Рак простаты: причины, симптомы, профилактика и лечение

Рак предстательной железы — это злокачественное новообразование, развивающееся из эпителиальных клеток простатических желез. В подавляющем большинстве случаев (около 95%) диагностируется аденокарцинома — опухоль, происходящая из железистых структур органа. Встречаются и другие варианты, включая нейроэндокринные опухоли и плоскоклеточный рак.

Биологическое поведение аденокарциномы простаты отличается значительной вариабельностью — от медленно прогрессирующих форм, которые могут никогда не потребовать лечения, до высокоагрессивных вариантов, быстро метастазирующих в кости, лимфатические узлы и внутренние органы. Такая гетерогенность создает серьезный вызов, вынуждая балансировать между риском избыточного лечения вялотекущих опухолей и опасностью недооценки агрессивных форм заболевания.

Эпидемиология и факторы риска

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно регистрируется порядка 1,4 миллиона новых случаев заболевания, что выводит эту патологию на второе место по распространенности среди всех злокачественных новообразований у мужчин. По показателям смертности рак простаты занимает пятое место в мире, ежегодно унося жизни около 375 000 пациентов.

Министерство здравоохранения Украины демонстрируют устойчивую тенденцию к росту заболеваемости. Показатели достигают 60-70 новых случаев на 100 тысяч мужского населения.

Факторы риска развития рака простаты:

1. Возраст. Около 75% всех случаев диагностируется у мужчин старше 65 лет, а средний возраст установления диагноза составляет 66 лет. Биологическое объяснение этой зависимости связано с постепенным накоплением генетических мутаций в клетках простаты и изменениями гормонального фона. После 50 лет вероятность развития заболевания увеличивается с каждым прожитым годом.
2. Наследственность. Наследственная предрасположенность играет роль всего в 10-15% случаев. Мутации в генах BRCA2 и HOXB13 significantly увеличивают риск развития агрессивных форм заболевания. Наличие рака простаты у родственников первой линии повышает индивидуальный риск в 2-3 раза. Особого внимания заслуживают семьи с наследованием по мужской линии, где заболевание проявляется в нескольких поколениях.
3. Раса. Мужчины африканского происхождения имеют на 60-70% более высокий риск развития рака простаты по сравнению с европеоидами. У них заболевание часто диагностируется в более молодом возрасте и характеризуется более агрессивным течением.
4. Образ жизни и диетические привычки. Ожирение ассоциировано с повышением риска на 20-30%, что объясняется изменением метаболизма половых гормонов и развитием хронического воспаления. Высокое потребление красного мяса и насыщенных жиров коррелирует с увеличением вероятности развития агрессивных форм заболевания.
5. Дефицит витамина D. Эпидемиологические исследования демонстрируют зависимость между уровнем витамина D и риском развития заболевания.

Значительный рост заболеваемости в 1990-х годах связан с внедрением ПСА-тестирования. В последующем ситуацию удалось стабилизировать, сократив численность и ее рост. А смертность от рака простаты постепенно снижается в развитых странах благодаря улучшению методов ранней диагностики и появлению новых эффективных методов лечения.

Строение и функции предстательной железы

Несмотря на небольшой размер предстательной железы, орган сразу влияет на две системы — мочевую и репродуктивную. Он располагается под мочевым пузырем, охватывает начальный отдел уретры и анатомически делится на головку-перешеек, тело и так называемые лепестки по бокам капсулы. Внутри железа делится на зоны: периферическую, переходную и центральную, а спереди располагается плотная фиброзно-мышечная пластинка без железистой ткани. Переходная зона образует манжету вокруг уретры и отвечает за обструктивные симптомы при доброкачественной гиперплазии, центральная окружает эякуляторные протоки, а периферическая занимает заднелатеральные отделы и соприкасается с капсулой — именно тут чаще всего зарождается рак.

Железистая часть состоит из ацинусов, где секрет вырабатывают цилиндрические клетки, под ними лежит тонкий базальный слой, а все вместе опирается на базальную мембрану и стромальные волокна. Мышечные пучки сокращаются во время эякуляции, благодаря чему проталкивают секрет, а также участвуют в тонкой регуляции удержания мочи.

Основных функций у органа две:

1. Репродуктивная. Производство простатического секрета, богатого цитратом, цинком, простат-специфическим антигеном (ПСА) и протеазами, которые разжижают эякулят и улучшают подвижность сперматозоидов.
2. Моторная. Участие в мочеиспускании за счет окружения уретры и координации с мышцами тазового дна.

Также предстательная железа за счет выделяемого секрета защищает верхние мочевыделительные отделы от инфекций.

Регуляция работы органа идет через андрогены. Тестостерон внутри клеток превращается ферментом 5-альфа-редуктазой в более активный дигидротестостерон (ДГТ), связывается с андрогенным рецептором и запускает генетические программы роста и дифференцировки. Длительная андрогенная стимуляция, воспаление и локальная гипоксия перестраивают взаимодействие эпителия и стромы и повышают вероятность мутаций.

Питает орган сеть артерий из системы внутренней подвздошной, отток идет в венозное сплетение Бэтсона, которое имеет связь с венами позвоночника. Такая анатомия частично объясняет частые случаи метастазирования опухоли именно в кости. Большинство клинически значимых карцином возникает в периферической зоне, ближе к задней поверхности, благодаря чему пальцевое ректальное исследование и МРТ способны выделить опасные узлы. Переходная зона железы чаще дает доброкачественное увеличение, а центральная вовлекается реже.

Варианты опухолей предстательной железы

Под понятие доброкачественные опухоли в простате чаще всего подпадает доброкачественная гиперплазия. Это узловое разрастание переходной зоны, вызывающее слабую струю мочи, никтурию (частые позывы ночью) и чувство неполного опорожнения. Настоящей опухолью в онкологическом смысле процесс не является и к раку не ведет. Проблема здесь в симптомах и риске задержки мочи, а не в злокачественном потенциале.

Есть и другие образования.

• Атипичная аденоматозная гиперплазия и склерозирующий аденоз формируют плотные железистые очаги и на микроскопии могут напоминать низкобальную аденокарциному. Главная их проблема — риск диагностической путаницы, а не перерождение.
• Отдельная категория — простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени. Это не инвазивный рак, а предрак внутри протока с атипией и сохраненной базальной мембраной. Рядом с такими очагами нередко обнаруживается настоящая карцинома, поэтому контроль обязателен.
• Редким, но принципиальным исключением считается стромальная опухоль неопределенного злокачественного потенциала. Она может рецидивировать и в части случаев трансформироваться в стромальную саркому, что оправдывает радикальное иссечение и наблюдение.
• Злокачественные опухоли доминируют по значимости и разнообразию. Абсолютное большинство — ацинарная аденокарцинома периферической зоны, исходящая из секреторного эпителия и классифицируемая по архитектуре желез. Вариант с протоковой (дуктальной) дифференцировкой протекает агрессивнее, чаще наблюдается кровь из уретры и раньше распространяется за пределы органа.
• Интрадуктальная карцинома простаты — морфологический маркер неблагоприятной биологии: клетки заполняют расширенные протоки, но такой рисунок почти всегда соседствует с высокозлокачественными инвазивными компонентами. Нейроэндокринные формы встречаются редко, но важны. Мелкоклеточный вариант растет стремительно, плохо реагирует на гормональные подходы и требует платиновой химиотерапии.
• Существуют и “пограничные” ситуации, когда поражение выглядит как простатическое, но происхождение иное. Уротелиальный рак мочевого пузыря способен прорастать в простатическую уретру и протоки. Здесь помогают иммуногистохимические маркеры, отличающие происхождение, а лечение ориентируется на протоколы уротелиальной карциномы. Еще реже встречаются базально-клеточные опухоли и саркомы стромы — казуистика, но с высокой клинической тяжестью.

Патогенез

Рак простаты часто зарождается в пределах эпителия без прорыва базальной мембраны. Наиболее значимой предраковой стадией считается простатическая интраэпителиальная неоплазия высокой степени, где секреторные клетки утрачивают полярность, накапливают генетические дефекты и демонстрируют атипичную пролиферацию на фоне истончения базального слоя. Базальные клетки постепенно исчезают. Ткань становится уязвимой к разобщению межклеточных контактов и утрате барьерной функции, что подготавливает почву для микроинвазии.

Следующий шаг — выход опухолевых клеток за пределы мембраны. Здесь клетки получают выживающие сигналы от фибробластов и эндотелия, приспосабливаются к гипоксии и обучаются обходить апоптоз.

Распространение начинается локально. Лимфангиогенез открывает маршрут к регионарным коллекторам, и первыми вовлекаются тазовые лимфоузлы — обтураторные, внутренние и наружные подвздошные, где возникают микрометастазы с последующим клонированием. Гематогенный путь приводит к наиболее частой мишени метастазов рака простаты — костям.

В основе развития рака простаты лежит сложная комбинация генетических повреждений, гормональных изменений и микросредовых факторов. Первоначально опухоль почти всегда формируется как гормон-чувствительная, то есть андрогензависимая. Клетки злокачественного эпителия используют тестостерон и его активный метаболит дигидротестостерон (ДГТ) для пролиферации и поддержания жизнеспособности. Андрогеновый рецептор связывается с гормонами, активирует транскрипцию определенных генов и тем самым обеспечивает рост опухолевой массы.

Со временем у значительной части пациентов развивается кастрационно-резистентный рак простаты. Это состояние формируется даже при снижении уровня тестостерона до минимальных значений. Опухолевые клетки вырабатывают собственные ферменты для синтеза андрогенов или находят пути активации андрогенового рецептора без участия гормона. Иногда происходит дифференцировка в сторону нейроэндокринного фенотипа. Такие клетки почти не зависят от гормональной стимуляции, обладают высокой агрессивностью и резистентностью к стандартной терапии.

Симптомы рака простаты

Рак простаты долго молчит. На ранних стадиях опухоль ограничена железой и не нарушает уродинамику, поэтому клиническая картина отсутствует или минимальна. Иногда о заболевании впервые сигнализирует лабораторный маркер PSA или случайная находка при пальцевом ректальном исследовании. Когда очаг становится значимым для просвета уретры, постепенно появляются следующие симптомы рака простаты:

1. Слабая струя мочи, затрудненное начало, прерывистое мочеиспускание, никтурия, чувство неполного опорожнения. Рост опухоли (нередко на стадии доброкачественной гиперплазии) сужает уретру и шейку пузыря, что формирует обструкцию.
2. Острая задержка мочи. Вызвана полной блокадой просвета уретры опухолевым узлом/отеком в переходной зоне или выраженной дисфункцией детрузора (мышечная оболочка мочевого пузыря) на фоне хронической обструкции.
3. Жжение и учащенное мочеиспускание (дизурия, ургентные позывы). Возникает на фоне вторичного воспаления слизистой и гиперактивности детрузора из-за хронического препятствия оттоку.
4. Гематурия (кровь в моче). Обусловлена инвазией опухолью сосудов и слизистой простатической уретры/шейки пузыря, реже — некрозом узла или травмой при натуживании.
5. Гематоспермия (кровь в сперме) и боль при эякуляции. Связаны с вовлечением эякуляторных протоков и семенных пузырьков, хрупкостью новообразованных сосудов.
6. Снижение объема эякулята и бесплодие. Закупорка эякуляторных протоков и семенных пузырьков приводит к уменьшению секреции простаты при замещении ткани опухолью.
7. Боль/дискомфорт в промежности, тазу, крестце. Растяжение капсулы, периневральная инвазия и локальное воспаление приводит к вовлечению фасций и нервных сплетений.
8. Эректильная дисфункция. Связана с поражением или компрессией кавернозных нервов в составе нейроваскулярных пучков по бокам простаты.
9. Боль в костях (поясница, таз, ребра, бедро), усиливающаяся ночью/в покое. Следствие распространения остеобластических метастазов в позвоночник, кости таза и проксимальные отделы бедренных костей.
10. Патологические переломы (низкоэнергетические переломы позвонков или шейки бедра). Могут развиваться из-за ослабления костной структуры метастазами.
11. Увеличенные, плотные подмышечно, пахово или надключичные лимфоузлы, как следствие распространения метастазов лимфогенным путем.
12. Отеки ног, мошонки, лимфостаз, ощущение тяжести в паху ввиду сдавления подвздошных вен и лимфатических коллекторов метастатическими узлами.
13. Боль в правом подреберье, увеличение печени, асцит, кашель/одышка/боль в грудной клетке. Это все также следствие распространения метастаз. Гематогенные метастазы в печень и легкие (менее частые, обычно при запущенном процессе).
14. Похудение, снижение аппетита, субфебрилитет, кахексия развиваются на фоне системного воспаления (IL-6, TNF-α), гиперметаболизма и катаболизма белка при прогрессирующей опухоли.

Симптомы нередко наслаиваются на последствия терапии и сопутствующих состояний. Урологические жалобы усиливаются после катетеризаций и инфекций, болевой синдром требует многоуровневого контроля, а психоэмоциональное истощение влияет на субъективную оценку боли и усталости. Картина получается многофакторной. И по мере перехода от локализованного процесса к метастатическому именно сочетание урологических, костноневрологических и системных признаков формирует клинический портрет болезни.

Диагностики рака предстательной железы

Лабораторные методы исследования:

1. Общий анализ крови. Снижение гемоглобина (анемия) будет при хронической кровопотере или метастазах в костный мозг. Лейкоциты могут быть повышены при воспалении или инфекции на фоне обструкции мочевых путей. Уровень тромбоцитов снижается при метастазах в костный мозг.
2. Биохимический анализ крови. Креатинин и мочевина повышаются при обструкции мочевыводящих путей, щелочная фосфатаза (ЩФ) — при метастазах в костях, ЛДГ (лактатдегидрогеназа) — при агрессивных формах рака, а кальций — при костных метастазах.
3. Анализ мочи. Гематурия (кровь в моче) возможна при инвазии опухоли в мочевые пути, а лейкоцитурия — при сопутствующей инфекции.
4. Анализ на простатспецифический антиген (ПСА) — белок, вырабатываемый клетками предстательной железы. Уровень ПСА >4 нг/мл может указывать на возможное наличие рака, а >10 нг/мл значительно повышает вероятность рака. Заподозрить опухолевый процесс также поможет рост показателя в динамике. быстрый рост ПСА (скорость прироста >0,75 нг/мл в год) подозрителен на рак.
5. Свободный ПСА и расчет индекса fPSA/tPSA. Соотношение свободной и общей фракции ПСА. Значение fPSA/tPSA <10% указывает на значительную вероятность рака. Используется для дифференциальной диагностики между раком и доброкачественной гиперплазией.
6. PHI (Prostate Health Index). Комбинированный показатель на основе общего ПСА, свободного ПСА и [-2]proPSA. PHI >35 ассоциирован с высоким риском агрессивного рака. Показатель повышает специфичность диагностики по сравнению с общим ПСА.
7. 4Kscore тест. Анализ четырех маркеров (общий ПСА, свободный ПСА, интактный ПСА и человеческий калликреин 2). С его помощью оценивается риск агрессивного рака простаты (шкала от 0 до 100%). Результат >7,5% указывает на повышенный риск.
8. Анализ мочи на PCA3. Определение уровня PCA3 в моче после массажа простаты. Высокий уровень PCA3 специфичен для рака простаты. Используется при повторных биопсиях.
9. ТМРRSS2-ERG анализ. Выявление генетической транслокации, характерной для рака простаты. Наличие транслокации подтверждает диагноз. Ассоциирован с агрессивными формами рака.
10. Анализ на сывороточные маркеры (ЩФ, ЛДГ) Необходим для оценки функции печени и костной ткани. Повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) может указывать на метастазы.

Инструментальные методы исследования:

1. Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ). Ультразвуковое исследование простаты через прямую кишку. Результатами при раке является выявление гипоэхогенных участков, подозрительных на рак.

• Мультипараметрическая МРТ простаты. Высокоточный метод визуализации с контрастированием. Помогает при оценке размера, локализации и распространенности опухоли, выявлении экстракапсулярной инвазии. Используется для прицельной биопсии.
• ПСМА-ПЭТ/КТ. Позитронно-эмиссионная томография с лигандом к простат-специфическому мембранному антигену. Помогает при выявлении локальных и метастатических очагов. Имеет высокую чувствительность при рецидивах.
• Анализ на мутации BRCA1/2, HOXB13. Нужен для выявления наследственной предрасположенности. Наличие мутаций повышает риск агрессивного рака.

Для исследования опухоли применяется трансректальная биопсия под контролем ТРУЗИ. Так, производится забор 12-20 образцов ткани простаты через прямую кишку.
Помогает в подтверждении диагноза и определении стадии по Глисону.

Дифференциальная диагностика

Когда речь заходит о проблемах с предстательной железой, важно понимать, что не каждое заболевание является раком. Существует несколько состояний, которые могут проявляться сходными симптомами, но требуют совершенно разного подхода к лечению.

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — это наиболее распространенное состояние, с которым часто путают рак. При ДГПЖ симптомы обычно развиваются медленно, волнообразно — то усиливаются, то ослабевают. Железа увеличивается равномерно, сохраняя свою обычную консистенцию. Уровень ПСА может быть слегка повышен, но обычно не достигает критических значений. Главное отличие в том, что ДГПЖ не представляет непосредственной угрозы для жизни, хотя и требует наблюдения и лечения.

Хронический простатит — это воспалительный процесс. При нем обычно присутствует выраженный болевой синдром. Боль может ощущаться в промежности, нижней части живота, иногда отдает в поясницу. Часто наблюдается дискомфорт при мочеиспускании, может незначительно повышаться температура тела. Важный диагностический признак — симптомы простатита обычно хорошо поддаются лечению противовоспалительными препаратами и антибиотиками.

Камни в предстательной железе возникают из-за нарушения обмена веществ и воспалительных процессов. Характерная особенность — боли часто усиливаются во время эякуляции или при длительном сидении на твердой поверхности. При ультразвуковом исследовании камни хорошо видны как небольшие плотные образования.

Только комплексное обследование, включающее несколько методов диагностики, позволяет поставить точный диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

Лечение рака простаты

Решения о тактике лечения принимаются после стратификации риска, детального стадирования и обсуждения ожидаемой онкологической эффективности на фоне потенциальной токсичности. Персонализация начинается с выбора между немедленным вмешательством и контролируемым выжиданием. Например, для локализованного низкорискового процесса выбирают активное наблюдение. Смысл — сохранить качество жизни и избежать избыточной терапии при биологически инертной опухоли, не упуская момент, когда вмешательство действительно понадобится. В процессе выполняются регулярные измерения ПСА с оценкой кинетики, мультипараметрическая МРТ по показаниям и повторные биопсии, а переход к лечению инициируется при признаках прогрессии по протоколу. Этот метод особенно подходит пожилым пациентам или тем, у кого есть серьезные сопутствующие заболевания, поскольку позволяет избежать потенциальных побочных эффектов активного лечения.

Радикальная простатэктомия — это хирургическая операция, в ходе которой полностью удаляется предстательная железа. Сегодня такие операции часто выполняются с помощью роботизированных систем, что позволяет хирургу работать с ювелирной точностью. Этот метод чаще всего рекомендуется относительно молодым пациентам с локализованной опухолью, когда есть хорошие шансы полностью удалить рак и прожить многие годы после операции.

• Лучевая терапия использует мощное излучение для уничтожения раковых клеток. Существует два основных способа облучения: дистанционный, когда аппарат направляет лучи на простату снаружи, и брахитерапия, когда микроскопические радиоактивные зернышки помещаются непосредственно в ткань железы. Лучевая терапия часто становится альтернативой операции для пациентов, которые по состоянию здоровья не могут перенести хирургическое вмешательство, или для тех, кто хочет его избежать.
• Гормональная терапия основана на том что раковые клетки простаты нуждаются в мужских гормонах для своего роста, а значит необходимо сократить или исключить их выработку. Это можно сделать либо с помощью препаратов, блокирующих выработку тестостерона, либо через хирургическое удаление яичек. Гормональная терапия обычно не используется сама по себе при ранних стадиях рака, но становится важным компонентом лечения когда болезнь распространилась за пределы простаты или дала рецидив после первоначального лечения. Она не разрушает опухоль полностью, но может долгое время сдерживать ее рост.
• Химиотерапия применяется когда рак уже распространился в другие органы и перестал реагировать на гормональную терапию. В отличие от лучевой терапии, которая действует локально, химиопрепараты циркулируют по всему организму, атакуя быстро делящиеся клетки. Современные препараты стали более эффективными и лучше переносятся, чем те, что использовались ранее.
• Таргетная терапия предлагает более точный подход. Она направлена на распознавание специфических мутаций в опухолевых клетках и блокирует именно те механизмы, которые позволяют им расти и распространяться. Препараты особенно эффективны у пациентов с определенными генетическими особенностями опухоли.
• Иммунотерапия — это инновационный подход, который заставляет собственную иммунную систему человека распознавать и атаковать раковые клетки. Пока этот метод применяется в основном при запущенных стадиях рака простаты, но исследования в этой области активно продолжаются.
• Выбор метода лечения всегда происходит в ходе диалога между пациентом и врачом. Иногда оптимальным становится комбинация нескольких методов — например, гормональная терапия вместе с облучением.

Профилактика и раннее выявление рака простаты

Скрининг с использованием простат-специфического антигена остается предметом дискуссий из-за риска ложноположительных результатов и гипердиагностики. Поэтому назначают его впервые в период от 45 до 50 лет. При повышенном риске раньше. Базовый подход к профилактической диагностике включает общий ПСА, долю свободного ПСА и пальцевое ректальное исследование. При получении пограничных значений используется мультипараметрическая МРТ, а затем биопсии. Интервалы исследований зависят от полученных результатов. При низком ПСА контроль уместно проводить раз в два–три года, при умеренно повышенном — ежегодно, а при ускоренном росте показан более частый мониторинг и рассмотрение биопсии.

Профилактика подразумевает и коррекцию образа жизни. Пищевой паттерн с преобладанием продуктов, богатых ликопином (термически обработанные томаты и томатные соусы), умеренным потреблением селена в безопасных дозах и источников омега-3 из рыбы поддерживает антиоксидантный статус и противовоспалительный фон, хотя не гарантирует полной защиты.

Избыточная масса тела и висцеральное ожирение ассоциированы с более агрессивным течением и биохимическими рецидивами, поэтому регулярная аэробная активность в сочетании с силовыми тренировками снижает субклиническое воспаление и улучшает гормонально-метаболический профиль.

Алкоголь и табак также усугубляют риски. Отказ от курения и ограничение алкоголя уменьшают оксидативный стресс и улучшают сосудистую регуляцию, косвенно влияя на канцерогенез в тканях простаты.

Комбинация всех перечисленных методов помогает снизить риск развития рака простаты и вовремя заподозрить его развитие.

Осложнения лечения рака простаты

Недержание мочи — частое последствие простатэктомии. развитие стойкого состояния фиксируется у 5–15% пациентов, что связано с повреждением наружного сфинктера, укорачиванием мембранозной уретры и нарушением нейроваскулярной интеграции. Большинство восстанавливается в течение года.

Эректильная дисфункция встречается еще чаще. Потеря спонтанных эрекций наблюдается до 70% случаев при повреждении кавернозных нервов или лучевом фиброзе, что отражает сочетание нейропраксии и артериогенной недостаточности с кавернозной гипоксией. Риск зависит от исходных факторов. Возраст, состояние сосудов, объем опухоли и возможность двустороннего нервосбережения определяют прогноз. Естественное восстановление нередко занимает от 18 до 24 месяцев.

Лучевое лечение имеет свои осложнения. Лучевой цистит и проктит обусловлены сочетанием эндотелиального повреждения, микротромбозов, оксидативного стресса и последующего фиброза, что клинически проявляется дизурией, гематурией, тенезмами и кровянистыми выделениями через месяцы и годы после терапии. Однако при своевременном обнаружении и проведении корректирующей терапии — все симптомы корректируются.

Прогноз при раке простаты

На ранних стадиях онкологический контроль достигается высокоточно и с минимальными потерями функций благодаря совершенствованию хирургии и радиотерапии. Локализованный процесс имеет почти идеальные перспективы. Пятилетняя выживаемость при ограничении опухоли простатой достигает 99%.

При региональном распространении с поражением тазовых лимфоузлов пятилетняя выживаемость удерживается на уровне 85%. Но многое определяется объемом метастатической нагрузки, качеством стадирования и полнотой комбинированного лечения. А при развитии метастаз пятилетняя выживаемость в среднем близка к 30%. Однако ранняя интенсификация системной терапии и локальный контроль симптомных очагов заметно удлиняют период активной жизни.

В вопросах прогноза важны динамические маркеры. Время удвоения PSA после локального лечения, сроки до кастрационной резистентности и ответ на первую линию андроген-депривации прямо коррелируют с выживаемостью без прогрессирования и общей выживаемостью.

Рак простаты в молодом возрасте: особенности течения

У молодых рак встречается реже. Однако у части пациентов моложе 55 лет фиксируется более агрессивный фенотип. В этом вопросе главную роль играет генетика. Наследственные мутации в BRCA1/2, ATM, CHEK2 и HOXB13 повышают риск и ухудшают естественное течение.

Активное наблюдение допустимо, но имеет свои особенности. Для низкорисковых очагов у молодых применяется более плотный контроль с мультипараметрической МРТ, повторными биопсиями и использованием геномных классификаторов, чтобы не пропустить клинически значимую прогрессию.

Для сохранения способности к продолжению рода избирают вариант криоконсервации спермы до начала андроген-депривационной терапии или лучевого воздействия.

Кто лечит рак простаты?

Ведущим специалистом, который проводит первичную диагностику (ПСА-тест, пальцевое ректальное исследование, биопсию), является уролог-онколог. Он же выполняет хирургическое лечение (радикальную простатэктомию), в том числе с использованием роботизированных систем (Da Vinci) и наблюдает пациента после операции, контролируя восстановление функций мочеиспускания и потенции.

При необходимости назначения химиотерапии необходима консультация онколога-химиотерапевта. Он назначает и контролирует лекарственную терапию:

• гормонотерапию для подавления тестостерона;
• химиотерапию при метастатическом раке;
• таргетную терапию и иммунотерапию;
• корректирует побочные эффекты лечения.

Планирует и проводит лучевую терапию радиолог. Также в лечении могут принимать участие и другие специалисты. Например, психолог, диетолог, эндокринолог и пр.

Распространенные вопросы

В каком возрасте нужно начинать регулярные обследования?

Скрининг рака простаты рекомендуется начинать с 45 лет для мужчин из группы общего риска. Для мужчин с отягощенной наследственностью (рак простаты у отца или брата) начало скрининга рекомендуется с 40 лет. При выявлении мутаций генов BRCA1/2 в семье обследование может начинаться еще раньше. Основным методом скрининга является определение уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови. Решение о проведении биопсии принимается на основании сочетания уровня ПСА, результатов пальцевого ректального исследования и дополнительных параметров, таких как плотность ПСА и скорость его прироста.

Всегда ли повышение ПСА указывает на рак?

Повышение уровня ПСА не всегда означает наличие рака. Концентрация антигена может увеличиваться при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, простатите, после катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии или биопсии простаты. Даже эякуляция за 24-48 часов до исследования может временно повысить уровень ПСА. Для дифференциальной диагностики используются дополнительные показатели: соотношение свободного и общего ПСА, плотность ПСА (уровень антигена относительно объема железы), скорость прироста ПСА со временем. Только комплексная оценка всех параметров позволяет принять решение о необходимости биопсии.

Насколько болезненна биопсия простаты?

Современная биопсия простаты выполняется под местной анестезией и переносится достаточно хорошо. Большинство пациентов отмечают лишь небольшой дискомфорт во время процедуры. Стандартная трансректальная биопсия выполняется под ультразвуковым контролем и занимает 15-20 минут. Для повышения точности используется fusion-биопсия, сочетающая данные МРТ и УЗИ. После процедуры возможны незначительные кровянистые выделения из прямой кишки и в моче в течение 2-3 дней. Серьезные осложнения, такие как инфекция или значительное кровотечение, встречаются менее чем в 1% случаев.

Все ли виды рака простаты требуют немедленного лечения?

Активное наблюдение является допустимой тактикой для пациентов с низкорисковыми формами рака простаты. Критериями для активного наблюдения являются:

• низкий уровень ПСА (<10 нг/мл);
• небольшая распространенность опухоли (клиническая стадия T1-T2a);
• низкий балл по Глисону (≤6);
• вовлечение менее 50% ткани при биопсии.

Такие пациенты проходят регулярное обследование каждые 6-12 месяцев с контролем ПСА и повторными биопсиями. Решение о переходу к активному лечению принимается при признаках прогрессирования заболевания. Этот подход позволяет избежать чрезмерного лечения и сохранить качество жизни.

Как лечение рака простаты повлияет на потенцию и мочеиспускание?

Радикальная простатэктомия может вызывать временную или постоянную эректильную дисфункцию из-за повреждения нервных пучков, отвечающих за эрекцию. Сохранение нервов возможно при выполнении нервосберегающей техники операции при соответствующих показаниях. Проблемы с удержанием мочи после операции обычно носят временный характер и улучшаются в течение нескольких месяцев с помощью специальных упражнений для мышц тазового дна. Лучевая терапия также может вызывать постепенное развитие эректильной дисфункции и раздражение мочевого пузыря и прямой кишки. Современные методы лечения позволяют минимизировать эти побочные эффекты.

Источники

1. Prostate Cancer, https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer.html
2. Prostate cancer, https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/prostate-cancer/symptoms-causes/syc-20353087
3. Prostate Cancer Treatment (PDQ®), https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-treatment-pdq
4. Prostate cancer, https://my.clevelandclinic.org/florida/departments/cancer/depts/prostate-cancer
5. Prostate cancer: risk factors and causes, https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer/causes-risks-prevention/risk-factors.html
6. Prostate Cancer, https://www.iarc.who.int/news-events/new-iarc-study-highlights-that-the-recent-large-increases-in-prostate-cancer-incidence-in-europe-are-probably-driven-by-psa-testing/
7. Prostate cancer, https://www.nhs.uk/conditions/prostate-cancer/
8. Рак простати — огляд українською на медичному порталі, https://guidelines.moz.gov.ua/documents/3133