Целиакия и непереносимость глютена: мода на диету или реальная угроза кишечнику?

Вы чувствуете тяжесть в животе после бутерброда? Просыпаетесь разбитым, даже если спали 8 часов? Или уже несколько лет лечитесь от железодефицитной анемии, но гемоглобин не поднимается выше 100, а ферритин стремится к нулю? Проверьтесь на целиакию.

Многие считают безглютеновую диету очередным трендом для похудения или прихотью знаменитостей. Но для миллионов людей глютен — это не просто белок злаков, а тихая, но реальная угроза, разрушающая кишечник.

Целиакия — это не пищевая аллергия и не каприз. Без диагностики и лечения собственные ворсинки тонкой кишки, отвечающие за всасывание всех питательных веществ, превращаются в гладкую, бесполезную поверхность. Еда проходит транзитом, а организм голодает. Дефицит железа, витамина B12, кальция, цинка — лишь вершина. Главными угрозами являются остеопороз с переломом шейки бедра в 40 лет, бесплодие (даже при идеальных гормонах), глютеновая атаксия, когда вы постоянно шатаетесь как пьяный, и T-клеточная лимфома тонкого кишечника. Рак с пятилетней выживаемостью менее 20%.

Поэтому, провериться на целиакию сегодня стоит каждому человеку. А о том, какие анализы нужно сдать, чем отличается целиакия от аллергии на пшеницу и нецелиакийной чувствительности, и какие симптомы помогут заподозрить заболевание, мы поговорим в этой статье.

Что такое глютен и для чего он нужен?

Глютен (от лат. gluten — клей) — это смесь запасных белков, содержащихся в семенах злаков. Основные его компоненты:

• глиадин (в пшенице) — именно он токсичен для людей с целиакией;
• глютенин — отвечает за эластичность теста.

Глютен есть во всех сортах пшеницы (включая полбу, спельту, эммер), ржи, ячмене. В овсе тоже есть похожий белок (авенин), но он реже вызывает реакцию, хотя при целиакии стандартный овес почти всегда запрещен из-за перекрестного загрязнения на полях и мельницах.

С биохимической точки зрения глиадин содержит участки (пептиды), богатые аминокислотой пролин. Из-за этого он плохо расщепляется ферментами желудка и тонкой кишки. У здорового человека это не проблема — непереваренные фрагменты просто выводятся. Но у генетически предрасположенных людей именно эти длинные пептиды становятся триггером развития симптомов и патологического процесса.

Что такое целиакия?

Целиакия — это системное аутоиммунное заболевание, которое возникает только у генетически предрасположенных людей (носителей HLA-DQ2 или HLA-DQ8). Но сам патологический процесс развивается при употреблении глютена. Поэтому в основе лечения заболевания лежит диета с полным отказом от продуктов содержащих глютен.

Заболевание характеризуется наличием специфических антител (к тканевой трансглутаминазе, к эндомизию), атрофией ворсинок тонкой кишки и широким спектром кишечных и внекишечных проявлений.

Как развивается целиакия (патогенез)?

Развитие целиакии состоит из нескольких этапов:

1. Генетическая поломка. У 95% пациентов с целиакией есть гены HLA-DQ2.2, HLA-DQ2.5 или HLA-DQ8. Эти гены кодируют особые молекулы на поверхности иммунных клеток, которые связываются с пептидами глютена.
2. Проникновение глютена. Даже когда кишечник еще полностью здоров, небольшие фрагменты глиадина проходят через слизистый барьер. У людей с целиакией повышена проницаемость кишечника (из-за белка зонулина), поэтому глютена проникает больше.
3. Встреча с тканевой трансглутаминазой (tTG). Этот фермент модифицирует пептиды глютена, превращая аминокислоту глутамин в глутаминовую кислоту. Модифицированный пептид становится антигеном.
4. Активация Т-лимфоцитов. Антигенпрезентирующие клетки (дендритные клетки) буквально демонстрируют комплекс “HLA-DQ2/8 + модифицированный глютен” CD4+ Т-лимфоцитам. Те начинают делиться и выделять провоспалительные цитокины (IFN-γ, IL-21, IL-17A).
5. Аутоиммунная атака. Активированные Т-клетки помогают В-лимфоцитам производить антитела против собственного фермента tTG и против эндомизия (соединительной ткани). Но антитела к tTG — это не аллергия, это маркер того, что иммунитет по ошибке атакует собственный кишечник.
6. Микроскопическая картина. В биоптате тонкой кишки лаборант видит увеличение количества интраэпителиальных лимфоцитов (>25 на 100 энтероцитов), гиперплазию крипт (крипты (клетки слизистой) удлиняются, пытаясь компенсировать потерю клеток) и, самое главное — атрофию ворсинок (ворсинки становятся короткими, утолщенными, вплоть до полного исчезновения — мукозная атрофия).
7. Синдром мальабсорбции. При атрофии ворсинок площадь всасывания уменьшается в 30–60 раз. Железо, кальций, магний, цинк, жирорастворимые витамины (A, D, E, K), фолиевая кислота и B12 не усваиваются. Нарушается расщепление молочного сахара (лактазы мало, что приводит к развитию вторичной лактазной недостаточности).

Как результат, человек ест нормально, но его организм голодает. При этом продолжается аутоиммунное воспаление, которое не ограничивается кишечником. Антитела и цитокины циркулируют в крови и могут повреждать мозжечок (атаксия), кожу (дерматит Дюринга), суставы, печень.

Чем целиакия отличается от аллергии на пшеницу и нецелиакийной чувствительности? 

Нецелиакийная чувствительность к глютену (Non-Celiac Gluten Sensitivity, NCGS) была официально признана как клиническое остояние около 10 лет назад. По разным оценкам, ее распространенность может достигать 5-10% населения — значительно выше, чем целиакии.

Аллергия на пшеницу — это классическая аллергическая реакция немедленного типа (или отсроченная — эозинофильный эзофагит). Ее не нужно путать с целиакией.

Но при этом все три состояния абсолютно разные.

Как отличить целиакию, аллергию и непереносимость на практике?

Предлагаем три совета для того, чтобы заподозрить у себя одно из состояний:

1. Если через 5–60 минут после еды (хлеб, макароны) у вас сыпь, отек лица, затрудненное дыхание, насморк, чихание — это аллергия на пшеницу. Нужен анализ на IgE к пшенице и консультация аллерголога. С собой всегда носите антигистаминные, а при анафилаксии — адреналин (Эпипен).
2. Если через 1–3 дня после хлеба у вас понос, стеаторея, боль в животе, а также хроническая усталость, анемия, выпадение волос, боли в костях — это типичная целиакия. Нужны anti-tTG IgA, общий IgA, генетика HLA (и, возможно, биопсия). Диета должна быть строгой и пожизненной.
3. Если вы чувствуете вздутие, спутанность сознания, усталость, головную боль через 2–6 часов после хлеба, но антитела на целиакию и аллергию отрицательны, а биопсия нормальная — это NCGS. Диета часто менее строгая, но надо следить за своим порогом. Иногда достаточно исключить только пшеницу, а не все злаки.

Ни в коем случае не начинайте безглютеновую диету до того, как сдали анализы на целиакию! Антитела упадут за 2–4 недели, и диагноз будет невозможно поставить.

Главные симптомы целиакии: как не пропустить?

Целиакия маскируется под десятки других заболеваний. Из-за чего медицина сталкивается с несвоевременной диагностикой состояний.

Типичные (гастроэнтерологические) симптомы целиакии:

• хроническая диарея — частый (3-5 раз), пенистый стул с резким запахом и примесью непереваренных жиров;
• постоянное вздутие живота, метеоризм и урчание, особенно после мучного;
• спастические боли в околопупочной области;
• тошнота и эпизодическая рвота;
• снижение аппетита и резкая, необъяснимая потеря веса.

Атипичные (внекишечные) симптомы — развиваются на фоне нарушения усвоения нутриентов стенками кишечника: железодефицитная или В12-дефицитная анемия, не поддающаяся стандартному лечению препаратами железа;

• хроническая усталость, слабость, снижение концентрации внимания;
• дерматологические проблемы — герпетиформный дерматит Дюринга (сильно зудящая сыпь с пузырьками на локтях, коленях и ягодицах);
• ранний остеопороз, частые переломы и разрушение зубной эмали — из-за нарушения всасывания кальция и витамина D;
• неврологические нарушения — мигрени, полинейропатия (онемение конечностей), тревожные расстройства и депрессия;
• репродуктивные проблемы — нарушение менструального цикла, бесплодие неясного генеза, привычное невынашивание беременности.

У детей до 2 лет симптомы целиакии следующие: частый зловонный стул (“жирный”, плохо смывается), вздутый живот («лягушка»), худоба и задержка роста.

Чек-лист, когда срочно нужно сдать анализы на целиакию?

Как можно скорее провериться на целиакию стоит, если у вас:

• гемоглобин ниже 110, а ферритин ниже 30 — при приеме препаратов железа эффекта нет (или он временный);
• случился перелом при незначительной травме или диагностирован остеопороз до 50 лет;
• несколько выкидышей или эко не удается, а гинеколог говорит все в норме;
• сыпь на локтях/коленях, которая не проходит от мазей с гормонами;
• беспричинная усталость, из-за которой вы спите 10 часов и все равно разбиты;
• близкий родственник (мама, папа, брат, сестра) с подтвержденной целиакией;
• уже есть аутоиммунное заболевание (диабет 1 типа, тиреоидит Хашимото).

Если вы отметили хотя бы 1–2 пункта — не откладывайте диагностику целиакии. Кишечник не болит до последнего, а ворсинки уже разрушаются.

Группы риска: кому обязательно проверяться на целиакию (даже без симптомов)

Целиакия коварна тем, что может долго протекать бессимптомно. Поэтому скрининг обязателен для следующих категорий:

1. Родственники первой линии (родители, дети, родные братья/сестры) пациента с целиакией. Риск — 10-15%.
2. Люди с аутоиммунными болезнями: сахарный диабет 1 типа (6-8% пациентов имеют целиакию), аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, синдром Шегрена.
3. Генетические синдромы: синдром Дауна, синдром Тернера, синдром Вильямса.
4. Селективный дефицит IgA — у таких людей стандартные тесты на anti-tTG IgA не работают.
5. Необъяснимые повышения печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ) — целиакия приводит к гепатиту.
6. Женщины с привычным невынашиванием или бесплодием (после исключения гинекологических причин).

Особое внимание следует обратить людям с герпетиформным дерматитом (эта сыпь — практически 100% маркер целиакии, даже если кишечник еще не болит).

Лабораторная диагностика целиакии в Николаб 

Диагноз целиакия нельзя поставить на глаз. В лаборатории Николаб вы можете сдать весь необходимый комплекс анализов за один визит, без длительного ожидания.

Интерпретировать результаты должен врач, основываясь на результатах биопсии кишечника и симптомах.

Как лечат целиакию?

Единственное эффективное и доказанное лечение целиакии — это пожизненная строгая безглютеновая диета (БГД). Никакие “ферменты для переваривания глютена”, “таблетки от чувствительности” или “народные методы” не восстанавливают ворсинки и не снижают риск лимфомы.

Диета подразумевает новый образ жизни, требующий знаний, дисциплины и поддержки. А специфической терапии для восстановления стенок кишечника нет. Слизистая восстанавливается самостоятельно, когда исключается триггер.

Глютен содержится в трех основных злаках: пшеница (включая полбу, спельту, эммер, одноозернянку), рожь и ячмень. Все продукты, изготовленные из этих злаков или с их добавлением, запрещены. При целиакии навсегда исключаются:

• хлебобулочные и макаронные изделия — любой белый, черный, бородинский хлеб, батоны, булочки, макароны, вермишель, лапша (в том числе яичная), пельмени, вареники, блинчики, оладьи;
• крупы и каши — пшеничная, манная, полбяная, ячневая, перловая, “7 злаков”, “Геркулес”;
• мучные изделия — печенье, пряники, крекеры, вафли, торты, пирожные (даже без муки могут содержать загустители с глютеном);
• алкоголь — пиво (т.к. солод это ячмень), эль, стаут, квас, водка из пшеницы (дистилляция не удаляет пептиды глютена — вопрос спорный, но большинство гастроэнтерологов запрещают), виски, бурбон;
• скрытый глютен (самый коварный):
  • колбасы, сосиски, сардельки — мука как наполнитель, крахмал пшеничный;
  • консервы (рыбные, мясные) часто содержат пшеничную муку для густоты;
  • соевый соус — классический из пшеницы (опасен), можно тамари без пшеницы;
  • майонез, горчица, кетчуп, готовые соусы — стабилизаторы на основе глютена;
  • сухие супы, бульонные кубики, приправы;
  • мюсли, гранола, хлопья для завтрака — часто добавляют пшеничный солод;
  • мороженое — вафельные стаканчики, а также загустители;
  • кондитерские посыпки, драже, шоколад с начинками — вафельная крошка;
  • фарш мясной готовый (магазинный – может содержать панировку);
  • картофель фри в фастфуде — посыпают мукой для хруста.

Диета останавливает аутоиммунное разрушение. Но целиакия связана с дефицитами важных минералов. Поэтому пациенту с дебютом заболевания почти всегда нужна медикаментозная коррекция.

Но подбирать дозу витаминов должен врач. 

Что можно есть при целиакии?

При целиакии разрешены без ограничений (естественно безглютеновые продукты):

• натуральное мясо, птица, рыба, яйца (свежие, не маринованные, без панировке);
• молочные продукты (молоко, кефир, творог, сыр, сливочное масло), если нет вторичной лактазной недостаточности (при тяжелой целиакии молоко временно исключают);
• крупы и злаки, не содержащие глютен:
  • рис — все виды: белый, бурый, дикий, пропаренный;
  • гречка — натуральная, не смешанная с пшеничной мукой;
  • кукуруза — зерно, мука, крупа, полента;
  • киноа, амарант, сорго, тефф, чумиза, пайза;
  • пшено — просо;
  • тапиока (маниока), батат, съедобные каштаны;
• бобовые — фасоль, горох, нут, чечевица, соя (в натуральном виде, не соевый соус);
• овощи, фрукты, ягоды, орехи, семена (без добавок);
• напитки — вода, соки, чай, кофе, какао, компоты, вино, сидр, картофельная/виноградная водка, ром, текилаи.

Отдельного внимания при целиакии заслушивает овес. Чистый овес (авенин) токсичен не для всех пациентов с целиакией. Примерно 10–20% людей с целиакией реагируют и на него. Проблема в том, что обычный овес всегда перекрестно загрязнен пшеницей, рожью или ячменем, потому что его сеют на тех же полях, возят теми же машинами, перерабатывают на тех же мельницах.

Лучше всего использовать только овес с маркировкой “без глютена” (выращенный отдельно). Вводить его в диету не раньше, чем через 6-12 месяцев строгой диеты, когда кишечник восстановится. И обязательно контролировать антитела через 2-3 месяца. Если титр tTG не вырос, то овес безопасен.

Как контролировать целиакию? 

Чтобы точно удостовериться в восстановлении кишечника и полном контроле целиакии, необходимо периодически сдавать анализы.

Если через 12 месяцев диеты anti-tTG не нормализовался, следует задуматься о наличии скрытых источников глютена (перекрестное загрязнение, лекарства, добавки, косметика). Также следует повторно сдать биопсию кишечника. Если антитела высоки, а диета идеальна — может быть рефрактерная целиакия (1-2% пациентов). Это уже требует иммуносупрессии (азатиоприн, преднизолон) и наблюдения врача-иммунолога.

Есть ли профилактика целиакии?

Первичной профилактики (чтобы целиакия не развилась у генетически предрасположенного человека) на сегодня не существует.

Единственная реальная профилактика осложнений — это ранняя диагностика и строгая диета у уже заболевших. А также скрининг родственников первой линии. Если вы здоровы и у вас нет симптомов, генетически предрасположены, но антитела отрицательны, то диета вам не нужна. Но раз в 2-3 года проверяйте anti-tTG.

А к вторичной профилактике (для людей с подтвержденной целиакией) относится: ежегодная вакцинация против гриппа и пневмококка (при целиакии функциональная гипоспления — риск тяжелых инфекций выше), контроль плотности костей (после 40 лет или при факторах риска) и диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога 1-2 раза в год.

Часто задаваемые вопросы

Можно ли вылечить целиакию с возрастом?

Нет, это генетически обусловленное заболевание. В отличие от детской пищевой аллергии, которую ребенок может перерасти, целиакия остается на всю жизнь. Любые срывы в диете приводят к возобновлению разрушения кишечника, даже если симптомы не проявляются мгновенно.

Почему при целиакии низкий ферритин, а гемоглобин еще в норме?

Потому что организм сначала расходует запасы железа (ферритин) и только потом падает гемоглобин. Это называется латентный железодефицит. Именно поэтому у пациентов с усталостью и выпадением волос нужно проверять ферритин, а не только гемоглобин. Подробнее разобрались с врачом.

Нужно ли отказываться от глютена перед сдачей анализов?

Категорически нет. Анализ крови определяет наличие специфических антител, которые вырабатываются только в ответ на поступающий глютен. Если вы перейдете на безглютеновую диету за несколько недель до исследования, уровень антител снизится, и результат будет ложноотрицательным. Сдавать кровь нужно на фоне обычного питания.

Овес содержит глютен?

Сам по себе чистый овес не содержит глютена, в нем есть родственный белок — авенин, который большинство пациентов переносит хорошо. Однако на производствах овес часто выращивается на соседних полях с пшеницей и перерабатывается на том же оборудовании. Из-за перекрестного загрязнения обычная овсянка опасна. Поэтому пациентам с целиакией можно употреблять только специальный овес с маркировкой “Gluten-free”.

Чем отличается аллергия на пшеницу от целиакии?

Аллергия на пшеницу — это острая реакция иммунной системы (выработка IgE), которая вызывает классические аллергические симптомы: сыпь, отек, зуд или анафилаксию сразу после еды. Она не вызывает атрофию кишечника и со временем может пройти. Целиакия же является медленным аутоиммунным процессом разрушения тканей, запускаемый любым видом глютена.

Источники

1. Celiac Disease, medlineplus.gov/celiacdisease.html
2. Celiac Disease (NIDDK – National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases), niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/celiac-disease
3. Celiac Disease: Symptoms, Causes & Treatment, my.clevelandclinic.org/health/diseases/14240-celiac-disease
4. World Gastroenterology Organisation Global Guidelines: Celiac Disease, worldgastroenterology.org/guidelines/celiac-disease/celiac-disease-english
5. Настанова 00192. Целіакія, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3085
6. Целіакія: зв’язок із передчасною смертністю, www.umj.com.ua/uk/novyna-180038-tseliakiya-zv-yazok-iz-peredchasnoyu-smertnistyu