крові назавжди залишаються захисні антитіла (IgG). Однак при сильному стресі або падінні імунітету можлива реактивація вірусу, але вона протікає набагато легше — у вигляді легкого нездужання або субфебрильної температури, без розвитку мононуклеозу.

Чи правда, що вірус Епштейна-Барр викликає рак?

ВЕБ дійсно належить до онкогенних вірусів. У медичній літературі доведено його зв’язок з розвитком лімфоми Беркітта, лімфоми Ходжкіна та назофарингеальної карциноми. Але не варто панікувати. Вірусом заражені мільярди людей, а рак розвивається у одиниць. Для запуску онкологічного процесу потрібен не тільки факт наявності вірусу, а й генетична схильність, постійний стрес, наявність імунодефіцитних станів, а також інші фактори.

Навіщо здавати аналізи на ВЕБ, якщо лікування все одно немає?

По-перше, щоб уникнути прийому непотрібних антибіотиків і токсичного висипу. По-друге, щоб знати, що збільшена селезінка, і не піти на тренування, ризикуючи життям через її розрив. По-третє, симптоми мононуклеозу (лихоманка, збільшення лімфовузлів) ідентичні ранній стадії ВІЛ-інфекції, токсоплазмозу, цитомегаловірусу та вірусних гепатитів. Точний діагноз виключає інші патології та дозволяє правильно допомогти організму.

Скільки днів заразний хворий на мононуклеоз? Чи можна відвідувати школу/роботу?

Вірус може періодично виділятися зі слиною протягом кількох місяців (іноді до півтора року) після клінічного одужання. Ізолювати пацієнта на такий строк неможливо, тому достатньо дотримуватися стандартних побутових правил гігієни в сім’ї. Але в перші дві-три тижні хвороби слід посадити людину на карантин. Це гостра фаза, під час якої хворий максимально заразний.

Джерела

1. About Epstein-Barr Virus (EBV) (CDC), cdc.gov/epstein-barr/about/index.html
2. Infectious Mononucleosis, medlineplus.gov/infectiousmononucleosis.html
3. Mononucleosis: Symptoms & Causes, my.clevelandclinic.org/health/diseases/13974-mononucleosis
4. Mononucleosis — Symptoms and causes, mayoclinic.org/diseases-conditions/mononucleosis/symptoms-causes/syc-20350328
5. New study reveals that Epstein–Barr virus infection may increase risk of a broad spectrum of cancer types, https://www.iarc.who.int/news-events/new-study-reveals-that-epstein-barr-virus-infection-may-increase-risk-of-a-broad-spectrum-of-cancer-types/
6. Інфекційний мононуклеоз: інформація для лікарів і пацієнтів, https://umj.com.ua/uk/novyna-173853-infektsijnij-mononukleoz-informatsiya-dlya-likariv-i-patsiyentiv