Цирроз печени: стадии цирроза, диагностика и лечение

Цирроз печени — это хроническое прогрессирующее заболевание, при котором нормальная структура печени замещается фиброзной тканью, что приводит к нарушению ее функции. В процессе его развития происходит разрушение печеночных клеток, нарушение кровообращения, а также изменения в метаболизме и синтезе важных веществ, таких как белки, гормоны и витамины. Заболевание приводит к тяжелым осложнениям, включая печеночную недостаточность, асцит, портальную гипертензию и рак печени.

• Фиброз является ключевым процессом в развитии цирроза. Он представляет собой накопление коллагеновых волокон в тканях печени. То есть здоровая ткань постепенно замещается соединительной, которая не способна выполнять функции и участвовать в нормальной работе органа.
• На ранних стадиях заболевания процесс фиброзирования может быть обратимым. Но со временем, когда соединительной ткани становится все больше, восстановить пораженные ткани будет невозможно. Это провоцирует тотальное разрушение печени при отсутствии своевременной терапии.

Эпидемиология цирроза

Цирроз печени является глобальной проблемой. Согласно статистике ВОЗ, цирроз является причиной более чем 1,5 миллиона смертей ежегодно, что ставит его на 14-е место среди причин смерти в мире.

В Украине цирроз печени также представляет собой значительную проблему. По данным Министерства здравоохранения, заболевания печени в целом занимают 4-е место по уровню смертности, а цирроз занимает одно из лидирующих мест среди них. Увеличение числа больных циррозом связано с высокими показателями заболеваемости хроническим вирусным гепатитом, алкоголизмом и неалкогольным стеатогепатитом.

Но современные методы диагностики и лечения позволяют значительно улучшить прогноз и качество жизни пациентов на ранних стадиях заболевания, однако цирроз печени на поздних стадиях остается трудно излечимым и требует трансплантации печени.

Причины цирроза

Цирроз печени может развиваться по различным причинам, и в большинстве случаев он является следствием длительного воздействия повреждающих факторов. Среди наиболее распространенных из них выделяют:

1. Хронический алкоголизм. Продолжительное злоупотребление алкоголем одна из ведущих причин. Алкоголь токсичен для печени и может привести к воспалению, жировому перерождению клеток печени, а затем и к фиброзу, который в конечном итоге перерастает в цирроз.
2. Вирусные гепатиты. Хронические инфекции, вызванные вирусами гепатитов B и C, также часто приводят к развитию заболевания. Эти вирусы вызывают длительное воспаление печени, что провоцирует замещение тканей.
3. Аутоиммунные заболевания. В случае аутоиммунного гепатита иммунная система организма ошибочно атакует клетки печени.
4. Нарушение обмена веществ. Заболевания, такие как неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), а также метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет 2 типа) приводят к хроническим повреждениям.

Также заболевание провоцируют другие причины. Например, нарушения обмена меди (болезнь Вильсона), токсическое воздействие (например, лекарства или химические вещества), застой крови в печени (при заболеваниях сердца), наследственные заболевания (например, альфа-1-антитрипсиновая недостаточность).

Патогенез развития заболевания

Процесс фиброза начинается с воспаления, которое провоцируют различные причины (воздействие вирусов, токсинов и пр.). В ответ на воспаление активируются фибробласты (клетки, производящие коллаген), которые начинают синтезировать и откладывать фиброзную ткань. На ранних стадиях это приводит к образованию небольших рубцов, но с прогрессированием заболевания фиброз развивается более обширно и глубоко, нарушая нормальную анатомию и функционирование печени.

Цирроз печени развивается постепенно. Когда клетки печени разрушаются, они выделяют вещества, запускающие воспаление. В ответ иммунные клетки начинают активную борьбу с повреждением, но этот процесс сопровождается выделением веществ, которые дополнительно повреждают печень.

В норме в печени есть специальные клетки — звездчатые (клетки Ито). Они хранят витамин A и участвуют в поддержании структуры ткани. Однако при хроническом воспалении эти клетки превращаются в активные фибробласты и начинают вырабатывать коллаген — белок, из которого состоит соединительная ткань. Коллаген откладывается в печени, образуя рубцы, что мешает нормальному кровотоку. В результате клетки печени испытывают нехватку кислорода и питательных веществ, что приводит к их дальнейшей гибели.

Со временем печень перестает быть мягкой и эластичной — она становится плотной, покрывается узелками регенерации. Однако эти узлы не могут полноценно выполнять функции нормальной ткани, потому что они оторваны от нормального кровоснабжения. Из-за этого нарушается работа печени: она хуже очищает кровь от токсинов, вырабатывает меньше белков и ферментов.

Одновременно с этим в сосудах печени нарастает сопротивление кровотоку, и кровь начинает искать обходные пути. Это приводит к увеличению давления в системе воротной вены — развивается портальная гипертензия. Вены пищевода и желудка расширяются, становясь хрупкими, что создает риск массивных кровотечений. Жидкость начинает скапливаться в брюшной полости — формируется асцит.

На поздних стадиях цирроза печень уже не справляется со своими функциями. Организм перестает нормально обезвреживать токсичные вещества, такие как аммиак, который начинает накапливаться в крови и отравлять мозг. Это приводит к печеночной энцефалопатии — нарушению сознания, памяти и ориентации. Также падает уровень белков в крови, что провоцирует отеки, а нехватка факторов свертывания делает человека уязвимым к кровотечениям.

В конечном итоге, цирроз становится необратимым, и если не провести трансплантацию печени, заболевание приводит к печеночной недостаточности и смерти.

Классификация цирроза печени

Цирроз печени классифицируется по нескольким критериям, включая этиологию, степень тяжести и активность заболевания.

По этиологии цирроз разделяют на:

• алкогольный;
• вирусный (вирусы гепатита B и C);
• аутоиммунный;
• связанный с обменными заболеваниями (неалкогольная жировая болезнь печени, болезни обмена меди);
• лекарственный;
• вызванный другими факторами (болезнь Вильсона, цирроз из-за застоев в печени и другие).

По степени развития фиброза (по шкале METAVIR):

• F0 — отсутствие;
• F1 — легкий;
• F2 — умеренный;
• F3 — выраженный;
• F4 — цирроз печени (полный фиброз).

По клиническим проявлениям и осложнениям:

• компенсированный (большинство функций печени сохраняется);
• декомпенсированный (с необратимыми процессами и выраженными осложнениями, такими как асцит, печеночная энцефалопатия, кровотечения).

Цирроз печени часто прогрессирует постепенно, и его можно классифицировать в зависимости от стадии заболевания, что помогает в выборе тактики лечения и прогноза. Например, в зависимости от этиологического фактора развития врач назначает лечение как для приостановки самого фиброза, так и для первопричины патологии.

Клинические проявления

Симптомы цирроза печени варьируются в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений. В начале развития они могут не проявляться. Иногда даже значительный фиброз проходит бессимптомно или имеет неспецифическую клинику. Например, человек может испытывать слабость, утомляемость, потерю аппетита и снижение массы тела. Все общие неспецифические проявления будут прогрессировать по мере ухудшения функции печени.

Патогномоничные симптомы цирроза печени:

1. Желтуха — желтушный оттенок кожи и склер глаз появляется, когда печень не справляется с переработкой билирубина. Это один из основных симптомов цирроза.
   
2. Диспепсия — ощущение тяжести, боли в животе, чувство переполнения после еды, а также повышенное газообразование. Часто связана с нарушением нормального функционирования желчного пузыря и желчных путей.
3. Сосудистые звезды (паукообразные ангиомы) — небольшие красные или синие точки с расширенными сосудами, которые могут быть видны на коже, особенно на лице, груди и руках.
4. Тошнота и рвота — из-за накопления токсинов в организме и нарушений пищеварения часто развивается тошнота, иногда с рвотой. Рвота может быть связана с кровотечениями в верхних отделах ЖКТ.
   
5. Жидкий стул — может наблюдаться нарушение стула, вплоть до диареи, особенно если цирроз приводит к дисфункции кишечника.
6. Асцит — накопление жидкости в брюшной полости из-за повышения давления в венах печени (портальная гипертензия) и сниженной способности печени синтезировать альбумин. Он проявляется увеличением объема живота, его напряжением и чувством дискомфорта. При большом объеме жидкости развивается затруднение дыхания.
7. Кровотечения — вследствие нарушенной функции печени (особенно синтеза коагулянтов) часто развиваются носовые, десневые или желудочно-кишечные кровотечения, а также могут быть язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, что также вызывает кровотечения.
8. Печеночная энцефалопатия — это расстройства психики, которые могут проявляться как легкими когнитивными нарушениями (затруднение концентрации внимания, забывчивость), так и приобретать более тяжелые формы, такие как спутанность сознания, агрессия или кома.
9. Спутанность сознания — выражается в нарушении восприятия окружающего мира, путанице и замешательстве. Это связано с нарушением обмена веществ и токсическим воздействием на мозг.
10. Гипертония — при прогрессировании цирроза развивается артериальная гипертензия, связанная с нарушениями работы печени, обмена солей и воды в организме.

В запущенных случаях развиваются и более серьезные симптомы, которые сопровождают осложнения.

Осложнения цирроза печени

Наиболее часто встречаются следующие осложнения цирроза печени:

1. Печеночная недостаточность. Состояние, при котором печень не может выполнять свои основные функции, включая синтез белков, детоксикацию токсинов, производство желчи и метаболизм углеводов, жиров и белков. Развивается на поздних стадиях цирроза, когда более 75% печени уже повреждено. Возможна острая печеночная недостаточность, которая развивается быстро и может привести к летальному исходу без немедленного лечения (например, при гепатите) и хроническая, имеющая более медленное течение с постепенной потерей функций печени. Основные симптомы печеночной недостаточности: желтуха, нарушение свертываемости крови (частые кровотечения), нарушение сознания (печеночная энцефалопатия), отеки и асцит.
2. Варикозное расширение вен. Из-за портальной гипертензии (повышение давления в венах, отводящих кровь от желудка, кишечника, селезенки) может возникать варикозное расширение вен в пищеводе или области живота, что повышает риск желудочно-кишечных кровотечений. Симптомы включают: черный, похожий на “красное вино”, стул, рвоту с кровью и шок (в случае значительного кровотечения).
3. Инфекции. Пациенты с циррозом печени имеют повышенный риск инфекционных заболеваний. Это связано с нарушением функции иммунной системы, а также с риском бактериальных инфекций, например, перитонита (воспаление брюшной полости) при асците. Чаще всего встречается спонтанный бактериальный перитонит — инфекция, которая развивается у пациентов с асцитом. Симптомы включают боль в животе, лихорадку и изменения в лабораторных показателях (повышение уровня лейкоцитов и пр.). Также возможны инфекции дыхательных путей (например, пневмония).
4. Гиперспленизм. Увеличение селезенки сопряжено с повышенным разрушением клеток крови, включая эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Это обусловлено портальной гипертензией, которая нарушает нормальный кровоток через селезенку. В общем анализе крови будут наблюдаться лейкопения (снижение уровня лейкоцитов), тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов, что приводит к повышенному риску кровотечений) и анемия (снижение уровня эритроцитов).
5. Рак печени. Цирроз печени является основным фактором риска для развития первичного рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Пациенты с циррозом печени имеют высокий риск развития этой злокачественной опухоли, особенно если заболевание сопровождается хроническими вирусными гепатитами (например, гепатит B и C). Симптомы могут включать: асцит, боли в правом подреберье, потерю аппетита и масса тела, желтуху.

Также цирроз печени может нарушить обмен различных веществ, таких как углеводы, белки и жиры. Это может привести к: инсулинорезистентности, нарушению липидного обмена и ухудшению метаболизма витаминов и минералов.

Диагностика цирроза

Для постановки диагноза цирроз печени требуется проведение комплексного обследования. Оно должно включать лабораторные исследования, инструментальные методы, а также клиническую оценку состояния пациента.

Лабораторные методы:

• общий анализ крови — наблюдается нормохромная или гипохромная анемия на фоне нарушения синтеза белков, лейкопения и тромбоцитопения из-за гиперспленизма;
• биохимический анализ крови — повышение уровня аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), протромбинового времени, индекса международного нормализованного отношения (МНО), прямого и непрямого билирубина из-за повреждения печени, также будет наблюдаться снижение уровня альбумин на фоне нарушения синтеза белков;
• анализы на вирусные гепатиты — тесты на антитела и антигены вирусов гепатитов В и С (HBsAg, anti-HBsAg IgG, anti-HBeAg IgG, Anti-HBcor IgM, HCV IgM и IgG, HCV качественное и количественное определение вирусной РНК методом ПЦР (плазма)) позволяют определить наличие или отсутствие инфекции и активность заболевания.

Инструментальные методы:

• УЗИ печени — один из основных методов для первичной диагностики цирроза, с помощью которого выявляются следующие признаки: увеличение или уменьшение (на поздних стадиях) печени, неоднородная структура печени (признак фиброза), увеличение селезенки (спленомегалия), признаки портальной гипертензии (расширение портальной вены, варикозное расширение вен);
• КТ и МРТ — необходимы для более детального исследования печени и выявления осложнений цирроза для более детальной оценки структуры печени и ее размеров, фиброза и выявления карциноматозных изменений (в случае подозрения на рак печени), асцита или других осложнений;
• эластография (или фибросканирование) — это неинвазивный метод, позволяющий оценить “жесткость печени” и степень фиброза (от F0 до F4);
• биопсия печени — также используется для подтверждения диагноза цирроза, уточнения стадии фиброза, исключения других заболеваний печени, которые могут имитировать цирроз и при подозрении на злокачественные изменения в печени;

Для диагностики цирроза печени также используются различные шкалы. Например, MELD для оценки тяжести цирроза и определения необходимости трансплантации печени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика цирроза печени крайне важна, так как заболевание имеет множество похожих симптомов и признаков, которые могут быть характерны для других патологий органа.

Сперва проводится сравнение с острыми и хроническими вирусными гепатитами. При остром и хроническом гепатите, в отличие от цирроза, отсутствует фиброз печени и прогрессирующая утрата функции печени. Уровень трансаминаз (АЛТ и АСТ) при этом значительно повышен, тогда как фиброзирование приводит меньшему подъему показателей. Острые гепатиты сопровождаются более выраженной желтухой и симптомами интоксикации (температура, слабость, потеря аппетита), чего не наблюдается при циррозе на ранних стадиях.

Далее требуется дифференциация с алкогольным и неалкогольным стеатогепатитом. Основной причиной алкогольного стеатогепатита является длительное злоупотребление алкоголем, что может привести к циррозу. Однако при этой патологии еще нет активного фиброза. Неалкогольный стеатогепатит (НАЖБП) связан с метаболическими нарушениями, такими как ожирение, диабет 2 типа и дислипидемия, поэтому у пациентов будет наблюдаться в анамнезе соответствующая патология.

Также необходима дифференциация с заболеванием печени на фоне обменных нарушений (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона). Эти заболевания часто проявляются накоплением токсичных веществ в печени (например, железа при гемохроматозе). Однако, в случае гемохроматоза наблюдается повышение уровня сывороточного железа, в то время как при болезни Вильсона характерен повышенный уровень меди в моче.

Лечение цирроза печени

Основными целями лечения цирроза печени является устранение или минимизация причин заболевания, замедление прогрессирования заболевания, предупреждение осложнений, поддержание функции органа и улучшение качества жизни пациента. Для их достижения предусмотрено несколько принципов.

Сперва требуется устранить причину цирроза. Для этого при вирусных гепатитах требуется антивирусная терапия, при аутоиммунных — использование иммуносупрессивных средств. При наличии других этиологических факторов необходима их исключение или минимизация (например, прекращение употребления алкоголя при алкогольном циррозе). Затем подключается противовоспалительная терапия и профилактика осложнений.

Для лечения основного заболевания применяются следующие препараты:

• при гепатите C — прямого антивирусного действия (ППАД), такие как софосбувир, велпатасвир, ледипасвир;
• при гепатите B — подавляющие репликацию вируса, такие как тенофовир, ламивудин, энтекавир;
• при аутоиммунном циррозе — кортикостероиды (преднизолон, метилпреднизолон);
• для уменьшения фиброза печени — пиоглитазон (при неалкогольной жировой болезни печени), эссенциальные фосфолипиды (например, Essentiale Forte) и пр.;
• обезболивающие — применяются при болях в животе, связанных с нарушением функции печени, подбираются в зависимости от характера болевого синдрома;
• гепатопротекторы — стимулируют регенерацию клеток печени, например, растительный препарат Карсил на основе экстракта расторопши;
• для улучшения метаболизма печени — лекарства на основе урсодезоксихолевой кислоты (например, Урсосан) помогают нормализовать обмен жиров в печени, уменьшают застой желчи и стимулируют регенерацию клеток;
• для профилактики и лечения осложнений — используются диуретики (Фуросемид или Спиронолактон) для предупреждения и купирования асцита, а также медикаменты на основе альбумина для поддержания нормального уровня белка в крови, предотвращения развития гиповолемии и улучшения гемодинамики при асците и печеночной недостаточности.

В случае тяжелого асцита проводится аспирация жидкости из брюшной полости с использованием парацентеза.

Также пациенту назначается диетотерапия. Питание должно быть сбалансированным и направленным на поддержание функции печени. Врач чаще всего выдает следующие рекомендации:

• потребление белков должно быть ограничено при развитии печеночной энцефалопатии, но они необходимы для восстановления и регенерации печени;
• при наличии асцита и отеков рекомендуется ограничить потребление соли до минимального уровня;
• рацион должен включать достаточное количество углеводов для поддержания энергии и профилактики гипогликемии;
• продукты с высоким содержанием жиров следует ограничить, особенно при наличии стеатоза печени;
• необходимо избегать дефицита витаминов, таких как B12, фолиевая кислота, а также витаминов А и D, поэтому их назначают в удобной для приема форме;
• важно соблюдать дробное питание 5-6 раз в день, с уменьшением порций и включением легко усвояемой пищи.

Для радикального лечения цирроза проводится трансплантация печени. Операция необходима при терминальной стадии цирроза, когда орган утрачивает способность выполнять свои функции, и лечение не приносит желаемого результата.

Прогноз заболевания

При раннем обнаружении цирроза и своевременной терапии можно значительно замедлить прогрессирование заболевания и улучшить качество жизни пациента. Однако общий прогноз будет зависеть от формы заболевания:

1. Алкогольный цирроз. Прогноз зависит от количества и продолжительности употребления алкоголя. При отказе от алкоголя и правильном лечении, болезнь может стабилизироваться, однако полное восстановление печени возможно лишь в случае раннего вмешательства. Важно избегать дальнейшего употребления алкоголя, иначе прогрессирование заболевания может привести к печеночной недостаточности и необходимости трансплантации печени.
2. Цирроз, вызванный вирусными гепатитами. Прогноз при вирусных гепатитах зависит от типа вируса (гепатит B, C и других). В случае гепатита C, с возможностью эффективного лечения, существует высокая вероятность контроля заболевания, что улучшает прогноз. Но вирусный гепатит В не поддается полному излечению, что усугубляет течение патологии. Важно начать лечение вирусного гепатита до развития цирроза, чтобы предотвратить его прогрессирование.
3. Неалкогольный стеатогепатит (НАЖБП). Прогноз при НАЖБП может быть благоприятным, если пациент придерживается здорового образа жизни, контролирует вес и управляет сопутствующими заболеваниями (например, диабет). При отсутствии надлежащего лечения и контроля заболеваний обмена веществ возможно стремительное развитие цирроза печени.
4. Аутоиммунный цирроз. Без лечения аутоиммунный цирроз может прогрессировать быстро и привести к тяжелым осложнениям.
5. Цирроз, вызванный обменными нарушениями (например, гемохроматоз). Прогноз зависит от уровня накопления токсичных веществ (например, железа). Лечение с использованием хелатотерапии или флеботомии может значительно улучшить ситуацию.

Раннее выявление цирроза печени имеет ключевое значение для прогнозирования заболевания. Поэтому пациентам, имеющим факторы риска развития патологии, требуется проходить регулярные обследования, включая анализы крови, УЗИ печени и другие диагностические процедуры по назначению врача.

Профилактика

В качестве профилактических мер применяется вакцинация против вирусных гепатитов. Она показана всем детям, а также взрослым с повышенным риском заражения (например, медицинским работникам, пациентам с хроническими заболеваниями печени).

Также важно отказаться от злоупотребления алкоголем, соблюдать диету, контролировать вес и течение хронических патологий.

Кто лечит цирроз печени?

Главным врачом, который занимается диагностикой, лечением и профилактикой всех заболеваний печени, включая цирроз, является гепатолог. Он разрабатывает план лечения, основываясь на причинах цирроза, его стадии и наличии осложнений.

Но чаще всего первыми специалистами, к которым обращаются пациенты на начальных этапах развития цирроза печени становятся инфекционисты и терапевты. Специалисты ведут больных при хронических заболеваниях печени, а при признаках развития осложнения направляют их к гепатологу для более точной диагностики и назначения лечения.

Если цирроз печени сопровождается осложнениями, такими как асцит или варикозное расширение вен, или если требуется трансплантация печени, может потребоваться консультация с хирургом, специализирующимся на заболеваниях печени.

А в случаях, когда заболевания приводит к развитию печеночной энцефалопатии (нарушение функции мозга, вызванное нарушениями в работе печени), может потребоваться консультация невролога.

Распространенные вопросы про цирроз печени

Можно ли жить с циррозом печени и не знать об этом?

Да, на ранних стадиях цирроза печени симптомы могут быть минимальными или отсутствовать вообще. В таких случаях цирроз может развиваться незаметно, и человек не испытывает явных признаков заболевания. Однако со временем, по мере прогрессирования заболевания, могут проявляться такие симптомы, как слабость, потеря аппетита, желтуха, асцит и другие. Важно регулярно проходить обследования, особенно если есть факторы риска, такие как хронические заболевания печени, алкогольная зависимость или вирусные гепатиты.

Можно ли полностью вылечить цирроз печени?

Цирроз печени считается необратимым заболеванием. Однако на ранних стадиях можно замедлить его прогрессирование и значительно улучшить качество жизни пациента с помощью медикаментозного лечения, диеты и избегания факторов риска. При наличии осложнений (например, асцита или печеночной недостаточности) применяют специфическое лечение. В самых тяжелых случаях, когда печень утрачивает свою функцию, может быть показана трансплантация печени.

Как цирроз печени влияет на качество жизни?

Цирроз печени может существенно снизить качество жизни пациента, особенно если заболевание сопровождается осложнениями. Слабость, усталость, потеря аппетита, диспепсические расстройства и депрессия — все это может привести к снижению физической активности и развитию социальной изоляции. Поэтому регулярное медицинское наблюдение, грамотная терапия и психологическая поддержка играют важную роль в поддержании качества жизни при циррозе.

Почему при циррозе печени может возникнуть печеночная энцефалопатия?

Печеночная энцефалопатия возникает, когда поврежденная печень не может эффективно очищать кровь от токсинов, таких как аммиак. Это приводит к их накоплению в организме, что оказывает токсическое влияние на мозг, вызывая психические расстройства и изменения в сознании.

Какую роль играет семейный анамнез в развитии цирроза печени?

Семейный анамнез заболеваний печени играет важную роль в развитии цирроза. Наследственные заболевания, такие как гемохроматоз (избыточное накопление железа в печени) или болезнь Вильсона (избыток меди), могут увеличивать риск развития цирроза. Также, наличие хронических вирусных гепатитов в семье повышает риск заболевания. Люди с подобной историей должны проходить регулярные медицинские осмотры для раннего выявления заболеваний печени и принятия профилактических мер.

Источники

1. Cirrhosis of the Liver, https://liverfoundation.org/liver-diseases/complications-of-liver-disease/cirrhosis/
2. Cirrhosis, https://www.nhs.uk/conditions/cirrhosis/
3. Cirrhosis, https://www.niddk.nih.gov/health-information/liver-disease/cirrhosis