Туберкулез: причины, формы, симптомы и лечение

Туберкулез — это инфекционное заболевание, характеризующееся формированием специфических гранулем в легочной и внелегочной ткани. Последний процесс называется специфическим туберкулезным воспалением и приводит к неспецифическим реакциям с полиморфной клинической картиной.

Единственным возбудителем туберкулеза является Mycobacterium Tuberculosis или палочка Коха. Бактерия имеет высокую устойчивость к внешней среде, что позволяет ей долгое время находится в окружающей среде.

Это приводит к тому, что каждый человек еще в детском возрасте имеет первичный контакт с палочкой Коха. После чего возбудитель может находиться в латентном состоянии на протяжении многих лет, не вызывая симптомов, но при ослаблении иммунной системы активизируется, приводя к развитию активной формы туберкулеза.

Когда появился туберкулез?

Туберкулез относится к древнейшим заболеваниям. Благодаря археологическим находкам, признаки этого недуга были обнаружены даже в египетских мумиях, датируемых примерно 3000 годом до нашей эры. В эпоху Гиппократа болезнь, называемая “фтизис” (истощение), характеризовалась усилением прогрессирующим исхуданием больных. Также заболевание называли в Греции.

Термин “туберкулез” появился в XIX веке, когда было определено, что основной формой специфического воспалительного процесса является бугорок, который на латыни звучит “tuberculum”. Чуть позже французскими врачами Байле, а затем Лаэннеком было обнаружено, что бугорок и его творожистое содержимое являются специфическими морфологическими признаками туберкулеза. 

В том же веке туберкулез приобрел масштабы эпидемии и получил название “белая чума”, унося жизни миллионов людей по всей Европе. Причиной высокого уровня смертности стали неблагоприятные социальные условия, скученность населения в городах, плохое питание и отсутствие эффективных методов лечения.

Исторический прорыв в развитии природы туберкулеза произошел в 1882 году, когда немецкий микробиолог Роберт Кох открыл возбудителя заболевания — микобактерию туберкулеза. За что последняя получила название палочка или бацилла Коха. Это открытие стало революционным и позволило разработать методы борьбы с инфекцией. Со временем возбудителя также стали называть микобактерия туберкулеза (МБТ).

В начале XX французскими учеными Кальметом и Гереном была создана вакцина от туберкулеза БЦЖ, а уже в 1935 году началась активная вакцинация. Однако, несмотря на достижения науки, туберкулез остается одной из основных причин смертности от инфекционных заболеваний.

Эпидемиология

Туберкулез остается глобальной проблемой общественного здравоохранения. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 10 миллионов новых случаев заболевания, а около 1,5 миллионов человек умирают от этой инфекции. Особую тревогу вызывает распространение лекарственно-устойчивых форм туберкулеза, которые значительно усложняют лечение и сохраняют высокую летальность.

В Украине ситуация с туберкулезом также остается тяжелой. Уровень заболеваемости высок, что говорит о внегласной эпидемии. По данным Министерства здравоохранения Украины, ежегодно регистрируется более 25 тысяч новых случаев туберкулеза, а около 4 тысяч больных умирают от этого заболевания. Но настоящая эпидемия была в стране в 1995 году, когда на 100 000 населения приходилось 50 случаев активной формы инфекции. Со временем показатель только рос, а к 2005 году вырос вдвое. Лишь в 2007 году пошел спад заболеваемости.

В последние годы больший процент болеющих приходится на молодых людей трудоспособного возраста (78%) от 18 до 54 лет, а мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины.

Морфология МБТ

Mycobacterium tuberculosis — микобактерия туберкулеза, палочка Коха, МБТ — это факультативный внутриклеточный паразит. Бактерия имеет характерную палочковидную и слегка изогнутую форму и зернистую текстуру.

Она неподвижна, размножается как внутри макрофагов, так и вне клетки. Инфицирование бактерией не приводит к развитию клинической картины, т.к. бактерия не выделяет эндо и экзотоксины. Ее размеры варьируются: длина составляет от 1 до 10 микрометров, а ширина — от 0,2 до 0,6 микрометров. Это относительно небольшие размеры, но достаточные для того, чтобы быть заметными при микроскопии. Своих максимальных размеров бактерии достигают во время роста. Их форма также изменяется в течение жизненного цикла. Однако растут они крайне медленно, что затрудняет их диагностику. На питательных средах, таких как среда Левенштейна-Йенсена, колонии могут появляться только через 2–6 недель. Это связано с особенностями метаболизма микобактерий, которые требуют длительного времени для размножения. Оптимальная температура для размножения — 37-38 °C.

• Одной из ключевых особенностей M. tuberculosis является его кислотоустойчивость. Это свойство обусловлено особым строением клеточной стенки, которая содержит большое количество липидов, включая миколовые кислоты. Именно благодаря этому бактерия устойчива к воздействию кислот, щелочей и многих дезинфицирующих средств. При окраске по Цилю-Нильсену M. tuberculosis приобретает ярко-красный цвет, что позволяет легко дифференцировать его от других микроорганизмов.
• Капсула у M. tuberculosis отсутствует, но клеточная стенка имеет сложное строение, что обеспечивает дополнительную защиту от факторов окружающей среды и иммунной системы хозяина. Споры эти бактерии не образуют, что отличает их от некоторых других патогенов, таких как Bacillus или Clostridium.
• Микобактерия туберкулеза относится к одному mycobacterium tuberculosis complex (МБТК). Это группа близкородственных микобактерий, которые являются возбудителями туберкулеза у человека и животных. Эти бактерии объединены общими генетическими, биохимическими и морфологическими характеристиками, а также способностью вызывать схожие клинические проявления. К ним относятся:

1. Tuberculosis — основной возбудитель туберкулеза у человека, ответственный за большинство случаев заболевания во всем мире. M. tuberculosis передается воздушно-капельным путем и поражает преимущественно легкие, хотя может вызывать внелегочные формы туберкулеза (например, туберкулез костей, почек, лимфатических узлов).
2. Bovis — возбудитель туберкулеза у крупного рогатого скота, но также может инфицировать человека. Заражение человека чаще происходит при употреблении непастеризованного молока или молочных продуктов от больных животных. M. bovis чаще вызывает внелегочные формы туберкулеза. Важно отметить, что M. bovis устойчив к пиразинамиду, что учитывается при выборе схемы лечения.
3. Africanum — встречается преимущественно в странах Западной Африки и вызывает туберкулез у человека. По своим характеристикам M. africanum занимает промежуточное положение между M. tuberculosis и M. bovis. Он также передается воздушно-капельным путем и вызывает схожие клинические проявления.
4. Microti — поражает грызунов (чаще всего мышей полевок);
5. Intracellulare (возбудитель туберкулеза птиц) — не патогенен для здорового человека (НТМБ), но может вызвать заболевание схожее на туберкулез у больных с ВИЧ-инфекцией.

Все виды МБТК имеют высокую степень генетической идентичности (более 99%). Все представители комплекса способны вызывать туберкулез, однако для человека опасна лишь Tuberculosis, редко Bovis и Intracellulare.

Пути передачи

Основным способом передачи туберкулеза является воздушно-капельный путь. Но распространяет заболевание только больной активной и открытой формой туберкулеза легких при кашле или чихании.

Однако важно понимать, что не каждый контакт с больным туберкулезом приводит к заражению. Риск передачи зависит от нескольких факторов: продолжительности контакта, близости общения, состояния иммунной системы здорового человека и количества бактерий, выделяемых больным. Например, кратковременный контакт в общественном транспорте менее опасен, чем длительное совместное проживание с человеком, у которого активная форма туберкулеза.

Помимо воздушно-капельного пути, существуют и другие, менее распространенные способы передачи туберкулеза. Например, возможен алиментарный путь заражения — через пищевые продукты. Это может произойти, если человек употребляет молоко или мясо от животных, больных туберкулезом (обычно это коровы, зараженные Mycobacterium bovis). В странах, где проводится пастеризация молока и контроль за животными, такой путь передачи встречается крайне редко, но жители деревень, употребляющие парное молоко могут быть в зоне риска.

Еще один редкий путь передачи — контактный. Это может произойти, если бактерии попадают на поврежденную кожу или слизистые оболочки. Например, медицинские работники, которые контактируют с биологическими жидкостями больных туберкулезом, могут быть подвержены такому риску. Однако этот путь передачи встречается крайне редко и обычно требует специфических условий.

Также стоит упомянуть вертикальный путь передачи — от матери к ребенку. Это может произойти во время беременности, родов или в период грудного вскармливания. Такие случаи также редки и чаще всего связаны с тем, что у матери активная форма туберкулеза, которая не была своевременно диагностирована и пролечена.

Важно отметить, что туберкулез не передается через рукопожатия, объятия, использование общей посуды или предметов быта. Для заражения необходим непосредственный контакт с выделениями, содержащими бактерии, или длительное пребывание в одном помещении с больным активной формой заболевания.

Факторы риска

Развитие туберкулеза зависит от множества факторов, которые могут увеличить вероятность заражения Mycobacterium tuberculosis или перехода латентной инфекции в активную форму. Основные из них:

• социальные — бедность, плохие жилищные условия, отсутствие доступа к чистой воде, проживание на улице, в общежитиях или тюрьмах без соблюдения нормальных гигиенических условий и медицинского наблюдения;
• медицинские — наличие сопутствующих заболеваний: ВИЧ, сахарного диабета, хронических заболеваний легких, онкологические и аутоиммунные заболевания, недавно перенесенные респираторные инфекции;
• поведенческие — курение увеличивает риск развития туберкулеза в 2–3 раза, хронический алкоголизм ослабляет иммунную систему, наркомания и несоблюдение гигиены способствует распространению инфекции;
• индивидуальные — ослабленный иммунитет в силу возраста (дети, беременные и пожилые люди), генетическая предрасположенность (некоторые люди имеют наследственную склонность к развитию туберкулеза) и латентная туберкулезная инфекция;
• профессиональные — работа в медицинских учреждениях, тюрьмах, приютах, домах престарелых, шахтах или на производствах с высокой запыленностью;
• эпидемиологические — проживание или тесное общение с человеком, у которого активная форма туберкулеза.

А во время лечения, его прерывание или неправильно подобранные препараты и их дозы могут привести к развитию лекарственно-устойчивых форм туберкулеза. Это значительно усугубляет прогноз заболевания.

Патогенез туберкулеза

Патогенез туберкулеза начинается с момента проникновения возбудителя в организм. При вдыхании мельчайших капелек мокроты, содержащих микобактерии, они попадают в альвеолы легких. Здесь начинается первый этап взаимодействия патогена с иммунной системой хозяина.

• После проникновения в альвеолы M. tuberculosis захватываются альвеолярными макрофагами — клетками, которые являются первой линией защиты организма. Однако микобактерии обладают уникальными механизмами, позволяющими им выживать внутри макрофагов. Благодаря наличию толстой, богатой липидами клеточной стенки, они устойчивы к действию лизосомальных ферментов и активных форм кислорода, которые обычно уничтожают патогены. Внутри макрофагов микобактерии начинают размножаться, что приводит к гибели клетки и высвобождению новых бактерий.
• На этом этапе к месту инфекции мигрируют дополнительные иммунные клетки, такие как моноциты, лимфоциты и нейтрофилы. Формируется гранулема — специфическое воспалительное образование, которое является ключевым элементом патогенеза туберкулеза. Для ее появления необходимо наличие в организме от 10 до 100 000 МБТ. Гранулема состоит из центральной зоны, где находятся инфицированные макрофаги, эпителиоидные клетки и гигантские клетки Пирогова-Лангханса, а также периферической зоны, представленной лимфоцитами и фибробластами. Она служит попыткой организма изолировать инфекцию и предотвратить ее распространение.
• Однако гранулема — это не статичное образование. В зависимости от баланса между вирулентностью (агрессивностью) микобактерий и состоянием иммунной системы хозяина, она может либо стабилизироваться, либо прогрессировать. При эффективном иммунном ответе гранулема кальцифицируется, и инфекция переходит в латентную форму. В этом случае человек остается инфицированным, но клинических проявлений заболевания нет. Латентная форма туберкулеза может длиться годами или даже всю жизнь человека. В это время бактерия находится вне зоны досягаемости, поэтому никакие противотуберкулезные препараты на нее не действуют, но в то же время она и не вызывает самого заболевания.
• Если иммунная система ослаблена (например, при ВИЧ-инфекции, сахарном диабете, приеме иммуносупрессивных препаратов или недоедании), гранулема может разрушаться. Это приводит к высвобождению микобактерий в окружающие ткани и их распространению по организму. В легких это вызывает образование каверн — полостей, заполненных некротическими массами и бактериями. Каверны являются источником инфекции, т.к. при кашле их содержимое выделяется в окружающую среду, способствуя передаче туберкулеза.

Кроме того, микобактерии могут распространяться гематогенным или лимфогенным путем, вызывая внелегочные формы туберкулеза (очаги отсева). Наиболее часто поражаются лимфатические узлы, кости и суставы, почки, мозговые оболочки (туберкулезный менингит) и другие органы. Внелегочный туберкулез чаще развивается у лиц с ослабленным иммунитетом.

Формы туберкулеза

Туберкулез может поражать разные органы и ткани организма, в зависимости от локализации патологического процесса наблюдаются две формы основного заболевания:

Легочной туберкулез.

Наиболее распространенная форма, при которой поражаются легкие и бронхи. Она составляет более 80% всех случаев заболевания и является наиболее заразной. Выделяют:

1. Первичный туберкулезный комплекс. Развивается при первом контакте организма с Mycobacterium tuberculosis. Он характерен для детей и подростков, но может встречаться и у взрослых с ослабленным иммунитетом. На рентгенограмме виден очаг затемнения в легком, увеличенные лимфоузлы и “дорожка” к корню легкого. Состояние чаще всего протекает бессимптомно или с незначительными проявлениями (слабость, субфебрильная температура).
2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Эта форма также характерна для первичного туберкулеза. Проявляется поражением лимфатических узлов средостения и корня легкого. Клинически сопровождается сухим кашлем, затруднением дыхания (при сдавлении бронхов), слабостью и субфебрильной температурой. На рентгенограмме видны увеличенные лимфоузлы, иногда с кальцинатами.
3. Диссеминированный туберкулез легких. Характеризуется множественными очагами поражения в легких, которые возникают в результате гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий. Выделяют три варианта:
4. Острый диссеминированный туберкулез (милиарный). Протекает тяжело, с высокой лихорадкой, интоксикацией и дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме видны множественные мелкие очаги, напоминающие просо.
5. Подострый диссеминированный туберкулез. Симптомы менее выражены, очаги на рентгенограмме более крупные и неравномерные.
6. Хронический диссеминированный туберкулез. Развивается медленно, с периодами обострения и ремиссии. На рентгенограмме видны старые очаги с кальцинатами и фиброзом.
7. Очаговый туберкулез легких. Характеризуется наличием одного или нескольких небольших очагов поражения (до 1 см в диаметре) в легких. Чаще всего локализуется в верхних долях. Клинические проявления слабо выражены: возможны слабость, потливость, редкий кашель. На рентгенограмме видны четко очерченные очаги, иногда с кальцинатами.
8. Инфильтративный туберкулез легких. Одна из наиболее распространенных форм у взрослых. Характеризуется образованием инфильтратов в легких, которые представляют собой участки воспаления с казеозным некрозом. Клинически проявляется кашлем, кровохарканьем, лихорадкой и интоксикацией. На рентгенограмме видны затемнения с нечеткими контурами, часто с распадом в центре (формирование полостей).
9. Казеозная пневмония. Тяжелая форма, которая характеризуется массивным казеозным некрозом легочной ткани. Протекает остро, с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, кашлем с обильной мокротой и кровохарканьем. На рентгенограмме видны обширные участки затемнения с множественными полостями распада. Без лечения быстро приводит к летальному исходу.
10. Туберкулема легких. Это округлое образование в легком, которое представляет собой инкапсулированный очаг казеозного некроза. Может быть единичной или множественной. Клинические проявления часто отсутствуют, но возможны слабость, потливость и редкий кашель. На рентгенограмме видно округлое образование с четкими контурами, иногда с кальцинатами.
11. Кавернозный туберкулез легких. Характеризуется образованием каверны — полости в легком, которая формируется в результате распада легочной ткани. Клинически проявляется кашлем с мокротой, кровохарканьем, слабостью и потливостью. На рентгенограмме видна полость с тонкими или толстыми стенками, часто с уровнем жидкости.
12. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких. Хроническая форма заболевания, которая развивается при прогрессировании кавернозного туберкулеза. Характеризуется наличием фиброзных каверн, окруженных фиброзной тканью. Клинически проявляется постоянным кашлем с мокротой, кровохарканьем, одышкой и выраженной интоксикацией. На рентгенограмме видны толстостенные каверны, фиброз и деформация легочной ткани.
13. Цирротический туберкулез легких. Конечная стадия заболевания, при которой большая часть легочной ткани замещается фиброзной тканью. Легкое уменьшается в размерах, становится плотным и не функциональным. Клинически проявляется выраженной одышкой, кашлем с мокротой и дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме виден массивный фиброз, смещение органов средостения и деформация грудной клетки.

Среди легочных форм различают открытый и закрытый туберкулез. Открытый характеризуется активным бактериовыделением и заразностью. К нему относятся: инфильтративный в стадии распада, кавернозный, фиброзно-кавернозный и казеозный туберкулез. При закрытом туберкулезе бактериовыделение отсутствует. Это означает, что пациент не заразен для окружающих. Однако закрытый туберкулез может перейти в Примеры форм закрытого туберкулеза: очаговый, туберкулема без распада, фиброзно-очаговые изменения и латентная туберкулезная инфекция (без клинических проявлений).

Внелегочной туберкулез

Возникает в случае гематогенного или лимфогенного распространения микобактерий, что приводит к поражению других органов и систем. Различают:

1. Костный. Поражает кости и суставы, чаще всего позвоночник (туберкулезный спондилит). Проявляется болями в пораженной области, деформацией костей, ограничением подвижности.
2. Мочеполовой. Затрагивает почки, мочеточники, мочевой пузырь, а также половые органы (например, матка). Может сопровождаться болью в пояснице, нарушением мочеиспускания, бесплодием.
3. Менингеальный. Поражает мозговые ткани, вызывая туберкулезный менингит. Характеризуется головной болью, рвотой, нарушением сознания, повышенной температурой и менингеальными симптомами.
4. Туберкулез периферических лимфоузлов. Чаще всего поражаются шейные и надключичные лимфоузлы, которые увеличиваются, становятся плотными и болезненными.
5. Туберкулез органов пищеварения. Может поражать кишечник, желудок, печень. Симптомы включают боль в животе, диарею, кровотечение.

Внелегочные формы туберкулеза менее заразны, так как больные не выделяют микобактерии с мокротой. Однако они часто страдают более тяжелыми последствиями и требуют длительного лечения.

Симптомы туберкулеза

Общие симптомы туберкулеза обусловлены интоксикацией организма и реакцией иммунной системы на присутствие микобактерий. Они характерны как для легочной, так и для внелегочной формы заболевания. Возможны:

1. Слабость и повышенная утомляемость из-за интоксикации организма, анемии, гипоксии и гиповитаминоза, вызванных нарушениями в работе разных тканей.
2. Похудение. Вызывается снижением аппетита, что связано с интоксикацией и воспалительным процессом, а также повышенным катаболизмом, т.к. организм использует больше энергии для борьбы с инфекцией.
3. Ночная потливость. Связана с гиперактивацией иммунной системы, интоксикацией и субфебрилитетом.
4. Субфебрильная температура (37,1–38,0°С). Наблюдается на ранних стадиях туберкулеза и связан с выбросом пирогенов, хроническим воспалением и активным размножением.
5. Кашель. Легочный туберкулез рано или поздно начинает проявляться кашлем. На начальных стадиях он развивается в результате раздражения рецепторов. На поздних микобактерии вызывают возбуждение бронхов, что приводит к гиперреактивности кашлевых рецепторов. На более поздних стадиях кашель провоцирует деструктивный процесс, что приводит также к гиперсекреции слизи.
6. Кровохарканье. В мокроте могут наблюдаться прожилки крови или даже кровохарканье. Это происходит в случаях, когда воспалительный процесс разрушает стенки кровеносных сосудов в легких. Микобактерии поражают легочную ткань, вызывая некроз, распад и эрозию сосудов. Это приводит к попаданию крови в просвет бронхов и ее выделению с мокротой.
7. Боль в груди. Боль может быть тупой или ноющей из-за напряжения легочной ткани и напряжения межреберных мышц при кашле, реже острой и колющей (туберкулезный плеврит).
8. Одышка. Возникает по мере прогрессирования заболевания и сперва будет при физических активности, а постепенно появляться чаще в покое.
9. Хрипы. Бывают сухими (в начале заболевания при сужении бронхов) и влажными (при наличии в бронхах мокроты или жидкого экссудата). Также возможна крепитация — характерный звук при расправлении альвеол, заполненных экссудатом.

У детей симптомы туберкулеза зачастую менее выражены, чем у взрослых. Кашель может быть непродуктивным и не вызывать беспокойства. Температура чаще субфебрильная или отсутствует. Интоксикация проявляется раздражительностью, вялостью, отставанием в развитии.

Диагностика туберкулеза

В основе диагностики туберкулеза лежит проведение лабораторных исследований и визуализации очага или очагов поражения при помощи инструментальных методик. К лабораторным анализам относятся:

1. Микроскопия мокроты методом Циля-Нильсена — классический метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ). Позволяет быстро выявить микобактерии туберкулеза в мокроте или других биологических материалах (бронхоальвеолярный лаваж, плевральный выпот и пр.). При наличии туберкулеза в мазке обнаруживаются красные палочковидные структуры (кислотоустойчивые микобактерии) на синем фоне. Несмотря на большую специфичность, анализ имеет низкую чувствительность, т.к. для определения требуется не менее 10 000 бактерий/мл для обнаружения.
2. Культуральное исследование (посев). Позволяет выделить и идентифицировать Mycobacterium tuberculosis, определить чувствительность к антибиотикам. Мокроту, промывные воды бронхов или другой биоматериал высевают на питательные среды (например, Левенштейна-Йенсена) или используют автоматизированные системы (BACTEC, MGIT). Рост колоний микобактерий происходит через 2–6 недель (на твердых средах) или 1–2 недели (в жидких средах). Анализ имеет высокую специфичность и чувствительность.
3. Качественная или количественная ПЦР (полимеразная цепная реакция) — молекулярный метод, основанный на амплификации (умножении) различных участков ДНК Mycobacterium Tuberculosis. Обеспечивает последовательное и точное исследование туберкулеза, особенно в случаях с отрицательной микроскопией и малым содержанием микобактерий. Применяется для выявления туберкулеза любой локализации (легочный, внелегочный). Одновременно определяют изменения, обусловленные лекарственной устойчивостью (например, к рифампицину и изониазиду). При наличии туберкулеза обнаруживается характерный ампликон (участок ДНК) микобактерии туберкулеза.
4. Квантифероновый тест крови и T-SPOT.TB. Тесты на основе высвобождения гамма-интерферона (IFN-γ) в ответ на специфические антигены микобактерий туберкулеза (ESAT-6, CFP-10). Квантифероновый тест (QuantiFERON-TB Gold) измеряет уровень IFN-γ в плазме крови, а T-SPOT.TB подсчитывает количество Т-клеток, похожих на IFN-γ. Используются для диагностики латентной туберкулезной инфекции и активного туберкулеза. Особенно полезны для пациентов с вакцинацией БЦЖ, т.к. специфичны к антигенам, отсутствующим в вакцинном штамме. Положительный результат свидетельствует о наличии активной или латентной туберкулезной инфекции.
5. Серологические методы (ИФА) с целью выявления антител (IgA, IgM и IgG) к антигенам M. tuberculosis в крови. Обнаружение антител может указывать на инфицирование или заболевание.
6. Определение лекарственной устойчивости. Выявление устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам. Культуральное исследование с определением чувствительности или молекулярно-генетические методы (например, GeneXpert). Выявление устойчивости к рифампицину, изониазиду и другим препаратам позволяет скорректировать схему лечения.

Дополнительно может назначаться биопсия для выявления специфических изменений в тканях (гранулемы, казеозный некроз). В качестве биоптатов используются пораженные ткани (например, лимфоузлов, легких) и изучаются под микроскопом. Анализ позволяет обнаружить гранулемы с казеозным некрозом и гигантскими клетками Пирогова-Лангханса.

Рентген и КТ нужны для оценки структурных изменений в легких и других органах. С их помощью можно быстро и точно обнаружить очаговые изменения, инфильтраты, каверны, кальцинаты.

Для скрининга у детей и взрослых до сих пор применяют пробу Манту, а также начали использовать более современный и информативный метод.

Туберкулиновая проба (Манту) и Диаскинтест: что лучше?

Туберкулиновая проба и Диантест — это методы, используемые для оценки латентной туберкулезной инфекции и диагностики активного туберкулеза. Оба теста основаны на механизме введения в организм антигенов Mycobacterium Tuberculosis.

При туберкулиновой пробе (Манту) под кожу вводится раствор туберкулина, в ответ на что при туберкулезе возникает локальная воспалительная реакция (покраснение и уплотнение). Размер воспаленной зоны измеряется через 72 часа. Положительный результат (покраснение и уплотнение более 5 мм) свидетельствует о контакте с туберкулезной инфекцией, но не подтверждено наличие активной болезни. Отрицательная проба может свидетельствовать об отсутствии инфекции или о слабом иммунном ответе (например, у людей с ВИЧ).

Диаскинтест — это современный кожный тест, который использует антиген, специфичный только для микобактерии туберкулеза. Положительный результат (покраснение и уплотнение) свидетельствует об активной или латентной туберкулезной инфекции. В отличие от проб Манту, Диаскинтест не реагирует на вакцину БЦЖ, что позволяет провести более точную скрининговую диагностику. 

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики крайне важно для любого заболевания. При легочном и внелегочном туберкулезе это сделать достаточно сложно, т.к. специфические симптомы развиваются лишь при активной форме туберкулеза на поздних стадиях. Дифдиагностику проводят с рядом других инфекционных и неинфекционных патологий на основании лабораторных и инструментальных методов.

• Пневмония, особенно бактериальная, часто имеет схожие с туберкулезом симптомы, такие как кашель, лихорадка, слабость и интоксикация. Однако она имеет более острое начало с высокой температурой и выраженными симптомами интоксикации. Кашель часто сопровождается выделением гнойной мокроты. На рентгенограмме при пневмонии видны очаговые или долевые инфильтраты, которые разрешаются на фоне антибактериальной терапии. В отличие от туберкулеза, при пневмонии редко наблюдается кровохарканье, а микобактерии в мокроте отсутствуют.
• Рак легкого может проявляться кашлем, кровохарканьем, потерей веса и слабостью, что также характерно для туберкулеза. Однако при нем кашель часто сухой или с небольшим количеством мокроты, а кровохарканье может быть более выраженным. На рентгенограмме при раке легкого обычно выявляется объемное образование с неровными контурами, иногда с признаками распада. Важным отличием является отсутствие микобактерий в мокроте и отрицательные результаты туберкулиновых проб. Для уточнения диагноза проводится бронхоскопия с биопсией.
• Саркоидоз — это системное заболевание, которое может поражать легкие, лимфатические узлы и другие органы. Как и туберкулез, саркоидоз может проявляться кашлем, одышкой и изменениями на рентгенограмме (увеличение лимфоузлов, инфильтраты). Однако при нем отсутствуют симптомы интоксикации, такие как лихорадка и ночная потливость. В мокроте не обнаруживаются микобактерии, а туберкулиновые пробы обычно отрицательные. Диагноз подтверждается биопсией, при которой выявляются неказеозные гранулемы.
• Грибковые инфекции, такие как аспергиллез, могут имитировать туберкулез, особенно при наличии полостей в легких. Однако при грибковых инфекциях кашель часто сопровождается выделением обильной мокроты, иногда с примесью крови. На рентгенограмме могут быть видны полости с толстыми стенками и уровнем жидкости. В отличие от туберкулеза, при грибковых инфекциях отсутствуют микобактерии в мокроте, а диагноз подтверждается обнаружением грибковых элементов при микроскопии или культуральном исследовании.
• ХОБЛ может сопровождаться кашлем, одышкой и изменениями на рентгенограмме, что требует дифференциальной диагностики с туберкулезом. Однако при ХОБЛ кашель обычно хронический, с выделением слизистой мокроты, а одышка связана с физической нагрузкой. На рентгенограмме при ХОБЛ часто выявляются признаки эмфиземы и бронхита, но отсутствуют очаговые изменения или каверны. Микобактерии в мокроте не обнаруживаются.
• Внелегочную форму чаще всего дифференцируют с лимфомами, однако при них в биопсии часто обнаруживают опухолевые клетки, остеомиелитом, но для него характерно наличие гнойных выделений, пиелонефритом, при котором в анализе мочи может показать наличие лейкоцитов, дефектов и белков.

Также возможно проведение сравнения и с другими состояниями.

Лечение туберкулеза

Лечение в 99% туберкулеза подразумевает применение медикаментозных препаратов, основными из которых являются антибиотики. Оно требует строгого соблюдения режима. Обычно курс составляет 6 месяцев, однако при некоторых формах заболевания (особенно при наличии устойчивых форм микобактерий) терапия может оказаться более длительной.

• Такая длительность лечения обусловлена ​​тем, что микобактерия туберкулеза имеет медленную репликацию, а часть патологических агентов некоторое время находится “в латентной фазе”, не реагируя на лекарства.
• Лечение туберкулеза обычно состоит из комбинированной терапии , которая включает одновременно несколько препаратов. Это необходимо для повышения эффективности лечения и предотвращения развития лекарственной устойчивости у возбудителя.
• Применение препаратов, направленных на разные этапы жизненного цикла микобактерий, позволяет снизить риск того, что микобактерии станут устойчивыми к лечению. Обычно назначают препараты первой линии, такие как изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. В случае сохранения устойчивой формы туберкулеза могут быть назначены препараты второй линии.
• Лечение может привести к побочным эффектам, таким как тошнота, головная боль, кожные высыпания. При их наличии иногда назначается симптоматическая терапия.

Иногда применяется DOTS стратегия — лечение под непосредственным наблюдением. Она подразумевает, что врач или медсестра либо лично следят за приемом препаратов, чтобы не было пропусков, либо пациент отправляет видео своему лечащему врачу каждый день, в качестве доказательства приема медикаментов. Второй вариант возможен при развитии закрытой формы туберкулеза.

Препараты для лечения туберкулеза

В медицине для лечения туберкулеза используются препараты первой и второй линий, а также новейшие лекарственные средства, предназначенные для лечения множественно-лекарственно-устойчивого (МЛУ) туберкулеза.

Первая линия:

1. Изониазид. Основной препарат первой линии для лечения туберкулеза. Ингибирует синтез миколевой кислоты, которая является компонентом клеточной стенки микобактерии туберкулеза. Это приводит к нарушению жизнедеятельности микобактерий и их уничтожению.
2. Рифампицин. Обладает значительным бактерицидным эффектом против микобактерий туберкулеза. Он ингибирует бактериальную РНК-полимеразу, что препятствует синтезу РНК и предотвращает их способность к репликации.
3. Пиразинамид. Является частью интенсивной фазы лечения туберкулеза. Обладает бактериостатическим эффектом, предотвращающим размножение микобактерий.
4. Этамбутол. Используется вместе с другими препаратами для предотвращения развития резистентных штаммов микобактерий туберкулеза. Он ингибирует синтез клеточной стенки микобактерий и обладает бактерицидными свойствами, замедляя поддержание устойчивости к другим препаратам.

Вторая линия (при устойчивых формах):

1. Капреомицин. Это антибиотик аминогликозидной группы, применяемый при множественно-лекарственно-устойчивом туберкулезе. Используется, когда другие препараты неэффективны.
2. Амикацин. Используется при устойчивых формах туберкулеза.
3. Левофлоксацин. Это фторхинолон, применяемый при резистентных формах туберкулеза. Он эффективно блокирует репликацию микобактерий, воздействуя на их ДНК.

Новые препараты (направлены на лечение МЛУ-ТБ):

1. Бедаквилин. Одобрен в 2012 году. Ингибирует синтез АТФ в микобактериях, что приводит к их потере.
2. Деламанид. Одобрен в 2014 году. Действует на синтез клеточной стенки микобактерий, предотвращая их репликацию.
3. Претоманид. Одобрен в 2019 году. Он действует путем ингибирования синтеза белка и клеточной стенки микобактерий.
4. Линезолид. Антибиотик из группы оксазолидинонов, который изначально был разработан для лечения грамположительных инфекций. Он ингибирует синтез белка в бактериях, что приводит к их гибели.

Все препараты комбинируются в одну из вариаций схем приема. Например, есть режим BPaL (бедаквилин, претоманид, линезолид). Эта схема позволяет сократить продолжительность лечения до 6 месяцев и показала высокую эффективность у пациентов с МЛУ-ТБ. В течение терапии возможны изменения в дозировке лекарств, также могут подбираться другие схемы их комбинации.

Профилактика туберкулеза

Вакцина БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) является основным методом специфической профилактики туберкулеза. Она была разработана в начале XX века и до сих пор остается единственной доступной вакциной против туберкулеза. БЦЖ содержит ослабленный штамм Mycobacterium bovis, который утратил вирулентность для человека, но сохранил способность стимулировать иммунный ответ.

• Вакцинация БЦЖ проводится новорожденным на 3–7 день жизни, что позволяет сформировать иммунитет до возможного контакта с возбудителем. Основная цель вакцинации — предотвращение тяжелых форм туберкулеза, таких как туберкулезный менингит и диссеминированный туберкулез, которые особенно опасны для детей. Эффективность БЦЖ в профилактике легочных форм туберкулеза у взрослых ниже, но она значительно снижает риск развития тяжелых осложнений.
• Химиопрофилактика — это еще один метод профилактики, подразумевающий использование противотуберкулезных препаратов для предотвращения развития заболевания у лиц с высоким риском. Она показана следующим группам:
• лицам с латентной туберкулезной инфекцией (положительные пробы Манту или Диаскинтест, IGRA);
• лицам, находившимся в контакте с больными туберкулезом;
• пациентам с ВИЧ-инфекцией, получающим антиретровирусную терапию;
• лицам, принимающим иммуносупрессивные препараты (например, при аутоиммунных заболеваниях).

Для химиопрофилактики чаще всего используется изониазид, который назначается на срок от 3 до 6 месяцев. В некоторых случаях применяется комбинация изониазида с рифампицином. Химиопрофилактика позволяет снизить риск активации латентной инфекции и развития активного туберкулеза.

Ежегодное профилактическое обследование взрослых позволяет выявить изменения в легких на ранних стадиях. Для нее проводится проба Манту или Диаскинтест, а при подозрении — флюорография, микроскопия или посев мокроты.

Резистентность микобактерии туберкулеза

Дополнительной эпидемиологической проблемой лечения и распространения туберкулеза является повышенный риск резистентности. Резистентность это устойчивость бактерии к медикаментозным препаратам, направленным на ее уничтожение. Она делится на первичную и вторичную.

Первичная подразумевает, что все больше людей заражаются штаммом возбудителя, который устойчив к классической схеме лечения, без получения предварительной противотуберкулезной терапии. А вторичная резистентность — это приобретенная устойчивость к проводящемуся или уже проведенному лечению, при условии, что ранее чувствительность к препаратам была, и пациент не был повторно инфицирован устойчивой к лечению микобактерией. Она может развиваться при условии неправильно подобранного лечения или несоблюдения правил приема препаратов.

Также различают химиорезистентный туберкулез, вызванный бактерией, которая устойчива к одному или нескольким противотуберкулезных препаратам, в зависимости от чего он подразделяется на:

• монорезистентный — устойчив лишь к одному препарату;
• подтвержденный рифампицин чувствительный, изониазид устойчивый (ИРТБ) — по статистике порядка 8% больных имеют устойчивость к изониазиду, препарату 1-ой линии, который крайне важен при лечении туберкулеза;
• рифампицин устойчивый (РифТБ) — любой тип резистентности к рифампицину;
• полирезистентный (ПРТБ) — устойчив к одному основному препарату (рифампицин или изониазид) и одному дополнительному (фторхинолоны, аминогликозидам или другим);
• мультирезистентный (МРТБ) или множественно лекарственно устойчивый (МЛУ-ТБ) — устойчив к двум основным лекарственным средствам — и рифампицину, и изониазиду;
• с расширенной резистентностью (РРТБ) —  туберкулез, неподдающийся лечению изониазидом, рифампицином и фторхинолонами, а также некоторыми другими препаратами.

Наиболее опасным является тотальный химиорезистентный туберкулез, не поддающийся терапии ни одним из локально проверенных препаратов.

Кто лечит туберкулез?

Врачами, специализирующимися на лечении туберкулеза, являются фтизиатры. Они проводят полноценную проверку, включая осмотр и назначение лечения. Специалисты занимаются лечением как легочного, так и внелегочного туберкулеза, а также наблюдают за пациентами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Весь процесс взаимодействия с пациентом может проводится как амбулаторно, так и в условиях стационара. В зависимости от формы течения заболевания врач выбирает наиболее эпидемически правильный вариант лечения.

Однако, первым врачом, который лечит ставит предположительный диагноз “туберкулез” и направляет на обследование, а затем к фтизиатру считается семейный врач. Поэтому при наличии контакта с туберкулезным больным, подозрении на развитие инфекции и наличии описанных симптомов заболевания следует обратиться именно к нему.

Также в лечении туберкулезных больных принимают участие инфекционисты, пульмонологи и хирурги. Инфекционисты могут быть привлечены в случаях, когда имеются осложнения, например, ВИЧ-инфекция или вирусные заболевания. Консультация пульмонолога важна при легочной форме туберкулеза в случаях тяжелого или хронического течения. В случае необходимости хирургического вмешательства (например, при лечении каверны легких или туберкулеза костей) для лечения может потребоваться хирургическое вмешательство. Тогда требуется взаимодействие с хирургами.

Распространенные вопросы о туберкулезе

Можно ли заразиться туберкулезом от человека, у которого нет кашля или видимых симптомов?

Да, это возможно. Туберкулез может передаваться воздушно-капельным путем даже при разговоре или чихании. Кроме того, у некоторых людей болезнь может протекать бессимптомно, особенно на начальных стадиях или в латентной форме.

Туберкулез может повлиять на здоровье детей, если заболевание диагностировано у одного из родителей?

Да, в таком случае дети подвержены риску инфицирования. Тесный и продолжительный контакт с больным может стать причиной заражения. Даже при закрытой форме туберкулеза, когда бактерии почти не выделяются даже с мокротой, распространение МБТ среди домочадцев исключать нельзя. Поэтому очень важно проводить профилактические мероприятия, такие как вакцинации (БЦЖ) и наблюдение за здоровьем ребенка.

Что может вызвать положительную реакцию на пробу Манту или Диаскинтест у взрослого человека?

Положительная реакция на тест может говорить о том, что человек был инфицирован бактериями туберкулеза. Однако это не означает, что у него развился активный туберкулез. Положительная проба может свидетельствовать о латентной инфекции, когда бактерии просто есть в организме, но не вызывают заболевание и не говорят о старой перенесенной инфекции.

Туберкулез можно вылечить только с помощью антибиотиков или существуют другие методы лечения?

Антибиотики — основа лечения туберкулеза, но при этом также устанавливаются строгие правила по длительности терапии, а пациенты обеспечиваются препаратами для предотвращения устойчивости к антибиотикам. В некоторых случаях может потребоваться хирургическое вмешательство, особенно при наличии активной формы заболевания или неэффективности лекарственной терапии. Также важным аспектом является правильное питание и поддерживающая терапия для развития иммунной системы, которая помогает организму переносить инфекцию.

Можно ли заразиться туберкулезом через предметы, такие как посуда или одежда?

Нет, туберкулез не передается через предметы обихода, такие как посуда, одежда или постельное белье. Основной путь передачи — воздушно-капельный, т.е. через микроскопические капли, которые попадают в воздух при кашле, чихании или разговоре больного человека.

Как долго можно быть носителем туберкулеза без симптомов?

Туберкулез может быть латентным, т.е. человек инфицирован, но заболевание в его организме не развилось. Латентная форма может перейти в активную, если иммунная система ослабевает, например, из-за стрессов, заболеваний или ослабленного иммунитета. Но часто этого не происходит в течение всей жизни человека.

Источники

1. Tuberculosis (TB): Causes, Symptoms, Treatment, https://www.webmd.com/lung/understanding-tuberculosis-basics
2. Learn About Tuberculosis, https://www.lung.org/lung-health-diseases/lung-disease-lookup/tuberculosis/learn-about-tuberculosis
3. Tuberculosis, https://www.ecdc.europa.eu/en/tuberculosis
4. Tuberculosis: Causes and How It Spreads, https://www.cdc.gov/tb/causes/index.html
5. Tuberculosis Overview, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441916/
6. Tuberculosis (TB), https://www.nhs.uk/conditions/tuberculosis-tb/
7. Tuberculosis (TB), https://www.cdc.gov/tb/index.html