Синдром раздраженной толстой кишки

Синдром раздраженного кишечника, или СРК — это функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта, т.е. нарушение нормальной работы органа при сохранности его структур. Это означает, что при стандартных диагностических процедурах, таких как колоноскопия или визуализирующие исследования, врачи не обнаруживают воспаления, эрозий, опухолей или иных органических повреждений тканей.

Состояние может развиваться в разных отделах ЖКТ, включая толстую кишку. Именно о развитии синдрома раздраженной толстой кишки и пойдет речь в статье.

История СРК

СРК можно отнести к относительно новым заболеваниям, т.к. первые упоминания о нем приходятся лишь на XIX век, и они не соответствуют реальной картине. Тогда диагноз звучал как “слизистый колит” или “нервная диарея”, но в современном определении СРК не связано с развитием воспаления и других структурных изменений.

Только в середине XX века сформировалось понятие синдром раздраженного кишечника, которое акцентировало внимание на функциональной природе расстройства. А в 1990-е годы международным сообществом гастроэнтерологов были разработаны и приняты Римские критерии, которые стали стандартизированным диагностическим инструментом.

Эпидемиология

По данным ВОЗ, общая распространенность СРК в мировой популяции достигает 10-25%. Однако, на долю синдрома раздраженной толстой кишки приходится значительно меньший процент случаев. Точные цифры не уточняются как в мировой статистике, так и в статистике по Украине, т.к. большое количество людей, страдающих расстройством, не обращаются за медицинской помощью или сталкиваются с неправильной постановкой диагноза.

СРК значительно чаще диагностируется у женщин. Соотношение составляет примерно 2:1, хотя в некоторых странах этот показатель может быть выше. Точные причины такой гендерной диспропорции продолжают изучаться. Так, рассматривается влияние половых гормонов, особенностей работы нервной системы и социальных факторов. Манифестация симптомов чаще всего происходит в молодом и среднем возрасте, от 20 до 45 лет. Это социально активный период жизни, что усугубляет негативное влияние синдрома на повседневную деятельность.

Этиология и патогенез

Центральным звеном является нарушение в работе оси “мозг-кишечник”. Эта ось представляет собой двустороннюю систему связи, объединяющую центральные отделы нервной системы с энтеральной нервной системой кишечника. Энтеральная нервная система — это обширное сплетение нейронов, расположенных в толще стенки желудочно-кишечного тракта, которое часто называют “брюшным мозгом”. При СРК коммуникация в этой системе дает сбой. Ключевым проявлением такого сбоя становится висцеральная гиперчувствительность. Данный термин обозначает патологически повышенную чувствительность внутренних органов. Нервные окончания в стенке кишки начинают реагировать на обычные, неболевые стимулы, такие как растяжение стенок газами или каловыми массами, как на болевые импульсы. Мозг интерпретирует эти сигналы некорректно, воспринимая нормальные физиологические процессы как боль и дискомфорт. Даже обычный объем содержимого начинает восприниматься как болезненный. Низкоинтенсивное воспаление характеризуется минимальной, но стойкой активацией иммунных клеток в слизистой оболочке кишечника, что не выявляется стандартными тестами, но может влиять на функцию нервных окончаний.

Не менее важным патогенетическим компонентом выступает изменение моторики кишечника. Моторика — это двигательная функция желудочно-кишечного тракта, обеспечиваемая сокращениями его гладкой мускулатуры. Эти сокращения должны быть координированными и ритмичными, чтобы продвигать содержимое с определенной скоростью. При СРК с преобладанием диареи моторика становится избыточно сильной и хаотичной, что приводит к ускоренному транзиту и разжижению стула. При варианте с запорами наблюдается вялая, замедленная перистальтика, способствующая избыточному всасыванию воды и уплотнению каловых масс. Нарушения часто носят непостоянный характер, что объясняет частую смену периодов запора и диареи.

Существенную роль играет дисбиоз кишечной микробиоты. Микробиота — это сложное сообщество микроорганизмов, включающее бактерии, вирусы и грибки, которые в норме населяют кишечник. Дисбиоз означает качественное и количественное изменение этого сообщества, нарушение его видового разнообразия и баланса. Измененная микробиота способна влиять на функцию кишечника несколькими путями:

• путем продукции избыточного количества газа;
• воздействием на иммунные клетки слизистой оболочки;
• синтезом биоактивных веществ, которые стимулируют нервную сигнализацию.

Это может напрямую влиять на моторику и усиливать висцеральную гиперчувствительность.

Для части пациентов четким пусковым механизмом, или триггером, развития СРК становится перенесенная острая кишечная инфекция. Такое состояние определяется как постинфекционный синдром раздраженной толстой кишки. После клинического выздоровления от гастроэнтерита, вызванного, например, сальмонеллой или кампилобактерией, у предрасположенных лиц сохраняются функциональные расстройства. В основе лежат персистирующие, то есть длительно сохраняющиеся, изменения: минимальное субклиническое воспаление в слизистой оболочке, продолжающийся дисбиоз и структурные изменения энтеральных нервных сплетений.

Психосоциальные факторы, такие как хронический стресс, тревожные расстройства и депрессия, не считаются прямой причиной СРК. Однако их вклад в патогенез крайне значим. Психологический дистресс действует как модулятор, влияющий на восприятие боли через нисходящие пути от головного мозга к кишечнику. Стресс способен напрямую усиливать висцеральную гиперчувствительность и нарушать координацию двигательной активности желудочно-кишечного тракта, тем самым усугубляя течение синдрома.

Частым сопутствующим состоянием при СРК, особенно при доминировании симптомов вздутия и метеоризма, является синдром избыточного бактериального роста (СИБР). СИБР характеризуется аномальным увеличением количества бактерий в тонкой кишке, где в норме их содержание невелико. Эти бактерии начинают ферментировать пищу раньше времени, в процессе выделяя большое количество водорода и метана. Данные газы не только растягивают стенку тонкой или толстой кишки, провоцируя боль из-за висцеральной гиперчувствительности, но и сами по себе могут нарушать моторику, создавая порочный круг.

Симптомы синдрома раздраженной толстой кишки

Боль в животе является основным симптомом. Ее характер часто описывается как спастический или схваткообразный, реже встречается постоянная ноющая боль. Типичная локализация синдрома раздраженной толстой кишки — нижние отделы живота, особенно подвздошные области, которые расположены справа и слева внизу живота. Непосредственной причиной болевых ощущений служит комбинация двух факторов:

• висцеральная гиперчувствительность, при которой нервные рецепторы в стенке кишки чрезмерно остро реагируют на нормальные стимулы;
• спазм гладкой мускулатуры кишечной стенки.

Хаотичные и избыточное сокращение этих мышц приводит к болезненным спазмам.

Характерным признаком именно синдрома раздраженной толстой кишки является ослабление или полное исчезновение боли после акта дефекации. Также возможны:

1. Вздутие живота и метеоризм (повышенное образование и скопление газов в кишечнике) ощущается как чувство переполнения и распирания в животе.
2. Задержка кишечного содержимого и замедление транзита газов из-за нарушения моторики.
3. Избыточная ферментация пищевых волокон и углеводов в виду дисбиоза кишечной микробиоты.

Нарушения характера стула позволяют выделить несколько вариантов течения СРК.

1. При СРК с диареей стул становится жидким или кашицеобразным. Частота дефекаций увеличивается. Характерным симптомом являются императивные позывы — внезапные, интенсивные и трудносдерживаемые позывы к опорожнению кишечника. В основе лежит ускоренная и дискоординированная моторика толстой кишки, когда ее содержимое продвигается слишком быстро, не успевая адекватно сформироваться.
2. При СРК с запором стул становится твердым, фрагментированным, может приобретать форму овечьего кала в виде небольших комков. Акт дефекации требует значительного напряжения. Пациенты часто испытывают чувство неполного опорожнения кишечника. Этот вариант обусловлен замедленной моторикой, при которой каловые массы долго находятся в толстой кишке, теряя избыточное количество воды и уплотняясь.
3. При смешанной форме (СРК-С) запоры чередуются с эпизодами диареи, что отражает крайнюю нестабильность двигательной функции кишечника.

Также очень часто встречаются внекишечные проявления, подчеркивая системный характер расстройства. К ним относятся:

• головные боли по типу мигрени;
• синдром фибромиалгии, который характеризуется распространенной мышечно-скелетной болью;
• хроническая усталость;
• тревожность;
• боли в спине.

Патофизиологической основой для этих симптомов служит нарушение в работе оси мозг-кишечник. Оно затрагивает более широкие нейрогуморальные и иммунные взаимодействия в организме. Центральная сенситизация — состояние повышенной чувствительности центральной нервной системы к боли — может одновременно влиять на восприятие боли в кишечнике, мышцах и голове.

Когда необходимо обратиться к врачу?

Возникновение любых стойких нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта является основанием для консультации с семейным врачом или гастроэнтерологом. Поводом для обязательного визита к специалисту служит:

• дискомфорт или боль в животе, которая повторяется на протяжении нескольких недель;
• развитие симптомов у лиц старше 50 лет;
• необъяснимая потеря массы тела — снижение веса без изменения диеты или физической активности;
• ночные симптомы — боль, заставляющая проснуться, или императивные ночные позывы к дефекации;
• примесь крови в стуле, будь то алая кровь или темные сгустки;
• стойкое повышение температуры тела без признаков простуды или иной очевидной причины может указывать на инфекционный или воспалительный процесс;
• развитие железодефицитной анемии, проявляющейся слабостью, бледностью, головокружением, которая выявляется в общем анализе крови, также является серьезным сигналом.

Эти симптомы не являются проявлениями СРК, однако, их появление говорит о возможном развитии более серьезных заболеваний. Крайне важно как можно скорее обратиться к врачу и сдать анализы.

Диагностика синдрома раздраженной толстой кишки

Диагностика синдрома раздраженного кишечника представляет собой процесс исключения. Его основная задача — дифференцировать функциональное расстройство от потенциально опасных органических заболеваний с похожими симптомами.

Лабораторная диагностика направлена на объективное подтверждение отсутствия других заболеваний:

1. Общий анализ крови (ОАК). Проводится для выявления анемии, которая может быть следствием скрытого кровотечения. Оценка уровня лейкоцитов и СОЭ позволяет исключить активный воспалительный процесс.
2. Биохимический анализ крови (БАК). Исследование уровней АЛТ и АСТ направлено на оценку функции печени. Амилаза исследуется для исключения патологии поджелудочной железы. Анализ глюкозы крови помогает исключить эндокринные причины симптоматики.
3. Копрограмма. Это общий клинический анализ кала, оценивающий его физико-химические свойства и микроскопическое строение. Копрограмма позволяет выявить признаки нарушения переваривания питательных веществ, наличие воспалительных элементов, яиц гельминтов или простейших.
4. Кальпротектин в кале. Данный анализ является «золотым стандартом» для неинвазивной дифференциальной диагностики между СРК и воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). Кальпротектин — это белок, который высвобождается нейтрофилами при воспалении в кишечнике. При СРК его уровень остается в пределах нормы, в то время как при ВЗК — значительно повышается.
5. Анализ кала на скрытую кровь. Используется для выявления минимального, невидимого глазом кровотечения из слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
6. Тиреотропный гормон (ТТГ). Исследование уровня ТТГ проводится для скрининга патологий щитовидной железы (гипо- или гипертиреоза), которые могут имитировать симптомы СРК, влияя на моторику кишечника.
7. Серология на целиакию. Определение антител к тканевой трансглутаминазе (Anti-tTG IgA) является высокочувствительным и специфичным методом диагностики целиакии — аутоиммунного заболевания, связанного с непереносимостью глютена и имеющего схожую с СРК симптоматику.

Инструментальная диагностика назначается при недостаточной информативности предыдущих этапов:

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП). Позволяет визуализировать паренхиматозные органы (печень, поджелудочную железу, селезенку), желчный пузырь и крупные сосуды. УЗИ помогает исключить желчнокаменную болезнь, объемные образования, признаки хронического панкреатита и другую органическую патологию.
2. Колоноскопия. Эндоскопическое исследование толстой кишки показано пациентам с подозрением на СРК в возрасте старше 45-50 лет для скрининга колоректального рака. Во время процедуры проводится визуальная оценка состояния слизистой оболочки и, при необходимости, берется биопсия для гистологического исследования. При СРК слизистая оболочка толстой кишки имеет нормальный, неизмененный вид.

Согласно Римским критериям, диагноз СРК устанавливается при наличии рецидивирующей абдоминальной боли, возникающей в среднем не реже одного дня в неделю на протяжении последних трех месяцев, и проявляется болью, связанной с дефекацией, изменением частоты стула или изменением его формы (внешнего вида).

Дифференциальная диагностика

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), такие как болезнь Крона и язвенный колит, являются хроническими аутоиммунными патологиями, сопровождающимися воспалением кишечной стенки. В отличие от синдрома раздраженной толстой кишки, для ВЗК характерно наличие системных симптомов: лихорадка, немотивированная потеря веса, ночные симптомы. Лабораторным маркером, позволяющим провести разграничение, служит фекальный кальпротектин. При ВЗК его уровень существенно повышен, что отражает активное нейтрофильное воспаление в слизистой оболочке. При СРК кальпротектин остается в пределах нормы. Окончательный диагноз ВЗК устанавливается после эндоскопического исследования с гистологическим анализом биоптатов, которые выявляют характерные структурные изменения — эрозии, язвы, абсцессы и трансмуральное воспаление.

Колоректальный рак требует исключения у всех пациентов с абдоминальным дискомфортом и изменением ритма дефекации. На онкологический процесс указывают симптомы, абсолютно нехарактерные для СРК. К ним относятся дебют заболевания в пожилом возрасте (старше 50 лет), появление видимой крови в стуле или положительный анализ на скрытую кровь, прогрессирующее снижение массы тела и развитие железодефицитной анемии. “Золотым стандартом” диагностики является колоноскопия, позволяющая визуализировать опухоль и провести забор образцов ткани для морфологического исследования.

Целиакия — это аутоиммунное заболевание, развивающееся на фоне употребления глютена и приводящее к атрофии ворсин слизистой оболочки тонкой кишки. Атрофия ворсин означает их уплощение и укорочение, что резко снижает площадь всасывательной поверхности и приводит к мальабсорбции. Симптомы целиакии, такие как вздутие, боль в животе и диарея, подобны проявлениям СРК. Ключевым отличием служат положительные серологические тесты, в частности, определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG IgA). Окончательный диагноз подтверждается гистологически при эзофагогастродуоденоскопии.

Лактазная недостаточность, или гиполактазия, представляет собой дефицит фермента лактазы, расщепляющего молочный сахар лактозу. Она проявляется вздутием, урчанием, болью в животе и диареей, возникающими непосредственно после употребления молочных продуктов. Эта четкая временная связь является важным диагностическим ориентиром. Объективным подтверждением диагноза служит водородный дыхательный тест с нагрузкой лактозой.

Микроскопический колит — это особая форма хронического воспаления толстой кишки, основным симптомом которой выступает водянистая диарея без примеси крови. Уникальной особенностью этого заболевания является абсолютно нормальная макроскопическая картина слизистой оболочки при колоноскопии. Диагноз устанавливается исключительно гистологически, то есть при микроскопическом исследовании биоптатов, полученных во время эндоскопии.

Лечение синдрома раздраженной толстой кишки

В основе лечения находится диетотерапия. Наиболее научно обоснованным подходом сегодня является диета с низким содержанием FODMAP.

Аббревиатура FODMAP расшифровывается как Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols — ферментируемые олиго-, ди-, моносахариды и полиолы. Это группа короткоцепочечных углеводов, которые плохо всасываются в тонкой кишке и обладают высокой осмотической активностью. Осмотическая активность означает способность притягивать воду в просвет кишечника. Далее эти вещества поступают в толстую кишку, где активно ферментируются бактериями микробиоты с образованием большого объема газа. Сочетание избыточной водной нагрузки и газообразования приводит к растяжению стенки кишки, что у пациентов с висцеральной гиперчувствительностью провоцирует боль, вздутие и нарушения стула.

Диета не является пожизненной. После стабилизации, человек возвращается к привычной жизни для идентификации индивидуальных триггеров и формирования персонального рациона на длительную перспективу. Вести пищевой дневник крайне полезно для установления корреляции между употреблением определенных продуктов и появлением симптомов.

Медикаментозная терапия подбирается симптоматически и патогенетически. Для купирования абдоминальной боли и спазмов применяются спазмолитики. Препараты расслабляют гладкую мускулатуру кишечной стенки, устраняя болезненные сокращения. Разные группы спазмолитиков имеют отличные механизмы действия: одни блокируют кальциевые каналы (пинаверия бромид), другие являются M-холинолитиками (отилония бромид) или напрямую воздействуют на гладкие мышцы (мебеверин, дротаверин).

При преобладании запоров терапия начинается с увеличения объема пищевых волокон, преимущественно растворимых, таких как псиллиум (шелуха подорожника). Эти волокна мягко увеличивают объем кишечного содержимого и способствуют его увлажнению. При неэффективности добавляют осмотические слабительные, например, макрогол. Их механизм основан на удержании воды в просвете кишки, что размягчает каловые массы и облегчает дефекацию без раздражающего действия.

В случае СРК с диареей для купирования острых эпизодов применяют антидиарейные средства, такие как лоперамид. Он замедляет кишечный транзит и повышает тонус анального сфинктера. Прокинетики с противорвотным эффектом (итоприд) могут использоваться для регуляции моторики желудочно-кишечного тракта. Энтеросорбенты, такие как диосмектит, адсорбируют избыток газов и токсинов, уменьшая вздутие.

С целью восстановления микробиома применяют пробиотики — препараты, содержащие живые микроорганизмы с доказанным положительным влиянием на здоровье. Их эффективность штамм-специфична, то есть зависит от конкретных видов бактерий. Прием пробиотиков способствует восстановлению микробного баланса, конкурентному подавлению патогенной флоры и снижению газообразования.

Управление стрессом как метод лечения СРК

Хронический психоэмоциональный стресс действует как мощный модулятор функции желудочно-кишечного тракта через активацию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Это сложная нейроэндокринная система, которая связывает центральную нервную систему с периферическими органами, в том числе с кишечником. Во время стресса повышается выработка кортизола и других гормонов, которые напрямую влияют на моторику, усиливают висцеральную гиперчувствительность и нарушают целостность кишечного барьера.

Эффективное управление стрессом становится не вспомогательным, а одним из базовых элементов терапии СРК. Первым шагом является структурирование режима дня. Регулярный сон продолжительностью 7-9 часов необходим для модуляции циркадных ритмов и снижения активности провоспалительных путей в организме.

Дозированные аэробные физические нагрузки, такие как ходьба, плавание или езда на велосипеде, оказывают комплексное положительное воздействие. Они нормализуют тонус вегетативной нервной системы, снижая активность симпатического отдела, который отвечает за реакцию “бей или беги”. Физическая активность также стимулирует выработку эндорфинов — эндогенных пептидов, обладающих способностью снижать восприятие боли и улучшать психоэмоциональное состояние.

Техники ментальной релаксации и медитации демонстрируют высокую эффективность в контроле над симптомами. Диафрагмальное дыхание, при котором активируется блуждающий нерв, способствует переходу организма в состояние покоя и восстановления. А когнитивно-поведенческая терапия, адаптированная для пациентов с СРК, обучает навыкам распознавания и переформулирования дезадаптивных мыслей, связанных с болезнью. 

Осложнения и прогноз

Синдром раздраженной толстой кишки относится к категории функциональных расстройств с доброкачественным течением. Он не трансформируется в органические патологии, такие как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) или колоректальный рак.

Основные осложнения при СРК носят не физический, а психосоциальный характер. На первый план выходит значительное снижение качества жизни. Хроническая боль, непредсказуемость симптомов и необходимость частого посещения туалета могут приводить к социальной изоляции. На этом фоне закономерно повышается риск развития тревожных и депрессивных расстройств.

Заболевание имеет хроническое течение, однако его динамика вариабельна, поэтому прогноз считается благоприятным. Эпидемиологические исследования показывают, что примерно у 30% пациентов со временем наступает стойкая клиническая ремиссия — период значительного ослабления или полного исчезновения симптомов. У остальной части больных наблюдается волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии.

Кто лечит синдром раздраженной толстой кишки?

Лечением синдрома раздраженного кишечника занимается гастроэнтеролог. В его задачи входит:

• постановка диагноза, исключение других, более опасных заболеваний с похожими симптомами (воспалительные заболевания кишечника, целиакия и др.);
• назначение необходимого обследования (анализы кала, крови, дыхательные тесты, колоноскопия по показаниям);
• подбор медикаментозной терапии — спазмолитиков, препаратов для регуляции стула (при запоре или диарее), пробиотиков;
• разработка диетических рекомендаций.

Врач-психотерапевт или психиатр помогут решить проблемы на уровне оси “мозг-кишечник”. Он поможет справиться с тревожностью, депрессией и стрессом, которые являются мощными триггерами симптомов.

Распространенные вопросы о синдроме раздраженной толстой кишки

Может ли СРК со временем перерасти в рак кишечника или болезнь Крона?

Нет. СРК является функциональным расстройством, то есть нарушением работы кишечника без структурных или биохимических патологий. Он не вызывает воспаления, изъязвлений или изменений в тканях, которые со временем могут стать причиной развития рака.

Как отличить непереносимость лактозы или глютена (целиакию) от СРК?

Симптомы действительно могут быть очень похожи: вздутие, боль в животе, нарушения стула. Ключевое отличие заключается в механизме. При непереносимости лактозы или целиакии существует конкретный биохимический дефект: недостаток фермента лактазы или аутоиммунная реакция на глютен, которые повреждают слизистую оболочку кишечника. Эти состояния подтверждаются или исключаются специальными тестами: дыхательным водородным тестом с лактозой и анализом крови на специфические антитела (к тканевой трансглутаминазе) с последующей биопсией кишечника при целиакии. Если эти тесты отрицательны, а симптомы сохраняются, врач склоняется в сторону диагноза СРК, при котором непереносимость определенных продуктов является следствием общей гиперчувствительности кишечника, а не причиной болезни.

Почему симптомы СРК появляются даже после безопасной пищи

Это происходит из-за феномена висцеральной гиперчувствительности. Ваша нервная система находится в состоянии постоянной “повышенной тревожности”. Даже нормальное, физиологическое растяжение кишечника газами или пищей мозг воспринимает как болезненный сигнал. Когда вы добавляете к этому стресс, система и вовсе выходит из строя. Стрессовые гормоны напрямую влияют на моторику кишечника, ускоряя или замедляя ее, и дополнительно обостряют восприятие боли. Таким образом, еда может быть лишь триггером, а корень проблемы — в нарушенной коммуникации между мозгом и кишечником, которая обостряется на фоне эмоционального напряжения.

Почему одни и те же продукты в разное время вызывают разную реакцию при СРК?

На реакцию кишечника влияет не один, а целый комплекс факторов: текущий уровень стресса, качество сна, фаза менструального цикла, общее состояние микробиома и даже то, что и в каком порядке ранее употреблялась пища. Поэтому ведение пищевого дневника, где фиксируются не только еда, но и эмоциональный фон, другие симптомы является лучшим способом контролировать СРК, выявив все триггеры состояния.

Почему врач ставит диагноз СРК, хотя анализы показывают дисбактериоз?

Дисбактериоз (или дисбиоз) — это не диагноз, а состояние, которое очень часто сопутствует СРК. Он может быть как причиной, так и следствием нарушения моторики и воспаления.

Проблема в том, что не существует единого, идеального профиля микрофлоры, а анализы на дисбактериоз часто не отражают реальной картины именно в толстой кишке. Лечение пробиотиками может помочь некоторым пациентам, но это не панацея.

Поэтому врач рассматривает дисбиоз как одно из звеньев в порочном круге СРК и борется не только с ним, но и с другими компонентами: гиперчувствительностью, моторикой и психологическим состоянием, т.к. восстановление флоры без устранения этих факторов часто дает лишь временный эффект.

Источники

1. About Irritable Bowel Syndrome, https://iffgd.org/gi-disorders/irritable-bowel-syndrome/
2. Irritable Bowel Syndrome, https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/irritable-bowel-syndrome
3. Irritable Bowel Syndrome (IBS), https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/4342-irritable-bowel-syndrome-ibs
4. Irritable bowel syndrome, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33049223/
5. Irritable Bowel Syndrome, https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/irritable-bowel-syndrome-ibs