Сифилис: история болезни, пути заражения, стадии и лечение

Немецкая, французская или итальянская болезнь и, конечно, любовная чума. Заболевание известно со времен Колумба. Но до сих пор оно остается серьезной медицинской проблемой, несмотря на все достижения современной медицины. Его называют “великим имитатором” за способность маскироваться под другие болезни, и “социальным зеркалом”, отражающим уровень культуры и здравоохранения в обществе.

Все это — сифилис. Одна из самых загадочных и социально значимых инфекций в истории человечества.

История и теории возникновения

Впервые о сифилисе написал Джироламо Фракасторо в своей поэме “Сифилис, или о галльской болезни”, вышедшей в 1530 году. Он в стихотворной форме трактовал историю о пастухе Сифилусе, разгневовшем богов Олимпа. За содеянное боги “наградили” его сыпью, бубонами и язвами.

Долгое время ученые спорят о том, откуда появился сифилис. Существует три основные версии:

1. “Колумбова теория”или американская — болезнь привезли в Европу моряки из Америки в конце XV века. Первая масштабная эпидемия вспыхнула в 1495 году среди солдат французского короля Карла VIII, осаждавших Неаполь. К 1500 году заболевание распространилось по всей Европе, Турции, Индии, Китаю и Северной Африке. Именно эта теория считается максимально реалистичной, т.к. генетически удалось доказать связь возбудителя сифилиса с южноамериканскими трепонемами.
2. “Доколумбова теория” или европейская — археологические находки свидетельствуют, что похожие на сифилис поражения костей встречались еще у древних римлян и даже неандертальцев.
3. Африканская теория гласит, что возбудитель сифилиса произошел от одного и то же предка вместе с локальными африканскими возбудителями фрамбезии, пинты и пр. А само заболевание распространилось в результате войн, торговли и вывоза рабов.

С первой известной глобальной эпидемией сифилиса столкнулась Европа в XVI веке.  Болезнь протекала крайне тяжело — с гниющими язвами, разрушением носа и неба (проваленный нос). Смертность была выше, чем сегодня — отсутствие лечения приводило к гибели 15-30% заболевших. Заражались все — от крестьян до королей (Генрих VIII, Иван Грозный, возможно, Людвиг ван Бетховен).

Только в 1905 году немецкие ученые Фриц Шаудин и Эрих Гоффманн открыли возбудителя — бледную трепонему (Treponema pallidum). А в 1943 году началась эра эффективного лечения, когда впервые применили пенициллин.

Эпидемиология

Ежегодно в мире регистрируется 7 млн новых случаев сифилиса, включая скрытые формы. Наиболее уязвимыми являются лица, имеющие беспорядочные половые связи, инъекционные наркоманы и мужчины, занимающиеся сексом с мужчинами.

В последние годы участились случаи скрытых форм и развитие резистентности к основным препаратам для лечения. В некоторых регионах отсутствие чувствительности у 90% штаммов бактерии наблюдается к макролидам.

Основной путь передачи сифилиса — половой, причем риск заражения при однократном незащищенном контакте с больным первичным сифилисом достигает 30-60%. Инфекция передается через микротравмы кожи и слизистых при вагинальном, анальном или оральном сексуальном контакте. Особую опасность представляют больные с первичными проявлениями (твердый шанкр) и вторичным сифилисом, когда на коже и слизистых присутствуют множественные высыпания, содержащие большое количество бледных трепонем.

Вертикальный путь передачи (от матери к плоду) возможен на любом сроке беременности и приводит к развитию врожденного сифилиса.

Риск трансплацентарного инфицирования особенно высок у женщин с ранними формами заболевания. Контактно-бытовой путь встречается редко и реализуется преимущественно в семьях, где есть больные с активными проявлениями инфекции. Описаны случаи заражения через общие предметы гигиены, посуду, а также при поцелуях. Это возможно только при наличии высыпаний и открытых язв на коже и в ротовой полости.

• Инкубационный период в среднем составляет 3-4 недели, но может варьировать от 10 до 90 дней в зависимости от состояния иммунной системы человека и количества проникших трепонем. Удлинение инкубационного периода наблюдается у лиц, принимающих антибиотики по другим показаниям, а также у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Укорочение инкубации встречается редко и может быть связано с массивным инфицированием или сопутствующими заболеваниями.
• Особенностью эпидемиологии сифилиса является волнообразный характер заболеваемости с периодическими подъемами каждые 10-15 лет. В последние десятилетия отмечается рост числа случаев среди мужчин, имеющих секс с мужчинами, а также увеличение доли скрытых и поздних форм заболевания.
• Важным эпидемиологическим аспектом является высокая контагиозность сифилиса в первичный и вторичный периоды, когда больные наиболее заразны. При третичном сифилисе эпидемиологическая опасность минимальна, т.к. в гуммах количество трепонем незначительно. Однако скрытые формы заболевания, особенно ранний скрытый сифилис, представляют серьезную угрозу из-за отсутствия клинических проявлений при сохранении потенциальной заразности.

Особенности Treponema pallidum

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales. Это тонкий спиралевидный микроорганизм длиной 6-15 мкм и диаметром всего 0,1-0,2 мкм, совершающий характерные вращательные движения благодаря 3-4 периплазматическим жгутикам. Они же и позволяют проникать ему через тканевые барьеры организма человека. Особенность структуры микроорганизма заключается в трехслойной наружной мембране, содержащей редкие трансмембранные белки (протеогликановый мукополисахаридный слой). Последние маскируют основные антигены от иммунной системы.

Трепонема получила название “бледная” из-за слабого восприятия анилиновых красителей (лучше видна при серебрении по Левадити или темнопольной микроскопии). Она неспособна синтезировать собственные нуклеотиды, липиды и большинство аминокислот (объясняет невозможность культивирования на искусственных средах).

При это микроорганизм достаточно не устойчив. Он погибает при 40-42°С за 3-6 часов,  при высыхании за 15-30 минут, а также при воздействии стандартными дезинфектантами.

Классификация сифилиса

В зависимости от стадии, особенностей течения и времени возникновения выделяют несколько форм болезни.

По времени заражения:

• врожденный — передается от матери к плоду через плаценту;
• приобретенный — заражение происходит после рождения.

По стадиям развития (приобретенный сифилис):

• первичный — характеризуется появлением твердого шанкра (язва в месте внедрения бледной трепонемы);
• вторичный — генерализованная инфекция с поражением кожи, слизистых, внутренних органов;
• третичный — развивается через 3-5 лет (иногда позже) у нелеченных пациентов и характеризуется поражением кожи, сердечно-сосудистой и нервной системы;
• скрытый сифилис — отличается отсутствием клинических симптомов, а диагноз ставится только по серологическим тестам.

Первичный сифилис, источник https://dermnetnz.org/

Особые формы:

• нейросифилис — отличается поражением ЦНС (менингит, парезы, психические расстройства);
• висцеральный сифилис — вовлечение сердца, печени, легких;
• серорезистентный сифилис — сохранение положительных серологических реакций после лечения.

Вторичный сифилис, источник https://dermnetnz.org/

По течению:

• острый;
• хронический;
• рецидивирующий.

Также имеются и другие более узкие классификации в рамках МКБ-10.

Третичный сифилис, источник https://dermnetnz.org/

Патогенез

Возбудитель попадает в организм через микротравмы кожи или слизистых оболочек. В месте внедрения трепонемы начинают активно размножаться, что сопровождается локальной воспалительной реакцией с вовлечением лимфатической системы.

• Первичный период сифилиса характеризуется формированием твердого шанкра через 3-4 недели после заражения. Одновременно происходит регионарный лимфаденит, причем лимфоузлы остаются безболезненными и плотными. Гистологически в области шанкра наблюдается плотный инфильтрат из лимфоцитов и плазматических клеток, что отражает специфический иммунный ответ организма.
• Гематогенная диссеминация трепонем происходит еще до появления первичного аффекта, что объясняет системный характер инфекции. Вторичный период развивается через 6-8 недель после заражения и проявляется генерализованными высыпаниями на коже и слизистых. Полиморфная сыпь при этом отражает реакцию иммунокомпетентных клеток на циркулирующие в крови трепонемы. Особенностью вторичного сифилиса является волнообразное течение с чередованием активных проявлений и скрытых периодов, что связано с динамикой иммунного ответа.
• Третичный период развивается у нелеченных пациентов через 3-7 лет после инфицирования и характеризуется образованием гумм — специфических гранулематозных очагов в различных органах и тканях. Патогенетически это отражает гиперергическую реакцию замедленного типа на персистирующую инфекцию. Гуммозные инфильтраты способны разрушать костную ткань, паренхиму внутренних органов и даже стенки крупных сосудов.
• Особое место в патогенезе занимает нейросифилис, который может развиваться как во вторичном, так и в третичном периодах. Проникновение трепонем через гематоэнцефалический барьер приводит к поражению мозговых оболочек, сосудов и собственно нервной ткани. Клинически это проявляется широким спектром неврологических и психических нарушений, от легких когнитивных расстройств до тяжелых параличей и деменции.
• Иммунопатологические механизмы при сифилисе отличаются сложной динамикой. Первоначально преобладает гуморальный ответ с выработкой специфических антител, которые не обеспечивают полной элиминации возбудителя. Клеточные иммунные реакции играют двоякую роль — с одной стороны ограничивают распространение инфекции, с другой — участвуют в повреждении собственных тканей. Особенностью трепонемной инфекции является способность возбудителя длительно персистировать в организме благодаря антигенной мимикрии и изменчивости поверхностных белков.

Из-за продуцирования бледной трепонемой адгезинов, протеаз и иммуномодулирующих белков она отличается значительной выживаемостью в организме. Это свойство также пагубно влияет на эффективность терапии.

Симптомы сифилиса

Первичный сифилис

Твердый шанкр (первичная сифилома)

Твердый шанкр или первичная сифилома формируется через 10-90 дней (в среднем 3 недели) после инфицирования. У мужчин чаще поражаются венечная борозда, внутренний листок крайней плоти и головка полового члена. У женщин преимущественная локализация — шейка матки (20% случаев), половые губы и клитор. Экстрагенитальные шанкры встречаются на губах (при оральном сексе), пальцах рук (у медиков), в области ануса.

Морфологические характеристики:

1. Безболезненность объясняется локальным параличом нервных окончаний под действием нейротропных веществ, выделяемых трепонемой. В отличие от болезненных язв при герпесе или шанкроиде, шанкр не вызывает дискомфорта даже при пальпации.
2. Четкие ровные края возникают вследствие ограниченной лимфоцитарной инфильтрации по периферии очага. Они имеют характерный “лакированный” вид из-за уплотнения ткани.
3. Плотное хрящевидное основание формируется за счет выраженного инфильтрата из плазматических клеток и фибробластов. При пальпации напоминает плотную бляшку, что и дало название “твердый шанкр”.
4. Чистое дно с серозным отделяемым, содержащим огромное количество трепонем (до 100 000 на 1 мл экссудата). Отсутствие гноя отражает специфический характер воспаления.

Регионарный лимфаденит (склераденит) развивается через 7-10 дней после появления шанкра как следствие распространения трепонем по лимфатическим путям. Узлы имеют плотную консистенцию, безболезненны (из-за нейротропного действия трепонем). При локализации твердого шанкра в ротовой полости образуется так называемое “Шейное ожерелье” — увеличение передних и задних шейных узлов. В других случаях также может формироваться бубонный комплекс. Это характерная цепочка увеличенных лимфоузлов, связанных между собой плотными невоспаленными тяжами.

Атипичные формы первичного сифилиса

Иногда твердый шанкр не формируется, а развиваются атипичные симптомы, которые помогают заподозрить развитие заболевания:

1. Индуративный отек. Возникает преимущественно на половых губах у женщин или крайней плоти у мужчин. Развивается вследствие массивного лимфангиита и поражения мелких лимфатических сосудов. Представляет собой плотный безболезненный отек, при надавливании на котором не остается ямки. Кожа приобретает цианотичный оттенок, при этом воспалительная реакция отсутствует. Сохраняется симптом в течение 1-2 месяцев.
2. Шанкр-панариций. Локализуется на дистальных фалангах пальцев (обычно указательного и среднего). Отличается особой болезненностью (в отличие от типичного шанкра), что связано с анатомическими особенностями иннервации этой зоны. Образование представляет собой кратерообразную язву с гнойно-некротическим налетом. Происходит лунообразная деформация ногтя, что часто сопровождается лимфангитом в виде “шнура” по тылу кисти.
3. Шанкр-амигдалит. Одностороннее увеличение миндалины без болезненности. При этом температура не повышается, слизистая приобретает медный оттенок, а также происходит регионарный лимфаденит углочелюстных узлов.

Атипичная форма может развиться из-за индивидуальных особенностей иммунного ответа или приема антибиотикотерапии, изменяющей типичную реакцию организма.

Вторичный сифилис

Полиморфная сыпь (сифилиды) развивается через 6-8 недель после появления шанкра вследствие гематогенного распространения трепонем и иммунокомплексного поражения сосудов микроциркуляторного русла.

Розеолезные высыпания (наиболее раннее проявление):

• бледно-розовые пятна 5-10 мм диаметром, исчезающие при диаскопии (надавливании);
• локализуются на боковых поверхностях туловища, животе;
• обусловлены периваскулярной инфильтрацией дермы лимфоцитами и плазмоцитами;
• сохраняются 1-2 недели, затем бесследно исчезают.

Папулезные сифилиды (более поздний признак):

• плотные медно-красные узелки с шелушением по периферии (“воротничок Биетта”);
• феномен “псевдоатрофии” — характерное просвечивание в центре папул;
• при локализации на слизистых образуют эрозии с сероватым налетом.

При злокачественном течении формируются пустулезные элементы с гнойным содержимым. Сопровождаются общими симптомами (температура, недомогание) и отражают глубокое нарушение иммунного ответа.

Сифилитическая ангина развивается при проникновении трепонем в лимфоидную ткань глотки. Возможна эритематозная или папулезная форма. Для первой характерно диффузное покраснение мягкого неба и миндалин, перламутровый оттенок слизистой, отсутствие боли и температурной реакции. Папулезная форма отличается множественными серовато-белыми папулами на слизистой, которые часто сливаются в сплошные бляшки (“сливная ангина”) и приобретают характерный “застойный” цианотичный оттенок.

Лейкодерма или “ожерелье Венеры” появляется через 4-6 месяцев после заражения. Представляет собой гипопигментированные пятна 1-2 см на шее, груди, спине. Обусловлена нарушением меланогенеза в результате трепонемного токсикоза. Особенно заметна после загара (“пестрая шея”). Сохраняется месяцами даже после лечения.

Генерализованный лимфаденит отличается характерной триадой:

• увеличение множественных групп лимфоузлов (шейные, подмышечные, паховые);
• плотно-эластическая консистенция (“камешки в мешочке”);
• полное отсутствие болезненности и признаков воспаления.

У 15-20% нелеченных пациентов на стадии вторичного сифилиса развивается ранний нейросифилис. Он проявляется головной болью, головокружением (эндартериит мозговых сосудов), ригидностью затылочных мышц (базальный менингит), птозом, анизокорией, невритом зрительного нерва.

Вторичный сифилис имеет волнообразное течение и длится от 2 до 5 лет. Сопряжен с самопроизвольными ремиссиями (ложное выздоровление) и высокой контагиозностью.

Третичный сифилис

Гуммозные поражения (третичные сифилиды) развиваются через 3-10 лет после инфицирования у 30% нелеченных пациентов, представляя собой иммунологическую реакцию гиперчувствительности замедленного типа на персистирующие трепонемы.

• Кожные гуммы начинаются как безболезненные подкожные узлы диаметром 1-3 см, которые постепенно увеличивающиеся. Со временем они буквально спаиваются с окружающими тканями. В центре образования формируется зона казеозного некроза с последующим вскрытием и образованием характерной язвы с отвесными краями и сальным дном. Заживление происходит с образованием звездчатого рубца, окруженного пигментной каймой. Гистологически выявляется гранулематозное воспаление с эпителиоидными и гигантскими клетками, окруженное плотным лимфоцитарным валом.
• Костные гуммы чаще поражают длинные трубчатые кости, череп и грудину. Процесс начинается с периостита, вызывающего ночные “грызущие” боли. Постепенно развивается деструкция кортикального слоя с образованием секвестров, при этом надкостница реагирует избыточным остеообразованием, приводя к утолщению кости. В черепе гуммозные поражения создают феномен “перфорированной пластины” с округлыми дефектами различного размера.
  
• Висцеральные гуммы преимущественно локализуются в печени (“дольчатая печень”), где вызывают очаговый некроз с последующим рубцеванием и деформацией органа. В желудке сифилитические инфильтраты имитируют опухолевое поражение, вызывая симптомы обструкции.
• Легочные гуммы приводят к фиброзу и формированию “сотового легкого”, а поражение яичек вызывает характерное деревянистое уплотнение без болевого синдрома.

На фоне третичного сифилиса формируется сердечно-сосудистый и поздний нейросифилис.

Сердечно-сосудистый сифилис

Манифестирует через 10-30 лет после заражения, поражая преимущественно восходящую часть аорты (мезаортит). Патогенетической основой служит эндартериит vasa vasorum, приводящий к деструкции эластического каркаса сосудистой стенки.

• Аортит проявляется расширением устья аорты с формированием аневризмы, которая при рентгенологическом исследовании дает характерный симптом “яблочного сидения”. Клинически это сопровождается загрудинными болями, усиливающимися при физической нагрузке, и симптомом “барабанных палочек” вследствие хронической гипоксии.
• Стеноз устья коронарных артерий возникает вследствие разрастания фиброзной ткани, что клинически проявляется стенокардией, не купирующейся нитроглицерином, и может привести к безболевому инфаркту миокарда.

Поздний нейросифилис

Развивается у 5-10% нелеченных пациентов через 15-20 лет после инфицирования, представляя собой дегенеративный процесс в нервной ткани.

Так называемая спинная сухотка обусловлена дегенерацией задних корешков и столбов спинного мозга. Клиническая картина включает:

• стреляющие боли (молниеносные боли в ногах);
• сенситивную атаксию (потеря проприоцептивной чувствительности);
• гипотонию мышц с гипермобильностью суставов;
• артропатии Шарко (дегенеративное поражение суставов);
• трофические язвы на стопах;
• зрачковые аномалии (Аргайлла-Робертсона).

Прогрессивный паралич развивается вследствие прямого поражения коры головного мозга, проявляясь триадой симптомокомплексов:

• психические нарушения (деменция, бредовые идеи);
• нарушения речи (дизартрия, скандированная речь);
• тремор (особенно заметный при целенаправленных движениях).

Патоморфологической основой служит диффузный менингоэнцефалит с атрофией извилин, утолщением мягкой мозговой оболочки и характерными изменениями нейронов (утрата тигроидного вещества). В спинномозговой жидкости выявляется лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка и положительные специфические реакции.

Клиническое значение этих проявлений заключается в их необратимости — даже после адекватного лечения сохраняются остаточные явления, требующие длительной реабилитации.

Врожденный сифилис

Различают две формы врожденного сифилиса — ранний и поздний.

Ранний врожденный развивается до 2 лет.

Сифилитическая пузырчатка чаще всего возникает уже в первые дни или недели жизни как следствие внутриутробного проникновения трепонем через плаценту. Характеризуется образованием крупных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым преимущественно на ладонях и подошвах. Пузыри окружены специфическим буровато-красным венчиком инфильтрации, после вскрытия образуют эрозии с серозно-кровянистым отделяемым.

Сифилитический ринит (“насморк с кровью”) возникает вследствие специфического поражения слизистой носа. Начинается с упорной заложенности, переходящей в гнойно-кровянистые выделения с образованием болезненных корок. При осмотре выявляются изъязвления носовой перегородки с возможной перфорацией хряща.

Гепатоспленомегалия развивается как результат массивного трепонемного поражения паренхиматозных органов. Печень плотная, увеличенная, с гладкой поверхностью, что обусловлено диффузным межуточным гепатитом с пролиферацией соединительной ткани. Селезенка может достигать значительных размеров из-за гиперплазии лимфоидной ткани и развития фиброза. Одновременно наблюдается желтуха, связанная с обтурацией желчных протоков лимфоплазмоцитарными инфильтратами.

Поздний врожденный сифилис развивается после 2 лет и отличается триадой Гетчинсона:

1. Гетчинсоновские зубы — патогномоничное поражение постоянных резцов, развивающееся вследствие нарушения процессов одонтогенеза. Характеризуется бочкообразной формой с полулунной выемкой по свободному краю и гипоплазией жевательной поверхности. Патогенетически связано с повреждением зачатков зубов трепонемными токсинами в период их формирования.
2. Паренхиматозный кератит проявляется диффузным помутнением роговицы с развитием фотофобии и слезотечения. Часто сочетается с хориоретинитом и атрофией зрительного нерва.
3. Лабиринтная глухота развивается постепенно вследствие специфического лабиринтита с дегенерацией слухового нерва. Связана с поражением костного лабиринта и кортиева органа трепонемами, что приводит к необратимой нейросенсорной тугоухости, обычно двусторонней.

Также может формироваться седловидный нос и деформация большеберцовых костей (“саблевидные голени”). Чаще всего проявления позднего врожденного сифилиса манифестируют в возрасте 5-15 лет.

Скрытый сифилис

Скрытая форма характеризуется отсутствием видимых проявлений при положительных серологических реакциях. Патогенетической основой служит равновесие между возбудителем и иммунной системой, при котором трепонемы персистируют в лимфатической системе, печени и других органах.

Риск перехода в активную форму особенно высок в первые 2 года после заражения (ранний скрытый сифилис), когда возможны рецидивы вторичных проявлений. Поздний скрытый сифилис (более 2 лет) чаще переходит в третичные формы с развитием гумм или нейросифилиса.

Особую опасность представляет скрытый сифилис у беременных, т.к. даже при отсутствии клиники сохраняется риск трансплацентарной передачи инфекции плоду. Диагностика основывается на тщательном анализе анамнеза, динамике серологических реакций и результатах исследования ликвора при подозрении на нейросифилис.

Диагностика сифилиса

К современным лабораторным методам относятся:

1. Темнопольная микроскопия. В качестве исследуемого материала чаще всего берут отделяемое твердого шанкра, пунктат лимфоузлов и эрозивные папулы при вторичном сифилисе. Метод имеет высокую чувствительность при первичном сифилисе и остается золотым стандартом диагностики.
2. RW (реакция Вассермана). Устаревший метод, но еще применяется в Украине. Менее чувствителен к ранним формам.
3. RPR (Rapid Plasma Reagin). Современный аналог реакции Вассермана. Положителен через 1-2 недели после появления шанкра.
4. ИФА (ELISA). Определяются IgM и IgG. IgM появляются на 2-4 неделе болезни, а IgG сохраняются годами после лечения.
5. РПГА (Реакция пассивной гемагглютинации). Остается положительным долгие годы и используется для подтверждения.
6. Иммуноблот. “Золотой стандарт” при сомнительных результатах. Выявляет антитела к специфическим белкам (Tp15, Tp17, Tp47). Используется для диагностики врожденного сифилиса.
7. ПЦР (полимеразная цепная реакция). Применяется в сложных случаях для выявления раннего первичного сифилиса (до сероконверсии), нейросифилиса, врожденного сифилиса и для контроля после лечения. Выявляет ДНК трепонем даже при отсутствии антител и имеет высокую чувствительность.
8. Исследование ликвора. Необходимо при подозрении на нейросифилис. Будет наблюдаться лимфоцитарный плеоцитоз, повышение белка и положительный RPR.

В первые 1-2 недели первичного сифилиса все тесты могут быть отрицательными, а при очень высоких титрах RPR может давать ложноотрицательный результат.

Дифференциальная диагностика

Ввиду разнообразия симптомов, каждая стадия сифилиса требует проведения своей специфической дифференциальной диагностики.

Первичный сифилис

1. Герпетическая инфекция отличается от сифилитического шанкра рядом характерных признаков. В отличие от безболезненного твердого шанкра, герпетические высыпания сопровождаются выраженной болезненностью и жжением. Элементы при герпесе представляют собой множественные пузырьки на воспаленном основании, которые быстро вскрываются с образованием эрозий, тогда как сифилитический шанкр обычно одиночный. Важным дифференциальным признаком служит склонность герпеса к рецидивированию, в то время как сифилис без лечения прогрессирует через стадии.
2. Шанкроид (мягкий шанкр), вызываемый Haemophilus ducreyi, в отличие от плотного хрящевидного основания твердого шанкра, мягкий шанкр характеризуется болезненностью и отсутствием уплотнения в основании. Края язвы при шанкроиде неровные, подрытые, дно покрыто гнойным отделяемым. Характерно развитие болезненного лимфаденита со склонностью к нагноению, что не наблюдается при сифилитическом склерадените.
3. Пиодермии, особенно при локализации в области половых органов, могут напоминать первичную сифилому. Однако пиодермические элементы отличаются отсутствием характерного для сифилиса плотного инфильтрата в основании. Воспалительный процесс при пиодермии сопровождается гиперемией окружающих тканей, болезненностью и часто — гнойным отделяемым. При пальпации не определяется хрящевидная плотность, характерная для твердого шанкра.
4. В отличие от ангины, сифилитическое поражение миндалины (шанкр-амигдалит) обычно одностороннее, не сопровождается выраженной болезненностью и лихорадкой. При пальпации определяется характерная плотность, а регионарный лимфаденит имеет специфические черты сифилитического поражения.
5. Сифилитическое поражение фаланги (шанкр-панариций) от обычного панариция отличается более длительным течением, отсутствием выраженного болевого синдрома (несмотря на глубокий воспалительный процесс) и характерными изменениями на рентгенограмме (периостит с остеосклерозом). Обычный панариций протекает с интенсивной пульсирующей болью, выраженными воспалительными явлениями и быстрым развитием гнойного процесса.

Вторичный сифилис

1. Аллергические высыпания отличаются от сифилитической сыпи характером элементов и динамикой развития. В отличие от плотных медно-красных папул при сифилисе, они имеют более бледную окраску и менее четкие границы. Аллергическая сыпь обычно сопровождается выраженным зудом, который крайне редко встречается при сифилитических поражениях кожи.
2. Важным дифференциальным признаком служит отсутствие характерного для сифилиса “воротничка Биетта” — шелушения по периферии папул. Аллергические высыпания, как правило, быстро регрессируют после прекращения контакта с аллергеном или назначения антигистаминных препаратов, тогда как сифилитическая сыпь без специфического лечения сохраняется длительное время.
3. Для псориаза характерен феномен стеаринового пятна — усиление шелушения при поскабливании, напоминающее соскабливание стеариновой капли. В отличие от сифилитических папул, псориатические бляшки имеют более яркую окраску и располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях суставов. Важным дифференциальным признаком является наличие псориатической триады (феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения), которая никогда не наблюдается при сифилисе. Кроме того, для псориаза характерно хроническое рецидивирующее течение, тогда как сифилитическая сыпь без лечения проходит самостоятельно через несколько недель, сменяясь другими проявлениями болезни.
4. Красный плоский лишай отличается от сифилитических высыпаний характером элементов и их локализацией. Полигональные папулы с пупковидным вдавлением в центре, характерные для красного плоского лишая, имеют фиолетовый оттенок и сопровождаются интенсивным зудом. При смазывании папул растительным маслом выявляется характерная сетка Уикхема — серовато-белые линии, образующие сетчатый рисунок на поверхности элементов. В отличие от сифилиса, при красном плоском лишае высыпания чаще располагаются на сгибательных поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов и на слизистой оболочке полости рта. Гистологическое исследование при красном плоском лишае выявляет гипергранулез и полосовидный инфильтрат в дерме, тогда как для сифилиса характерно периваскулярное расположение инфильтрата с преобладанием плазматических клеток.

Третичный сифилис

1. Сифилитические гуммы — безболезненные узлы с “желеобразным” распадом в центре, образующие глубокие язвы с крутыми (“перфорированными”) краями. В отличие от туберкулезных поражений, не имеют казеозного некроза и выраженного воспаления вокруг. При костных поражениях (остеомиелит, периостит) отсутствует секвестрация (отделение омертвевших участков), характерная для бактериального остеомиелита. В отличие от опухолей, гуммы не метастазируют и редко вызывают патологические переломы.
2. Сердечно-сосудистые проявления третичного сифилиса, особенно сифилитический аортит, дифференцируют с атеросклеротическим поражением аорты, неспецифическим аортоартериитом и ревматическими васкулитами. Отличительной особенностью сифилитического поражения является преимущественная локализация в восходящем отделе аорты с характерным “раструбовидным” расширением устья. Кроме того, при сифилисе не поражаются другие крупные артерии (подвздошные, бедренные), что характерно для системного атеросклероза.
3. Неврологические проявления нейросифилиса требуют дифференциации с рассеянным склерозом, опухолями ЦНС и дегенеративными заболеваниями. Прогрессивный паралич может имитировать различные психические расстройства, а спинная сухотка — неврологические заболевания со сходной симптоматикой (фуникулярный миелоз, диабетическая полинейропатия).
4. Гуммозные поражения печени дифференцируют с опухолевыми процессами, эхинококкозом и абсцессами. В диагностике помогают серологические реакции и гистологическое исследование. Поражения костной системы (периоститы, остеомиелиты) требуют исключения опухолевых процессов, туберкулеза костей и актиномикоза.

Лечение сифилиса

Бензилпенициллин остается золотым стандартом лечения всех форм сифилиса благодаря 100% чувствительности T. pallidum к пенициллинам. В клинической практике используют три основные лекарственные формы:

1. Новокаиновая соль бензилпенициллина применяется в виде 14-дневного курса с внутримышечным введением 600 000 ЕД 2 раза в сутки. Такая схема создает стабильную бактерицидную концентрацию в крови и эффективна при первичном и вторичном сифилисе. Механизм действия основан на ингибировании синтеза клеточной стенки трепонем, что приводит к их гибели в течение 18-24 часов после первого введения.
2. Прокаин-пенициллин (пролонгированная форма) вводится по 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки в течение 10-14 дней. Преимущество этой формы заключается в более комфортном для пациента режиме введения — болезненность в месте инъекции значительно меньше благодаря прокаиновому компоненту. Терапевтическая концентрация сохраняется 24 часа, что важно для обеспечения непрерывного воздействия на медленно размножающиеся трепонемы (генерационное время 30-33 часа).
3. Бензатин-пенициллин (Экстенциллин) используется преимущественно для профилактического лечения и терапии поздних скрытых форм. Вводится в дозе 2,4 млн ЕД однократно (при первичном сифилисе) или по 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю 3 раза (при вторичном). Медленное высвобождение препарата обеспечивает трепонемостатическую концентрацию в крови в течение 21 дня, что достаточно для эрадикации возбудителя при ранних формах, но недостаточно при нейросифилисе.

При аллергии на пенициллины используют доксициклин. Препарат эффективен при первичном и вторичном сифилисе, но не проникает через гематоэнцефалический барьер в достаточной концентрации, поэтому не применяется при нейросифилисе. Механизм действия основан на ингибировании синтеза белка в бактериальной клетке.

Цефтриаксон доказал свою эффективность при всех формах сифилиса, включая нейросифилис. Преимуществом является хорошее проникновение в спинномозговую жидкость (до 15-20% от сывороточной концентрации) и удобство режима дозирования. Действует аналогично пенициллинам, нарушая синтез клеточной стенки.

Макролиды (азитромицин, эритромицин) применяются с осторожностью из-за растущей резистентности T. pallidum. Но они неэффективны при нейросифилисе и противопоказаны беременным.

При нейросифилисе применяют водорастворимый бензилпенициллин либо прокаин-пенициллин для блокирования почечной экскреции.

Беременным назначают только препараты пенициллинового ряда по стандартным схемам. При аллергии проводят десенсибилизацию с последующим применением пенициллина, т.к. альтернативные препараты либо не эффективны (макролиды), либо противопоказаны (тетрациклины).

Контроль эффективности лечения проводят с помощью количественных нетрепонемных тестов. Ожидается 4-кратное снижение титра антител через 6 месяцев и 8-кратное через 12 месяцев. Пациенты с ВИЧ требуют более длительного наблюдения (до 24 месяцев).

Прогноз

На ранних стадиях (первичный и вторичный сифилис) при своевременно начатом лечении прогноз исключительно благоприятный. Полное излечение достигается в 95-98% случаев после курса пенициллинотерапии, при этом не возникает отдаленных последствий для здоровья. Однако, даже после успешного лечения серологические тесты могут оставаться положительными в течение длительного времени, что не свидетельствует о неэффективности терапии.

• При поздних формах (третичный и скрытый сифилис длительностью более года) прогноз существенно ухудшается. Хотя антибиотикотерапия позволяет уничтожить возбудителя, уже возникшие органические поражения внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата часто оказываются необратимыми. Особенно это касается сердечно-сосудистых осложнений (аортиты, аневризмы) и неврологических нарушений (спинная сухотка, прогрессивный паралич).
• Нейросифилис, развивающийся в 5-10% случаев нелеченного заболевания, имеет наиболее неблагоприятный прогноз. Даже при интенсивном лечении у 20-30% пациентов сохраняются стойкие неврологические дефициты, включая когнитивные нарушения, парезы и расстройства координации. Особую опасность представляет бессимптомный нейросифилис, который может прогрессировать годами без клинических проявлений.
• Для врожденного сифилиса прогноз напрямую зависит от сроков начала терапии. При лечении, начатом в первые 3 месяца жизни, выживаемость превышает 90%, однако у 40-60% детей сохраняются отдаленные последствия (глухота, нарушения зрения, деформации костей). Позднее начало терапии ассоциировано с высоким риском инвалидизации и летального исхода.
• Особого внимания заслуживает серорезистентный сифилис, развивающийся у 5-15% пациентов. Это состояние требует длительного многокурсового лечения и регулярного мониторинга, т.к. ассоциировано с повышенным риском рецидивов. Прогноз при этой форме во многом определяется индивидуальными особенностями иммунного ответа пациента.

Современные исследования показывают, что даже после успешного лечения у пациентов сохраняется повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, что требует пожизненного наблюдения у кардиолога. Особенно это актуально для лиц, перенесших сифилис в возрасте старше 40 лет.

Какой врач лечит сифилис?

Лечением сифилиса занимается дерматовенеролог — специалист по кожным и венерическим заболеваниям. Именно к нему нужно обращаться при подозрении на инфекцию или положительных анализах.

Однако, согласно правилам оказания медицинской помощи в Украине, перед дерматовенерологом необходимо обратиться к семейному врачу. Он проведет первичную диагностику и даст направление в кожно-венерологический диспансер (КВД). Именно в стационаре КВД чаще всего проводится лечение сифилиса. Обратиться туда можно анонимно (по желанию). При легких формах течения допускается амбулаторное лечение.

Вместе с дерматовенерологом участвовать в терапии могут:

• гинеколог/уролог — если сифилис выявлен при плановом осмотре;
• инфекционист — при сочетании с ВИЧ или гепатитами;
• невролог — при поражении нервной системы (нейросифилис);
• кардиолог — при осложнениях на сердце (аортит);
• педиатр/неонатолог — при врожденном сифилисе у детей.

Отметим, партнер тоже должен обследоваться — даже если у него нет симптомов.

Распространенные вопросы

Через сколько времени проявляется сифилис?

Первые симптомы (твердый шанкр) возникают через 3–4 недели после заражения, но иногда инкубационный период длится до 3 месяцев. Если болезнь не лечить, через 6–8 недель развивается вторичная стадия с сыпью, а через годы — третичная с поражением органов.

Можно ли вылечить сифилис полностью?

Да, сифилис излечим, особенно на ранних стадиях. Основное лечение — антибиотики пенициллинового ряда (например, бензилпенициллин). На поздних стадиях терапия сложнее, но она останавливает прогрессирование болезни. После лечения нужно контролировать анализы (РМП, ИФА, РПГА) до полной нормализации.

Может ли сифилис протекать без симптомов?

Да, такая форма называется скрытым сифилисом. У человека нет жалоб, но анализы (ИФА, РПГА) положительные. Опасность в том, что болезнь может активизироваться в любой момент или передаваться половым партнерам и ребенку при беременности. Поэтому важно проверяться после случайных связей.

Может ли сифилис вернуться после успешного лечения?

Да, возможно повторное заражение (реинфекция), если произошел новый контакт с инфицированным партнером. Иммунитет к сифилису не формируется, поэтому даже после полного излечения организм остается уязвимым к трепонеме. Важно проверяться после случайных связей.

Может ли сифилис исчезнуть без лечения?

Внешние проявления (например, сыпь) иногда проходят сами, но это не значит, что болезнь отступила. Трепонема продолжает разрушать организм, переходя в скрытую форму. Без терапии сифилис неизбежно прогрессирует до тяжелых стадий.

Источники

1. The Modern Epidemic of Syphilis, https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1901593
2. Syphilis on the big screen: an audiovisual representation of the health-disease process, https://www.bjstd.org/revista/article/view/1140/1045
3. Syphilis – Its early history and Treatment until Penicillin and the Debate on its Origins, https://jmvh.org/article/syphilis-its-early-history-and-treatment-until-penicillin-and-the-debate-on-its-origins/
4. Some lesser-known facts on the early history of syphilis in Europe, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0738081X23002559
5. THE LOVE PLAGUE, https://qalam.global/en/articles/the-syphilis-history-en